Kalciumantagonister

Risk för allvarlig, svårbehandlad förgiftning!

Ring vid minsta osäkerhet eller behov av ytterligare information Giftinformationscentralen 010-456 67 19

Sammanfattning

Kalciumantagonisterna hämmar flödet av kalciumjoner in i cellerna och utövar sina effekter huvudsakligen på hjärtat samt på den glatta muskulaturen i kärlväggarna. Huvudrisken vid överdosering är bradyarytmi, myokarddepression och perifer kärldilatation. Samtliga kalciumantagonister har en perifert vasodilaterande effekt. Vid terpeutisk dosering är det bara verapamil och diltiazem som påverkar hjärtats retledningssystem. Dessa substanser kan vid överdoser även framkalla en uttalat negativ inotrop effekt.

Behandlingen baseras på intensivvårdsövervakning och symtomatisk terapi. Om ventrikelsköljning är aktuellt ges atropin före.

Vid terapiresistenta svåra tillbud med betydande kardiell påverkan kan behandling med högdos insulin bli aktuell (RING GIC). Se "Högdos insulin-euglykemiterapi" under Speciella åtgärder på startsidan.

Symtom / fynd

Vid överdos av tabletter uppkommer symtom oftast inom ett par timmar, men efter intag av depotpreparat kan symtomdebuten vara fördröjd 12-18 timmar.

Huvudrisken utgörs av allvarlig cirkulationspåverkan. Alla substanser ger en perifer kärldilatation med blodtryckssänkning som följd. Diltiazem och verapamil har dessutom en påtaglig negativ inotrop och kronotrop effekt och överdoser ger ofta bradykardi med varierande bradyarytmier och AV-block. Samtliga preparat kan dock leda till viss hjärtpåverkan vid stora överdoser.

Övriga symtom som ofta förekommer är illamående, kräkningar, huvudvärk, flush och hyperglykemi. Efter större överdoser förekommer dessutom symtom som är sekundära till den cirkulatoriska chocken såsom medvetandepåverkan, metabolisk acidos och kramper. Paralytisk ileus och ARDS (verapamil) liksom icke-kardiellt lungödem (verapamil, amlodipin) har rapporterats.

De mindre toxiska kärlspecifika kalciumantagonisterna, t ex felodipin, ger sällan upphov till livshotande förgiftningar. Dock har ett antal allvarliga överdoseringar med amlodipin rapporterats. Blandintoxikationer med betablockerare och kalciumantagonist utgör särskild risk för terapiresistent cirkulationspåverkan.

Provtagning / undersökningar

Elektrolyt- och syrabasstatus. Blodsocker.

Diagnostiskt EKG.

Övervakning / behandling

Ventrikelsköljning och kol, alternativt enbart kol, om befogat med hänsyn till dos och tidsfaktor. Ventrikelsköljning är dock inte tillämpbar efter intag av depåberedningar beroende på tablettstorleken. Atropin iv ges före ventrikelsköljning pga risk för bradyarytmi i samband med vagusstimulering (vid ren felodipinöverdos ges dock atropin enbart om bradykardi mot förmodan skulle föreligga). Vid intag av depotpreparat ges ny dos kol efter 2-4 timmar.

Vid stor överdosering av verapamil eller diltiazem i depotform bör tarmsköljning övervägas. RING GIC.

Nifedipin i depotform liksom verapamil kan ibland klumpa ihop sig till konglomerat. Vid sådan misstanke bör gastroskopi övervägas. RING GIC.

Cirkulationsövervakning i minst 6 timmar. Invasiv blodtrycksmätning och CVK samt upprepade ekokardiografier vid svår förgiftning. Om depotpreparat intagits bör övervakningen fortgå tills minst 18 timmar förflutit sedan överdoseringen och utsträckas ytterligare 2 dygn om påtaglig hjärtpåverkan observerats.

