Utskrifter är att betrakta som en färskvara och bör inte sparas för länge. Utskrivet: 2025-11-17
Denna sida är för PDF-utskrift. Tryck "Ctrl + P" och välj sedan skriv ut som PDF
1.) 5-IT
Risk för allvarlig, svårbehandlad förgiftning!
Sammanfattning
Internetdrog. Missbruksmedel som kan injiceras eller tas per os. De kliniska effekterna är amfetaminliknande.
Symtom/fynd
Symtom som iakttagits i inhemska fall: Mydriasis, blekhet och kallsvettighet, förvirring, psykomotorisk oro och agitation, myrkrypningar i fingrar och tår, tremor, kramper och medvetslöshet. Takykardi, högt blodtryck (dock lågt blodtryck i enstaka allvarliga fall), feber som kan fortskrida till hypertermi med åtföljande rabdomyolys och multiorgansvikt.
Ventrikelsköljning och kol, alternativt enbart kol, endast om befogat med hänsyn till dos och tidsfaktor.
Upprepad kontroll av kroppstemperaturen.
Arytmiövervakning.
Riklig iv vätsketillförsel. Vid uttalad hypertermi kan infusion av kalla vätskor (+5 grader C) vara befogat.
Vid psykomotorisk oro, kramper och hypertermi ges bensodiazepiner - t ex diazepam iv, 5-10 mg (barn 0,1-0,2 mg/kg) initialt och upprepat efter behov tills god effekt erhålles. Vid terapisvikt eller upprepade krampanfall kan komplettering ske med propofol. Vid agitation och hallucinationer som inte viker på ovan angiven behandling kan olanzapin läggas till.
Vid hypertermi ska avkylning ske skyndsamt genom sedering med besodiazepiner (dosering, se ovan) och vid behov tillförsel av kalla vätskor (se ovan). Om hypertermin inte kan hävas med dessa medel rekommenderas nedsövning, muskelrelaxation och respiratorbehandling samt ev extern avkylning. Depolariserande muskelrelaxantia ska inte användas. Tillägg av dantrolennatrium kan diskuteras vid svårbehandlad hypertermi, RING GIC.
Vid behandlingskrävande takykardi eller högt blodtryck ges bensodiazepiner i erforderliga doser. Betareceptorblockerare ska inte användas pga risk för paradoxal blodtrycksstegring alternativt cirkulationskollaps.
Vid kraftigt förhöjt blodtryck och/eller kärlspasm kan nitroglycerininfusion och/eller injektion fentolamin övervägas.
Toxicitet/koncentration
Toxiciteten är bristfälligt dokumenterad, tillgängliga data är motstridiga. Det uppges att "en enstaka kapsel" givit allvarlig förgiftning (kapselns vikt inte angiven). Som "normal" missbruksdos anges på internet 100-250 mg. En patient som tog 1 g tre dagar i följd utvecklade måttlig intoxikation.
Förekomst/preparat
Kapslar, pulver.
Sökord:
5-API, 5-(2-Aminopropyl)indol
2.) ACE-hämmare
Sammanfattning
Förhållandevis benign förgiftningsbild vid överdos där måttlig blodtryckssänkning är dominerande symtom. Symtomatisk behandling av denna med vätska iv är oftast tillräcklig.
OBS! Blandintoxikation med andra antihypertensiva medel t ex betablockerare eller kalciumflödeshämmare kan ge uttalad och svårbehandlad cirkulationspåverkan.
Symtom/fynd
Blodtryckssänkning till följd av vasodilatation är det centrala symtomet. Reflektorisk takykardi förekommer. Påverkan på blodtrycket uppträder i allvarligare fall inom några timmar efter tablettintaget och kan kvarstå upp till 36 timmar.
Provtagning/undersökning
Följ blodtrycket.
Kreatinin, Na, K, urinproduktion.
Övervakning/behandling
Kol. Ventrikelsköljning sällan befogat.
Symtomfri patient som ej haft signifikant blodtrycksfall då 6 timmar förflutit sedan tablettintaget behöver ej fortsatt somatisk övervakning. Patient som haft behandlingskrävande hypotension bör observeras minst 24 timmar.
Vid lågt blodtryck ges vätska iv. Om otillräcklig effekt kan infusion av noradrenalin vara indicerad.
Behandling med vasopressinanalog eller metyltionin kan i resistenta fall bli aktuellt. RING GIC.
Vid njurinsufficiens: RING GIC.
Toxicitet/koncentration
Låg akut toxicitet. Effekterna vid överdosering är likartade för alla ACE-hämmare. Koncentrationsbestämningar i serum är inte av kliniskt värde. Dödsfall efter överdosering är extremt ovanligt.
Acetaldehyd är en vätska med stickande, men i utspädda koncentrationer sötaktig, lukt. Förekommer i gasform vid temperaturer över 20°C. Verkar irriterande på slemhinnor. Kan ge systemeffekter efter inhalation och förtäring.
Behandla genom att evakuera drabbade till frisk luft. Vid förtäring ges dryck. Hud exponerad för vätska spolas med vatten. Vid ögonexponering spolas ögonen med vatten.
Omhändertagande av avklädd patient utanför het zon medför ingen risk för sjukvårdspersonal som bär handskar och långärmat förkläde eller motsvarande skyddskläder.
Symtom/behandling
Inhalation: Irriterande. Risk för utveckling av toxiskt lungödem efter mycket kraftig exponering. Höga koncentrationer kan orsaka huvudvärk och medvetandesänkning.
Behandling: Se RETANDE GASER. Inhalation av luftrörsvidgande läkemedel och kortison.
Förtäring: Irriterande. Kan orsaka yrsel, huvudvärk, kräkningar, takykardi, hypertension och ökad andningsfrekvens och vid höga koncentrationer bradykardi och hypotension.
Behandling: Skölj munnen och ge dryck. Övervaka med avseende på risken för systemeffekter, och behandla symtomatiskt.
Hudexponering: Irriterande.
