Sammanfattning

Användning av lustgas i berusningssyfte har ökat kraftigt i hela världen under den senaste tioårsperioden och är nu vanligt i Sverige. Lustgasens egentliga användningsområde är som drivgas i gräddsifoner. 

Lustgas är en lågpotent narkosgas som framförallt verkar genom hämning av NMDA-receptorer. CNS-effekterna kommer inom sekunder efter inandning och gasen försvinner mycket snabbt via utandningsluften efter avbruten tillförsel. De påtagliga CNS-effekterna kvarstår bara i någon-några minuter, men viss påverkan på minnesförmåga, koordination och kognition kan finnas kvar i 10-15 minuter.

Lustgas har låg toxicitet vid sporadisk användning. De akuta huvudriskerna utgörs av hypoxi (framförallt vid användning av slutet andningssystem) och köldskador (vid direkt exponering för gas ur tuber).

Lustgas oxiderar koboltatomen i vitamin B12, vilket gör vitaminet obrukbart och genom toxisk påverkan utarmar depåerna av enzymet metioninsyntas för vilket B12 är co-faktor. Enstaka lustgasanvändning, som tex vid smärtlindring i samband med förlossning, medför ingen risk. Återkommande lustgasanvändning kan leda till en funktionell B12-brist med påverkan på nervfunktion, psyke och koagluationsförmåga. Att lustgasanvändningen medfört en funktionell B12-brist kan påvisas i blodprov genom ett förhöjt s-homocystein. S-kobalamin, liksom Hb, MCV och MCHC är ofta normala vid lustgasassocierad funktionell B12-brist.  

Patienter med hyperhomocysteinemi och symtom brukar behandlas inneliggande i 3-5 dygn med trombosprofylax och tillförsel av hydroxokobalamin intramuskulärt. Upphörd lustgasanvändning är en absolut förutsättning för tillfrisknande och patienter med påtglig missbruksproblematik bör följas med polikliniska stödsamtal och upprepade kontroller av s-homocystein.

Symtom / fynd

Akuta effekter:

Falltrauma kan förekomma och orsakas av berusning och/eller hypoxi.

Uttalad hypoxi med bestående skador förekommer endast vid användning av slutet andningssystem (tex mask kopplad till en gastub). Kvarstående medvetandepåverkan vid anamnes om inandning av lustgas via ballonger måste antas ha annan orsak.

Inandning av lustgas direkt från gastub (utan regulator) kan medföra allvarliga köldskador med risk för luftvägsobstruktion och esofagusskador.

Effekter av kroniskt missbruk:

Under 2023 har GIC kontaktats 2-3 gånger i veckan rörande personer i 20-30 årsåldern med påtagliga symtom efter kronisk lustgasöverkonsumtion. I typfallet har patienten konsumerat minst 30-50 ballonger (1/2 tub) flera gånger i veckan och ofta > 75 ballonger per dag (> 1 tub) i flera veckor-månader. Många patienter underrapporterar inledningsvis graden av överkonsumtion.

Neuropatier orsakade av demyelinisering utgör den vanligaste komplikationen. Demyeliniseringsskador kan drabba såväl hjärna som ryggmärg och/eller perifera nerver. Tidiga symtom är domningskänsla i händer och fötter, fumlighet och gångsvårigheter. Patienterna upplevs ofta flacka och oengagerade i kontakten. Vid neurologisk undersökning kan positivt Rombergs test, nedsatt vibrationssinne och nedsatt proprioception i händer/fötter påvisas i vissa fall. Patienter med mycket uttalade symtom kan ha droppfot, ha uttalade gångsvårigheter eller vara rullstolsbundna.  

Akut psykos med hallucinos och vanföreställningar kan vara enda tecknet till lustgasskada i vissa fall. Andra psykiatriska komplikationer som ångest, depression och nedsatt kognitiv funktion är vanliga.

Tromboemboliska komplikationer i form av lungembolisering, artärembolier elller stroke förekommer, troligen sekundärt till hyperhomocysteinemi. 

Påverkad benmärg med megaloblastisk anemi (lågt Hb och högt MCV), låga vita (med multisegmenterade vita blodkroppar på utstryk) och/eller trombocytopeni är ovanligt vid lustgasassocierad B12 brist. Dessa symtom, liksom inflammation av tungan (glossit) är typiska för B12-brist orsakad av malabsorption (perniciös anemi), men inte vid lustgasanvändning. Detta förklaras troligen av att det gastrointestinala upptaget av folsyra är tillräcklig för att motverka symtom i det senare fallet.   

Provtagning / undersökningar

Vid misstanke om kroniskt lustgasmissbruk tas följande prover med akutsvar:

S-homocystein, s-kobalamin, s-folat, blodstatus (inklusive MCV och MCHC) och d-dimer. Provtagning kan innefatta s-metylmalonat, men detta prov finns sällan tillgängligt som akutanalys.