Vid lågt blodtryck påbörjas iv vätsketillförsel samt kalcium iv. Dosering, Calcium Gluconate (9,5 eller 10 %)  20-30 ml under 5 minuter till vuxna. Dosen upprepas vid behov. Målvärde joniserat kalcium 1,5 - 2 mmol/l.  Till barn ges Calcium Gluconate (9,5 eller 10 %) 0,5 ml/kg.

Om otillfredsställande effekt på cirkulationen påbörjas adrenergika noradrenalin/dobutamin/ adrenalin i infusion. Samtidig utvärdering av cirkulationen gärna med hjärteko. Vid livshotande cirkulationssvikt kan bolusdoser adrenalin 0,01 mg i.v. (upprepas vid behov) vara värdefulla. RING GIC.

Vid kvarstående hjärtpåverkan trots ovanstående  eller vid omedelbart livshotande cirkualtionssvikt ges högdos insulin-glukos. Se "Högdos-i insulin euglykemiterapi" på startsidan under speciella åtgärder. RING GIC.

Vid bradykardi ges i första hand atropin 0,5-1 mg iv. Om otillräcklig effekt överväg pacemaker eller isoprenalininfusion. Om isoprenalin observera risken för blodtrycksfall (beta-2 stimuleringen). Starta med 0,05 mikrog/kg/min och höj dosen med 0,05 var 5:e minut till önskad effekt. Maxdos är i normalfallet 1 mikrog/kg/min.

Vid hjärtstopp bör A-HLR utföras under flera timmar vid behov.  Extrakorporeal cirkulation  (ECMO) bör övervägas. Även behandling med glukagon och/eller fosfodiesterashämmare kan komma ifråga. RING GIC.

Toxicitet / koncentrationer

400 mg verapamil till 1-åring gav allvarliga symtom. 2,4 g verapamil till 14-åring gav svår hypotension. >3 g verapamil till vuxen gav svår förgiftning med hypotension, bradykardi och AV-block. 7,6 respektive 9,6 g verapamil gav dödliga förgiftningar.

1,2 respektive 1,8 g diltiazem till vuxna gav måttlig förgiftning. 2,6 respektive 5,9 g diltiazem till vuxna gav mycket allvarliga symtom.

210 mg, 280 mg respektive 900 mg nifedipin till vuxna gav svår hypotension och i ett av fallen bradykardi.

400 mg amlodipin har givit svår hypotension pga vasodilatation i flera fall. Vid större överdoser av amlodipin ses ibland även hjärtpåverkan.

Felodipin och Isradipin förefaller ge lindrigare symtom men kan, liksom amlodipin, vara förenade med svåra symtom vid kombinationsförgiftningar med betareceptorblockerare.

Serumkoncentrationer saknar betydelse som vägledning för behandlingen.

Förekomst / preparat

Tabletter, depotpreparat och injektionsvätska.

Kombinationspreparat med felodipin och metoprolol (Logimax).

Om Giftinformationscentralens databas för läkare

Artiklarna i denna databas har utformats för att användas uteslutande av läkare och ska ses som ett komplement snarare än ett alternativ till GICs telefonrådgivning.

Negeringar används i regel inte i texterna (t ex om dialys inte nämns är det inte heller något behandlingsalternativ).

För kombinationspreparat, se vid behov FASS, eftersom sökfunktionen inte är heltäckande för dessa.

Ta omedelbart kontakt med GIC vid minsta tveksamhet rörande innebörden i artiklarna.

På grund av att informationen är en färskvara får utskrifter av artiklarna inte mångfaldigas och spridas och artiklarna bör heller inte sparas i frånkopplat läge.

För att vara lätthanterlig och användbar behöver databasen koncentrera sig till det praktiskt viktigaste, varför mer udda detaljer kring symtomatologi och behandling kan saknas. Därför är det viktigt att beakta den i texterna ofta återkommande uppmaningen att kontakta GIC.