Lågmolekylärt heparin, fondaparinux och danaparoid
Sammanfattning
I gruppen lågmolekylärt heparin (LMH) ingår dalteparin, enoxaparin och tinzaparin. LMH skiljer sig från fondaparinux och danaparoid genom att de senare preparaten endast är verksamma mot faktor Xa medan LMH också har effekt på faktor IIa (trombin).
Huvudrisken vid överdosering av samtliga preparat är uppkomsten av blödningar. Preparaten har längre halveringstid än heparin och uttalad koagulationspåverkan kan vid stora överdoser kvarstå i flera dygn. Även mycket stora överdoser (>5000 E/kg) har dock behandlats konservativt utan blödningskomplikationer. Protamin är en partiell antidot vid överdosering av LMH men är verkningslöst mot fondaparinux och danaparoid. NovoSeven (rFVIIa) kan övervägas vid uppkommen blödning vid överdoser av LMH, fondaparinux och danaparoid.
Symtom / fynd
Svåra livshotande blödningar är sällsynta. Särskilda riskgrupper är patienter med trauma, nyligen genomgången operation, hög ålder mm.
Heparininducerad trombocytopeni är en ovanlig och icke dosberoende LMH-biverkan.
Provtagning / undersökningar
Stora doser LMH leder till uttalat påverkad APTT och måttligt påverkat PK. LMH, fondaparinux och danaparoid påverkar anti-faktor Xa som dock bara kan bestämmas på vissa laboratorier.
APTT och Hb bör kontrolleras upprepat vid överdos av LMH. TPK, PK, fibrinogen, AT-III bör kontrolleras vid uppkommen blödning.
Övervakning / behandling
Intensivvårdsövervakning bör övervägas hos riskpatienter eller vid större överdoser (>1000 E/kg). Observera att alla invasiva åtgärder (artärnål, CVK etc) medför en påtagligt ökad blödningsrisk och nyttan bör vägas mot riskerna med proceduren.
Vid större överdoser (>1000 E/kg) eller vid uppkommen blödning oavsett dos ges
Tranexamsyra 10 mg/kg x 3
Vid uppkommen allvarlig blödning ges blodtransfusion samt transfusion av färskfrusen plasma och trombocyter för att täcka förluster uppkomna genom blödningen. Det är inte möjligt att behandla koagulationsrubbningen genom tillförsel av koagulationsfaktorer vid större överdoser.
Antidot Protaminsulfat (Protamin) reverserar delvis effekten av LMH, men är verkningslöst mot fondaparinux och danaparoid.
Indikationer. Överdos av LMH och allvarlig blödning. Vid konstaterad APTT-förlängning hos riskpatient. Protamin kan också övervägas vid konstaterad APTT-förlängning vid mycket stora överdoser LMH (> 3000 E/kg). Samråd med koagulationsjour eller RING GIC
Dosering: 0,5 ml (5 mg) / 1000 E LMH. Detta motsvarar hälften av den rekommenderade dosen för behandling av blödningar vid terapeutisk användning av LMH. Initial maximaldos 500 mg för att undvika överbehandling vilket kan ha en antikoagulerande verkan. I sällsynta fall, särskilt om stor dos ges snabbt, kan protamininjektion leda till blodtrycksfall, bronkospasm och urtikaria. För närmare instruktioner om förfarande samråd med koagulationsjour eller RING GIC
Antidot NovoSeven, (rFVIIa). I överdoseringssammanhang helt oprövad behandling. Rådgör alltid med koagulationsjour.
Indikationer: Behandlingskrävande blödning vid överdos av fondaparinux eller danaparoid. Livshotande blödning vid överdos av LMH, samtidigt som behandling med protaminsulfat ges. Behandlingskrävande blödning vid överdos av LMH där behandling med protaminsulfat varit otillräcklig.
Dosering: Vid livshotande blödning 100 µg/kg. Kan upprepas. Vid ej livshotande behandlingskrävande blödning 20-40 µg/kg som initialdos. Samråd med koagulationsjour eller RING GIC.
Koagulationsjour kan vid behov nås dygnet runt via respektive sjukhusväxel. Karolinska (08-517 700 00), Sahlgrenska (031-3421000) och Malmö (040-33 10 00) svarar för respektive region.
Toxicitet / koncentrationer
Någon specifik toxisk dos kan inte fastställas.
2400 mg enoxaparin i suicidsyfte gav förlängd APTT i 40 timmar. Behandlades med protamin 50 mg x 3 och tranexamsyra. Transfusionskrävande blödning från självtillfogade lacerationer på buken.
640 000 E dalteparin gav förlängd APTT i > 35 timmar och anti-Xa på max 14,5 U/ml. Behandlades med 50 mg protamin som bolus efterföljt av infusion protamin 10 mg/h i 31 timmar. Pat utvecklade ett stort hematom på bröstet efter falltrauma och blödde från tandkött men behövde ej transfunderas.
Förekomst / preparat
Injektionsvätska. Preparaten ges huvudsakligen subkutant.