Träffyta för direktlänk till innehåll

QT-tid (förlängd) - handläggning

Förlängd QT-tid kan förebåda torsade de points (TdP), en typ av ventrikeltakykardi. QT-förlängning ses relativt ofta vid förgiftning men det är endast vid ett fåtal preparat där en påtaglig risk för TdP föreligger.  Sotalol, metadon, loperamid i högdos (missbruksdoser), citalopram, amisulprid och klorokin är riskpreparat som förekommer i svensk kontext. Enstaka fall av TdP har rapporterats även vid överdoser med andra preparat, men då har flera olika QT-förlängande medel intagits samtidigt och/eller flera andra riskfaktorer (t ex hypokalemi) förelegat samtidigt.

Hjärtfrekvensens betydelse

Vid bedömning QT-tid har hjärtfrekvensen avgörande betydelse. Ju högre frekvens, desto kortare är den normala QT-tiden. Med hjälp av olika formler kan QT-tiden korrigeras för hjärtfrekvensen (QTc).  Formlerna är dock inexakta och ju större avvikelsen i är från normofrekvent hjärtrytm (50–60 slag per minut), desto mer felvisande blir de. Vid puls >100/min blir QTc-tiden ofta felaktigt angiven som för lång (risken övervärderas) och vid påtaglig bradykardi blir den beräknade tiden i stället för kort (risken undervärderas).

 För att underlätta bedömning av QT-tid relaterat till hjärtfrekvens vid läkemedels och drogöverdoser har ett nomogram utvecklats. Nomogrammet är endast avsett att användas vid förgiftning.

När man använder nomogrammet plottas QT-tiden (OBS inte QTc!) mot aktuell hjärtfrekvens. Om man hamnar ovanför kurvan föreligger risk för TdP och behandling, enligt nedan, behöver sättas in.

Att bedöma aktuell hjärtfrekvens utgör också en riskvärdering i sig då överdosassocierad TdP vid hjärtfrekvens> 80 slag/min är mycket ovanligt.

imagenregq.png

Publicerad med tillstånd av G Isbister

Övervakning och behandling i förhållande till QT-nomogrammet (Aktuell QT-tid versus hjärtfrekvens)

  • Under riskkurva. HF> 100

Riskpreparat: Arytmiövervak och nytt diagnostiskt EKG när HF <100

Icke riskpreparat: Arytmiövervak endast om motiverat av dos eller symtom  

  • Under riskkurva. HF <100

Riskpreparat: Arytmiövervak och nytt diagnostiskt EKG varannan timme åtminstone tills 6 timmar (12 timmar för metadon) förflutit sedan intag och patienten är symtomfri.

Icke-riskpreparat: Arytmiövervak endast om motiverat av dos eller symtom

  • Över riskkurva. HF >100

 Arytmiövervak. Kontrollera elektrolyter (K, Ca, Mg) och korrigera eventuella låga nivåer. Mål S-K 4–4,5 mmol/l.

Om riskpreparat ge 10 mmol addex-Magnesium (kan till exempel spädas i 100 ml isoton NaCl) och överväg magnesiuminfusion enligt nedan.

Upprepa diagnostiskt EKG när HF < 100. Om QT-tiden då över riskkurva behandling enligt nedan. Om under riskkurvan så arytmiövervaka, samt diagnostiska EKG varannan timme tills 6 timmar förflutit.

  •  Över riskkurva. HF <100

Arytmiövervakning på IVA/IMA/HIA eller motsvarande där avancerad hjärtbehandling kan ges vid behov.

Kontrollera S-K och joniserat Ca samt korrigera ev låga nivåer. S-K målvärde 4,5-5,0 mmol/l.

Ge 10 (15) mmol Addex-Magnesium långsamt (under 5 minuter) iv samt sätt en infusion med 4 (- 6) mmol/timme under 6–12 timmar.  S-Mg kontrolleras var 4 - 6:e timme under pågående infusion och bör då ligga 1.4 - ≤2 mmol/L. Om puls <80/min (<60 om icke riskpreparat), överväg isoprenalininfusion 0,05 µg/kg/min med successiv doshöjning tills pulsen är >100/minut.

Kontrollera diagnostiskt EKG varannan timme.

Efter 6 timmars behandling kan man överväga sätta ut magnesium samt isoprenalin förutsatt att QT-tiden nu ligger säkert under riskkurvan. Fortsatt kontroll av diagnostiskt EKG enligt ovan samt arytmiövervak tills 6 timmar gått efter avslutad behandling. Om QT-tiden under denna period ånyo hamnar över kurvan återinsätts behandling.

  •  Torsade de Pointes

HLR/ Defibrillering endast om vid pulslöshet!

Magnesium

  1. Bolus om 20 mmol iv (under 5 min). Reducera dosen om magnesium givits pre-TdP
  2. Därefter infusion Magnesium 4 mmol/timme i 24 timmar. S-Mg kontrolleras var 2- 4:e timme. Mål S-Mg 1,4 – 2 mmol/l.
  3. Om njursvikt (GFR <30) avstå infusion magnesium och ge istället intermittenta bolusdoser om 5-10 mmol för att uppnå önskat S-Mg
  4. Klinisk övervakning – Om somnolens/muskelsvaghet – kontrollera S-Mg. Om bradykardi, dyspné – stäng infusion, kontrollera S-Mg

 Frekvenensreglering:

  1. Isoprenalin tills grundpulsen är >100/min.
  2. Pacemaker (overdrive), om ovanstående ej effektivt.

 Övrigt

Korrigera ev hypokalemi/hypokalcemi. Mål S-K: 4,5 -5 mmol/l
Defibrillering vid pulslöshet