Huggorm

Sammanfattning

Den giftmängd som injiceras vid ett huggormsbett varierar från inget alls, till hela den mängd gift som den ormen har för tillfället. Därför blir också reaktionerna efter huggormsbett mycket olika. Symtom kan helt utebli, reaktionen kan begränsas till endast lokal svullnad av varierande omfattning, eller den bitne kan bli kraftigt allmänpåverkad med gastrointestinala symtom, blodtrycksfall, CNS-depression, angioödem och bronkospasm. Svullnaden som startar kring bettstället kan bli mycket omfattande och nå sitt maximum först efter 2-3 dygn.
Alla huggormsbitna bör initialt observeras på sjukhus. Antidot finns (specifika antikroppar, sk serum).

Symtom / fynd

Ett – tre instick med vanligtvis 6-7 mm, max 9-10 mm avstånd, någon gång kan lokal svullnad skjuta isär insticken och förlänga avståndet.

Lokala symtom startar kring bettstället med svullnad som efter hand antar blåaktig, hemorragisk missfärgning. Svullnaden kan sprida sig under 1-2 (-3) dygn och begränsa sig till den bitna kroppsdelen eller sprida sig till bålen och den kontralaterala kroppshalvan. Läckage av erytrocyter åtföljs av anemi samt hudmissfärgning.

Allmänpåverkan inträder i regel snabbt, ofta inom minuter. Yrsel, matthet, blodtrycksfall och hjärtklappning är vanliga tidiga symtom som kan vara snabbt övergående eller övergå i uttalad cirkulatorisk påverkan. OBS! Behandlingskrävande blodtrycksfall kan inträda upp till 6 timmar efter bettet även hos patienter som dessförinnan bara haft svullnad kring bettstället.

Illamående, kräkningar, diarré och buksmärtor är vanliga symtom. Även dessa symtom kan vara fördröjda upp till ca 6 timmar.

Angioödem kan medföra risk för luftvägshinder.

Urtikaria, bronkospasm.

Initialt ses hemokoncentration och leukocytos. Under första dygnet ofta lindrig PK-stegring. Ibland lätta-måttliga rubbningar av koagulationsstatus mer generellt. Lindrig hemolys. Trombocytopeni som kan bli uttalad. Några dagar efter bettet, anemi. Mikroskopisk hematuri vanligt i tidigt skede.

EKG-förändringar av olika slag inkl bradyarytmier och AV-block. Maligna arytmier är mycket ovanliga.

Provtagning / undersökningar

Hb, EVF, LPK och TPK tas initialt på alla. Vid allmänpåverkan eller progredierande lokal svullnad tas dessa prover upprepat. Dessutom följs då syrabasstatus, elektrolytstatus, hemolysprover (Hb, fritt Hb, LD, haptoglobin), koagulationsstatus, CK, myoglobin och kreatinin.

Diagnostiskt EKG vid allmänpåverkan.

Övervakning / behandling

Den bitne bör hålla sig i stillhet och den bitna kroppsdelen immobiliseras, helst i måttligt högläge. Bettstället lämnas helt ifred. Peroralt intag undviks initialt. Varken kortison eller antihistamin ges rutinmässigt om ej allergisk reaktion föreligger.

Alla huggormsbitna bör observeras på sjukhus under minst 6-8 timmar. Vid tveksamhet, RING GIC.

Övervakning av medvetandegrad, cirkulation och andning. Lokala symtom följs och dokumenteras gällande utbredning av svullnad och missfärgning.

Vid allmänpåverkan eller vid signifikant lokalreaktion är tillförsel av specifika antikroppar (serum) den enda behandling som tillförlitligt kan reversera symtomen och serumtillförsel är därför högt prioriterad. Behandling med serum bör alltid övervägas om patienten har allmänpåverkan och/eller en tydligt progredierande lokalreaktion som spridit sig mer än 10 cm från bettstället (se nedan). RING GIC. När serum givits skall alla patienter övervakas på sjukhus i minst 24 timmar.

Serum:

Två serum finns tillgängliga, ViperaTAb (Fab-fragment från får) samt Viperfav (F(ab')₂ fragment från häst). Observera att preparaten har snarlika namn vilket medför förväxlingsrisk. Normaldos för ViperaTAb 2 ampuller à 4 ml och för Viperfav 1 ampull á 4 ml.  Bägge spädes i 100 ml koksalt och ges som iv infusion. ViperaTAb ges under 30 minuter, medan Viperfav ges under 60 minuter.

Ca 15-30 minuter efter att full dos serum gått in görs en noggrann undersökning av bettstället och lokalskadans utbredning markeras med tusch. Markeringen används som utgångspunkt för upprepade bedömningar som bör schemaläggas 2 timmar efter serumtillförsel och därefter var 6:e timme tills minst 24 timmar har förflutit sedan serum gavs. Bedömningar utförs tätare om patienten signalerar ökande symtom. Vid recidiv sker en tydlig progress av lokalreaktionens utbredning och upprepad dos av serum kan vara aktuellt. RING GIC.

Skriv ut patienten först när tillståndet är ordentligt stabiliserat, återkommande symtom inom det första dygnet efter serumtillförsel är vanliga.

Övrig akut-behandling:
Vid angioödem, urtikaria eller bronkospasm ges adrenalin 0,3-0,5 mg im, (barn 0,01 mg/kg, max 0,5 mg) och eventuellt kortison t ex hydrokortison iv, 200 mg (barn 100 mg). Kortison påverkar inte toxineffekten och är bara indicerat vid misstanke om allergisk reaktion. Överväg även antihistamin ex tablett Desloratidin 5 mg, 2 st po. 

Vid cirkulationspåverkan/chock ges adrenalin och vätska enligt sedvanliga rutiner för behandling av anafylaxi.

Övrigt

Fasciotomi ska generellt undvikas men kan diskuteras i extremfall. Svullnaden kan, vid utebliven serumbehandling, bli påtaglig men det är mycket ovanligt med muskelcellsönderfall/compartmentsyndrom efter huggormsbett. Vid misstanke om förhöjt vävnadstryck (uttalad svullnad med svår smärta, perifer kyla och upphävd distal puls) måste kirurgisk åtgärd föregås av en mätning av vävnadstrcket, som skall bekräftas vara förhöjt (30–50 mmHg). Läkningen är försvårad i toxiskt skadad vävnad och onödig kirurgi kan medföra svåra komplikationer. RING GIFTINFORMATIONSCENTRALEN.

Antibiotika ges endast vid sekundärinfektion, vilket är sällsynt men kan uppstå några dagar efter bettet.

Behov av smärtlindring är vanligt och opioider kan bli aktuellt under aktufasen.

Kvarstående värk, svullnad, stelhet är vanligt i flera veckor till månader efter bettet. Behandlas symtomatiskt. 

Toxicitet / koncentrationer

Giftet är mer potent än giftet hos många nordamerikanska skallerormar.

Fram till 1950-talet inträffade dödsfall efter huggormsbett nästan varje år, främst bland barn. Under efterkrigstiden har ett förbättrat allmänt medicinskt omhändertagande gjort att dödsfall inträffat endast någon gång per dekad och efter introduktion av säkra antiserum på 1980-talet är dödsfall mycket ovanligt. GIC har kännedom om två dödsfall som inträffat under den senaste 45-årsperioden; ett dödsfall 1994 och ett 2023, båda till följd av tidiga höga luftvägshinder.  

Förekomst / preparat

Huggormen finns i hela landet upp till polcirkeln.