Digitalis

Sammanfattning

Digitalis är en hjärtaktiv glykosid som hämmar transporten av Na- och K-joner över cellmembranet genom bindning till Na, K-ATPas. Detta leder till ökad mängd intracellulärt kalcium som behövs för hjärtmuskelkontraktionen. Har positiv inotrop och negativ kronotrop effekt. Dominerande symtom vid överdos är arytmier. Försämrad överledning och bradyarytmier är vanligt, men alla typer av arytmier kan förekomma. Hjärtsvikt vid allvarlig förgiftning. Bindningen till Na, K-ATPas leder vid signifikant överdos till stigande kaliumvärde som då indikerar allvarligt förlopp.

Behandlingen är i första hand symtomatisk, men effektiv antidot (Digifab) finns för användning vid allvarlig förgiftning. Kalciumantagonister är kontraindicerade. Betablockerare, isoprenalin, adrenalin, intravenös kalciumtillförsel liksom elkonvertering av pulsgivande arytmi bör om möjligt undvikas.

Symtom / fynd

Illamående och kräkningar är tidiga symtom.

Hjärtsymtomen är vanligen fördröjda 5-6 timmar och kan sedan förvärras efter ytterligare många timmar. Ett friskt hjärta reagerar ofta med olika grader av AV-block och bradyarytmier, medan ett sjukt hjärta oftare reagerar med ökad automaticitet och takyarytmier. Hjärtsvikt, kardiogen chock.

Sänkt medvetandegrad främst hos barn med allvarlig förgiftning.

Vid kronisk överdosering (oftast pga smygande njurfunktionsnedsättning) kan anorexi, dysfagi, dimsyn och gul/grönseende förekomma. Trötthet, förvirring. CNS-depression kan dock vara enda symtomet. Kramper har rapporterats i enstaka fall.

Hyperkalemi ses fr a vid akut svår förgiftning och är ett prognostiskt ogynnsamt tecken.

Provtagning / undersökningar

Serumkoncentration av digoxin. I tidigt skede efter akut överdosering är värdet högt för att sedan sjunka till representativt värde tidigast 6 timmar efter intaget.

Observera att koncentrationsbestämningar inte är tillförlitliga efter att antidot givits eller om förgiftningen skett genom intag av växt.

Elektrolytstatus inkl Ca och Mg, S-kreatinin.

Syrabasstatus vid svår förgiftning.

Upprepade diagnostiska EKG.

Övervakning / behandling

Ventrikelsköljning om befogat med hänsyn till dos och tidsfaktor.

Kol i upprepade doser. Initial dos 50 g (barn 10 g), därefter 25 g var 4:e tim alt 12,5 g varannan tim (barn 5-10 g var 4:e tim) under 1 dygn eller tills förgiftningbilden vänt. Vid nedsatt tarmmotilitet ges metoklopramid (Primperan) iv, 10-20 mg (barn 0,15-0,3 mg/kg). Denna dos kan vb upprepas 3-4 ggr per dygn.

Övervakning av cirkulation och medvetandegrad. Arytmiövervakning. Antidot (specifika antikroppar) kan vara direkt livräddande vid svåra symtom och vid misstanke om att sådana kan uppkomma bör antidot finnas omedelbart tillgängligt. RING GIC för information om indikationer, dosering och administrering. Doseringen efter intag av växt skiljer sig från sedvanlig dosering.

S-K följes varannan till var tredje timme initialt. Hypokalemi korrigeras till normalvärde. Vid normalvärde ska inte kalium ges. S-K >5 utgör en indikation för antidot om inte kaliumstegringen bättre förklaras av annan process (tex samtdig njursvikt).

Hypomagnesemi korrigeras.

Kalcium iv kan enligt flera fallrapporter framkalla fatala arytmier vid behandling av digitalisorsakad hyperkalemi. Därför rekommenderar vi säkrare behandlingsalternativ såsom digitalisantikroppar, insulin-glukos eller natriumbikarbonat. Om grav hyperkalemi föreligger (breda QRS) och digitalisantikroppar inte finns omedelbart till hands bör dock kalcium iv ändå övervägas.

BEHANDLING AV ARYTMIER.

Se nedan och RING GIC för diskussion av ev behandling med specifika antikroppar.

Vid bradyarytmier ges i första hand atropin iv, 0,5-1 mg (barn 0,02 mg/kg). Denna dos upprepas efter behov. Pacemaker inlägges vid svår bradyarytmi om antidot inte finns tillgänglig. Isoprenalin eller adrenalin ges endast på vitalindikation då risken är påtaglig för att malign takyarytmi utlöses.

Vid ventrikeltakykardi ges antidot. Om sådan inte finns tillgänglig ges lidokain iv, initialt 50-100 mg (barn 0,5-1 mg/kg). Därefter 1-3 mg/min (barn 0,03-0,07 mg/kg/min).

Vid lidokainresistent ventrikeltakykardi kan magnesiumsulfat iv prövas. Initialt ges 10 mmol (vuxen) under några min, därefter 1-6 mmol/tim under 6-12 timmar. Vid uttalad njurfunktionsnedsättning ges enbart bolusdosen. Om ett uttalat AV-block direkt övergått i ventrikeltakykardi bör, efter bolusdosen, lägre dos (1-3 mmol/tim) prövas initialt. Barn ges 0,2 mmol/kg som infusion under 20 min efterföljt av 0,1 mmol/kg/tim (S-Mg följes, ska ligga i intervallet 1,5-2,5 mmol/l).

Amiodaron (Cordarone) kan försökas vid terapiresistenta livshotande arytmier.

Vid ventrikelflimmer utförs omedelbart defibrillering. OBS! Elkonvertering bör inte tillgripas vid andra typer av arytmier eftersom en icke pulsgivande arytmi kan utlösas.

Kalciumantagonister är kontraindicerade. Betablockerare bör undvikas.

Vid hjärtstopp bör A-HLR ges under lång tid (timmar). Extrakorporeal cirkulation bör övervägas. RING GIC.

Toxicitet / koncentrationer

Stora individuella variationer. Personer med hjärtsjukdom, pågående myokardischemi, njurinsufficiens eller hypothyreos utgör riskgrupper.

Digoxin: Hos tidigare friska personer är mycket allvarliga symtom att förvänta vid >10 mg till vuxna och >4 mg till barn. Hjärtsjuka vuxna, >2,5 mg ger vanligen svåra symtom.

Vid kronisk digoxinförgiftning kan allvarliga symtom förekomma redan vid serumkoncentration ca 4 nmol/l. Vid akut överdos ledande till allvarliga symtom föreligger vanligen serumnivåer kring 10-20 nmol/l eller däröver.

Förekomst / preparat

Tabletter, oral lösning, injektionsvätska. Digitoxin finns som licenspreparat och måste analyseras med särskild analysmetod (Ring GIC).

Även växter som exempelvis digitalis purpurea (fingerborgsblomma) och nerium oleander innehåller hjärtaktiva glykosider.