Träffyta för direktlänk till innehåll

Paracetamol

Sammanfattning

Paracetamol i sig har en låg akut toxicitet, men vid överdos genereras en toxisk metabolit som kan framkalla levernekros. Initiala symtom saknas, förutom efter intag av massiv dos. Leverpåverkan debuterar efter 1-1,5 dygn med stigande transaminaser. Maximal leverpåverkan ses i regel efter 3-4 dagar. Risk för fulminant leversvikt med koagulationsrubbningar, encefalopati och cirkulationssvikt. Antidot finns. Acetylcystein insatt inom 8-10 timmar ger så gott som fullständigt skydd mot leverskada. Vid överdos av depotpreparat (Alvedon 665 mg), liksom vid massiv överdos behöver dock underhållsdosen av acetylcystein dubbleras.

 

Symtom / fynd

Illamående och kräkningar kan ibland förekomma inom de närmaste timmarna efter en överdos. Dessa symtom klingar i regel av inom 1 dygn. Senare kan buksmärtor tillkomma.

Lindrig PK stegring ses ofta redan efter ca ½ dygn. Denna tidiga stegring beror inte på leverskada, utan på att paracetamol hämmar vitamin K-beroende koagulationsfaktorer.

Tecken till leverpåverkan med stigande transaminaser, och förhöjt PK, ses efter 1-1,5 dygn. Vid svår förgiftning utvecklas sedan snabbt leversvikt med koagulationsrubbningar, hypoglykemi och medvetandesänkning.

Njurpåverkan kan ibland ses i kombination med leversvikt, men också undantagsvis hos patienter utan leverpåverkan.

Metabolisk acidos (laktatstegring) är ovanligt men förekommer vid allvarlig förgiftning både tidigt i förloppet och sent vid svår leverskada.

Medvetandepåverkan kan förekomma i tidigt skede vid mycket höga serumkoncentrationer av paracetamol (ca 4000 mikromol/l).

Provtagning / undersökningar

S-PARACETAMOL: Blodprov för bestämning av serumkoncentrationen av paracetamol tas när 4 timmar förflutit sedan intaget. Kommer patienten till sjukhus senare tas prov snarast. Provet tas innan acetylcystein eventuellt insättes eftersom vissa analyssystem annars kan visa falskt för låga värden av s-paracetamol. Se nedan "Övervakning och behandling" gällande vid vilka gränser acetylcysteinbehandling ska sättas in.

 Upprepad provtagning vid blandintoxer där stora doser tagits av andra preparat. Också upprepad provtagning vid mycket höga serumkoncentrationer av paracetamol, riktlinje 4-timmarsvärde > 2000 mikromol/l (då även aktuellt med ökad acetytcysteindos, se nedan) eller vid anamnestiskt stora doser paracetamol med oförväntat låga serumkoncentrationer samt om depotpreparat (Alvedon 665 mg) intagits. Nytt prov  tas 2 timmar efter det första och om serumkoncentrationen är i stigande tas därefter nya prover med 2 timmars intervall. Vid överdoser med depotpreparat kan toxiska koncentationer uppkomma sent i förloppet och provtganingen bör även utföras vid 12 och 18 timmar efter intag. Vid toxisk serumkoncentration (se nedan Övervakning / behandling) insätts acetylcystein. Nytt prov tas sedan igen innan acetylcysteininfusionen avslutas och om paracetamol finns kvar i blodet förlängs behandlingen.

ÖVRIGA LABPROVER: ASAT, ALAT, PK, blodstatus, s-kreatinin, elektrolytstatus och blodsocker tas vid ankomsten. Om acetylcysteinbehandling är indicerad tas levervärden (ALAT,ASAT och PK/INR)om inför avslut av behandlingen. Vid etablerad leverpåverkan tas inkomstporver om 2-3 ggr/dygn. Om leverproverna och s-kreatinin är normala 36 timmar efter överdosen behövs inga ytterligare kontroller. 

Vid påverkat allmäntillstånd tas syra-basstatus och laktat.

Övervakning / behandling

Ventrikelsköljning är sällan indicerad. Om intag av >150 mg/kg <4 timmar före ankomsten ges kol. Ytterligare en dos kol ges efter 2-4 timmar vid överdos av depotpreparat (Alvedon 665 mg) eller vid mycket stora överdoser (> 30 g).

Om intagen dos misstänks vara toxisk (vuxna  och barn över 6 år>150 mg/kg, barn under 6 år>200 mg/kg) och s-paracetamol inte kan fås inom 8 tim efter överdoseringen insätts acetylcystein utan att invänta provsvar.

Riskpatienter: Observera att toxisk dos kan vara lägre än den ovan angivna i vissa patientgrupper. Hos patienter med kända riskfaktorer bör behandling med acetylcystein insättas vid lägre S-paracetamol-nivåer (se nedan). 

