Paracetamol

Risk för allvarlig, svårbehandlad förgiftning!

Ring vid minsta osäkerhet eller behov av ytterligare information Giftinformationscentralen 010-456 67 19

Sammanfattning

Paracetamol i sig har en låg akut toxicitet, men vid överdos genereras en toxisk metabolit som kan framkalla levernekros. Initiala symtom saknas. Leverpåverkan debuterar efter 1-1,5 dygn med stigande transaminaser. Maximal leverpåverkan ses i regel efter 3-4 dagar. Risk för fulminant leversvikt med koagulationsrubbningar, encefalopati och cirkulationssvikt. Antidot finns. Acetylcystein insatt inom 8-10 timmar ger så gott som fullständigt skydd mot leverskada. Vid överdos av depotpreparat (Alvedon 665 mg) behöver dock underhållsdosen av acetylcystein dubbleras.

 

Symtom / fynd

Illamående och kräkningar kan ibland förekomma inom de närmaste timmarna efter en överdos. Dessa symtom klingar i regel av inom 1 dygn. Senare kan buksmärtor tillkomma.

Lindrig PK stegring ses ofta redan efter ca ½ dygn. Denna tidiga stegring beror inte på leverskada, utan på att paracetamol hämmar vitamin K-beroende koagulationsfaktorer.

Tecken till leverpåverkan med stigande transaminaser, och förhöjt PK, ses efter 1-1,5 dygn. Vid svår förgiftning utvecklas sedan snabbt leversvikt med koagulationsrubbningar, hypoglykemi och medvetandesänkning.

Njurpåverkan kan ibland ses i kombination med leversvikt, men också undantagsvis hos patienter utan leverpåverkan.

Metabolisk acidos (laktatstegring) är ovanligt men förekommer vid allvarlig förgiftning både tidigt i förloppet och sent vid svår leverskada.

Medvetandepåverkan kan förekomma i tidigt skede vid mycket höga serumkoncentrationer av paracetamol (ca 5000 mikromol/l).

Provtagning / undersökningar

Blodprov för bestämning av serumkoncentrationen av paracetamol tas när 4 timmar förflutit sedan intaget. Kommer patienten till sjukhus senare tas prov snarast. Provet tas innan acetylcystein eventuellt insättes eftersom vissa analyssystem annars kan visa falskt för låga värden av s-paracetamol.

ICKE-DEPOTPREPARAT: Upprepad provtagning behövs endast vid samtidigt intag av medel som hämmar motiliteten i magtarmkanalen (främst opiater). Då tas nytt prov 2 timmar efter det första och om serumkoncentrationen är i stigande tas därefter nya prover med 2 timmars intervall. Maximal serumkoncentration kan i dessa fall bli fördröjd många timmar. Vid toxisk serumkoncentration (se nedan Övervakning / behandling) insätts acetylcystein. Därefter behövs ingen ytterligare provtagning för s-paracetamol såvida inte serumkoncentrationen är mycket hög (riktlinje ca 3000 mikromol/l). I dessa fall tas ett nytt prov innan acetylcysteininfusionen avslutas och om paracetamol finns kvar i blodet förlängs behandlingen.

DEPOTPREPARAT (Alvedon 665 mg): Vid överdosering av depotpreparat tas s-paracetamol vid tidpunkterna 4, 6, 12 och 18 timmar även om acetylcysteinbehandling pågår (en hög koncentration sent i förloppet kan i enstaka fall motivera ytterligare doshöjning av antidoten). Inkommer patienten senare än efter 4 timmar tas prov snarast och därefter enligt schemat. Om serumkoncentrationen stiger men ligger under toxisk koncentration tas proverna tätare, med 2 timmars intervall. Maximal serumkoncentration kan i dessa fall vara fördröjd många timmar. Acetylcystein sätts in om någon av proverna överstiger behandlingsgränsen för riskpatienter (t ex 650 mikromol/l vid 4 timmar). Obs! Se nedan särskild dosering avseende denna preparattyp.

SAMTLIGA PREPARAT: ASAT, ALAT, PK, blodstatus, s-kreatinin, elektrolytstatus och blodsocker tas vid ankomsten. ASAT, ALAT och PK tas sedan en gång per dygn på alla patienter där acetylcysteinbehandling är indicerad. Vid etablerad leverpåverkan tas dessa prover 2-(3) ggr/dygn. Om leverproverna och s-kreatinin är normala 36 timmar efter överdosen behövs inga ytterligare kontroller.

Vid påverkat allmäntillstånd tas syra-basstatus och laktat.

Övervakning / behandling

Ventrikelsköljning är sällan indicerad. Om intag av >140 mg/kg <2 timmar före ankomsten ges kol. Ytterligare en dos kol ges efter 2-4 timmar vid överdos av depotpreparat (Alvedon 665 mg).

Om intagen dos misstänks vara toxisk (vuxna >140 mg/kg, barn >175 mg/kg) och s-paracetamol inte kan fås inom 8 tim efter överdoseringen insätts acetylcystein utan att invänta provsvar.

