Metyltionin (metylenblått) vid förgiftning
Metyltionin kan användas både som antidot vid methemoglobinemi och som vasopressor vid uttalad toxisk vasodilataion.
Antidot vid methemoglobinemi
Methemoglobinemi uppstår när järnet i hemoglobin oxiderats från Fe2+ till Fe3+. Methemoglobin (MetHb) saknar syrebärande förmåga och medför en funktionell anemi motsvarande halten MetHb mätt i procent. Dessutom gör MetHb att den kvarvarande fraktionen fungerande blodkroppar får svårare att avleverera syrgas till vävnaden (dissociationskurvan vänsterförskjuts). Typiska symtom är cyanos, andfåddhet, och i svåra fall medvetandepåverkan, kramper samt cirkulationskollaps.
Det finns många ämnen som kan inducera methemoglobinemi, t.e.x. nitrit (som förekommer i vissa salter samt i ”poppers”), nitrater, dapson och prilokain.
Methemoglobinhalten i blodet svaras ofta ut på blodgassvaret. Normalt kan man ha 1-2 % MetHb. Vid toxiska nivåer förvärras symtomen med ökande halt methemoglobin:
<5% inga symtom.
5-15% cyanos kan ses, symtomfri i övrigt.
15-30% tydlig cyanos, "choklad-cyanos" (blod i provrör har chokladbrun färg).
30-50% trötthet, oro, huvudvärk, takykardi, dyspné, yrsel, desorientering, hallucinos.
>50% uttalad hypoxi, laktacidos, bradykardi, hjärtarytmier, kramper, medvetslöshet.
>70% direkt livshotande, hjärtstillestånd.
Behandling: Methemoglobinemi behandlas med metyltionin (metylenblått). Vid livshotande nivåer (MetHb >50-70 %) är det av största vikt att behandling administreras utan fördröjning för att undvika dödlig utgång.
Tillvägagångssätt vid livshotande nivåer: Dra upp metyltionin, 1 mg/kg i en 50 ml-spruta, och fyll resten av sprutan med glukos 5% som spädning (metylenblått blandar sig dåligt med NaCl). Ge som långsam intravenös injektion (ca 5 minuter, men snabbare om patienten är mycket dålig). I normalfallet är 1-2 mg/kg tillräckligt för att sänka MetHb till 5-10%, men högre doser kan behövas vid förgiftning med nitritsalter (upp till 6mg/kg har givits under akutskedet i den publicerade litteraturen). I vissa fall kan MetHb återbildas (tex vid exponering för dapson). Behovet av eventuella upprepade doser styrs av nivåerna av MetHb i blodet och upprepad provtagning är nödvändig. RING GIC.
Behandling med metyltionin bör alltid ges vid MetHb > 30 % och bör övervägas vid nivåer > 20 %. Vid lägre nivåer kan behandling avstås. Observera att syrgasbehandling inte har effekt på MetHb, men är indicerat för att öka mängden löst syrgas i blodet vid uttalad påverkan.
Patienter bör övervakas avseende medvetandegrad och arytmier tills metHb < 20 %.
OBS! Metyltionin hämmar MAO-A. Risk för serotonergt syndrom bör beaktas om patienten står på andra serotoninaktiva läkemedel.
OBS! Metyltionin är kontraindicerat hos patienter med ärftlig brist på glukos-6-fosfatdehydrogenas. RING GIC
Metylenblått vid toxisk vasodilatation
Vasodilatation kan leda till sänkt blodtryck och i uttalade fall till sk distributiv chock med otillräcklig syrgasleverans till kroppens vitala organ. Detta tillstånd kan ses vid sepsis eller anafylaxi och förekommer vid vissa förgiftningar. Tillståndet behandlas i första hand med adrenergika som vid behov kompletteras med vasopressin. Dessa läkemedel doseras i enlighet med lokala rutiner på respektive intensivvårdsavdelning.
Kvävemonxid (NO) är ett parakrint signalämne som, genom att aktivera lösligt guanylylcyklas (sGC), ger upphov till relaxation av glatt muskulatur i kärlväggen med vasodilation som följd. Aktivering av detta system (NO-sGC) spelar en viktig roll vid distributiv chock av olika genes.
Metyltionin (metylenblått), vars reducerande egenskaper gör det verksamt som antidot vid methemoglobinemi, hämmar NO-sGC systemet och har ökat den systemvaskulära resistensen (SVR) i flera fall med septisk, anafylaktisk och toxisk vasodilation där konventionell behandling varit otillräcklig. Exempel på förgiftningsrelaterad distributiv chock där behandling med metyltionin haft en tillsynes gynnsam inverkan är quetiapinöverdos (alfa-blockad), amlodipinöverdos (kalciumkanalblockad i kärlbädden) och vasoplegi vid metforminrelaterad laktacidos.
Behandling med metyltionin bör bara ske då diagnosen distributiv chock är säkerställd eftersom en ökning av SVR vid samtidig hjärtpåverkan eller hypovolemi kan leda till försämrad vävnadsperfusion med potentiellt katastrofala följder. Metyltionin bör bara användas då traditionell behandling med adrenergika och vasopressin varit otillräcklig.
Behandling
Metyltionin (metylenblått) 10 mg/ml eller 5 mg/ml:
Laddningsdos: 1-2 mg/kg ges som långsam intravenös infusion på 15-20 minuter.
Underhållsdos: 0,1 - 0,5 mg/kg/h
Observera
Risken för biverkningar (yrsel, illamående, bröstsmärtor, inducerad methemoglobinemi, hemoyls, serotonerg toxicitet) ökar med ökad dos och om den totala dygnsdosen överstiger 7 mg/kg bör stor försiktighet iaktas. Ring GIC. Metyltionin kan ges via perifer infart, men extravasering medför viss risk för vävnadsskada och preparatet bör spädas för användning (se förslag ovan under "antidot vid methemoglobiemi"). Snabb injektion kan ge dyspné och EKG-påverkan och bör undvikas. Behandling bör ej ges till patienter med känd pulmonell hypertension eller ARDS. Metyltionin hämmar MAO-A och risken för serotonergt syndrom bör tas i beaktande vid samtidig exponering för andra serotoninaktiva läkemedel.
Metyltionin fungerar som en cofaktor i ett av de system (NADPH) som reducerar oxiderat hemoglobin. Vid tillförsel av stor dos metyltionin kan denna reduktionsväg mättas och metyltionin får då istället en oxiderande effekt.
Metyltionin utsöndras till c:a 75% i oförändrad form via njurarna, och ger upphov till dysuri samt grön- och i senare skede blåfärgad urin. Blå missfärgning av huden kan även uppkomma.