Stormhatt

Sammanfattning

Innehåller akonitin, en mycket toxisk växtalkaloid. Svåra och letalt förlöpande förgiftningar har inträffat efter intag av växtdelar eller naturläkemedel innehållande akonitin. Dominerande är hjärttoxicitet med framför allt ventrikulära arytmier som kan vara behandlingsrefraktära. Behandlingen är symtomatisk.

Symtom / fynd

Snabbt insättande brännande och stickande känsla samt domningar runt munnen, på tunga, i munhåla och svalg, vilket kan ge tal- och sväljsvårigheter. Illamående, kräkningar och intensiv diarré är vanligt.

Akonitin ger, genom störning av volt-känsliga natriumkanalers förmåga att inaktiveras, upphov till ökad impulsgenerering i sinusknuta och lägre pacemakers med supraventrikulär eller ventrikulär takykardi som följd. Vidare fås en QT-tidsförlängning med risk för utveckling av allehanda ventrikulära arytmier (VES, polymorf VT inklusive torsade de pointes, VF).
Akonitin stimulerar via thalamus aktivering av det parasympatiska nervsystemet vilket kan ge bradykardi och olika grader av AV-block. Vagal stimulering potentierar sannolikt även den direkta hjärttoxiciteten av akonitin.

Brännande känsla, domningar och parestesier förekommer även i fingrar och tår, i enstaka fall även uttalad muskelsvaghet. Förvirring och excitation, svettningar och ökad salivation är vanligt. Eventuell medvetandesänkning ses sekundärt till cirkulationskollaps.

Vid uttalad förgiftning acidos, svängningar i blodsocker, hypokalemi, hypokalcemi, hypotermi.

Provtagning / undersökningar

Diagnostiskt EKG.

Elektrolyt- och syrabasstatus, blodsocker.

Övervakning / behandling

Ventrikelsköljning och kol på vid indikation. Atropin iv ges före ventrikelsköljning pga ökad risk för arytmier i samband med vagusstimulering. RING GIC.

Övervakning av medvetandegrad, andning och cirkulation. Arytmiövervakning minst 6 timmar hos asymtomatisk patient och minst 24 timmar vid symtom.

Bradyarytmier behandlas i första hand med atropin 0,25-0,5 mg initialt och upprepat efter behov. Isoprenalin bör om möjligt undvikas då betastimulerare teoretiskt kan öka arytmibenägenheten. Pacemaker vb.

Förmakstakykardi som inte är symtomgivande ska inte behandlas.

Vid förekomst av frekventa VES, VT eller VF ges magnesiumsulfat 15-20 mmol som långsam iv bolus följd av infusion magnesiumsulfat 0,5-4 (8) mmol/h beroende på symtomens allvarlighetsgrad. Eftersträva ett s-magnesium <2,5.

Ge dessutom inj atropin 3 mg iv följt av 0,5 mg x 4 med 6 timmars intervall.
Vid otillräcklig effekt av ovanstående ges i första hand flekainid iv om detta finns att tillgå, i andra hand lidokain.

Vid ventrikulära arytmier är det av stor vikt att s-kalium bibehålls i övre delen av referensintervallet (4,5-5). Betastimulerande läkemedel och elkonvertering endast på vitalindikation. Undvik läkemedel som förlänger QT-tiden, inklusive amiodaron. RING GIC.

Vid lågt blodtryck ges i första hand Ringeracetat iv. Undvik onödig natriumbelastning. Om otillräcklig effekt bör hemodynamiskt status värderas. Vid minskad systemvaskulär resistens ges i första hand fenylefrin. Vid minskad hjärtminutvolym ges i första hand arytmibehandling enligt ovan, i andra hand dobutamin.

Vid hjärtstopp bör A-HLR utföras under flera timmar vid behov. Extrakorporeal cirkulation (ECMO) har varit livräddande i enstaka fall.

Toxicitet / koncentrationer

Hela växten är giftig, men speciellt frön och rot. Stora variationer i toxininnehåll beroende på geografisk region, art, växtdel och årstid. Aconitum napellus (äkta stormhatt) kan innehålla 2-20 mg akonitin / gram färsk växt.

En grov generell uppskattning är att 1-4 g av växtdelar kan vara letal dos.

Förekomst / preparat

Äkta stormhatt är en trädgårdsväxt i Sverige, men den finns även förvildad. Nordisk stormhatt växer vilt från Värmland till Norrland.