Behandling: Spola med vatten, tvätta med tvål och vatten.
Ögonexponering: Kraftigt irriterande. Orsakar smärta. Vätska med hög koncentration kan orsaka reversibel skada på hornhinnan.
Behandling: Skölj med vatten under minst 15 minuter. Undersökning av ögonläkare ska sedan göras.
Ingen risk för sent toxiskt lungödem utan kraftiga initiala retsymtom.
Förtäring: Övervakning och symtomatisk behandling.
Toxicitet/koncentration
Förnimbar vid låg konc (0,21 ppm). Irritation av de övre luftvägarna samt i ögonen efter exponering för 50-200 ppm.
Förekomst/preparat
CAS-nr: 75-07-0. UN-nr: 1089.
Mycket flyktig och färglös vätska med stickande, men i utspädda koncentrationer sötaktig, lukt. Förekommer i gasform vid temperaturer över 20°C. Mycket brandfarlig. Används inom organisk-kemisk industri till exempel vid framställning av ättiksyra, plaster, syntetiskt gummi och färgämnen.
Sökord:
4.) Aciclovir
Sammanfattning
Aciclovir (ACV) eller valaciclovir (VACV, en pro-drug till ACV) kan ge upphov till toxisk neuropsykiatrisk påverkan med symtom som konfusion, hallucinationer, ataxi, medvetandepåverkan eller koma. Tillståndet uppstår under terapeutisk behandling vid nedsatt njurfunktion. Njurfunktionsnedsättningen medför att en ökad andel av tillfört ACV bryts ned (via enzymet alkoholdehydrogenas) till metaboliten CMMG, som ansamlas och orsakar de toxiska symtomen.
CMMG-nivåer bör bestämmas hos patienter med misstänkt toxisk påverkan. Behandlingen består i dosanpassning/utsättning av ACV eller VACV, optimering av volymsstatus samt, i fall med uttalad påverkan, hemodialys.
Symtom/fynd
Typiska symtom är mardrömmar, hallucinos, konfusion, ataxi, uttalad trötthet eller medvetslöshet/koma. Symtomen kan i vissa fall vara svåra att skilja från effekterna av grundåkomman (herpesencefalit), vilket gör provtagning viktig för den vidare handläggningen (se nedan). Patienter med en toxisk neuropsykiatrisk påverkan saknar ofta feber och huvudvärk, symtom som är vanliga/obligata vid aktiv herpesencefalit.
Riskgrupper/tid för symtomutveckling
Toxisk neuropsykiatrisk påverkan kan komma redan efter några få doser ACV hos patienter med kronisk njurfunktionsnedsättning/njursvikt där dosreducering varit otillräcklig. Akut njurfunktionsnedsättning är en vanlig komplikation till ACV-behandling (sågs hos 5–10 % av patienterna i ett material) och i dessa fall kan neuropsykiatriska symtom uppkomma dagar-veckor efter behandlingsstart.
En skadad blod-hjärnbarriär ses ofta vid herpesencefalit och medför en ökad risk för ackumulering av CMMG i CNS. Patienter med denna diagnos behandlas dessutom ofta med höga ACV-doser och löper därför särskilt stor risk att drabbas av både njurfunktionsnedsättning och toxisk neuropsykiatrisk påverkan (sistnämnda sågs hos 4/21 patienter i ett material)
Provtagning/undersökning
De flesta/alla patienter med toxisk neuropsykiatrisk påverkan har en nedsatt njurfunktion. Följ njurfunktionsprover och urinproduktion.
S-Aciclovir och s-CMMG kan ha stor betydelse för den vidare handläggningen av det enskilda fallet och analysen bör utföras så snart som möjligt vid misstänkt toxisk neuropsykiatrisk påverkan.
Övervakning/behandling
Vid lindriga symtom kan dosreduktion/utsättning av ACV/VACV vara tillräckligt. Man bör aktivt arbeta för en optimerad njurfunktion genom vätsketillförsel. Att stimulera till urinproduktion genom tillförsel av diuretika ökar inte utsöndringen av ACV eller CMMG.
Vid svåra symtom som uttalad konfusion eller djup medvetslöshet bör man överväga behandling med hemodialys i syfte att snabbt sänka CMMG-halterna. En hemodialysbehandling på 4 timmar sänker s-CMMG med ca 50 %, medan CRRT (”intensivvårdsdialys”) behöver fortgå i ca 24 timmar för att uppnå samma resultat.
Toxicitet/koncentration
Toxiska symtom ses regelmässigt vid s-CMMG > 10 µmol/L.
Förekomst/preparat
Aciclovir förekommer som tabletter och injektionsvätska.
Överdosering sker nästan uteslutande accidentellt som injektion. Symtomförloppet är snabbt och kortvarigt (halveringstiden är 2-3 min). Efter intravenös administrering debuterar symtom som darrningar, oro, takykardi och hypertension inom sekunder och försvinner vanligen spontant inom minuter. Vid höga doser finns risk för maligna arytmier och hypertensiv kris. Efter subkutan eller intramuskulär injektion kan debuten fördröjas upp till ca 30 minuter pga lokal vasokonstriktion. Vid exponering i områden med ändartärer som exempelvis fingrar finns risk för allvarliga lokala symtom.
Symtom/fynd
Vanligen mycket snabbt symtomförlopp. Salivation, illamående, huvudvärk, tremor, oro, mydriasis, kalla bleka extremiteter och palpitationer är vanligt. Vid höga doser risk för maligna arytmier, hjärnblödning och hypertensiv kris.
Vid injektion i fingrar eller tår ses distal blekhet och kyla samt eventuellt lokal smärta. Symtomen är oftast spontant övergående inom 1-2 dygn utan resttillstånd.
Provtagning/undersökning
Vid allvarliga, ihållande symtom kontrolleras blodsocker, elektrolyt- och syrabasstatus, CK och kreatinin.
Diagnostiskt EKG.
