Järn
Sammanfattning
Fritt järn är toxiskt för många cellsystem. Vid överdosering skadas slemhinnan i GI-kanalen och tarmmukosans förmåga att reglera järnupptaget försätts ur spel. När blodets totala järnbindande förmåga överskrids, ansamlas fritt järn i blodet och passerar sedan in i cellerna. En uttalad allmänpåverkan kan debutera snabbt i de allvarliga fallen.
Buksmärtor, kräkningar och diarré dominerar symtombilden i tidigt skede. Risk för stora vätskeförluster, chock och metabolisk acidos med svår allmänpåverkan vid stort intag. Leverpåverkan 1-2 dygn efter överdosen indikerar mycket allvarlig prognos. Plasmajärn ger vägledning för behandlingen, men kan i sent skede vara normalt. Förekomst av metabolisk acidos indikerar då kvarstående toxisk effekt. Antidot finns, deferoxamin.
Intravenösa järnberedningar har en helt annan toxikolgisk profil än oralt järn och omfattas inte av nedanstående behandlingsrekommendationer (Ring GIC)
Symtom / fynd
1/2-2 timmar efter förtäring debuterar buksmärtor, grå eller svartfärgade kräkningar och diarré som kan bli blodtillblandad. I lindriga fall tillkommer inga ytterligare symtom.
Vid allvarlig förgiftning tillkommer några timmar senare dehydrering, hyperglykemi, metabolisk acidos och medvetandepåverkan. Ibland följer sedan en symtomfattig fas under några timmar - något dygn. Därefter återkommer allmänpåverkan med cirkulatorisk chock, kramper, hypoglykemi och koagulationspåverkan. Leversvikt tillstöter efter ett par dygn i de svåraste fallen och indikerar då en mycket allvarlig prognos. Sekundär njurpåverkan är vanligt förekommande. Risk för tarmperforation och sepsis.
Provtagning / undersökningar
Plasma(serum)järn tas vid ankomst och sedan varannan timme tills det är <60 mikromol/l och i tydligt sjunkande. Begär akutsvar! Prov tagna 4-6 timmar efter intaget ger mest relevant information.
Syra-basstatus, elektrolyter, Hb, kreatinin och blodsocker kontrolleras. I svåra fall även leverstatus och koagulationsstatus.
Buköversikt (begär akut) kan ofta påvisa tabletter/konglomerat i mag-tarmkanalen, se nedan Övervakning/behandling.
Övervakning / behandling
Järn binds inte till kol. Ventrikeltömning, evakuering av tabletter via gastroskopi och/eller tarmsköljning kan vara indicerat även efter många timmar om >60 mg Fe/kg intagits. RING GIC. Ventrikelsköljning är inte tillämpbar efter intag av depåberedningar beroende på tablettstorleken. Kräkningsprovokation hos små barn kan bli aktuellt. Tag P-järn (begär akutsvar), som sedan följs varannan timme.
Vid stort intag (>60 mg Fe/kg) samt symtom mer än enstaka kräkning eller vid metabolisk acidos. Tag P/S-Fe och påbörja omedelbart antidotbehandling och symtomatisk behandling. Invänta ej svar på plasmajärn. Överväg akut buköversikt. Om stor mängd tabletter ses kan det motivera gastroskopisk evakuering av tabletter alternativt tarmsköljning, RING GIC. Se Tarmsköljning.
Ligger P/S-Fe <90 mikromol/l och patienten är väsentligen symtomfri och inte har metabolisk acidos, observeras patienten tills minst 6-8 timmar förflutit sedan intaget. P-järn kontrolleras varannan timme. Ligger P/S-Fe >90 mikromol/l påbörjas omedelbart antidotbehandling.
Antidot, deferoxamin (Desferal). 5 g deferoxamin löses i 50 ml sterilt vatten och sätts till 450 ml isoton natriumklorid för infusion (10 mg/ml). Ge 15 mg/kg/tim iv, dvs 1,5 ml/kg/tim tills plasmajärn <40 mikromol/l och patienten inte har metabolisk acidos och är väsentligen symtomfri, dock alltid minst 2 timmars behandling. I livshotande fall kan högre dos av deferoxamin behövas, RING GIC.
Intravenös vätsketillförsel påbörjas tidigt. Om hypotension kvarstår trots adekvat volymsubstitution kan infusion dobutamin (5-20 mikrog/kg/min) och/eller noradrenalin (0,05-0,5 mikrog/kg/min) vara indicerat.
Korrigering av metabolisk acidos och elektrolytrubbning. Observation och behandling avseende lever-och njurfunktion, koagulationsrubbning samt eventuell tarmperforation.
Vid kramper ges diazepam iv 5-10 mg (barn 0,1-0,2 mg/kg) initialt och upprepat efter behov.
Toxicitet / koncentrationer
Bestämning av plasmajärn initialt har prognostiskt värde, men korrelation mellan förgiftningens svårighetsgrad och plasmanivå föreligger inte alltid. Plasmajärn kan i sent skede, när järn redan distribuerats, vara normalt. Plasmajärn taget 4-6 timmar efter intaget är mest tillförlitligt för bedömning av förgiftningens svårighetsgrad.
P/S-järn (taget 4-6 tim efter intag) 55-90 µmol/l är associerat med GI-symtom och ev lindrig systemisk toxicitet.
P/S-järn 90-180 µmol/l innebär risk för allvarlig, systemtoxisk förgiftning.
P/S-järn >180 µmol/l ger mycket allvarlig förgiftning med stor risk för leversvikt och mortalitet
Vid tillförsel av intravenösa järnberedningar (järnisomaltosid, jarnkarboxymaltos mm) ses tillsynes toxiska nivåer av järn (P/S-järn > 90 µmol/L) redan efter doser inom terapeutiskt intervall. Järnvärdet är i dessa fall en artefakt och skall inte användas som vägledning för terapeutiska interventioner (Ring GIC)
Doser <30 mg Fe/kg ger ingen-lindrig förgiftning, >60 mg Fe/kg kan ge allvarlig förgiftning.
Förekomst / preparat
Enterokapslar, depotpreparat, oral lösning.
En del hälsokostpreparat och multivitaminpeparat, innehåller järn, men i lägre doser.
Intravenösa järnberedningar omfattas inte av ovanstående behandlingsrekommendationer (Ring GIC)