ICKE-DEPOTPREPARAT: Acetylcystein insätts om s-paracetamol ligger över 1000 mikromol/l vid 4 timmar, 700 mikromol/l vid 6 timmar, 500 mikromol/l vid 8 timmar och 350 mikromol/l vid 10 timmar efter överdoseringen. Vid svält, dehydrering, nedsatt leverfunktion eller behandling med de enzyminducerande läkemedlena fenobarbital eller isoniazid gäller lägre gränser: 650, 450, 325 respektive 230 mikromol/l.

DEPOTPREPARAT (Alvedon 665 mg): Acetylcystein insätts om s-paracetamol ligger över 650 mikromol/l vid 4 timmar, 450 vid 6 timmar, 325 vid 8 timmar eller 160 mikromol/l vid 12 eller 18 timmar efter överdoseringen.

SAMTLIGA PREPARAT
Om patienten inkommer 24-36 timmar efter intag av misstänkt toxisk dos och har symtom eller om paracetamol kan detekteras i serum insätts acetylcystein.

Om patienten inkommer >36 timmar efter överdosen och har normala leverprover, så kan behandlingskrävande intox uteslutas.

Vid upprepad "terapeutisk" överdosering kan acetylcystein vara indicerat. RING GIC.

Om leverpåverkan konstateras kan behandling med acetylcystein vara indicerad oavsett tidsperspektiv. RING GIC

ACETYLCYSTEIN VID ÖVERDOSERING AV ICKE-DEPOTPREPARAT: Intravenöst ges initialt 150 mg/kg i 200-300 ml glukos 50 mg/ml eller isoton NaCl under 15 minuter, därefter 50 mg/kg i 500 ml glukos 50 mg/ml under 4 timmar (12,5 mg/kg/timme) och därefter 6,25 mg/kg/timme under 16 timmar eller längre, se nedan (praktiskt är att 75 mg/kg löses i 500 ml och ges under varje 12-timmarsperiod).


ACETYLCYSTEIN VID ÖVERDOSERING AV DEPOTPREPARAT:

I dessa fall (Alvedon 665 mg) ges sedvanlig bolusdos om 150 mg/kg i 200-300 ml isoton glukos- eller koksaltlösning på 15 minuter. Därefter ges underhållsbehandling med acetylcystein 12,5 mg/kg/tim under minst 20 timmar (praktiskt är att 150 mg/kg löses i 500 ml och ges under varje 12-timmarsperiod). Innan man avslutar acetylbehandlingen kontrolleras att s-paracetamol inte är påvisbart.


SAMTLIGA PREPARAT: Vätskemängderna kan vid behov reduceras, speciellt spädningsschema finns. Se Speciella åtgärder.

Förlängd behandling med acetylcystein kan bli aktuell vid sent insatt behandling, upprepad "terapeutisk" överdosering, påvisbar paracetamolkoncentration efter 20 timmars antidotbehandling eller leverpåverkan. RING GIC.

Vid biverkningar (illamående, urtikaria, klåda vanligast) stäng tillfälligt av infusionen och ge antihistamin (t ex munsönderfallande desloratadin 10 mg eller intravenöst Tavegyl 2 mg). RING GIC.

Acetylcystein kan ges peroralt men orsakar relativt ofta kräkningar varför intravenös tillförsel rekommenderas i första hand. RING GIC.

MARS-dialys och levertransplantation kan bli aktuell. RING GIC.

Toxicitet / koncentrationer

Engångsförtäring vuxna, toxisk dos: 140 mg/kg

Engångsförtäring barn, toxisk dos: 175 mg/kg

Upprepat intag under flera dygn av högre dos än den rekommenderade har hos vuxna i samband med fasta, vätskebrist eller alkoholism givit svår leverpåverkan. RING GIC.

Upprepade för stora doser till barn. RING GIC.

För toxiska serumkoncentrationer se Övervakning/behandling.

Förekomst / preparat

Förekommer också i många kombinationspreparat. Finns som depotpreparat.

Om Giftinformationscentralens databas för läkare

Artiklarna i denna databas har utformats för att användas uteslutande av läkare och ska ses som ett komplement snarare än ett alternativ till GICs telefonrådgivning.

Negeringar används i regel inte i texterna (t ex om dialys inte nämns är det inte heller något behandlingsalternativ).

För kombinationspreparat, se vid behov FASS, eftersom sökfunktionen inte är heltäckande för dessa.

Ta omedelbart kontakt med GIC vid minsta tveksamhet rörande innebörden i artiklarna.

På grund av att informationen är en färskvara får utskrifter av artiklarna inte mångfaldigas och spridas och artiklarna bör heller inte sparas i frånkopplat läge.

För att vara lätthanterlig och användbar behöver databasen koncentrera sig till det praktiskt viktigaste, varför mer udda detaljer kring symtomatologi och behandling kan saknas. Därför är det viktigt att beakta den i texterna ofta återkommande uppmaningen att kontakta GIC.