Övervakning/behandling
Snarast arytmiövervakning och upprepade blodtryckskontroller.
Vid hypertension och andningspåverkan ges syrgas samt nitroglycerin sublingualt alternativt iv infusion (0,5 - 10 mikrog/kg/min). Börja med lägsta dos och höj vid behov med 0,5 mikrog/kg/min var 5-10:e minut till avsedd effekt.
Vid arytmi avvaktas om möjligt något (kort halveringstid). Om persisterande ventrikulär takykardi prövas i första hand metoprolol 2,5-5 mg iv till vuxen, i andra hand utförs elkonvertering. Vid ventrikelflimmer, omedelbar defibrillering.
Vid lokala symtom efter extravasal injektion i exempelvis ett finger är expektans oftast tillräckligt. Vid tillkomst av tydliga symtom rekommenderas i första hand transiderm-nitro plåster och varm våtkompress. Om otillräckligt, RING GIC.
Toxicitet/koncentration
Stor individuell variation. Dödsfall finns rapporterat efter doser överstigande 3 mg subkutant.
Serumkoncentrationen av adrenalin saknar betydelse som vägledning för behandlingen.
Förekomst/preparat
Injektionsvätska, ögondroppar och inhalationslösning (licenspreparat) samt flera kombinationspreparat för lokalbedövning.
Antidepressivt läkemedel med relativt låg toxicitet. Verkar agonistiskt på melatoninreceptorer (MT1 och MT2) men har antagonistisk effekt på serotoninreceptorer typ 5-HT 2C. Absorptionen är snabb men biotillgängligheten är låg. T½ i plasma är ca 1-2 timmar.
Interaktion med fluvoxamin och ciprofloxacin bromsar nedbrytningen av agomelatin, vilket resulterar i en 60-faldig ökning av den faktiska exponeringen för agomelatin.
Hittills har inga svåra förgiftningsfall rapporterats.
Symtom/fynd
Eventuella symtom debuterar inom ca 3 timmar. Vanligast är lindrig CNS-depression, yrsel, slöhet och huvudvärk. Smärtor i epigastriet, illamående och diarré har beskrivits.
Förhöjda transaminaser har tolkats som biverkan med normalisering när preparatet sätts ut.
Övriga symtom i kliniska prövningar har varit ångest, insomningsproblem, migrän, svettning, trötthet och ryggsmärtor.
Provtagning/undersökning
Diagnostiskt EKG.
Rutinanalyser.
Övervakning/behandling
Medicinskt kol inom den första timman efter stor exponering.
Observera medvetandegrad, puls, blodtryck och andning.
Symtomatisk behandling efter behov. Vid oväntad symtomatologi, RING GIC.
Toxicitet/koncentration
Intag av doser upp till 300 mg har inte givit förgiftning. 450 mg och 525 mg tillsammans med andra psykotropa läkemedel gav lindrig intoxikation med dåsighet i 24 timmar samt smärtor i epigstriet. Doser upp till 2,5 g har givit lindriga, och i enstaka fall medelsvåra symtom.
Förekomst/preparat
Tabletter. Depotpreparat förekommer inte.
Sökord:
Valdoxan, Thymanax
7.) Akarbos
Sammanfattning
Hämmar digereringen av kolhydrater i tarmen och sänker därigenom upptaget av glukos. Ingen risk för systemtoxicitet. Lokala symtom från mag-tarmkanalen kan uppkomma.
Symtom/fynd
Flatulens, diarré, meteorism, buksmärtor.
Ingen risk för hypoglykemi.
Provtagning/undersökning
Inga specifika.
Övervakning/behandling
Undvik intag av kolhydrater under 4-6 timmar. Vid behov symtomatisk behandling av mag- tarmsymtom.
Toxicitet/koncentration
Mycket låg akut toxicitet, eftersom preparatet verkar lokalt i tarmkanalen. Akarbos kan inte i sig själv inducera hypoglykemi.
Förekomst/preparat
Tabletter.
Sökord:
Glucobay.
8.) Akrylnitril
Sammanfattning
Brandfarlig, färglös till svagt gul vätska med obehaglig, sötaktig lukt. Verkar irriterande och uttorkande på hud, ögon och slemhinnor. Mycket begränsade toxikologiska data. Vätecyanid kan förekomma fritt i lösningen samt frigörs vid metabolism vilket kan ge cyanidsymtom med fördröjning vid uttalad exponering. Vid inhalationsexponering ses dosberoende irritationseffekter på ögon, luftvägar, huvudvärk, kräkningar och medvetandepåverkan. Med stigande exponering ses cyanos, kramper, hjärtstillestånd. Vid hudkontakt irriterande till starkt irriterande. Upptag sker via intakt hud.
Omhändertagande av avklädd patient utanför het zon medför ingen risk för sjukvårdspersonal som bär handskar och långärmat förkläde eller motsvarande skyddskläder.
Symtom/behandling
Inhalation: Irriterande på ögon och slemhinnor i övre luftvägarna. Exponering kan leda till ökat tårflöde, sveda i näsa & svalg, bronkokonstriktion och dyspné. Vid höga halter kramper, medvetslöshet och hjärtstillestånd. Symtomdebut kan dröja flera timmar.
Behandling: Frisk luft. 100% Syrgas. Säkerställande av fri luftväg. Hydroxokobalamin vid allvarliga symtom, ev. natriumtiosulfat som profylax vid exponering utan symtomdebut. Se CYANID.
Hudexponering: Irriterande till starkt irriterande, vid förlängd exponering kan blåsbildning ske med några timmars latens. Akrylnitril tas upp via intakt hud i tillräcklig mängd för att systemeffekter kan uppkomma.
Behandling: Ta av förorenade kläder, skor och smycken. Skölj med vatten och tvätta av noggrant med tvål. Till sjukhus vid symtom eller exponering för högkoncentrerad lösning på mer än 1% av kroppsytan.
Ögonexponering: Irriterande till kraftigt irriterande på ögon.
