Syror

Sammanfattning

Syror utövar sin skadliga verkan huvudsakligen genom sina frätande egenskaper, men vissa syror kan efter absorption även ha specifika toxiska effekter. Graden av frätskada är bl a avhängig syrans koncentration och exponeringstiden. Skadan yttrar sig som en koagulationsnekros med tendens till strikturläkning. Kräkningsprovokation och ventrikelsköljning är kontraindicerade. Esofago-gastroskopi görs helst i intervallet 12-24 timmar efter intaget.

Symtom / fynd

Den frätskada som uppkommer efter förtäring är främst lokaliserad i och kring mun, svalg samt i ventrikeln. Risk för larynx- och epiglottisödem. Aspiration och även inhalation kan ge luftvägsskador. Esophagus är relativt resistent mot syror, men skada där föreligger ändå i upp till 20 % av fallen.

Slemhinneskada i munhåla och svalg kan saknas trots att skada föreligger i esofagus och/eller ventrikel. Syran kan snabbt orsaka kogulationsnekros med risk för perforation längs curvatura minor i ventrikeln. När syran når pylorus induceras pylorospasm som tillfälligt hindrar syran att transporteras vidare. Man anser att den frätande effekten av syran kvarstår i upp till 90 minuter efter förtäringen. Skador i duodenum, jejunum och ileum ända ner till kolon finns beskrivna, liksom pankreasnekros.

OMEDELBARA SYMTOM
Smärtor i mun och svalg, retrosternalt samt i buken. Uttalad salivation, illamående, kräkningar och ev hematemes. Intensiv törst. Sväljningssvårigheter. Slemhinnorna blir ödematösa och är till en början vita, torra men blir snart grå till brunsvarta. Risk för larynx- och epiglottisödem och därtill relaterat andningshinder. Detta gäller särskilt små barn. Ödemet kan komma mycket snabbt. Ökad risk för aspiration med svår lungpåverkan föreligger då också på grund av avsaknad av hostreflex.

Initiala symtom kan saknas eller förefalla beskedliga trots att allvarlig slemhinneskada föreligger i ventrikel och/eller esofagus. Cirkulationssvikt kan ses tidigt på grund av stora vätskeförluster.

NÅGOT FÖRDRÖJDA OCH SENA SYMTOM
Metabolisk acidos till följd av cirkulationssvikt eller uttalad vävnadsskada, men kan även uppstå efter absorption av syra, främst större mängder utspädda lösningar. Hemolys kan ses i de svårare fallen liksom koagulationsstörningar och DIC. Risk för perforation av ventrikeln föreligger liksom risk för större blödningar. I sällsynta fall även risk för esofagusperforation. Dessa komplikationer kan tillstöta efter flera dagar till veckor.

Hyperfosfatemi, hypokalcemi. Uttalad hyperkalemi (> 7 mmol/l) har setts inom ett dygn. Njurskador kan vara sekundära till cirkulationspåverkan men även vara en följd av att absorberat hemoglobin-hematin från de skadade slemhinnorna deponeras i njurarna och ger en tubulär skada. Myrsyra och oxalsyra har egen nefrotoxisk effekt.

Tendensen till strikturläkning är mindre i esofagus än i ventrikeln. Strikturläkning i ventrikeln yttrar sig oftast som pylorusstenos men även stenos på andra ställen och skrumpning av hela ventrikeln har beskrivits. Striktur kan även uppkomma i duodenum. Symtom på dessa skador kan uppträda fyra till sex veckor upp till flera år efter skadetillfället.

Provtagning / undersökningar

Urin-, blod-, elektrolyt- och syrabasstatus. Kreatinin. Leverprover.

Övervakning / behandling

Omedelbar tillförsel av dryck, initialt 1-2 glas, helst mjölk för utspädning av syran. Kol ges inte. Kräkningsprovokation är kontraindicerad liksom ventrikelsköljning.

Munnen spolas med stora mängder vatten.

Patienten bör bedömas av ÖNH-läkare och om möjligt vårdas på ÖNH-klinik.

Finns frätskada i munhåla och svalg bör sådan även misstänkas i esofagus. Alla sådana fall bör läggas in. Även alla patienter med symtom (spontan kräkning, dregling, hematemes, andningspåverkan, smärtor, vägran att dricka etc) är inläggningsfall. Vid minsta tveksamhet rekommenderas övervakning i 24 timmar. I de fall då uttalade symtom föreligger bör patienten vårdas på intensivvårdsavdelning med hänsyn till risken för svår cirkulationspåverkan, njurskada samt perforation av ventrikel och esofagus.

Vid illamående och kräkningar bör ett antiemetikum (t ex ondansetron) ges.

Nedläggning av sond rekommenderas då koncentrerade syror förtärts (mer än en klunk) för att evakuera ventrikeln och på så vis minska risken för frätskada. Detta lönar sig att göra upp till 90 minuter efter förtäringen. RING GIC. Denna åtgärd kan även vara aktuell då större mängd mindre koncentrerad syra förtärts. Vid nedläggning av sond bör en tunn, mjuk duodenalsond användas. Risk för perforation av esofagus och ventrikel är liten i det akuta skedet.

Efter aspiration av ventrikelinnehållet spolas ventrikeln försiktigt med kallt vatten.

Noggrann observation avseende perforationsrisk av ventrikel och/eller esofagus, ev även tarmen. Esofago-gastroskopi bör helst utföras i intervallet 12-24 tim. RING GIC.

Steroidterapi de första dygnen är endast indicerat om ödem i svalget föreligger. Då ges Betapred 8 mg iv (upprepas vb), barn 0,2-0,4 mg/kg upp till 4 mg. Akut intubation eller tracheotomi kan bli nödvändig. Observera att steroidterapi kan dölja symtom på perforation.

Antacida alternativt sukralfat bör sedan ges i sedvanlig dos under ett dygn, samtidigt som syrasekretionshämmare insätts, t ex omeprazol i dos om 20 (-40) mg i v per dygn under så lång tid som bedöms nödvändigt med hänsyn till förloppet.

Adekvat smärtlindring. Ofta krävs opiater.

Tidig och fortlöpande volymsubstitution och korrektion av syrabas och elektrolytrubbningar.

Sörj för god urinproduktion. Alkalisering av urin bör i allvarliga fall göras med hänsyn till risken för utfällning av hemoglobin i njurtubuli.

Indikation för antibiotika ( t ex cefuroxim) föreligger alltid vid allvarligare frätskada i GI-kanalen.

Toxicitet / koncentrationer

De viktigaste skillnaderna mellan lut- och syraskada är att man efter syraskada har mindre risk för skada i esofagus och störrre risk för skada i ventrikeln. Risken för aspiration och luftvägsskador är större efter syra- än efter alkali-intag, liksom risken för njurskador.

Förekomst / preparat

Avkalkningsmedel, toalettrengöringsmedel, batterisyra mm.