Sammanfattning

Aciclovir (ACV) eller valaciclovir (VACV, en pro-drug till ACV) kan ge upphov till toxisk neuropsykiatrisk påverkan med symtom som konfusion, hallucinationer, ataxi, medvetandepåverkan eller koma. Tillståndet uppstår under terapeutisk behandling vid nedsatt njurfunktion. Njurfunktionsnedsättningen medför att en ökad andel av tillfört ACV bryts ned (via enzymet alkoholdehydrogenas) till metaboliten CMMG, som ansamlas och orsakar de toxiska symtomen.   

CMMG-nivåer bör bestämmas hos patienter med misstänkt toxisk påverkan. Behandlingen består i dosanpassning/utsättning av ACV eller VACV, optimering av volymsstatus samt, i fall med uttalad påverkan, hemodialys. 

Symtom / fynd

Typiska symtom är mardrömmar, hallucinos, konfusion, ataxi, uttalad trötthet eller medvetslöshet/koma. Symtomen kan i vissa fall vara svåra att skilja från effekterna av grundåkomman (herpesencefalit), vilket gör provtagning viktig för den vidare handläggningen (se nedan). Patienter med en toxisk neuropsykiatrisk påverkan saknar ofta feber och huvudvärk, symtom som är vanliga/obligata vid aktiv herpesencefalit.

Riskgrupper / tid för symtomutveckling

Toxisk neuropsykiatrisk påverkan kan komma redan efter några få doser ACV hos patienter med kronisk njurfunktionsnedsättning/njursvikt där dosreducering varit otillräcklig. Akut njurfunktionsnedsättning är en vanlig komplikation till ACV-behandling (sågs hos 5–10 % av patienterna i ett material, PMID: 30083888) och i dessa fall kan neuropsykiatriska symtom uppkomma dagar-veckor efter behandlingsstart.

En skadad blod-hjärnbarriär ses ofta vid herpesencefalit och medför en ökad risk för ackumulering av CMMG i CNS. Patienter med denna diagnos behandlas dessutom ofta med höga ACV-doser och löper därför särskilt stor risk att drabbas av både njurfunktionsnedsättning och toxisk neuropsykiatrisk påverkan (sistnämnda sågs hos 4/21 patienter i ett material, PMID: 31504577)

Provtagning / undersökningar

De flesta/alla patienter med toxisk neuropsykiatrisk påverkan har en nedsatt njurfunktion. Följ njurfunktionsprover och urinproduktion.

S-Aciclovir och s-CMMG analyseras på Karolinska Universitetslaboratoriet. Analysen sker dagtid (även helger). Resultatet kan ha stor betydelse för den vidare handläggningen av det enskilda fallet och analysen bör utföras så snart som möjligt vid misstänkt toxisk neuropsykiatrisk påverkan. 

Övervakning / behandling

Vid lindriga symtom kan dosreduktion/utsättning av ACV/VACV vara tillräckligt. Man bör aktivt arbeta för en optimerad njurfunktion genom vätsketillförsel. Att stimulera till urinproduktion genom tillförsel av diuretika ökar inte utsöndringen av ACV eller CMMG.

Vid svåra symtom som uttalad konfusion eller djup medvetslöshet bör man överväga behandling med hemodialys i syfte att snabbt sänka CMMG-halterna. En hemodialysbehandling på 4 timmar sänker s-CMMG med ca 50 %, medan CRRT (”intensivvårdsdialys”) behöver fortgå i ca 24 timmar för att uppnå samma resultat (PMID: 17674672).

Toxicitet / koncentrationer

Toxiska symtom ses regelmässigt vid s-CMMG > 10 µmol/L 

Förekomst / preparat

Aciclovir förekommer som tabletter och injektionsvätska.

Valaciclovir förekommer som tabletter.