Behandling: Skölj med vatten i minst 5 min efter stänk eller symtomgivande luftkoncentrationer. Till ögonläkare vid kraftiga/ihållande symtom.
Förtäring: Irriterande för slemhinnor i mun och svalg, stor risk för systemeffekter likt inhalation.
Behandling: Frisk luft. 100% Syrgas. Säkerställande av fri luftväg. Hydroxokobalamin vid allvarliga symtom, ev. natriumtiosulfat som profylax vid exponering utan symtomdebut. Se CYANID.
Provtagning/undersökning
Syrabas och elektrolytstatus. Vid kraftig exponering: blod-, lever- och njurstatus.
Övervakning
Medvetandegrad, andning och cirkulation. D-EKG, blodgaser. Vid symtom, se även CYANID. Observation 24 timmar, längre vid symtom.
Toxicitet/koncentration
Förnimbar vid låga koncentrationer. Luktsinnet kan avtrubbas men vid exponering för akuttoxiska koncentrationer (>16 ppm i 20 min) uppstår symtom som kraftig huvudvärk, irritation övre luftvägar och ögon. Allvarliga symtom kan uppstå vid exponering för >20 ppm i mer än några minuter.
Förekomst/preparat
CAS-nr: 107-13-1. UN-nr: 1093. Brandfarlig, lättflytande och genomskinlig till gulaktig vätska (mörknar vid lagring och ljusexponering) med sötaktig irriterande lukt. Förekommer i industrier som intermediär i kemiska synteser, framförallt vid framställning av plast, lim och gummi. Synonymer: Acrylonitrile, Cyanoethylene, Propenenitrile, vinylcyanid
Sökord:
9.) Alifatiska kolväten, lättflytande
Risk för allvarlig, svårbehandlad förgiftning!
Sammanfattning
Detta dokument gäller förtäring av lättflytande alifatiska kolväten där huvudrisken är aspiration till luftvägarna.
Alifatiska kolväten förekommer t ex i tändvätska och lampolja, men ingår i många andra produkter. RING GIC vid tveksamhet om vilka produkter som omfattas av detta dokument.
Alifatiska kolväten har låg viskositet och låg ytspänning. Detta gör att vätskan lätt kommer ner i bronker och lungor och snabbt sprids sig över stora ytor. En kemisk retning induceras i lungan och gasutbytet försämras.
Utveckling av allvarliga lungsymtom ses framför allt hos småbarn. Bland vuxna är eldslukare en speciell riskgrupp.
Symtom/fynd
Kraftig hosta direkt efter nedsväljningen tyder på att aspiration till lungorna skett. Slöhet och cyanos redan initialt indikerar kraftig exponering och ökad risk. I sällsynta fall har medvetslöshet och kramper tillstött.
Förloppet kan vara mycket varierande. Rethosta och snabb, ansträngd andning kan tillstöta. Andningsfrekvens >30/min hos barn brukar vara tecken på aspiration.
Kräkningar är vanligt i tidigt skede och ökar aspirationsrisken. Senare kan diarré tillstöta.
Obstruktiva symtom.
Kemisk pneumoni ses på röntgen i regel efter 6-12 timmar, men kan i allvarliga fall observeras redan inom de 3 första timmarna.
Lungpatologin kan vara mycket varierande till karäktär, omfattning och förlopp. I enstaka fall kan lungskadan bli uttalad med utveckling av manifest andningsinsufficiens och relaterade komplikationer.
Takykardi är vanligt och troligen sekundärt till dyspné och hypoxi.
Feber, stegrat CRP och högt LPK kan tillstöta redan under första - andra dygnet. På detta stadium är dessa fynd inte relaterade till infektion, som dock kan uppkomma senare.
Ventrikeltömning är inte indicerad och kräkningsprovokation direkt kontraindicerad. Kol ges inte.
En prognostisk bedömning kan göras utifrån symtomutvecklingen under de första timmarna: RING GIC.
Övervakning av medvetandegrad, cirkulation och andning.
Vid uttalade lungsymtom arytmiövervakning, kontroller av syrabasstatus och lungröntgen.
Följ kroppstemperaturen.
Syrgas ges efter behov.
Vid obstruktivitet ges bronkdilaterare.
Kortikosteroider ges inte och antibiotika är indicerat först vid tecken till sekundärinfektion (inte under den inledande inflammatoriska fasen). RING GIC för ytterligare diskussion kring detta.
Om syrgas krävs under mer än några timmar eller om extra syrgastillförsel via mask inte är tillräckligt, bör behandlingen intensifieras. I första hand CPAP-andning, men om detta inte hjälper kan respiratorbehandling med måttligt PEEP bli aktuellt - observera dock att risken för barotrauma är ökad vid denna typ av lungskada.
RING GIC för ytterligare information om beskrivna lungkomplikationer och ev kompletterande behandling, t ex med surfactant och ECMO (som sannolikt varit livräddande i några inhemska fall).
Toxicitet/koncentration
Risken vid förtäring av alifatiska kolväten är relaterad till hur mycket som aspirerats til lungorna. Absorptionen från magtarmkanalen är ringa och det som kommit ner i ventrikeln utgör ingen risk. Toxiska doser kan därför inte anges.
Förekomst/preparat
Används som lösningsmedel, för färgborttagning, som bränsle och drivmedel samt i oljelampor.
För mer detaljerad information om sammansättningen av enskilda petroleumbaserade produkter, RING GIC.
CNS-depression av varierande grad är det vanligaste symtomet. Påverkan på cirkulation och andning är vanligen ringa, men sinustakykardi och blodtryckssänkning kan uppträda. Behandlingen är symtomatisk.
Symtom/fynd
CNS-depression från trötthet till djup medvetslöshet dominerar och uppträder i regel inom 1-2 timmar. Agitation och icke dosberoende extrapyramidala symtom förekommer liksom sinustakykardi och måttlig blodtryckssänkning. Alimemazin sänker kramptröskeln, men kramper förekommer mycket sällan hos icke predisponerade individer.
