Tricykliska antidepressiva
Sammanfattning
Natriumkanalsblockerande (membranstabiliserande) och antikolinerg effekt. Preparatet klomipramin har framför allt en uttalad serotonerg effekt och framkallar sällan breddökade QRS-komplex och arytmier. Huvudrisker vid överdosering av övriga medel är kardiovaskulär och centralnervös påverkan med myokarddepression, arytmier och vasodilatation samt medvetandepåverkan och generella kramper. Mycket god korrelation mellan EKG-bild (QRS-duration) och förgiftningens svårighetsgrad. Natriumbikarbonat ges intravenöst vid breddökade QRS-komplex, i övrigt symtomatisk behandling.
Symtom / fynd
Initialt och vid lätt-måttlig förgiftning (<10-15 mg/kg) ses omtöckning, excitation, pupilldilatation, sinustakykardi, urinretention, muntorrhet och ev lätt breddökade QRS-komplex.
Vid svår förgiftning tillkommer medvetslöshet, risk för tarmparalys och andningsdepression, generella kramper, lågt blodtryck, extremt breda QRS-komplex samt växlande EKG-bild med AV-block, supraventrikulära- och ventrikulära arytmier. I uppvakningsskedet domineras ofta bilden av antikolinerga symtom som mydriasis, oro, takykardi och hallucinos.
Hög risk för kramper redan vid QRS-duration > 100 ms. Ventrikulära arytmier uppkommer framför allt hos patienter med en QRS-duration >160 ms.
Klomipramin framkallar ofta serotonerg toxicitet, medvetandepåverkan, kramper och hypotension, men mycket sällan breddökade QRS-komplex och arytmier.
Serotonergt syndrom (se särskilt dokument) är vanligt vid kombinationsöverdosering med klomipramin och MAO-hämmaren moklobemid eller något SSRI-preparat.
Provtagning / undersökningar
Upprepade diagnostiska EKG.
Följ syrabas- och elektrolytstatus.
Överväg CT buköversikt om klomipramin i depåberedning intagits i stor mängd (depottabletterna är röntgentäta och har en tendens att bilda konglomerat).
Övervakning / behandling
Ventrikelsköljning och kol, alternativt enbart kol, om befogat med hänsyn till dos och tidsfaktor. Den antikolinerga effekten och höga toxiciteten motiverar ofta VSK / kol även i något sent skede. Vid intag av klomipramin i depåberedening är ventrikelsköljning inte tillämpbar beroende på tablettstorleken, dock ges i de fallen en ny dos kol efter 2-4 timmar.
Arytmiövervakning tills minst 8 timmar efter överdoseringen. Vid anamnes på intag av >2 g klomipramin (depottabletter), RING GIC. Om åtta timmars observationsperiod förflutit utan EKG-förändringar och patienten är opåverkad kan övervakningen avbrytas. Om EKG visat tydligt breddökade QRS-komplex, bör arytmiövervakningen fortsättas ytterligare och minst tills 12 timmar gått efter att EKG-bilden normaliserats.
Intensivvård i allvarliga fall. Då preparatens toxicitet ökar vid acidos bör kramper och hypoventilation undvikas. Sedering (verkar som profylax mot kramper) och intubation bör därför tillgripas på vid indikation.
Vid oro, hallucinos eller kramper ges diazepam iv, 5-10 mg (barn 0,1-0,2 mg/kg) initialt och upprepat vid behov (fysostigmin är kontraindicerat). Låg tröskel för intubation om kramp uppkommer.
Vid breddökade QRS-komplex och cirkulatorisk påverkan ges initialt till vuxna 200 ml Natriumbikarbonat 50 mg/ml iv under 10 minuter, RING GIC. Se även: Breddökade QRS - Giftinformationscentralen. Både alkalisering av blodet och tillförsel av natriumjoner har en positiv effekt i dessa fall.
Vid lågt blodtryck ges i första hand vätska iv till adekvat fyllnad. Om otillräckligt kan inotropi eller vasopressorbehandling vara aktuellt. RING GIC.
Vid uttalad bradykardi prövas atropin 0,5 mg iv. Om otillräckligt ges isoprenalininfusion (0,05-1 mikrog/kg/min). Temporär pacemaker kan bli nödvändig.
Vid ventrikeltakykardi ges i första hand Natriumbikarbonat 50mg/ml i dosering enligt ovan. I terapiresistenta fall prövas magnesiumsulfat (Addex-Magnesium). Till vuxna iv bolus om 10-20 mmol under 2 minuter följt av infusion om 4- 6 mmol/tim under 6-12 timmar (målvärde S-Mg 1,7-2 mmol/timme). Alternativt eller i tillägg ges lidokain. Till vuxna ges lidokain iv bolus om 1 mg/kg följd av infusion 2-4 mg/min under 12 timmar.
Vid Torsade de pointes (mycket sällsynt vid TCA intox) ges magnesiumsulfat iv (se dosering ovan). RING GIC.
Övriga antiarytmika och elektrokonvertering kan orsaka förvärrade arytmier och ska därför enbart användas på vitalindikation.
Vid tecken talande för serotonergt syndrom (hypertermi, rigiditet, mydriasis etc), se dokument serotonergt syndrom.
Vid terapiresistent cirkulatorisk chock eller hjärtstopp kan lipidterapi övervägas liksom extrakorporeal cirkulation (ECMO). RING GIC. Vid hjärtstopp rekommenderas långvarig HLR.
Toxicitet / koncentrationer
Högst hjärttoxicitet har amitriptylin. Därefter i fallande skala: Nortriptylin, imipramin, trimipramin och klomipramin. Det sistnämnda preparatet framkallar framför allt serotonerga symtom
Serumkoncentrationen av TCA är dåligt korrelerad till symtombilden och analys av TCA tillför inget i den akuta handläggningen.
Förekomst / preparat
Tabletter och injektionsvätska (klomipramin). Klomipramin förekommer även i depotpreparation (Anafranil Retard®).