Riskfaktorer: 

  • Malnutrition – Ätstörningar, kronisk tarmsjukdom med malabsorption, ofrivillig viktnedgång (> 10 %)
  • Nedsatt leverfunktion
  • Kronisk alkoholöverkonsumtion
  • Behandling med vissa läkemedel; isoniazid, probenecid, fenobarbital
  • Aktiv HIV-infektion, kronisk hepatit C
  • Gastric bypass-opererade
  • Depotpreparat

 Acetylcystein insätts om s-paracetamol ligger över 1000 mikromol/l vid 4 timmar, 700 mikromol/l vid 6 timmar, 500 mikromol/l vid 8 timmar och 350 mikromol/l vid 10 timmar efter överdoseringen. Vid svält, dehydrering, nedsatt leverfunktion, depotpreparat eller behandling med  enzyminducerande läkemedel som fenobarbital eller isoniazid gäller lägre gränser: 650, 450, 325 respektive 230 mikromol/l. 

Vid mycket höga paracetamolkoncentrationer i serum kan högre dos acetylcystein vara aktuellt. Exempelvärden:  4-timmarkoncentration >2000 eller 6 -timmarskoncentration >1400. Ring GIC.

Om patienten inkommer 24-36 timmar efter intag av misstänkt toxisk dos och har symtom (buksmärtor, illamående, kräkningar) eller påverkade leverprover eller om paracetamol kan detekteras i serum insätts acetylcystein.

Om patienten inkommer >36 timmar efter överdosen och har normala leverprover, så kan behandlingskrävande förgiftning uteslutas.

Vid upprepad "terapeutisk" överdosering kan acetylcystein vara indicerat. RING GIC.

Om leverpåverkan konstateras kan behandling med acetylcystein vara indicerad oavsett tidsperspektiv. RING GIC

Vid vikt >100 kg doseras acetylcystein för 100kg.

 

ACETYLCYSTEIN, NORMALDOS: Intravenöst ges först 200 mg/kg på 4 timmar  (50 mg/kg/timme) (Steg 1). Därefter ges 6,25 mg/kg/timme under 16 timmar eller längre, se nedan (Steg 2). 

Förslag på spädning: Steg 1: Acetylcystein (200 mg/ml); 200 mg/kg=1 ml stamlösning/kg kroppsvikt löses i 500 ml glukos 50 mg/ml eller isoton NaCl  och ges under 4 timmar. Steg 2: Acetylcystein 75 mg/kg (0,375 ml stamlösning/kg kroppsvikt) löses i 500 ml och ges under 12-timmarsperioder tills behandlingen avslutas.

Alternativt kan acetylcysteinent spädas till fast slutkoncentration (50 mg/ml eller 33,3 mg/ml). Då görs dosändringarna mellan steg 1 och 2 genom att infusionshastigheten ändras. För detta förfarande se spädningsinstruktioner via nationella barnläkemedelsdatabasen ePed (även tillämplig för vuxna patienter). https://eped.se/instruktioner/

ACETYLCYSTEIN TILL BARN:

Speciellt till små barn kan vätskemängderna (glukos- eller koksaltlösningarna) i vissa fall behöva reduceras. Till barn underlättas administrering om spädning sker till fast slutkoncentration. I  nationella barnläkemedelsdatabasen, ePed, https://eped.se/instruktioner/,  finns instruktioner som beskriver spädning till två olika slutkoncentrationer (50 mg/ml eller 33,3 mg/ml). Följ lokal praxis för val av instruktion. Ring GIC om frågor uppkommer. 

SPÄDNINGSINSTRUKTIONER ACETYLCYSTEIN ePed

https://eped.se/instruktioner/

SAMTLIGA PREPARAT

Förlängd behandling med acetylcystein kan bli aktuell vid sent insatt behandling, upprepad "terapeutisk" överdosering, påvisbar paracetamolkoncentration efter 20 timmars antidotbehandling eller leverpåverkan. RING GIC. 


Vid biverkningar (illamående, urtikaria, klåda vanligast) stäng tillfälligt av infusionen och ge antihistamin (t ex munsönderfallande desloratadin 10 mg eller intravenöst Tavegyl 2 mg). RING GIC.

Acetylcystein kan ges peroralt men orsakar relativt ofta kräkningar varför intravenös tillförsel rekommenderas i första hand. RING GIC.

Om svår leversvikt uppkommer kan avancerad behandling med t.ex.  levertransplantation bli aktuellt. 

Toxicitet / koncentrationer

Engångsförtäring vuxna och barn över 6 år, toxisk dos: 150 mg/kg

Engångsförtäring barn under 6 år, toxisk dos: 200 mg/kg

Observera att toxisk dos kan vara lägre än de ovan angivna hos t.ex malnutrierade patienter och patienter med leverpåverkan. Ring GIC vid tveksamhet. 


Upprepat intag under flera dygn av högre dos än den rekommenderade har, i vissa fall, givit svår leverpåverkan. RING GIC.

Upprepade för stora doser till barn. RING GIC.

För toxiska serumkoncentrationer se Övervakning/behandling.

Förekomst / preparat

Förekommer också i många kombinationspreparat. Finns som depotpreparat.