Provtagning/undersökning
Vid medvetslöshet kontrolleras etanol i serum (vanlig kombination, potentierande effekt) samt elektrolyt- och syrabasstatus.
Diagnostiskt EKG om intag över 2 g (gäller vuxna).
Övervakning/behandling
Kol om befogat med hänsyn till dos och tidsfaktor.
Vid breddökade QRS-komplex bör arytmiövervakning ske till symtomfrihet.
Vid lågt blodtryck och takykardi ges extra vätska iv.
Toxicitet/koncentration
Hos småbarn har en intagen dos < 40 mg medfört lindrig förgiftning.
Hos vuxna ger intag < 1 g (utan samtidigt alkoholintag) lindrig förgiftning.
Serumkoncentrationen av alimemazin saknar betydelse som vägledning för behandlingen.
Förekomst/preparat
Förekommer som orala droppar och tabletter.
Sökord:
Theralen, trimeprazine
11.) Alkali
Risk för allvarlig, svårbehandlad förgiftning!
Sammanfattning
Alkali verkar frätande på hud och slemhinnor och penetrerar djupt i vävnaden. Processen startar omedelbart och kan fortsätta i flera dagar. Intag av alkali kan ge livshotande skador. Ventrikeltömning är kontraindicerad. Esofago-gastroskopi görs helst i intervallet 12-24 timmar efter intaget.
Symtom/fynd
Efter förtäring av alkali får man mycket snabbt frätskador kring och i mun, svalg, esofagus och ev ventrikel. Frätskadorna innebär risk för ödem i larynx och epiglottis med därtill relaterat högt andningshinder, framför allt hos barn <2 år. Observera dock att slemhinneskador kan saknas i munhåla och övre delen av svalget, särskilt efter förtäring av flytande alkali, trots att uttalade skador kan föreligga längre ner.
Symtom som kräkning, uttalad salivation, hematemes och andningspåverkan indikerar allvarlig exponering.
Risk för hypotension/cirkulationssvikt till följd av blödningar, vätskeförluster och/eller till följd av perifer kärldilatation.
Metabol acidos kan förekomma, vanligen till följd av cirkulationssvikt. Långdragen metabol acidos finns beskriven till följd av ökad produktion av laktat i kanterna av nekrotisk vävnad i kombination med minskad förmåga hos levern att metabolisera laktat.
Senare i förloppet kan perforation, empyem, strikturer, sepsis, fistlar uppkomma.
Provtagning/undersökning
Hb, LPK, elektrolytstatus, kreatinin och urinstatus, syra-basstatus, CRP, leverstatus, CK.
Diagnostiskt EKG.
Övervakning/behandling
Skölj munnen med vatten, ge omedelbart dryck (1-2 glas vatten eller mjölk) i små portioner för att inte framkalla kräkning.
Kräkningsprovokation samt ventrikelsköljning är kontraindicerat. Kol ska inte ges.
Patienten bör bedömas av i första hand ÖNH-läkare, i andra hand annan läkare med kompetens att bedöma mun, svalg samt övre luftväg. Medvetandegrad, cirkulation och andning bör övervakas. I allvarliga fall krävs även arytmiövervakning.
Vid accidentellt intag och avsaknad av både symtom och statusfynd, men oklart angående intagen mängd, rekommenderas enbart övervakning. Esofagoskopi behöver inte utföras i dessa fall. Patient som fortfarande är asymtomatisk efter 6 timmars observation kan skickas hem med information att återkomma vid minsta tecken på symtom.
Vid tydliga symtom eller frätskada i munhåla och svalg, samt vid säkert intag av alkali, ska esofagoskopi utföras 12-24 timmar efter intaget. Observera att undersökningen ej bör utföras efter 48 timmar pga risk för perforation. Viktigt att klassificera eofagusskadan i samband med fiberskopin, grad 1-3 baserat på frätskadans djup. RING GIC.
Patienten bör fasta åtminstone tills skopin (12-24 tim) är utförd. Ge protonpumpshämmare iv, t ex esomeprazol 40 mg var 12:e timme, under 3 dagar eller tills skopin uteslutit allvarlig skada.
Vid illamående och kräkningar kan aniemetika ges, t ex ondansetron iv, 8 mg (barn 0,15-0,2 mg/kg). Denna dos kan upprepas 2-4 ggr per dygn till max 32 mg (barn 0,8 mg/kg).
Patienterna har ofta uttalad smärta vilket kan kräva smärtlindring med opiater.
Antibiotika bör endast ges vid tecken på infektion eller perforation.
Risken för larynxödem med högt andningshinder gör att akut intubation eller tracheotomi kan bli nödvändig. Vid ödem i svalget och/eller andningspåverkan föreligger indikation för steroidterapi. Dosering: Betametason 8 mg iv (barn 0,2-0,4 mg/kg upp till 4 mg), upprepas vid behov.
Hos barn (<6 år) med esofagoskopiskt konstaterad skada av grad IIb ges metylprednisolon (Solu Medrol®) 25 mg/kg x 1 iv i tre dygn. Observera att steroidterapi kan dölja symtom på perforation.
Toxicitet/koncentration
pH >11,5 medför risk för frätskador.
Strikturläkning ses i hög utsträckning vid esofagusskador av 2-3:e graden.
Vid förtäring av alkali i fast form ses främst skador i munhåla och svalg, medan förtäring av alkali i flytande form oftast ger skador i matstrupe och ventrikel.
Risken för aspiration och luftvägsskador är större efter syra- än efter alkaliintag, liksom risken för njurskador.
Förekomst/preparat
Exempel på alkali är ammoniak, propplösare, ugnsrengöringsmedel, maskindiskmedel för storkök och lantbruk.
Allopurinol hämmar omvandlingen av xantin till urinsyra. Därmed motverkas uratutfällning i vävnaderna (gikt) och uratsten i urinen. I stället kan andra kristaller falla ut i urinen, t ex av xantin, och orsaka njursten. Risken för kristallutfällning i njurarna ökar vid hög koncentration av allopurinol.
