Sammanfattning

Retande gaser är ett samlingsbegrepp för gaser som kan skada luftvägarnas slemhinnor och ge upphov till retsymtom från ögon och luftvägar. Toxiskt lungödem är en allvarlig komplikation som kan manifestera sig efter ett ibland symtomfattigt intervall på upp till 24 (- 48) timmar. Initiala retsymtom är då oftast uttalade men kan vara beskedliga eller saknas efter ren exponering för fosgen eller nitrösa gaser.

Behandling med kortison i inhalationsform, bronkvidgande medel, syrgas och vb andningsunderstöd kan vara indicerad.

Symtom / fynd

Retsymtom från ögon och luftvägar. Hosta, salivering, dyspné, bronkospasm, bröstsmärtor, hemoptys, cyanos, lungödem. Bilaterala krepiterande lungrassel är vanligt. Obstruktiva auskultationsfynd förekommer.

Provtagning / undersökningar

Blodgaser, PEF-mätning, pulsoximetri. Eventuellt lungröntgen.

Övervakning / behandling

Exponerade personer med lindriga symtom från luftvägarna (sveda i mun, svalg och bröst, salivation, hostretning, lättare heshet och obehagskänsla i bröstet) behöver inte behandlas eller läggas in, men de bör undvika kroppsansträngning och informeras om att uppsöka sjukvård om symtomen tilltar eller inte ger med sig inom något dygn. Har symtom uppkommit efter exponering för fosgen eller nitrösa gaser bör förebyggande behandling med inhalationssteroider övervägas.

Patienter med allvarliga symtom (intensiv hosta, hemoptys, dyspné, försämrad syresättning, laryngospasm, bronkospasm, allmänpåverkan, toxiskt lungödem) bör observeras på sjukhus minst 24(-48) timmar. Även de som vid ankomsten är symtomfria, men som har haft allvarliga symtom initialt, bör observeras på sjukhus med tanke på risken för utveckling av toxiskt lungödem. När det gäller fosgen och nitrösa gaser kan initiala retsymtom vara mycket beskedliga varför exponeringsgraden får avgöra behovet av observation på sjukhus. Alla patienter som lämnar sjukhuset ska informeras om att återkomma om andningsbesvär uppkommer.

Syrgas bör ges till alla med uttalade retsymtom, dyspné eller hypoxi.

Kortikosteroider kan troligen förebygga aggravering av slemhinneskadan och därmed utvecklingen av toxiskt lungödem och bör ges som inhalation. Systembehandling med steroider är kontroversiell och rekommenderas inte. Indikation för kortikosteroidbehandling föreligger om patienten har haft allvarliga initiala retsymtom med intensiv, besvärande hosta, andningspåverkan, obstruktivitet eller varit exponerad för höga halter fosgen eller nitrösa gaser.

Bronkdilaterande medel (inhalation av t ex salbutamol eller terbutalin i sedvanlig dosering) ges före steroidinhalationen för att förebygga bronkospasm och för att öka den perifera deponeringen.

Dosering av kortison: Administrering med inhalator (t ex turbohaler): Initialt ges 10 inhalationer à 400 mikrogram budesonid (till barn mindre än 12 år halveras vuxendosen). Efter varje inhalation bör patienten hålla andan i ca 10 sek. Nästa inhalation görs efter ett par normala andetag.Vid svåra symtom eller massiv exponering ges ytterligare 4-5 inhalationer 1-2 ggr den närmaste timmen och ev 2-3 ggr till under det första dygnet. Administrering via nebulisator: 4 ampuller (till barn mindre än 12 år ges 2 ampuller) à 2 ml budenosid suspension 0,5 mg/ml tillsättes nebulisator. Halva denna dos upprepas sedan 2-3 ggr under de närmaste timmarna och ev vid ytterligare 2-3 tillfällen under det första dygnet.

Vid obstruktiva symtom ges förslagsvis salbutamol 5 mg (barn 0,1 mg/kg) och ipratropium (Atrovent) 0,5 mg via nebulisator. Atrovent ges endast till barn över 12 år och då i samma dos som till vuxna. Vid otillräcklig effekt kan terbutalin ges 0,25-0,5 mg (barn 5 mikrog/kg) sc, eller iv under fem minuter.

Ev teofyllamin10-15 ml (barn 5 mg/kg) iv långsamt under ca 20 minuter.

Assisterad eller kontrollerad andning vid behov. Vid lungödem övertrycksandning med CPAP (continuous positive airway pressure), NIV        (non-invasiv ventilation) eller intubera och anpassa  PEEP (positive endexpiratory pressure) vid respiratorbehandling. Diuretika är inte av värde.

Vid kraftig exponering för retande gaser bör antibiotika övervägas pga utbredd slemhinneskada och därmed ökad infektionsrisk.

Toxicitet / koncentrationer

Skadans lokalisation och utbredning beror på ämnets kemiska och fysikaliska egenskaper (reaktivitet, vattenlöslighet, partikelstorlek) samt omständigheterna vid exponeringen (exponeringstid, koncentration). Ämnen som klor och isocyanater är mycket reaktiva och ger redan i låga koncentrationer allvarliga skador.

Ämnen med hög vattenlöslighet (t ex akrolein, alkali, ammoniak, formaldehyd, fluorväte, klorväte, syror, zinkklorid) når vid kortvarig exponering inte de nedre luftvägarna utan löser sig i slemhinnornas vätskeskikt i de övre luftvägarna (näsa, mun, svalg och de stora luftrören).

Ämnen som är mindre vattenlösliga (t ex fenol, svaveldioxid) når redan vid kortvarig exponering de medelstora bronkerna och vid något längre exponering de distala, finare luftvägsgrenarna och alveolerna.

Ämnen med låg vattenlöslighet (t ex fosgen, isocyanater, klor, klordioxid, nitrösa gaser, ozon) når redan i låga koncentrationer och vid kortvarig exponering de finare luftvägsgrenarna och alveolerna. Fosgen och nitrösa gaser skiljer sig från de övriga då de endast ger beskedliga initiala retsymtom.

Som exempel kan nämnas att vid exponering för ammoniak ses allvarlig lungpåverkan vid koncentrationer på ca 500-700 ppm medan motsvarande värden för klorgas är 40-60 ppm.

Förekomst / preparat

Exempelvis brandrök, avgaser, industriutsläpp, utsläpp från reningsanläggningar, Ismaskiner i sporthallar (nitrösa gaser).