E-cigarettrelaterad lungskada: en uppmaning till vaksamhet

Denna text publicerades på Dagens Medicin 30/1 2020

Den 9 december 2019 gick Giftinformationscentralen ut med en varning för svår lungskada till följd av e-cigarettanvändning. Bakgrunden var två misstänkta svenska fall av den annars huvudsakligen amerikanska epidemi som grasserat sedan sommaren 2019. I USA har drygt 2700 fall av e-cigarettrelaterad lungskada, benämnd EVALI (e-cigarette, or vaping, product use associated lung injury), inträffat sedan juni 2019. En stor del av fallen har behövt respiratorvårdas och 60 patienter har avlidit.

Utbrottet förmodas ha orsakats av E-vitaminacetat, en vätska vars färg och viskositet är identisk med THC-oljor (THC eller tetrahydrocannabinol är det rusframkallande ämnet i cannabis) och som under 2019 använts för att blanda ut (”kvadda”) THC-haltiga e-cigarettlösningar. Produkterna har huvudsakligen förekommit på den amerikanska svarta marknaden och kan ha nått svenska konsumenter via droghandelssajter på darknet. Utbrottet i USA verkar nu ha bedarrat, men EVALI-diagnosen kan ha flera orsaker och det finns skäl för verksamma kliniker att även fortsättningsvis vara vaksamma för e-cigarettrelaterade lungskador.

E-cigarettanvändningen har under senare år ökat dramatiskt i USA, framförallt bland unga. Andelen elever i high scool som använt e-cigaretter under den senaste månaden steg mellan 2017 och 2019 från 11 procent till 28 procent, en förändring som saknar motstycke sedan man började kartlägga skolungdomars tobaksvanor. Intensiv produktutveckling av fantasifullt formgivna apparater som genererar milda och smaksatta aerosoler med allt högre nikotininnehåll, kombinerat med en offensiv marknadsföring via sociala medier, har skapat en ny generation nikotinister. Bristande reglering från myndighetshåll pekas ut som en bidragande orsak.

När nikotinhaltiga e-cigarettvätskor introducerades i Sverige bedömde Läkemedelsverket att de skulle regleras enligt läkemedelslagen i likhet med andra nikotininnehållande rökavvänjningsprodukter. Efter en långdragen juridisk process, driven av e-cigarettföretag som Läkemedelsverket belagt med försäljningsförbud, underkände Högsta Förvaltningsdomstolen dock Läkemedelsverkets bedömning 2016, vilket medfört en förhållandevis oreglerad expansion av den svenska e-cigarettmarknaden. Liksom i USA sker nu en ökande e-cigarettanvändning bland svenska skolungdomar, av vilka 7 procent använt e-cigaretter under den senaste månaden 2019. Bruket är alltså än så länge mindre utbrett än bland amerikanska ungdomar, men det är betydligt högre än det svenska befolkningsgenomsnittet på 2 procent.

E-cigaretten fungerar genom att skapa en aerosol av e-vätskan via en elektrisk upphettningsanordning. E-vitaminacetat, som uppfattas som en hälsobringande antioxidant vid konventionell exponering via kosttillskott och hudvårdsprodukter kan leda till förödande lungskador då det tillförs kroppen via luftvägarna, vilket alltså skett i stor skala i USA. Samma risk kan i princip även föreligga för de tusentals lösningsmedel, smakämnen och tillsatser som förekommer i kommersiella e-cigarettvätskor, vilka alltså inte genomgått testning för inhalationsbruk. Bland patienterna som insjuknat under hösten 2019 uppger 14 procent att de uteslutande konsumerat e-cigarettvätskor utan THC (med eller utan nikotin), det vill säga produktkategorier där E-vitaminacetat aldrig har påvisats. Utredningar i EVALI-epidemins kölvatten har också påvisat en bakgrundssjuklighet som tidsmässigt föregår det aktuella utbrottet.

Vi befarar att antalet svenska EVALI-fall kan komma att öka med en ökande e-cigarettanvändning och att det redan i dag kan finnas ett mörkertal för diagnosen; alltså fall där unga personer vårdats för lungskada, men där sjukvården inte uppfattat sambandet med e-cigarettanvändning. Vår avsikt med denna text är att uppmärksamma svensk sjukvård på detta nya och potentiellt livshotande sjukdomstillstånd.

För att förenkla diagnostik och handläggning av misstänkta EVALI-fall har vi utformat ett flödesschema och ett formulär för riktad anamnes om e-cigarettanvändning som finns att ladda ned som PDF-filer på Giftinformationscentralens hemsida för läkare. Det är också angeläget att få en bild av skadefrekvensen på nationell nivå för att tidigt detektera och utreda en eventuell anhopning av fall. I detta syfte införde Socialstyrelsen i oktober 2019 en ny diagnoskod i ICD-10 (U07.0: Hälsotillstånd relaterat till elektroniska cigaretter). För att ytterligare öka möjligheten att detektera EVALI-fall rekommenderar vi tidig kontakt med Giftinformationscentralen, som därmed också får möjlighet att utöka sin erfarenhetsbank rörande diagnostik och behandling.

Giftinformationscentralens hemsida för läkare har adressen www.giftinfo.se, klicka på rutan märkt EVALI.

Amerikanska Centers for Disease Control and Prevention (CDC) har uttömmande information om höstens EVALI-utbrott på sin hemsida www.cdc.gov

För data om svenska skolungdomars e-cigarettvanor se: Englund A. Skolelevers drogvanor 2019. CAN rapport 187 

Erik Lindeman; överläkare, Sonny Larsson; farm dr, apotekare. Båda på Giftinformationscentralen.
Sara Tehrani; med dr, specialistläkare. Medicinkliniken Danderyds sjukhus.
Anders Blomberg; professor, överläkare. Institutionen för folkhälsa och klinisk medicin, Umeå universitet.
Magnus Lundbäck; docent, specialistläkare i internmedcin (ST-kardiologi). Hjärtkliniken Danderyds sjukhus. (magnus.lundback@sll.se)