Superwarfariner

Sammanfattning

Superwarfariner används som bekämpningsmedel (råttgift) och skiljer sig från warfarin genom att de leder till en fullständigt hämmad syntes av K-vitaminberoende koagulationsfaktorer redan vid låga doser och har effektduration i veckor-månader. Vid bekräftade förgiftningar, där stegrat PK-INR konstaterats, krävs behandling med K-vitamin (konakion) i hög dos och under lång tid för att undvika potentiellt livshotande blödningskomplikationer.

Kommersiellt tillgängliga beten med superwarfariner innehåller en mycket låg koncentration och barnexponeringar som leder till påverkat PK-INR är därför mycket ovanliga. Superwarfariner har förekommit som förorening i syntetiska cannabinoider i USA vilket lett till hundratals allvarliga förgiftningar och flera dödsfall. 

Symtom / fynd

Koagulationspåverkan i form av stigande PK-INRvärde.

Förtäring av stor dos superwarfariner innebär risk för blödning som blir alltmera uttalad under den första veckan. Förgiftningen kan detekteras på PK-INR när nivåerna av FVII nått under 30 % vilket tar ca 12 timmar, men blödningsrisken ökar markant när även koagulationsfaktorerna med lång halveringstid (tex trombin) nått kritiskt låga nivåer vilket kan ta 5-6 dygn.

Eckymoser och hematuri utgör de vanligaste blödningslokalerna följda av gastrointestinala blödningar, uterus- och näsblödningar. Blödningssymtom betraktas som livshotande vid cirkulatorisk påverkan och intrakraniella blödningar vid superwarfarinpåverkan har mycket dålig prognos

Provtagning / undersökningar

Om förgiftningstidpunkten är känd  tas första provet efter 12-24 timmar.

PK-INR följs var 12:e timme (var 6:e timme vid påverkan). Förgiftning är utesluten vid normalt PK-INR 48 timmar efter intaget.

Om Konakion givits trots normalt PK-INR måste PK-INR vara fortsatt normalt till 48-72 timmar efter senast administrerade antidotdos innan förgiftning kan avskrivas.

I samtliga förgiftningsfall kontrolleras även Hb i samband med PK-INR och vid blödningsmisstanke tas utvidgat koagulationsstatus inklusive trombocyter och fibrinogen.

Övervakning / behandling

Kol / ventrikelsköljning om befogat med hänsyn till dos och tidsförlopp.

K-vitamin (Konakion) tillförs endast vid konstaterad påverkan på PK-INR.

Behandling med Konakion påbörjas om PK-INR > 2

Vid PK-INR > 8 och/eller tecken till blödning kan de första doserna Konakion behöva ges intravenöst (ring GIC). Vid allvarlig blödning ges samtidigt behandling med faktorkoncentrat.

Dosering av Konakion som erfarenhetsmässigt åstadkommer en adekvat reversering av förgiftningar med superwarfariner är:

Vuxna: Konakion 50 mg x 3 p.o

Barn: Konakion 10-20 mg x 3 p.o

Peroral behandling ges genom att injektionslösning Konakion nedsväljes utblandat med lite saft/juice (Konakion smakar illa). Effekt av givet Konakion ses med början efter ca 6 timmar och ovanstående behandling ger oftast en adekvat sänkning av PK-INR inom 24 timmar.

Målsättning med behandling är att sänka och vidmakthålla PK-INR 1,5-2,5. Behandlingstidens längd beror på intagen dos och preparattyp, men kan ibland behöva utsträckas över flera månader. När patienten är stabil kan fortsatt behandling och provtagning ske polikliniskt (Ring GIC).  

Toxicitet / koncentrationer

För flertalet preparat är förgiftningsrisken liten då beredningsformen har låg koncentration (ofta 0,005%) och intag av stor kvantitet behövs för att skador ska uppkomma.

Waranbehandlade patienter kräver speciella hänsynstaganden, [se dokument warfarin, RING GIC.

Förekomst / preparat

Råttgift.