Kalciumantagonister

Sammanfattning

Kalciumantagonisterna hämmar flödet av kalciumjoner in i cellerna vilket leder till minskad kontraktilitet i hjärtat och muskulaturen i kärlväggarna, samt till hämmad impulsgenerering och överledning i hjärtat. Huvudsymtomen vid överdosering är alltså nedsatt mykoardkontraktilitet, kärldilatation och bradyarytmier. För kalciumantagonister av dihydropyridintyp (tex amlodipin) dominerar vanligen vasodilatation medan hjärtfunktionen kan vara relativt bevarad. Vid massiv överdos avtar dock kärlselektivitetn hos dihydropyrodinerna och toxisk hjärtpåverkan kan tillstöta. Överdoser av verapamil och diltiazem medför en ofta uttalad påverkan på alla delar av cirkulationssystemet (inotropi, vasomotortonus och kronotropi). 

Patienter som utvecklat cirkulationspåverkan bör omhändertas på intensivvårdsavdelning. Symtomen vara mycket svåra att häva trots avancerad behanling och kan ibland kvarstå under flera dygn (vid intag av verapamil i depotberedning eller amlodipin). Behandlingen inriktas på att med riktade insatser motverka hemodynamisk svikt och insatserna kan spänna mellan tillförsel av måttliga mängder intravenös vätska vid lindrig förgiftning till behandling med hjärt-lung maskin (ECMO) i allvarliga fall.

Symtom / fynd

Vid överdos av tabletter uppkommer symtom oftast inom ett par timmar, men efter intag av depotpreparat kan symtomdebuten vara fördröjd 12-18 timmar.

Huvudrisken är allvarlig cirkulationspåverkan. Alla substanser ger en perifer kärldilatation med blodtryckssänkning som följd. Diltiazem och verapamil har dessutom en påtaglig negativ inotrop och kronotrop effekt och bradyarytmier och AV-block är ofta framträdande symtom. Vid överdoser av dihypropyridiner (amlodipin, felodipin) är hjärtfunktionen ofta relativt bevarad, men kan bli uttalat påvekad vid stora överdoser eller kombinationer med betablockerare.

Övriga symtom som  förekommer är illamående, kräkningar, huvudvärk och flush. Hyperglykemi är ett tidigt tecken till allvarlig förgiftning vid verapamil- och diltiazemöverdoser. Sekundärt till cirkulatorisk chock kan medvetandepåverkan, metabolisk acidos och kramper förekomma. Icke-kardiellt lungödem är relativt vanligt vid allvarliga amlodipinöverdoser och förekommer även i sällsynta fall vid verapamil och diltiazemöverdoser.

Provtagning / undersökningar

Elektrolyt- och syrabasstatus. Blodsocker. Diagnostiskt EKG.

Vid symtomgivande förgiftning bör somatiskt status särskilt inriktas på att bedöma om sviktande kardiell funktion eller vasodilatation utgör huvudproblemet. Bedside-ekokardiografi eller annan monitorering av cardiac-output kan vara till stor hjälp. 

Övervakning / behandling

Ventrikelsköljning och kol, alternativt enbart kol, om befogat med hänsyn till dos och tidsfaktor. Atropin iv ges före eventuell ventrikelsköljning pga risk för bradyarytmi i samband med vagusstimulering.

Vid överdosering av verapamil eller diltiazem i depotform är ventrikelsköljning inte tilllämpbart pga tabletternas storlek. Vid överdosering med dessa preparat bör gastroskopisk evakuering av tabletter och/eller tarmsköljning övervägas. RING GIC.

Asymtomatisk patient övervakas i minst 6 timmar. Om depotpreparat intagits bör övervakningen fortgå tills minst 24 timmar förflutit sedan överdoseringen. Vid symtomgivande förgiftning efter överdosering av depotpreparat eller amlodipin kan behandling/övervakning behöva utsträckas i många dagar.

Handläggning vid etablerad cirkulationspåverkan

Vid behov av intubation måste användning av sederings-/sövningsteknik med minimal hemodynamisk påverkan användas.

