Digitalis
Sammanfattning
Digitalis är en hjärtaktiv glykosid som binder till Na-K-ATPas och hämmar transporten av Na- och K-joner över cellmembranet, vilket leder till ökad mängd intracellulärt kalcium som behövs för hjärtmuskelkontraktion. Dominerande symtom vid överdos är arytmier, främst bradyarytmi och hjärtsvikt vid allvarlig förgiftning. Bindningen till Na, K-ATPas leder vid signifikant överdos till stigande kaliumvärde som då indikerar allvarligt förlopp.
Vid akut överdos kan antidot (digitalisantikroppar) vara livräddande, men denna antidot är betydligt mindre effektiv vid kronisk (ansamling) digitalisintoxikation. Betablockerare, isoprenalin, adrenalin, intravenös kalciumtillförsel liksom elkonvertering av pulsgivande arytmi bör användas med försiktighet.
Symtom / fynd
Illamående och kräkningar är tidiga symtom.
Efter överdos är hjärtsymtomen är vanligen fördröjda 5-6 timmar och kan sedan förvärras efter ytterligare många timmar. Ett friskt hjärta reagerar vanligen med olika grader av AV-block och bradyarytmier, medan ett sjukt hjärta oftare reagerar med ökad automaticitet och takyarytmier. Hjärtsvikt och kardiogen chock ses också .
Sänkt medvetandegrad finns beskrivet, främst hos barn med allvarlig förgiftning.
Vid kronisk överdosering (oftast pga smygande njurfunktionsnedsättning) kan anorexi, dysfagi, dimsyn och gul/grönseende förekomma. Bradarytmi är vanligt och trötthet, förvirring kan förekomma. CNS-depression kan vara enda symtomet. Kramper har rapporterats i enstaka fall.
Vid akut förgiftning är hyperkalemi ett direkt mått på allvarlighetsgraden i förgiftningen. S-K >5,5 tyder på livshotande förgiftning.
Vid kronisk förgiftning (ansamling) är hyperkalemi vanligt men beror mer sällan på själva digitalisintoxikationen utan har oftast annan genes (nedsatt njurfunktion).
Provtagning / undersökningar
S-digoxin. I tidigt skede efter akut överdosering är värdet högt för att sedan sjunka till representativt värde tidigast 6 timmar efter intaget.
Observera att koncentrationsbestämningar inte är tillförlitliga efter att antidot givits eller om förgiftningen skett genom intag av växt. Vid växtförgiftning med digitalis kan s-koncentrationen vara låg även vid allvarliga förgiftningar. RING GIC.
Elektrolytstatus inkl Ca och Mg, S-kreatinin.
Syrabasstatus vid svår förgiftning.
Upprepade diagnostiska EKG.
Övervakning / behandling
Ventrikelsköljning: Om befogat med hänsyn till dos och tidsfaktor.
Kol i upprepade doser (endast vid akut intoxikation): Initial dos 50 g (barn 10-25 g), därefter 12,5 g varannan timme (barn 5-10 g var 4:e tim) under 16 timmar eller tills förgiftningbilden vänt.
Övervakning av cirkulation och medvetandegrad. Arytmiövervakning.
Antidot (specifika antikroppar) kan vara direkt livräddande vid svåra symtom (allvarlig cirkulationspåverkan). S-konc digoxin >13,6 nmol/L kan vara direkt indikation för antidot oavsett symtom. RING GIC.
S-K följs noggrant. Hypokalemi korrigeras till normalvärde. Vid normalvärde ska inte kalium ges. Vid akut intoxikation är S-K >5 direkt indikation för antidot (om inte kaliumstegringen bättre förklaras av annan process -tex samtidig njursvikt).
Hypomagnesemi korrigeras.
Kalcium iv ska ges med försiktighet. RING GIC.
BEHANDLING AV ARYTMIER:
RING GIC för diskussion om digitalisantikroppar. Vid akut intoxikation är digitalisantikroppar ofta förstahandsalternativ som arytmibehandling.
Bradyarytmi: Atropin iv, 0,5-1 mg (barn 0,02 mg/kg). Denna dos upprepas efter behov. Isoprenalin eller adrenalin ska användas med försiktighet pga risk för att malign takyarytmi utlöses - detta gäller dock främst vid akut överdos. Pacemaker inlägges vid svår bradyarytmi om antidot inte finns tillgänglig eller bedöms effektiv.
Ventrikeltakykardi: Om antidot inte finns eller inte givit effekt kan lidokain ges iv, initialt 1 mg/kg (barn 0,5-1 mg/kg). Därefter 1-3 mg/min (barn 0,03-0,07 mg/kg/min).
Magnesiumsulfat iv 10 mmol (vuxen) kan också adderas, med efterföljande infusion på 1-6 mmol/tim. Vid uttalad njurfunktionsnedsättning ges enbart bolusdosen. Om ett uttalat AV-block direkt övergått i ventrikeltakykardi bör, efter bolusdosen, lägre dos (1-3 mmol/tim) prövas initialt. Barn ges 0,2 mmol/kg som infusion under 20 min efterföljt av 0,1 mmol/kg/tim (S-Mg följes, ska ligga i intervallet 1,5-2,5 mmol/l).
Amiodaron (Cordarone) kan försökas vid terapiresistenta livshotande arytmier.
Undvik elkonvertering på bärande hjärtrytm. Risk för att utlösa icke-pulsgivande arytmi. Vid ventrikelflimmer gäller dock vanlig A-HLR-algoritm.
Kalciumantagonister är kontraindicerade. Betablockerare bör undvikas.
Vid hjärtstopp i samband med akut överdos bör A-HLR ges under lång tid (timmar). Extrakorporeal cirkulation bör övervägas. RING GIC.
Toxicitet / koncentrationer
Stora individuella variationer. Personer med hjärtsjukdom, pågående myokardischemi, njurinsufficiens eller hypothyreos utgör riskgrupper.
Digoxin: Även hos tidigare friska, obehandlade, personer är mycket allvarliga symtom att förvänta vid S-konc >13 nmol/L och antidot ska ges. S-K är vägledande för behandling.
Vid kronisk digoxinförgiftning kan allvarliga symtom förekomma redan vid lätt förhöjda s-koncentrationer.
Förekomst / preparat
Tabletter, oral lösning, injektionsvätska. Digitoxin finns som licenspreparat och måste analyseras med särskild analysmetod. RING GIC.
Växter som exempelvis digitalis purpurea (fingerborgsblomma) och nerium oleander innehåller hjärtaktiva glykosider. S-konc digoxin ger betydligt sämre vägledning. RING GIC.