Sammanfattning

Malariamedel och muskelrelaxantium med perifer verkan. Membranstabiliserande hjärtpåverkan via blockering av natriumjon-kanaler. Risk för hörselnedsättning och icke reversibel synskada. Allvarlig cirkulationspåverkan med breddökade QRS-komplex vid stor överdos.

Symtom / fynd

Vid lindrig förgiftning (ca 3-4 g till vuxen) ses så kallad cinchonism som karaktäriseras av huvudvärk, yrsel, tinnitus, hörselnedsättning, illamående, synrubbning samt hudrodnad och svettning. Cinchonism kan komma efter ackumulering vid malariaterapi eller 1-7 timmar efter en akut överdosering.

Vid högre doser dominerar huvudvärk, ataxi, konfusion, yrsel, tinnitus, muskelsvaghet, delirium, koma samt kramper (spec hos barn).

Ögonsymtom debuterar vanligtvis 6-15 timmar efter intaget och kan snabbt progrediera till total blindhet. Pupillerna kan vara vida och ljusstela. När blindhet uppstått, kan man se en progressiv konstriktion av retinala arterioli, en körbärsröd fläck i makulan, samt retinalt ödem. Fundus kan dock se normal ut trots synskada.

Hörselnedsättning och dövhet är tidiga symtom som alltid är reversibla men kan kvarstå några dagar.

Hjärtsymtom debuterar inom 8 timmar. Lågt blodtryck pga vasodilatation och/eller myokarddepression. Sinustakykardi, breddökade QRS-komplex, AV-block av olika slag. Ventrikeltakykardi och Torsades de pointes kan ses. Ventrikelflimmer.

Andningsdepression och hypokalemi kan förekomma.

Provtagning / undersökningar

Lever- och elektrolytstatus. Kreatinin. Blodglukos. Syrabasstatus.

Diagnostiskt EKG.

Övervakning / behandling

Ventrikelsköljning / kol om befogat med hänsyn till dos och tidsförlopp.

Kol i upprepade doser. 25 g var 4:e timme till vuxna (alternativt 12,5 g varannan timme). Barn 5-10 g var 4:e timme. Under första dygnet eller tills symtomen avklingat.

Övervakning av andning, cirkulation och medvetandegrad. Upprepade bedömningar av syn, hörsel och diagnostiskt EKG. Arytmiövervakning i minst 8 timmar efter tablettintaget.

Vid kramper ges diazepam 5-10 mg iv (0,1-0,2 mg/kg till barn) initalt och upprepat vb. Vid otillräckligt terapisvar ges propofol iv.

Vid breddökade QRS-komplex och cirkulatorisk påverkan är tillförsel av natriumjoner och höjning av blodets pH gynnsamt. Ge initialt till vuxna snabbinfusion av 200 ml Natriumbikarbonat 50 mg/ml och RING GIC. Se Behandling vid breddökade QRS.

Vid ventrikeltakykardi ges lidokain iv. Ge bolus om 1 mg/kg följd av infusion 2-4 mg/min under 12 timmar. Alternativt ges magnesiumsulfat (Addex-Magnesium). Ge bolus om 10 mmol under 2 minuter (vuxna) följd av infusion 1-6 mmol/tim under 6-12 timmar.

Torsade de pointes behandlas med isoprenalininfusion 0,05-1,0 mikrog/kg/min alternativt magnesiuminfusion (enligt ovan). Temporär pacemaker kan bli nödvändig, RING GIC. Se Speciella åtgärder: Handläggning vid förlängd QT-tid

Elkonvertering kan orsaka förvärrade arytmier och bör endast användast på vitalindikation.

Vid lågt blodtryck ges vätska iv till adekvat fyllnad. Om otillräckligt ges Dobutamininfusion 5-20 mikrog/kg/min och/eller Noradrenalininfusion 0,05-0,5 mikrog/kg/min. RING GIC.

Vid hjärtstopp är långvarig HLR indicerad,extrakorporal cirkulation bör då övervägas.

Ingen specifik behandling av ögonsymtom har bevisad effekt.

Toxicitet / koncentrationer

Mycket varierande toxisk dos, 3-4 g ger vanligen endast lindrig cinchonism men bestående ögonskador har setts efter 2-3 g i några fall. Dödsfall hos vuxna finns efter intag av <8 g medan andra överlevt 30 g.

Mindre än 1 g kan hos enstaka småbarn ge påtagliga symtom. Efter intag av mer än 1g ses ofta takykardi, kräkningar och reversibla ögonsymtom. Intag av mer än 2g medför risk för mycket allvarlig förgiftning.

Synrubbningar är oftast helt övergående hos barn. Hos vuxna kan man grovt räkna med att ca 40% av sjukhusvårdade intoxikationer utvecklar synsymtom och hälften av dessa får bestående men av någon grad. Förbättringar kan ske under loppet av flera veckor - månader. Ju tidigare regressen påbörjas desto mindre grad av permanent synnedsättning. Viss förstoring av pupillerna kan kvarstå.

Förekomst / preparat

Tabletter. Depotpreparat förekommer inte.