Vid uttalad initial påverkan på akutrummet påbörjas räddningsåtgärder med tillförsel av intravenös vätska och bolusdoser adrenalin 10 µg/ml (0,01 mg/ml), 0,5-1 ml/dos, och intensivvårdspersonal larmas.

Vid hjärtstopp bör A-HLR utföras (under flera timmar vid behov) och kontakt tas med thoraxkirurgisk avdelning eller den mobila ECMO-enheten i Stockholm för ställningstagande till behandling med extrakorporeal cirkulation.

Patienter med påtaglig cirkulationspåverkan ges även kalcium som initialbehandling. Dosering: kalciumglukonat (9,5 eller 10 %)  20-30 ml under 5-30 minuter till vuxna. Dosen upprepas vid behov. Målvärde: joniserat kalcium 1,5  mmol/l.   

Vätsketillförseln bör begränsas efter initialskeded för att undvika ödemutveckling (max 1-2 L). 

Man bör fortlöpande bedöma (genom klinisk undersökning, hjärt-EKO och/eller annan cardiac-outputmätning) vilken/vilka komponent av cirkulationssystemet som bidrar till svikten och tillämpa riktad terapi.

Nedsatt cardiac output medför minskad perfusion och bör prioriteras i behandlingen. Bolusdoser spädd adrenalin 10 µg/ml (0,01 mg/ml) 0,5-1 ml/dos iv har huvudsakligen kronotropa och inotropa effekter och kan (vid effekt) ersättas med infusion dobutamin eller adrenalin. Adrenergika är dock ofta otillräckligt och behandling med högdos insulin-euglykemiterapi blir ofta aktuellt vid nedsatt vänsterkammarfunktion (ring GIC + se  Giftinfodokumentet under "Speciella åtgärder" på startsidan).
Bradykardi kan vara mycket svår att häva med farmakologisk terapi och pacemakerbehandling bör övervägas tidigt. 

Minskad perifer resistens behandlas initialt med infusion noradrenalin. Mycket höga doser kan ibland behövas (ring GIC). I svåra fall kompletteras behandlingen med vasopressin och eventuellt metyltionin (ring GIC och se Giftinfodokumentet under "Speciella åtgärder" på startsidan). Observera risken för nedsatt organperfusion vid användning av höga doser kärlkonstringerande mediciner. Upprepade hjärt-EKO, samt monitorering av diures, laktat och perifer genomblödning rekommenderas.

Behov av ECMO: mortaliteten vid symtomgivande förgiftning med kalciumantagonister är 10-30% och vid tecken till svår förgiftning bör man tidigt förbereda sig på att farmakologisk behandling kan vara otillräcklig för att häva en cirkulatorisk chock, medan behandling med hjärt-lungmasikn (ECMO kan vara livräddande (Ring GIC).

Toxicitet / koncentrationer

400 mg verapamil till 1-åring gav allvarliga symtom. 2,4 g verapamil till 14-åring gav svår hypotension. >3 g verapamil till vuxen gav svår förgiftning med hypotension, bradykardi och AV-block. 7,6 respektive 9,6 g verapamil gav dödliga förgiftningar.

1,2 respektive 1,8 g diltiazem till vuxna gav måttlig förgiftning. 2,6 respektive 5,9 g diltiazem till vuxna gav mycket allvarliga symtom.

>250 mg amlodipin ger regelmässigt svår hypotension pga vasodilatation ofta med ett inslag av hjärtpåverkan. Vid doser överstigande 500 mg är icke-kardiellt lungödem vanligt och kan medföra respiratorbehov

Felodipin och Isradipin förefaller ge lindrigare symtom men kan, liksom amlodipin, vara förenade med svåra symtom vid kombinationsförgiftningar med betareceptorblockerare.

Serumkoncentrationer saknar betydelse som vägledning för behandlingen.

Förekomst / preparat

Tabletter, depotpreparat och injektionsvätska.

Kombinationspreparat med felodipin och metoprolol (Logimax).