Litium

Sammanfattning

Det är skillnad i prognos och behandling beroende på om intoxikationen är akut (=överdos hos person som inte annars medicinerar med litium) eller kronisk (=ansamling av litium utan enskild överdosering). Akut på kronisk (=överdos hos person som medicinerar med litium) liknar kronisk i både behandling och prognos.

Högst risk för allvarlig skada löper personer som antingen har en "akut på kronisk" eller en "kronisk" förgiftning. 

Behandlingen bygger på att sörja för hög diures (dubbel normal dygnsdiures) genom vätskeinfusion, undvika hyponatremi och, i fall med uttalade symtom och/eller höga serumkoncentrationer av Litium, tidigt behandla med hemodialys. Kol har ingen plats i behandling och inte heller ventrikelsköljning. Vid stora mängder tabletter kan CT-BÖS vara aktuellt. Beroende på fynd kan gastroskopisk evakuering av tabletter vara av värde. RING GIC.

Enstaka akut överdos hos patienter som inte behandlas med litium ger mer sällan allvarliga symtom under förutsättning att njurfunktionen är normal. Vid höga koncentrationer eller uttalade symtom kan dialys dock ändå bli aktuellt. 

Behandlingen syftar till att snabbt sänka S-Li till subnormal eller normal nivå. Ett riktmärke kan vara runt 1 mmol/L inom 36 h.

Symtom / fynd

Både utveckling och regress av symtom kan ske långsamt och med förskjutning i förhållande till serumvärdet, vilket beror på att litium tas upp långsamt till CNS.

Trötthet, slöhet, yrsel, ataxi, dysartri, nystagmus, tremor, rigiditet och gastrointestinala symtom vid lindrig-måttlig förgiftning. Med ökande intoxikation tillkommer förvirring, agitation, delirium, myoklonier och i svåra fall ev hypertermi, kramper och medvetslöshet.

Påverkan på hjärtats retledningssystem som ST-förändringar och förlängt QT-intervall. Uttalad bradykardi kan förekomma. 

Vid kronisk förgiftning kan ADH-resistent diabetes insipidus och distal renal tubulär acidos förekomma. Risk för hyperkloremisk acidos i dessa fall.

Hjärn- och lungödem kan förekomma i mycket svåra fall.

SILENT (syndrome of irreversible lithiumeffectuated neurotoxicity) är ett fruktat tillstånd som kan utvecklas när litiumkoncentrationen i hjärnan varit för hög för lång tid. Detta drabbar främst personer med kronisk eller "akut på kronisk" förgiftning. SILENT kan troligen förebyggas genom att snabbt sänka s-koncentrationen litium, t ex via dialys. Detta är anledningen till råden om snabb sänkning av S-Li.

Provtagning / undersökningar

Vid akut överdos tas elektrolyter, kreatinin och S-Li initialt. S-Litium tar 6-12 timmar efter intagen dos innan det visar toppvärde. Beroende på intialt värde följs S-Li var 4-6:e timme samt kreatinin och elektrolyter. Målet är S-Litium <1 mmol/L inom 36 h. 

Vid kronisk förgiftning kontrolleras S-litium, kreatinin och elektrolytstatus initialt och var 4:e tim under akutskedet. Litium bör kontrolleras dagligen under 2-3 dygn även efter det akuta skedet. Målet är S-Litium <1 mmol/L inom 36 h.

Vid tecken till diabetes insipidus kontrolleras även S-osmolalitet.

CT-BÖS vid massiv överdos kan ofta påvisa tabletter i magtarmkanalen. Kan bli aktuellt att evakuera med gastroskopi. RING GIC.

Diagnostiskt EKG. 

Övervakning / behandling

Hämma upptag: Kol har ingen plats i behandlingen. Litium binds inte till kol. 

Ventrikelsköljning är inte tillämpbart efter intag av Lithionit beroende på tablettstorleken.

Vid påvisande av stora tablettmängder med CT-BÖS, överväg gastroskopisk evakuering (och/eller tarmsköljning) vilket kan förhindra uppkomst av dialysbehov i senare skede. RING GIC.

Övervakning: Övervakning av cirkulation samt EKG och neurologiska symtom. S-Li kontroll initialt och var 4:e-6:e timme.

Timdiures.

När patienten varit symtomfri, eller endast har diskreta symtom kvar, i minst 8 timmar och S-Li är i sjunkande, gärna <1 mmol/L, kan övervakningen avslutas. 

Behandling: Viktigt att snabbt sänka S-Li för att undvika höga koncentrationer cerebralt. Sörj för god diures genom hög vätsketillförsel. Sikta på dubbel dygnsdiures (ca 2 ml/kg/h) genom tillförsel av vätska. Diuretika har ingen plats i behandlingen. Undvik hyponatremi eftersom lågt S-Na kan försvåra litiumpassage från hjärnan. 

Sikta på att ha ett S-Li <1 mmol/L inom 36 h från behandlingsstart. Om inte det målet nås kan det vara aktuellt med dialys, men det beror även på symtombild. RING GIC.

Hemodialys: Kan vara indicerat vid akut intoxikation vid S-Li >5 mmol/L. Om patienten endast har måttliga, icke-progredierande symtom trots hög serumkoncentration, kan man avvakta med hemodialys under förutsättning att njurfunktionen är opåverkad och kontroller av S-Li visar sjunkande värden. RING GIC.

Vid kronisk eller akut på kronisk intoxikation kan dialys vara indicerat vid betydligt lägre koncentrationer, även subterapeutiska. Symtomen är helt avgörande, samt den beräknade tiden det tar att nå S-Li <1 mmol/L. Njurpåverkan ökar starkt indikationen för dialys. RING GIC.

Rebound-fenomen med stigande serumkoncentration efter avslutad hemodialys förekommer vid kronisk litiumförgiftning. Övergång från HD till CVVHD kan då vidmakthålla en gynnsam gradient för att maximera litiums diffusion ut ur CNS. 

Toxicitet / koncentrationer

Vid kronisk förgiftning kan allvarliga symtom ses redan vid S-Li >1,5-2 mmol/l. Vid akut överdosering korrelerar serumkoncentrationen dåligt med symtomen, vilket sammanhänger med litiums långsamma diffusion in i CNS. Observera dock att allvarliga symtom kan uppkomma gradvis och efter fördröjning om litium inte elimineras adekvat.

Sikta alltid på att sänka S-Li till <1 mmol/L inom 36 h. 

Tillstånd med ökad återresorption av vatten och natrium i njuren leder även till en ökad återresorption av litium och kan därmed ge upphov till en ackumulering och utveckling av toxiska symtom.

Risk för neurologiska sequele vid framför allt "akut på kronisk" och kronisk intoxikation samt vid för långsam sänkning av S-Li.

Förekomst / preparat

Finns som depotpreparat.