S-kobalamin ligger ofta nära det nedre referensintervallet, men analysen kan inte skilja mellan fungerande och destruerat B12 varför även ett normalt eller högt värde (om patienten tagit B12-substitution) är förenliga med funktionell brist.

Stegrat s-homocystein är en känslig markör för skadlig lustgasanvändning, men värdet kan hinna normaliseras efter någon veckas lustgasuppehåll, trots kvarstående nervpåverkan. S-homocystein över den övre normalnivån (15 µmol/L) utgör idag oftast en indikation på förekomst av skadlig lustgasanvändning. Patienter med omfattande missbruk har ofta s-homocystein > 50 µmol/L.

Ett normalt d-dimer talar emot aktuell tromboembolisk komplikation.

S-folat är ofta nära det nedre normalintervallet, men substitution är sällan nödvändig (ring GIC)

Vid tecken till påverkan av högre funktioner kan MOCA-test påvisa kognitiv dysfunktion. Radiologiska undersökningar (framförallt MRT-ryggmärg) och neurografi kan påvisa demyeliniseringsskador. Huruvida dessa undersökningar skall genomföras beslutas lämpligen i samråd med neurolog.

Övervakning / behandling

Akut påverkan: lustgaseffekten i sig är övergående inom minuter efter avbruten tillförsel. Kvarvarande medvetandepåverkan på sjukhus måste förmodas vara sekundär till annan samtidig intoxikation, falltrauma eller möjligen anoxisk skada. Vid köldskador i munhåla/svalg utförs noggrann inspektion av de övre luftvägarna.

Kroniska komplikationer: förhöjt homocystein är avgörande för diagnostiken. Ofta förekommer kraftigt stegrade värde hos patienter med neurologiska symtom (> 50-100 µmol/L), men värden över referensintervallet (5-15 µmol/L) tyder oftast på ett betydande lustgasmissbruk.

Ett homocysteinvärde > 50 µmol/L tyder på ett missbruk som även i avsaknad av symtom vid provtagningen, inom kort riskerar att medföra allvarlig skada. Dessa patienter, liksom patienter med påtagliga symtom (även vid lägre s-homocystein) bör behandlas inneliggande (ring GIC). 

Syftet med inneliggande vård är 3-faldigt:

1. Att tillföra "friskt" vitamin B12 samtidigt som patienten är förhindrad att använda lustgas. Behandlingen medför som regel en snabb återkomst av funktion i de metabola system som B12-bristen hämmat. Funktionsåterkomst avspeglas i en normalisering av s-homocystein.

GIC rekommenderar injektion Hydroxokobalamin 2 mg i.m som engångsdos. Injektionen kan ges på akuten efter diagnostisk provtagning. S-kobalamin följs dagligen under vårdtiden och bör ligga över det övre referensintervallet efter injektionen.

2. Att tillföra trombosprofylax (enligt lokal rutin) tills homocystein normaliserats / behandla tromboemboliska komplikationer i förekommande fall.

3. Att förhindra lustgasmissbruk under ett antal dagar. Lustgasanvändning under pågående B12-tillförsel riskerar att accellerera symtomprogressen eftersom lustgas snabbt destruerar även farmakologiskt tillfört B12. B12-bristen kan också (genom att interferera med dopaminmetabolismen) direkt bidra till det accellererande och närmast tvångsmässiga lustgasmissbruk som inte sällan föregår ett akutmottagningsbesök.  

Under vårdtiden tas dagliga s-homocystein, s-kobalamin och s-folat. S-homocystein brukar normaliseras på 3-5 dygn. Efter den inledande dosen hydroxokobalamin (2 mg i.m) är ytterligare B12-tillförsel som regel inte nödvändig. GIC rekommenderar poliklinisk uppföljning med kontroll av s-homocystein och s-kobalamin för att vägleda den vidare behandlingen (ring GIC).  

Toxicitet / koncentrationer

Upprepad lustgasexponering dagligen eller flera gånger i veckan under veckor-månader är i de flesta fall en förutsättning för att funktionell B12-brist skall uppstå. Särskilda riskgrupper med malabsorption (atrofisk gastrit) eller strikt vegansk kosthållning kan utveckla symtom efter kortare exponering 

Förekomst / preparat

Medicinsk användning sker idag främst inom förlossningsvården där metoden har en mycket lång historia och bedöms säker. Den lustgas som används som rusmedel påstås vara tillverkad för användning som drivgas i gräddsifoner. Gräddsifonpatroner innehåller 8 g lustgas, med en volym på 4 L vilket fyller en ballong (den vanligaste administrationsmetoden). Gräddsifonpatronerna har sedan ett antal år i stor utsträckning ersatts av större tuber, som vanligen innehåller minst 600 g gas (motsvarande 75 ballonger). Tuberna saknar legitim användning, men handeln är likväl helt oreglerad.