En överkänslighetsreaktion kan uppkomma vid medicinering, men undantagsvis även efter akut överdos.
Behandlingen syftar i första hand till att genom riklig vätsketillförsel hålla en hög diures.
Symtom/fynd
Dominerande symtom är kristallutfällning i urinvägarna och risk för njurpåverkan. Tänkbart är även buksmärtor, illamående och kräkningar, trötthet, huvudvärk, yrsel, lågt blodtryck, leverpåverkan och feber.
Vid upprepade kräkningar ges antiemetika - dehydrering ogynnsamt.
Viktigt är att tillgodose en adekvat hydrering och en gärna något ökad diures under de närmaste tre dygnen efter överdoseringen - vid nedsatt njurfunktion under något längre tid.
Vid symtomfrihet och normal njurfunktion kan patienten skrivas ut efter ca ett halvt dygn med instruktion att dricka mycket och återkomma om symtom tillkommer. Vi nedsatt njurfunktion eller symtom bör patienten observeras på sjukhus under 2-3 dygn.
Toxicitet/koncentration
Låg akut toxicitet. Doser över 10 g har givit typiska symtom.
Amatoxin finns i vit flugsvamp (Amanita virosa), lömsk flugsvamp (Amanita phalloides), gifthätting (Galerina marginata) samt i vissa arter tillhörande släktet Lepiota (ovanliga i Sverige).
Amatoxin hämmar proteinsyntesen och orsakar celldöd. Målorgan är tarmslemhinnan, levern och i viss mån njurarna. Ca 8-24 timmar efter förtäring av amatoxinhaltig svamp inträder illamående, kräkningar och intensiv, vattentunn diarré vilket kan leda till uttalad dehydrering. Inom de närmaste dygnen tillkommer leverskada och eventuellt även njurskada.
Behandlingen innefattar åtgärder för att reducera giftupptaget (upprepade doser kol samt ev. ventrikelsköljning), öka eliminationen (genom adekvat diures) samt tillförsel av silibinin och acetylcystein.
Hjälp att identifiera misstänkt svamp efter intag finns. RING GIC.
Symtom/fynd
Typiskt är avsaknad av initiala symtom med debut av illamående, kräkningar, buksmärtor och intensiv vattentunn diarré 8-24 timmar (i genomsnitt 12 timmar) efter måltid där amatoxinhaltig svamp funnits med. Detta kan leda till dehydrering, prerenal njursvikt, oliguri, cirkulatorisk instabilitet, hypoglykemi, elektrolytrubbningar och metabolisk acidos. De gastrointestinala symtomen klingar i regel av inom ett par dygn.
Tecken till leverskada, initialt framför allt stegrade transaminaser, kommer inom 1,5-2 dygn, i lindriga fall senare. Kliniska tecken till leverskada med påverkad leverfunktion inträder efter 3-4 dygn och fulminant leversvikt kan tillstöta.
Vid tidig njurpåverkan, orsakad av dehydrering, normaliseras i regel njurfunktionen efter rehydrering. I ett senare skede, när leverskadan redan är uppenbar, kan emellertid även en toxiskt relaterad njurskada utvecklas (prognostiskt ogynnsamt tecken).
Amatoxiner kan detekteras i urin (metoden finns för närvarande enbart kontorstid på Nya Karolinska Sjukhuset Solna). Analys av amatoxin kan vara till ledning i diagnostiken. RING GIC.
I vissa fall, t ex vid misstanke om intag av amatoxinhaltig svamp hos alltjämt symtomfri patient, kan identifiering av svampen av expert vara av stort värde. RING GIC.
Övervakning/behandling
Ventrikelsköljning görs inom 6 timmar om det misstänks eller är sannolikt att amatoxinhaltig svamp förtärts.
Kol 50 g (barn 25 g) initialt, därefter 25 g (barn 10 g) upprepat var 4:e timma tills tre dygn förflutit efter svampintaget och de gastrointestinala symtomen avklingat.
Rehydrering. Korrektion av metabol acidos, hypoglykemi och elektrolytrubbningar.
Adekvat diures genom riklig vätsketillförsel är centralt för elimination av amatoxin.
Silibinin (Legalon SIL) är en antidot som hämmar upptaget av amatoxin i levern. Silibinin levereras som torrampull med innehåll av aktiv substans på 350 mg. Innehållet i varje ampull spädes med 175 ml glukos 50 mg/ml eller natriumklorid 9 mg/ml till en koncentration om 2 mg/ml. Ge 5 mg/kg kroppsvikt som iv infusion under 1 timme, följt av en kontinuerlig infusion motsvarande 20 mg/kg/dygn. Behandlingen ges under tre dygn räknat från förtäringen. RING GIC.
Acetylcystein ges i intravenös infusion som vid paracetamolförgiftning. Behandlingen ges tills minst tre dygn förflutit sedan förtäringen.
Dialys är endast aktuellt hos patienter med sedan tidigare känd njursjukdom. RING GIC.
Symtomatisk behandling av sviktande lever- och njurfunktion. Patienter som hamnat i denna kritiska situation skall monitoreras på ett speciellt sätt och vissa prognostiska kriterier har identifierats. RING GIC.
Diskussion med leverenhet bör i dessa fall initieras på ett tidigt stadium.
Toxicitet/koncentration
Förtäring av en fullvuxen lömsk flugsvamp (ca 20-25 g färsk svamp) innebär exponering för 5-8 mg amatoxin vilket kan vara letal dos. U-amatoxiner kan analyseras, se ovan under provtagningar.
Förekomst/preparat
Amatoxiner förekommer i Sverige framför allt i lömsk flugsvamp (Amanita phalloides), vit flugsvamp (Amanita virosa) och gifthätting (Galerina marginata). Den vita flugsvampen förväxlas lätt med champinjoner och den lömska med bl.a. grönkremla.
