Kalium
Sammanfattning
Kräkningar och diaréer förekommer tidigt i förloppet efter peroral överdos. När kalium absorberas till blodbanan uppkommer hyperkalemi som kan leda till livshotande kardiell påverkan. Behandlingen vid kaliumförgiftning skiljer sig inte från behandligen av hyperkalemi av andra orsaker, förutom att man vid kaliumförgiftning måste vara medveten om risken för fortlöpande absorption av kalium från kvarvarande tabletter i gastrointestinalkanalen och i vissa fall vidta åtgärder för att avlägsna dessa.
Symtom / fynd
Kräkningar och diarréer förekommer ofta tidigt i förloppet efter peroral överdosering och beror på direkt retande effekter på den gastrointestinala slemhinnan. Erosiv gastrit, stenosbildning och enstaka fall av tarmperforation har förekommit i senare skede.
De allvarliga effekterna utgörs av kardiell påverkan. Muskelsvaghet andra neuromuskulära symtom ses sällan vid akut hyperkalemiutveckling.
Vid allvarlig förgiftning är EKG-bilden ofta typisk med höga T-vågor följt av förlängd PQ-tid och så småningom försvinnande P-vågor. Slutligen breddökas QRS-komplexen som sedermera sammanfaller med T-vågorna. Risken är då stor för ventrikelflimmer följt av asystoli. Bradykardi kan ibland vara enda symtomet och en pulsfrekvens < 50 slag/min var förenat med hög komplikationsfrekvens i en uppföljningsstudie av njursjuka med hyperkalemi. Patienter med kroniskt förhöjda kaliumnivåer eller med skadat myokard kan sakna typiska EKG-förändringar trots mycket höga kaliumkoncentrationer.
Provtagning / undersökningar
Upprepade bestämningar av kalium, övriga elektrolyter, glukos och syrabsstatus..
Diagnostiskt EKG.
Kaliumtabletter är röntgentäta och bildar konglomerat, vid större överdoser bör buköversikt/CT-BÖS utföras.
Övervakning / behandling
Kalium binds inte till kol.
Ventrikelsköljning kan övervägas tidigt efter intag av stora mängder kaliumsalter eller hälsokostpreparat bestående av kalium.
Ventrikelsköljning är inte tillämpbar efter intag av depotberedningar beroende på tablettstorleken. Buköversikt eller CT-BÖS påvisar tillförlitligt tabletter/konglomerat. Vid större överdoser kan gastroskopiskt avlägsnande av tabletter eller och/eller tarmsköljning i tidigt sked förhindra uppkomst av potentiellt livshotande hyperkalemi och behov av dialysbehandling. RING GIC.
Intensivvård inklusive arytmiövervakning på vid indikation. Snabbt stigande kalium samt kaliumnivåer >6,5 innebär allvarlig risk.
Vid kalium >5,5 bör kaliumsänkande åtgärder initieras enligt nedan.
Åtgärder som syftar till att motverka etablerad EKG-påverkan:
Kalciumglukonat - injektionsvätska 9,5 - 10 % (0,22 - 0,23 mmol Ca/ml). Ges vid manifest EKG-påverkan (toppiga T, breddökade QRS eller bradykardi), vilket vanligen ses först vid kalium > 6-6.5. Dos till vuxna 10-20 ml iv under ett par minuter, kan upprepas vid kvarstående/återkommande EKG-påverkan. Effekten inträder inom minuter och varar 30-60 minuter. Kalciumglukonat bör finnas färdiguppdraget bedside vid alla potentiellt allvarliga kaliumförgiftningar.
Åtgärder som syftar till att slussa kalium till intracellulärrummet:
- Snabbverkande insulin intravenöst: maximal kaliumsänkande effekt till vuxen fås genom en bolusdos om 6-10 E iv följt av infusion om 20 E iv/timme. Denna behandling ger också upphov till maximal glukossänkande effekt och täta blodsockerkontroller samt tillförsel av glukoslösningar intravenöst är obligatoriskt (se nedan).
- Inhalation av Beta-2-stimulerare: bör ges vid kalium > 6,5 mmol/L. Kan kombineras med insulinbehandling och motverkar delvis hypoglykemiutveckling orsakad av insulin. Vuxendosering 10 -20 mg salbutamol via nebulisator.
- Behandling med natriumbikarbonat kan övervägas vid samtidig metabol acidos och för att motverka hyponatremi.
Ovanstående behandlingar får effekt efter 10-20 minuter och kan sänka kalium med 0,5-1,5 mmol/L. Vid insulinterapi krävs täta blodsockerkontroller (intialt var 15:e minut) och intravenös glukostillförsel. Glukosbehovet kan uppgå till 0,4-0,6 g/kg/h vilket, om glukoslösningen ges via perifer nål med glukos10 %, innebär ca 350-500 ml/h. Sträva efter b-glukos 6-10 mmol/L och undvik hyponatremiutveckling. Vid avslutad insulinterapi måste glukostillförsel trappas ut under ledning av täta blodsockerkontroller.
Åtgärder som syftar till att få ut kalium ur kroppen:
Diuresstimulering: Vätsketillförsel och loopdiuretika ökar flödet till det distala nefronet och därmed kaliumutsöndringen till urinen. Vid uttalad hyperkalemi bör man sträva efter maximal urinproduktion vilket uppnås genom att med vätsketerapi vidmakthålla euvolemi och normalt elektrolytstatus samt ge en bolusinjektion furosemid 20-40 mg iv, följd av infusion furosemid 10-20 mg/h.
Hemodialys: Sänker kalium mycket effektivt och kan bli nödvändigt vid stora överdoser då ovanstående terapier inte kan avvärja stegring av kalium till livshotande nivåer. Hemodialys (njurmedicinsk) sänker kalium mycket mera effektivt (5-10 ggr) än CRRT (IVA-dialys).
Natrium-zirkoniumcyklosilikat (Lokelma®): Binder kaliumjoner i GI-kanalen. Vid akut kaliumöverdos otillräckligt som enda terapi men kan används som tillägg till samtliga ovan beskrivna metoder. Dosering 10 g x 3 tills normalt serum-kalium uppnåtts.
Toxicitet / koncentrationer
Intag av 2-2,5 mmol kalium per kg kroppsvikt kan resultera i hyperkalemi även hos personer med normal njurfunktion.
Iv injektion av >0,8 mmol kalium/kg kroppsvikt kan resultera i omedelbart hjärtstopp.
K < 6,5 mmol/l indikerar lindrig förgiftning (om allt kalium absorberats).
K 6,5-8,0 mmol/L bedöms som allvarlig förgiftning med risk för hjärtpåverkan.
K > 8,0 mmol/L innebär en mycket allvarlig förgiftning.
Förekomst / preparat
Depotpreparat och mixtur.
Dessutom finns flera infusionskoncentrat, kombinationspreparat och kaliumsparande diuretika.