Iatrogen botulism
Sammanfattning
Biverkningar efter injektionsbehandling med botulinumtoxin är vanligen lokala och övergående, med muskelsvaghet i anslutning till injektionsstället, till exempel ptos. Flera fall av iatrogen botulism, med generaliserad muskelsvaghet, har dock beskrivits sedan början av 2000-talet.
Symtomen debuterar fördröjt, vanligen inom några dagar efter behandling, och kännetecknas av kranialnervspåverkan följt av progredierande muskelsvaghet. I svåra fall kan andningspåverkan tillstöta.
Behandling med antitoxin kan stoppa symtomprogress men bör endast ges vid stark klinisk misstanke (Ring GIC).
Symtom / behandling
Symtomdebut sker tidigast 2–3 dagar efter injektionsbehandling och progression kan ses under den första dryga veckan. Generell muskelsvaghet eller trötthetskänsla föregås av kranialnervspåverkan, vilket är obligat för diagnosen. Kranialnervspåverkan innefattar ptos, diplopi, dimsyn, dysartri, dysfagi och muntorrhet.
Den perifera muskelsvagheten är symmetrisk och sprider sig nedåtgående från kranialnervsområdet till nacke, bål och extremiteter. Sensorik är opåverkad och patienten är vaken. Djupa senreflexer kan vara normala eller nedsatta.
I svåra fall utvecklas uttalad muskelsvaghet med nedsatt hostkraft och respiratorisk insufficiens, ibland med behov av respiratorvård.
Antitoxin (botulismantitoxin, BAT) kan övervägas vid progredierande symtom, särskilt vid bulbär påverkan eller tecken till respiratorisk insufficiens. Behandling bör ske i samråd med GIC och efter att provtagning säkrats. Antitoxin neutraliserar endast fritt cirkulerande toxin och har ingen effekt på redan uppkommen muskelsvaghet.
Tillgängliga kliniska data talar för att fritt botulinumtoxin kan förekomma upp till 7–8 dygn efter injektionsbehandling, varefter behandlingseffekten av antitoxin bedöms vara begränsad.
Behandlingen är i övrigt symtomatisk. Respiratoriskt stöd kan bli nödvändigt. Enteral nutrition vid dysfagi.
Provtagning / undersökningar
Diagnosen är i första hand klinisk och baseras på anamnes om nyligen given botulinumtoxinbehandling i kombination med typisk symtombild med kranialnervspåverkan och fördröjd debut.
Analys av fritt botulinumtoxin i serum kan utföras med specialanalys (Endo-PEP/MS) vid Statens veterinärmedicinska anstalt (SVA). För provtagningsanvisningar ring GIC. Analysresultat kan inte användas för att vägleda behandling.
Neurofysiologiska undersökningar kan ge stöd för diagnosen men är inte nödvändiga för initial handläggning. Differentialdiagnoser inkluderar myasthenia gravis, Guillain–Barrés syndrom och cerebrovaskulär sjukdom. Psykogena symtom kan förekomma och bör beaktas vid atypisk klinisk bild.
Övervakning
Patienter med misstänkt iatrogen botulism bör övervakas med avseende på andningsfunktion och sväljförmåga. Särskild uppmärksamhet bör riktas mot tecken till progredierande muskelsvaghet och nedsatt hostkraft.
Toxicitet / koncentrationer
Systemisk toxicitet efter injektionsbehandling med botulinumtoxin är ovanlig men väl beskriven. Risken påverkas av dos, injektionslokalisation och användning av icke godkända preparat.
Den kliniska bilden speglar toxinets farmakodynamik, med fördröjd symtomdebut och ett långdraget förlopp i takt med att neuromuskulär transmission återställs genom reinnervation.
Botulinumtoxin betraktas internationellt som ett potentiellt biologiskt stridsmedel. Några verifierade fall av botulism efter avsiktlig spridning har dock inte rapporterats. Det är osäkert om botulinumtoxin kan spridas som en aerosol utan att destruera toxinet. Symtombilden efter inhalationsexponering förväntas annars motsvara annan systemisk botulism, med kranialnervsexponering följt av nedåtstigande muskelsvaghet. Jämfört med iatrogen botulism efter injektion kan symtomdebuten vid inhalation förväntas ske tidigare, eventuellt inom något dygn efter exponering.
Förekomst / preparat
Botulinumtoxin används inom medicin och kosmetik, i Sverige främst som serotyp A i godkända läkemedelspreparat.
Iatrogen botulism är ovanligt, men har beskrivits efter både medicinsk och kosmetisk behandling. Under senare år har en ökning av rapporterade fall setts internationellt, i flera fall kopplade till kosmetiska ingrepp utförda utanför hälso- och sjukvården. I dessa sammanhang har användning av icke godkända preparat med okänd biologisk aktivitet förekommit.
Vid misstänkt iatrogen botulism bör källan om möjligt identifieras. Injektionsmaterial bör, om tillgängligt, säkras för biologisk analys och toxinkvantifiering (Ring GIC).