Ambenonklorid är en reversibel kolinesterashämmare som används vid behandling av myastenia gravis. Stimulering av muskarinreceptorerna är viktigaste effekten. Överdosering kan leda till kolinerg kris med bl a bradykardi, bronkospasm, ökad salivation. Även nikotinerga symtom kan förekomma (t ex fascikulationer, muskelsvaghet).
Symtom/fynd
Ökad salivsekretion, ökat tårflöde, blekhet, svettningar, bradykardi, mios och dimsyn, muskelfascikulationer samt tilltagande muskelsvaghet observeras vid måttlig exponering.
Vid större doser tillkommer rastlöshet, kräkningar, tremor, maximal mios, bronkospasm, dyspné, ökad bronkialsekretion, lågt blodtryck. Hypotermi, sänkt medvetandegrad och kramper kan förekomma vid allvarlig förgiftning. Vid massiv överdos kan medvetslöshet och cirkulationssvikt utvecklas.
Illamående, kräkningar och diarré förekommer oavsett graden av förgiftning.
Symtomens duration varierar beroende på exponeringsgraden men brukar anges till 5-8 timmar.
Provtagning/undersökning
Elektrolyt- och syrabasstatus, kreatinin, CK, myoglobin.
Diagnostiskt EKG.
Övervakning/behandling
Kol om befogat med hänsyn till dos och tidsfaktor.
Arytmiövervakning.
Vid kolinerga symtom ges atropin efter behov, 1-2 mg långsamt iv, till barn 0,02 långsamt iv. Tillförseln av atropin styrs av hur kraftig den kolinerga stimuleringen är. Vid otillräcklig effekt dubbleras dosen var 5e minut tills adekvat atropinisering föreligger. Atropin kan behöva ges som infusion.
Om behandling med atropin inte är tillräcklig samt vid framträdande nikotinerga symtom kan komplettering ske med oxim för reaktivering av kolinesteras (detta är dock sällan nödvändigt). Initialt ges i dessa fall obidoxim (Toxogonin 250 mg/ml) iv eller ev im, i dos om 250 mg till vuxna (barn 4 mg/kg) under 5-10 min. Dosen kan upprepas efter 2 tim och därefter kan vid ev symtomåterfall infusion bli aktuell; 250 mg obidoxim blandas då i 250 ml isoton natriumklorid. Dosering till vuxna är 35 mg/timme, i regel under högst ett dygn. RING GIC.
Vid oro, myoklonier och kramper som inte reverserats av ovan angiven behandling ges diazepam iv, 5-10 (-20) mg (barn 0,1-0,2 mg/kg) initialt och upprepat efter behov. Infusion av propofol kan vara ett alternativ.
I mycket svåra fall med muskelsvaghet, andningsdepression och excessiv bronkialsekretion kan intubation och respiratorbehandling bli nödvändigt (ovanligt).
Toxicitet/koncentration
Drygt 3 ggr så potent som neostigmin.
Stor individuell variation i terapeutisk dosering.
Förekomst/preparat
Tabletter. Depotpreparat förekommer inte.
Sökord:
Ambenonium, ambenon, Mytelase
15.) Amfetamin
Risk för allvarlig, svårbehandlad förgiftning!
Sammanfattning
Centralstimulerande medel med indirekt sympatomimetisk verkan. Amfetamin frisätter flera katekolaminer, framför allt dopamin och noradrenalin, men i hög dos även signifikanta mängder serotonin. Amfetamin blockerar dessutom återupptaget av katekolaminer.
Vid måttliga doser ses mydriasis, psykomotorisk oro, takykardi och högt blodtryck. Vid större doser tillkommer kraftig hyperaktivitet, hallucinationer, muskelryckningar, tremor, dehydrering, förvirring, kramper, hypertermi och medvetslöshet. Cirkulatoriska effekter som ventrikulära arytmier, hypertensiv kris, kärlspasm, stroke och angina pectoris kan tillstöta. Behandlingen är symtomatisk. Särskilt viktigt är snabbt insatt sedering med bensodiazepiner, riklig vätsketillförsel samt febernedsättande åtgärder.
Symtom/fynd
Vid måttliga doser ses mydriasis, psykomotorisk oro, hyperventilation, feber, takykardi och högt blodtryck.
Vid större doser tillkommer kraftig hyperaktivitet, agitation, muskulär rigiditet, hallucinationer, muskelryckningar, tremor, dehydrering, förvirring, kramper, hypertermi och medvetslöshet. Cirkulatoriska effekter som extrem takykardi, ventrikulära arytmier, hypertensiv kris, kärlspasm, stroke och angina pectoris kan tillstöta.
Särskilt alarmerande är utveckling av hypertermi.
Komplikationer är bland annat rabdomyolys med sekundär njursvikt, serotonergt syndrom, leverpåverkan, DIC, hjärtinfarkt, cerebral ischemi och cerebral blödning.
Provtagning/undersökning
Diagnostiskt EKG.
Arytmiövervakning vid uttalade symtom.
Blodstatus, B-glukos, elektrolyter, kreatinin, leverstatus, CK, myoglobin, ev infarktmarkörer, ev koagulationsstatus, ev syrabas-status.
Övervakning/behandling
Följ medvetandegrad, puls, blodtryck och temperatur. Vid symtomfrihet är 6 timmars observation tillräckligt.
Symtomatisk behandling. Viktigt att följa kroppstemperaturen, som måste hållas nere. Generös sedering med i första hand bensodiazepiner. Upprepade och höga doser behövs ofta. Tillägg av olanzapin 5-10 mg intramuskulärt vid otillräcklig effekt. Riklig intravenös vätsketillförsel, vid behov med kalla vätskor. Vårda i tyst och ljusdämpad miljö.
Vid högt blodtryck och takykardi ges i första hand bensodiazepiner. Undvik betablockerare. Kvarstår behandlingskrävande hypertoni eller om perifer vasospasm tillstöter, så kan nitroglycerininfusion alternativt fentolamin övervägas. RING GIC.
