Kokain

Sammanfattning

Kokain blockerar återupptag av noradrenalin, dopamin och serotonin  i CNS. Överdoser kan leda till till överaktivering av sympaticus, agiterat derlirium och hypertermi. Kokain har också lokalanestetisk membranstabiliserande effekt med risk för hjärtpåverkan och kramper. Befrämjar aggregation av trombocyter och minskar trombolys.

Exponeringsvägar är sniffning (snorting), peroralt intag och injektion. "Crack" (kokain som aminbas istället för som salt - 'free-base') kan rökas.

Symtombilden är komplex med manifestationer från främst CNS, hjärta och perifera kärl.

Behandlingen är symtomatisk och utgår från noggrann monitorering av symtombilden. Viktigt att följa kroppstemperaturen som ska hållas nere. Rehydrering startas omgående, ev med kalla vätskor. Effektiv sedering med i första hand bensodiazepiner.

Symtom / fynd

Snorting, rökning och iv administrering ger eftersträvade symtom inom 10 minuter. Efter peroralt intag kan det dröja 45 minuter eller mer innan effekten kulminerar. Vid kraftigt toxiska doser är förgiftningsförloppet snabbt och kan vara letalt inom minuter upp till några timmar.

Vid lindrig till måttlig förgiftning ses eufori, psykomotorisk oro, agitation, hallucinationer, mydriasis, huvudvärk, yrsel, tremor, blekhet, kallsvettighet, feber, takykardi, blodtrycksstegring, tandgnissling, hyperventilation, illamående och kräkningar.

Vid allvarlig förgiftning tillkommer delirium, kramper, medvetslöshet, andningspåverkan, kraftig blodtrycksstegring med risk för stroke. Senare ev hjärtsvikt och lågt blodtryck, bröstsmärtor, kärlspasm med risk för hjärtinfarkt samt ischemi i tarm och extremiteter, breddökade QRS-komplex, arytmier samt hypertermi och härtill relaterad rabdomyolys, njursvikt, DIC och ARDS.

Speciella komplikationer är nässeptumdefekt vid snorting och pneumothorax / pneumomediastinum pga valsalvamanövrer vid inhalation och en toxiskt inducerad skörhet i lungparenkymet. Även leverskada har observerats.

Provtagning / undersökningar

Blod-, syrabas-, elektrolyt-, lever-, njur- och koagulationsstatus. CK, myoglobin. Infarktmarkörer.

Diagnostiskt EKG.

Upprepad kontroll av kroppstemperaturen.

Lungröntgen vid andningspåverkan.

Kokain kan detekteras i urin under 2-3 dygn efter exponeringen.

Övervakning / behandling

Kol om befogat med hänsyn till doseringsväg och tidsfaktor.

Kontinuerlig övervakning av andning, cirkulation, medvetandegrad och kroppstemperatur. Arytmiövervakning.

Rehydrering - vid hypertermi med kalla vätskor (ca +5º C).

Vid psykomotorisk oro, agitation, hallucinationer, kramper och hypertermi ges bensodiazepiner. Stora och upprepade doser kan behövas - adekvat sedering är mycket viktigt.

Vid uttalad hypertermi skall avkylning ske skyndsamt. Generös sedering med bensodiazepiner och iv tillförsel av kalla vätskor (ca +5º C). Om detta inte räcker rekommenderas nedsövning, muskelrelaxation och avkylning med isbad (alltid vid temperatur >41º C). OBS depolariserande muskelrelaxantia skall inte användas. Dantrolennatrium kan övervägas i svåra fall. RING GIC.

Vid behandlingskrävande blodtrycksstegring ges syrgas och bensodiazepiner (stor dos ofta behövlig). Om det inte räcker, ge nitroglycerin i infusion. Dosering: 0,5 - 10 µg/kg/min. Börja med lägsta dos och höj vid behov med 0,5 µg/kg/min var 5-10 min till avsedd effekt. Betareceptorblockerare rekommenderas inte pga risk för paradoxal blodtrycksstegring.

Vid symtomgivande kärlspasm, angina pectoris eller hjärtinfarkt ges nitroglycerin enligt ovan. Vid hjärtischemi sedvanlig behandling men avstå från betareceptorblockerare. Om ST-höjningsinfarkt är PCI att föredra framför systemisk trombolys pga ökad risk för biverkningar (hjärnblödning).

Vid behandlingskrävande takykardi ges bensodiazepiner. Betareceptorblockerare skall inte användas vid dessa förgiftningar pga risken för paradoxal blodtrycksstegring alternativt utlösandet av en cirkulatorisk chock.

Vid breddökade QRS-komplex och cirkulatorisk påverkan är tillförsel av extra natrium och alkali gynnsamt. Ge vid sådana symtom initialt 200 ml natriumbikarbonat 50 mg/ml (vuxna) under 10 minuter. Se Speciella åtgärder: Behandling vid breddökade QRS. RING GIC.

Vid lågt blodtryck ges vätska iv. Vid kvarstående hypotension utred orsaken med klinisk undersökning och hjärt-EKO. RING GIC.

Om rabdomyolys ge volymsersättning och tillse god diures (2 ml urin/kg kroppsvikt/timme)

Toxicitet / koncentrationer

Toleransutveckling kan ske och därför är toxiska dosen mycket varierande. Letal dos kan vara >0,5-1,0 g per os. Redan 20 mg nasalt har dock givit dödsfall. Tillvanda kan tåla mångdubbelt större doser.

Kokain kan analyseras i urin för bekräftelse av diagnosen men inte för värdering av förgiftningens svårighetsgrad.

Förekomst / preparat

Används som lokalanestetikum, dock ej längre registrerat i Sverige. I första hand inträffar förgiftning i samband med missbruk.

Smuggling av nedsvalda förpackningar förekommer ("body packers"). RING GIC.