Ecstasy
Sammanfattning
3,4-metylendioximetamfetamin (MDMA), i vardagligt tal kallat ecstasy, är ett syntetiskt amfetaminderivat med serotonin- och noradrenalunfrisättande effekter. Serotonerg toxicitet utgör den huvudsakliga risken och kan medföra livshotande toxiskt värmeslag hos känsliga individer, i samband med överdoser eller vid kobination med MAO-hämmande läkemedel eller droger.
Ecstasy kan också ge upphov till ökad ADH-insöndring (SIADH), vilket i kombination med stort vätskeintag (flera liter) kan leda till vattenförgiftning. Symtomgivande vattenförgiftning behöver korrigeras snabbt genom tillförsel av hyperton natriumkloridlösning (Ring GIC).
Symtom / fynd
Vid måttliga doser är upprymdhet, mydriasis och käkkramper (trismus) vanligt. Hyperreflexi i knälederna och vadklonus kan förekomma utan att detta behöver signalera allvarlig förgiftning.
Konfusion samt tilltagande neuromuskulära symtom såsom okulär klonus, spontan klonus i extremiteterna eller generaliserad muskelrigiditet utgör tecken på allvarlig serotonerg toxicitet. Samtidigt ses ofta ymniga svettningar, uttalad takykardi och kroppstemperatur > 38° C.
Kroppstemperaturer överstigande 39-40° C är potentiellt livshotande och medför hög risk för rabdomyolys samt för en generell aktivering av inflammatoriska kaskadsystem, vilket kan leda till multiorgansvikt med disseminerad intravasal koagulation (DIC), levernekros, njursvikt, hjärnödem och död.
Ecstasyintag kan också leda till oreglerad insöndring av antidiuretiskt hormon (SIADH). Vid samtidigt stort vätskeintag (flera liter) kan akut hyponatremi (vattenintoxiktation) uppkomma. En snabb sänkning av p-Na < 125 mmol/L ger tydliga symtom och ytterligare sänkning är potentiellt livshotande pga tilltagande hjärnödem. Symtomen progredierar från ostadighet, huvudvärk, illamående och kräkningar till konfusion, medvetslöshet, kramper och risk för inklämning och död. Neurogent lungödem kan förekomma.
Provtagning / undersökningar
Temperaturmätning. Klinisk undersökning med särskilt fokus på förekomst av hyperreflexi, klonus (inducerbar vadklonus, okulär klonus, spontan klonus) och muskelrigiditet.
Venös eller arteriell blodgas med elektrolyter, särskilt natrium. Blod-, njur- och leverstatus samt CK och myoglobin. Vid svår förgiftning utökat koagulationsstatus.
Övervakning / behandling
Serotonerg toxicitet och toxisk hypertermi
Vid lindrig serotonerg påverkan med oro, hyperreflexi och inducerbar klonus med kroppstemperatur < 38.5° C, räcker ofta en lugn miljö och mindre doser bensodiazepiner som behandling. Diazepam 2.5-5mg iv. Kan upprepas efter 5-10 minuter beroende på effekt.
Vid uttalad serotonerg toxicitet med konfusion eller medvetandesänkning, spontan klonus eller muskelrigiditet och kropptemperatur ≥ 40° C föreligger ett livshotande tillstånd med hög risk för svåra komplikationer och död. Patienten kräver då omedelbart omhändertagande på intensivvårdsavdelning (Ring GIC).
Behandlingen syftar till att snabbast möjligt normalisera kroppstemperaturen genom reversering av den serotonerga toxiciteten. Olanzapin 10 mg i.m. eller i.v. ges snarast möjligt. Intensivvårdssedering, eventuellt med intubation och muskelrelaxation (undvik depolariserande relaxantia) ges samtidigt i allvarliga fall. Extern kylning (kallt vatten/isbad) kan användas som tillägg vid kvarstående hypertermi efter 15-30 minuter (Ring GIC).
Prognosen avgörs i hög grad av hur snabbt hypertermin kan brytas. Sträva efter snabbast möjliga sänkning till < 39° C
Ecstasy-associerad akut hyponatremi / vattenintoxikation
Diagnostik och utvärdering av behandling är beroende av upprepade mätningar av p-Na.
Lätta symtom såsom huvudvärk, ostadighet och illamående kan uppkomma vid p-Na < 130 mmol/L. Tydlig påverkan såsom kräkningar och konfusion ses ofta vid p-Na < 125 mmol/L. Risk för livshotande hjärnödem med medvetandesänkning, kramper och neurogent lungödem vid p-Na ≤ 120 mmol/L.
Vid uttalade neurologiska symtom och p-Na < 125 mmol/L: höj p-Na med 4-6 mmol/L, eller till symtoregress, på 10-30 minuter genom tillförsel hyperton koksaltlösning (3%). Denna behandling är tillräcklig för att avvärja hotande inklämning och skall ges även vid neurogent lungödem.
1 ml/kg kroppsvikt av NaCl 3% höjer p-Na med ca 1 mmol/L. Isoton kosaltlösning (0.9%) skall ej användas eftersom denna kan förvärra hypnatremin hos patienter med SIADH (Ring GIC).
Hyperton koksaltlösning (NaCl 3%) erhålls genom tillsats av 200 mmol NaCl (50 ml koncentrat till infusionsvätska 4 mmol/ml) till 500 ml NaCl 0.9%.
Toxicitet / koncentrationer
Vid allvarlig serotonerg toxicitet bör prov för rättsmedicinsk toxikologisk analys sparas (Ring GIC). Särskilt toxiska amfetaminderivat kan förekomma som förorening eller ersättningssubstans. Tidig identifering kan bidra till att förhinra lokala utbrott.
Förekomst / preparat
Förekommer endast som missbruksmedel. Vanligen som tabletter, ofta med fantasifullt tryck och i bjärta färger. Många andra substanser än MDMA säljs under namnet ecstasy. Vissa av dessa kan ge upphov till svår serotonerg toxicitet genom kombinerad serotoninfrisättande och MAO-A-hämmande effekt