Metotrexat

Sammanfattning

Metotrexat (MTX) är en folsyraantagonist med cytostatisk effekt. Organ med snabb celltillväxt påverkas mest. Vid överdosering kan det medföra slemhinneskador, nedsatt benmärgsfunktion  och ev påverkan på njurar, lever och lungor. Risk för neurologiska effekter vid mycket höga doser och vid intratekal överdos. Allvarliga symtom dröjer ofta cirka en vecka.

Enstaka peroral överdos hos njurfrisk patient som inte står på metotrexat medför mycket låg risk för allvarliga konsekvenser pga mättbar absorption. Däremot kan dagligt intag av ordinerad veckodos redan efter några doser ge allvarliga symtom.

Förväntade risker och symtom vid överdos beror således av dosens storlek och administrationssätt men även om den upprepats under flera dagar.

Folinsyra är antidot och finns i form av calciumfolinat.

Symtom / fynd

Allvarliga symtom kommer ofta sent.

Vid lindrig förgiftning kan förhöjning av leverenzymer ses inom 1-3 dygn. Normalisering sker vanligen spontant.Påverkan på slemhinnor och blodbild kan märkas efter 5-9 dygn. Ev ökad infektionsbenägenhet kan visa sig senare.

Vid allvarlig förgiftning märks illamående och trötthet redan första dygnet. Efter 5-9 dygn debut av feber, utbredda slemhinneskador, massiv hemorrhagisk enterit, njurskada, chock, lungfiltrat, purulenta hudinfektioner, pancytopeni. Sena infektioner kan tillstöta.

Efter parenteral tillförsel kan njursvikt debutera tidigt pga direkt effekt på njurarna. Metotrexat kan då inte elimineras adekvat, vilket kan leda till långvarig hög koncentration med risk för andra allvarliga toxiska effekter. Symtomregress kan ses efter 2-3 veckor men i allvarliga fall kan förloppet vara mycket långdraget.

Provtagning / undersökningar

Vid intag av potentiellt toxisk dos tas S-MTX akut samt efter 12 och 24 timmar. Krea, blodstatus och leverstatus kontrolleras initialt och sedan dagligen tills S-MTX < 0,15 mikromol/l. Blodstatus följs upp dag 7 (kan ske polikliniskt). I allvarliga fall krävs längre observationstid.

Observans avseende infektionstecken.

Övervakning / behandling

Behandling och provtagning behövs inte hos njurfrisk person som ej står på MTX som intagit enstaka peroral överdos om dosen är < 500 mg för vuxen resp < 10 mg/kg för barn.

Individualiserad bedömning för patient som står på MTX och tar enstaka peroral överdos. I de flesta fall samma handläggning som de som ej står på MTX.

Behandling enligt följande ska ges om enstaka peroralt intag av MTX > 500 mg för vuxen resp > 10 mg/kg för barn eller om veckodos intagits under 3 eller fler dagar:

-Kol om befogat med hänsyn till tidsfaktor.

-Antidot i form av calciumfolinat: 200 mg  x 4 iv till vuxna resp 50 mg x 4 iv till barn. Behandlingen ges i minst tre dygn och avslutas först när S-MTX < 0,15 mikromol/l. Vid påverkad blodbild ges behandling tills tydlig återhämtning. Viktigt att antidot ges snarast. OBS! Folsyra är ej effektivt som antidot.

-Ökad diures till ca dubbel dygnsdiures. Alkalinisering av urinen (pH 7-8) vid allvarligare fall med högt S-MTX för att förhindra kristallutfällning i njurarna. Hemodialys kan vara indicerad vid nedsatt njurfunktion.

Intravenös och intratekal överdosering kräver särskild handläggning. RING GIC.

Toxicitet / koncentrationer

Terapeutisk konc: Lågdosbehandling utan antidot: <0,01 mikromol/l efter 24 tim. Betydligt högre värden uppnås vid "högdosbehandling". Folinsyra ges då alltid tillsammans med MTX.

Toxisk konc: > 1 mikromol/l.

100 mg till vuxen (50 mg/m2) anges som lägsta toxiska dos iv vid engångstillförsel.

Toxiciteten beror till stor del på hur länge cellerna exponeras, inte enbart på initial blodkoncentration. Labvärdet har stor betydelse som vägledning för behandlingen.

Förekomst / preparat

Tablett, injektionsvätska, infusionskoncentrat, förfylld spruta.