Salicylat

Sammanfattning

Hos större barn och vuxna ger lindrig/måttlig förgiftning salicylism med bl a tinnitus, hörselnedsättning, svettningar, oro, hyperventilation och hudrodnad. Vid allvarlig överdos bland annat risk för uttalad acidos, allvarlig hypokalemi, hypoglykemi, hypertermi och CNS-toxicitet med risk för hjärnödem. Små barn är känsligare och kan snabbt få hypoglykemi och metabolisk acidos.

Intensivvårdsbehandling med rehydrering, alkalinisering, glukos- och kaliumtillförsel är aktuellt i de svårare fallen. Även hemodialys kan vara nödvändigt i svåra fall.

Symtom / fynd

Symtomen kommer ofta efter några timmars latens. I lindriga-måttliga fall framför allt salicylism med huvudvärk, yrsel, tinnitus, dimsyn, hörselnedsättning, förvirring, somnolens, svettningar, törstkänsla och hyperventilation med respiratorisk alkalos. Illamående och kräkningar i vissa fall.

Vid svårare förgiftning tillkommer hypertermi, dehydrering (på grund av kräkningar, hyperventilation och hypertermi), hypotension, hypokalemi och PK-stegring. Vid allvarlig förgiftning också acidos och hypoglykemi. Även kramper, koma, hjärnödem, leverpåverkan, rabdomyolys och icke-kardiellt lungödem kan förekomma i sällsynta fall. Risk för blödningar och hjärnödem i de svåraste fallen. 

Barn under 3 år är speciellt känsliga och kan snabbt få metabolisk acidos samt hypoglykemi.

Provtagning / undersökningar

Övervaka medvetandegrad, andning, puls, blodtryck, timdiures och kroppstemperatur. Arytmiövervakning om behov av kaliumsubstitution.

Vid ankomst samt upprepat var 2-4:e timme tas S-salicylat, syrabas-status inklusive elektrolyter (särskilt viktigt att följa kalium) och glukos. Vid uttalad förgiftning är det även viktigt att följa Urin-pH. Kontroller kan glesas ut om signifikant sjunkande värden och förbättrad klinik.

S-salicylat ≥ 3,5 mmol/L (≥ 2,5 mmol/L för barn) eller CNS-symtom indikerar påtaglig förgiftning där behandlingen bör intensifieras. RING GIC

PK/INR, S-Mg och S-Fosfat kontrolleras var 6-8:e timme. I svåra fall även blod- och koagulationsstatus, leverstatus, CK och myoglobin. 
Patienten observeras minimum 6 timmar och alltid till symtomfrihet samt till S-salicylat < 1,5 mmol/l.

Övervakning / behandling

Ventrikelsköljning, om möjligt, vid doser över 300 mg/kg.

Kol - initialt 50 g och därefter upprepat (se nedan). 

Behandlingen syftar till att minimera upptag av salicylat från tarm till blod och från blod till CNS samt att öka utsöndringen av salicylat till urinen.

Tillförsel av vätska, bikarbonat, kalium och glukos är hörnstenar i behandlingen.

Vid S-salicylat ≥ 3,5 mmol/L eller CNS-symtom - RING GIC.

Vätsketerapi: Syftar dels till att korrigera eventuell uppkommen hypovolemi samt att tillse en god diures för att påskynda elimination av salicylat. Efter att normovolemi uppnåtts ges underhållsvätska med mål timdiures 2 ml/kg kroppsvikt. Diuretika endast vid klinisk övervätskning. Vätskebehandlingen bör också vidmakthålla adekvat b-glukos. Volymer och sammansättning bestäms utifrån klinisk bild, elektrolyt-, glukos- och syrabas-status. RING GIC

Alkaliniseringsterapi: Alkalinisering av blodet minskar CNS-upptag av salicylat. Acidemi ska behandlas och förebyggas. Alkalinisering bör påbörjas tidigt, även om respiratorisk alkalos föreligger. Mål blod-pH 7,5-7,55.

Alkalinisering av urinen är den enskilt viktigaste faktorn för att öka salicylatutsöndring. Mål urin-pH 7,5-8,5.

Alkalinisering uppnås genom intravenös bikarbonattillförsel. RING GIC

Kaliumbehandling: Hypokalemi är vanligt vid salicylatförgifning och riskerar dessutom förvärras av alkalinisering. Tillförsel av kalium behöver därför startas parallellt med behandling med bikarbonat. Mål S-kalium 3,5- 4 mmol/L. RING GIC.

Glukos: Risk för cerebral hypoglykemi trots normala B-glukosnivåer. Mål B-glukos 6-8 mmol/l.

Kol i upprepade doser: Vid akut överdos kan tarmabsorption av salicylat bli påtagligt förlängd (bl.a. pga. pylorusspasm) och upprepat kol binder ännu icke absorberat salicylat. Initialt ges 50 g (barn 10-25 g), därefter upprepad tillförsel av 12,5 g varannan timme (barn 5-10 g var 4:e tim) under 1 dygn eller tills förgiftningsbilden vänt. 

Vid illamående och kräkningar ges ondansetron (Zofran) iv, 8 mg (barn 0,15-0,2 mg/kg). Denna dos kan vb upprepas 2-4 ggr per dygn till max 32 mg (barn 0,8 mg/kg).

Injektion med protonpumpshämmare iv bör övervägas för att skydda magslemhinnan.

Uttalad CNS-påverkan med konfusion, kramper och/eller medvetandesänkning signalerar en mycket allvarlig förgiftning. Sedering och respiratorbehandling kan bli nödvändigt men utgör en risk eftersom detta i regel leder till minskad ventilation som ger stigande PaCO2 med sjunkande pH och ökat CNS-upptag av salicylat som följd. Vid sövning/sedering bör patienen vara alkaliniserad före induktion och man bör sträva efter lätt hypervenitlation.

Avkylande behandling vid kroppstemperaturen >38 grader C.

Dialysindikation: Vid S-salicylat >5,7 mmol/l kan dialys övervägas. Njursvikt stärker indikationen. RING GIC.

Om salicylat >7,2 mmol/l eller om patienten har allvarliga symtom rekommenderas alltid dialys. RING GIC.

Toxicitet / koncentrationer

Serumkoncentrationen ställd i relation till tidsfaktor och klinisk bild är värdefull för bedömningen.

Toxisk dos hos småbarn (1-3 år) >120 mg/kg. Hos vuxna ger <150 mg/kg lindrig påverkan.

Salicylatberedningar för dermalt bruk kan orsaka förgiftning (flertal fallrapporter).

Metylsalicylat är den mest toxiska formen. RING GIC.

Förekomst / preparat

Tabletter, brustabletter, suppositorier. Salicylatbaserade salvor.

Förekommer även i ett flertal kombinationspreparat.

Depotpreparat, enterokapslar Reumyl, avreg 1995.