Högdos insulin-euglykemiterapi vid akut förgiftning

Insulin i mycket höga doser har en positiv inotrop effekt genom påverkan på metabola processer och på flöden av kalciumjoner i hjärtat. Hjärtats kronotropi påverkas i mindre utsträckning och på kärlträdet har insulin en dilaterande verkan

Patienter som kan vara aktuella för behandling: Vid allvarlig hemodynamisk påverkan med betydande inslag av kardiell svikt där påverkan bedöms vara orsakad av exponering för kalciumflödeshämmare (CCB) och/eller betablockerare (BB) och där hypovolemi uteslutits

Patienter som inte är aktuella för behandling: Vid förgiftning med CCB av dihydropyridintyp (amlopdipin, felodipin, nifedipin, nimodepin, lerkanidipin, klevidipin) enbart eller i kombination med ACE-hämmare kan  en ren vasodilatatorisk chock utvecklas. I dessa fall har patienten alltid en reflektorisk takykardi och hyperdynamisk vänsterkammarfunktion vid undersökning med ekokardiografi (EKO). Vid förekomst av en ren vasodilatatorisk chock är högdos insulin-euglykemiterapi (HIE) inte indicerad utan behandlingen inriktas på att öka den vaskulära resistensen RING GIC

Sotalol-överdoseringar kräver annan behandling RING GIC

Behandling startas om prompt svar på konventionell terapi (vätska, atropin, adrenergika, kalcium) uteblivit eller omedelbart -parallellt med konventionell terapi- vid direkt livshotande tillstånd. Behandlingen skall enbart ske under intensivvårdsövervakning och bör helst föregås av EKO.

Dosering/administrering:

  • Snabbverkande insulin. Bolusdos 1 E/kg + inf 1E/kg/tim iv. Utvärdera behandlingseffekt var 10-15 minut och öka vid behov insulininfusionen till max 10 E/kg/tim. Infusionslösningen bör vara 10 E/ml.
  • Glukostillförsel. Om b-glukos <10 mmol/l ges boludos 30 % glukos 50 ml. Till alla startas infusion glukos 10 % via CVK. Infusionstakten titreras till b-glukos 6-10 mmol/l. Regelbunden kontroll av b-glukos, initialt var 30 minut. Om stora volymer krävs för att hålla ett adekvat blodsocker, byt till glukoslösning med högre koncentration.
  • Elektrolyter. Kontrollera Na, K, Ca, fosfat och Mg initialt samt en timme efter påbörjad insulinterapi. Na och K följs härefter varje timme. Kalium ges som separat infusion via CVK vid K < 3,5. Startdos 5-10 mmol/timme. Målvärde K 3-3,5 mmol/l.
  • Om dobutamin- eller adrenalininfusion pågår trappas denna ut så snart cirkulationsstatus tillåter.
  • Insulin har en vasodilaterande effekt. Vid behov, behåll eller addera noradrenalin.
  • Uttrappning av insulintillförsel tidigast 12-24 timmar efter tablettintag och bara om hemodynamiskt stabil patient. Reducera insulindosen successivt med 20-50 % och utvärdera timvis.
  • Glukostillförsel bör fortsättas ett dygn efter avslutad insulininfusion. Regelbundna kontroller av b-glukos och p-kalium minst ett dygn efter avslutad glukostillförsel.

Huvudrisker med behandlingen är hypoglykemi och hypokalemi.

Insulinets inotropa effekter inträder gradvis och når full effekt först 15-45 minuter efter behandlingsstart. I fall med mycket svår hjärtpåverkan föreslås  snabb upptitrering av insulindosen (med höjning var 10 minut). Maximal glykemisk och kalemisk insulineffekt inträder redan vid insulindoser understigande 1 E/kg/tim medan en tilltagande inotrop effekt har demonstrerats vid betydligt högre insulindoser i djurstudier.

Patienternas hemodynamiska status bör utvärderas fortlöpande med upprepade EKO-undersökningar eller någon form av kontinuerlig cardiac-output mätning. Behandlingsmål är en adekvat organperfusion enligt en sammantagen värdering av kliniska parametrar, diures och blodgaser.

Vid otillräcklig behandlingseffekt utvärdera hemodyamisk status. Vid tecken till kardiell genes bedöm volymsstatus och överväg kompletterande behandling med kalciumglukonat (vid CCB), glukagon/fosfodiesterashämmare (vid BB) eller temporär pacemaker RING GIC. Vid tecken till låg systemvaskulär resistens överväg noradrenalin, vasopressin eller metylenblått (metyltionin). RING GIC

Vid tecken till mycket allvarlig förgiftning där behandlingsmålet ej kan uppnås bör tidig kontakt tas med ECMO-enheten för ställningstagande till ECMO-terapi.

Vid cirkulationsstillestånd vid förgiftningar med CCB eller fettlöslig BB (propranolol), överväg behandling med lipidterapi.