Sammanfattning

Symtom typiska för opioid förgiftning med mios, CNS- och framför allt andningsdepression med apné. Risk för hypoxiska hjärnskador. Snabb symtomdebut efter iv administrering eller inhalation. Utblandning med för användaren okända substanser kan förekomma. Antidot finns (naloxon).

Symtom / fynd

Illamående, kräkningar, trötthet, urinretention och nedsatt tarmmotorik är vanliga symtom oavsett förgiftningsgrad. Muskelrigiditet.

Eufori, desorientering, medvetandesänkning från trötthet till koma med areflexi. Miotiska pupiller även vid lindrig förgiftning. Risk för kramper framför allt hos barn.

Andningsdepression med risk för plötsliga apnéer redan hos ytligt medvetandesänkt patient. "Heroin-lunga" är en form av icke-kardiellt lungödem som kan debutera inom 2-4 timmar efter iv eller intranasal administrering.

Bradykardi och lågt blodtryck vid lindrig-måttlig förgiftning, högre doser kan ge cirkulationssvikt. Arytmier.

Risk för hypotermi och rabdomyolys vid allvarlig förgiftning.

Provtagning / undersökningar

Elektrolyt- och syra-basstatus, kreatinin, CK.

Diagnostiskt EKG.

Övervakning / behandling

Ventrikeltömning sällan aktuellt (pga sällan peroralt intag). Vid risk för exponering pga nedsvalda förpackningar (i smugglingssyfte). RING GIC.

Övervakning av medvetandegrad, andning och cirkulation. Arytmiövervakning i 24 timmar vid förmodad allvarlig förgiftning. När patienten varit symtomfri i 8 timmar efter överdoseringen, kan den somatiska övervakningen avslutas.

Som antidot mot opioida effekter ges naloxon långsamt iv. Missbrukare kan få akut abstinens framför allt om höga doser naloxon ges snabbt. Starta helst med en låg dos och titrera fram erforderlig dos. Målet är frånvaro av andningsdepression, inte full vakenhet. Observera att naloxoneffekten är mer kortvarig än heroineffekten.

Dosering naloxon, vuxna: Vid uttalad andningsdepression ges naloxon 0,4 mg iv i upprepade doser tills effekt fås. Vid måttlig andningspåverkan ges naloxon 0,04-0,4 mg iv. Vid behov av kontinuerlig infusion starta med 10 mikrog/kg/tim och justera dosen efter svaret. Till barn (under 20 kg) ges 0,01 mg/kg iv.

Om naloxon givits bör patienten vara symtomfri i 6 timmar efter given dos innan övervakningen avslutas. Missbrukare med toleransutveckling som fått naloxon kan skrivas ut redan efter 3 timmar om symtom ej återkommit.

Intramuskulär eller subkutan administrering vid svårighet att få iv infart.

Inför längre ambulanstransport eller förflyttning kan naloxon ges profylaktiskt, vuxna 0,4 mg im.

Vid lågt blodtryck ges vätska iv. Om otillräcklig effekt kan dobutamin (5-20 mikrog/kg/min) och/eller noradrenalin (0,05-0,5 mikrog/kg/min) vara indicerat.

Vid kramper ges diazepam iv 5-10 mg (barn 0,1-0,2 mg/kg) initialt och upprepat efter behov.

Vid lungödem behandling med syrgas, CPAP, ev respiratorbehandling med PEEP.

Toxicitet / koncentrationer

Metaboliterna 6-MAM och morfin kan analyseras i urin, men tillför inget i det akuta omhändertagandet.

Hos vuxen, icke-missbrukare ger 7,5-10 mg sc andningsdepression.

Missbrukardos är cirka 50 mg och uppåt beroende på toleransutveckling. Oftast 3-4 doser/dygn. Toleransutveckling.

Orent dvs utblandat heroin förekommer.

Förekomst / preparat

Vanligen pulver som används till iv injektion efter tillblandning med vatten och någon syra (t ex askorbinsyra). Rökheroin. Illegal handel.

Smuggling av t ex nedsvalda förpackningar förekommer ("body packers "). RING GIC.

Kombinationer med bl a kokain ("speedball"), fencyklidin och amfetamin kan förekomma.

Heroin blandas ofta med t ex koffazon-druvsocker, atropin, talk eller annan för missbrukaren okänd substans.