Vid hypertermi (> 38,5 grader C) måste avkylning ske skyndsamt. Sedera med bensodiazepin iv samt olanzapin 10 mg intramuskulärt. Tillför kalla vätskor. Om detta inte räcker rekommenderas nedsövning, muskelrelaxation och respiratorbehandling samt avkylning med is, eventuellt kyldräkt. RING GIC.
Toxicitet/koncentration
Stora individuella variationer och toleransutveckling gör det omöjligt att precisera toxicitetsdata.
Vid kroniskt bruk kan dygnsdoser på 5-15 g förekomma.
Förekomst/preparat
Förekommer som läkemedel, men förgiftningsfall sker oftast med illegalt tillverkat amfetamin med varierande renhetsgrad. Bland annat vanligt med blandning av amfetamin och metamfetamin.
Amilorid har svag diuretisk verkan med kaliumsparande effekt. Akut peroral överdos hos frisk person leder inte till allvarliga symtom. Hos patienter med nedsatt njurfunktion finns risk för hyperkalemi, särskilt vid upprepat intag.
Symtom/fynd
Vid terapeutisk dosering uppkommer den diuretiska effekten inom 2 timmar. Påverkan på elektrolytutsöndringen via njurarna är som mest uttalad efter 6-10 timmar och har avtagit efter ett dygn.
Efter akut peroral överdosering kan gastrointestinala symtom samt yrsel och förvirring förekomma.
Hyperkalemi förekommer framför allt hos personer med nedsatt njurfunktion, särskilt efter upprepat intag. Tecken på dehydrering kan då också ses.
Provtagning/undersökning
Elektrolytstatus, kreatinin.
Övervakning/behandling
Kol om befogat med hänsyn till dos och tidsfaktor.
Överdosering leder sällan till allvarlig påverkan. Vid tecken på dehydrering ges vätska iv.
Ev hyperkalemi som uppkommit pga massiv eller upprepad överdos kan behöva korrigeras. Se separat kalium-dokument.
Toxicitet/koncentration
Låg akut toxicitet.
Serumkoncentrationen saknar betydelse som vägledning för behandlingen.
Förekomst/preparat
Tabletter. Depotpreparat förekommer inte.
Kombinationspreparat med tiaziddiuretika och amilorid: Amiloferm, Amiloferm mite, Moduretic, Moduretic mite, Normorix, Normorix mite, Sparkal och Sparkal mite.
Sökord:
Midamor.
17.) Amiodaron
Sammanfattning
Amiodaron är ett klass III antiarytmikum med många allvarliga biverkningar. Aktionspotentialens duration förlängs, vilket resulterar i nedsatt kardiell retbarhet och förlängd QT-tid. Medlet har även viss alfa- och beta-receptorblockerande effekt vilket kan förklara dess måttligt pulssänkande och perifert kärldilaterande egenskaper.
Akut överdos hos person utan underhållsbehandling förväntas inte ge några allvarliga symtom. Däremot finns risk för allvarliga symtom inklusive ventrikulära arytmier vid akut överdos hos person med underhållsmedicinering.
Symtom/fynd
Vid akut överdos hos person utan underhållsbehandling förekommer illamående, metallsmak, huvudvärk, yrsel och tremor. Måttlig sinusbradykardi och förlängd QT-tid kan tillstöta efter något dygn.
Vid upprepad administrering liksom vid akut överdos hos person med underhållsbehandling finns dessutom risk för AV-block och ventrikeltakykardi inklusive Torsade de pointes.
Lågt blodtryck ses framför allt efter intravenös administrering av hög dos.
Medlet är behäftat med mycket allvarliga biverkningar vid kontinuerligt bruk (se Fass).
Provtagning/undersökning
Diagnostiskt EKG
Vid underhållsbehandling kontrolleras blodsocker, leverstatus och tyroideaprover. Vid allvarliga symtom tas elektrolyt- och syrabasstatus.
Övervakning/behandling
Kol om befogat med hänsyn till dos och tidsfaktor samt ev underhållsbehandling.
Vid enstaka överdos hos patient utan underhållsbehandling, arytmiövervakning minst 12 timmar. Vid upprepad överdos eller akut överdos hos person med underhållsbehandling, arytmiövervakning minst 24 timmar. RING GIC.
Vid uttalad bradykardi prövas atropin 0,5 mg iv. Om otillräcklig effekt ges isoprenalininfusion (0,05-1 mikrog/kg/min). Pacemaker kan bli nödvändig.
Vid Torsade de pointes ges isoprenalin (enligt ovan)samt magnesiumsulfat (enligt nedan).
Vid ventrikeltakykardi av annan typ ges lidokain (Xylokard). Till vuxna ges bolusdos om 1 mg/kg följd av infusion 2-4 mg/min under 12 timmar. Alternativt prövas magnesiumsulfat (Addex-Magnesium).Till vuxna: Iv bolus om 10 mmol under 2 minuter följd av infusion 1-6 mmol/tim under 6-12 timmar.
Toxicitet/koncentration
Vid långvarigt terapeutiskt intag (eller upprepad överdosering) har amiodaron en hög toxicitet. Medlet har en mycket lång halveringstid och är behäftat med flera allvarliga biverkningar och läkemedelsinteraktioner (Se Fass).
Vid engångsöverdosering av person utan underhållsbehandling har amiodaron dock en tämligen låg akut toxicitet.
Serumkoncentrationen saknar betydelse som vägledning för behandlingen.
Förekomst/preparat
Tabletter och injektionvätska. Inga depotpreparat.
Sökord:
Cordarone.
18.) Amylnitrit
Sammanfattning
Exponering kan leda till snabb och uttalad vasodilatation och behandlingskrävande methemoglobinemi. För information om symtom och behandling i övrigt, RING GIC.
Relativt godartad förgiftningsbild där behandlingsbar blodtryckssänkning ses som främsta särdrag.
Symtom/fynd
Hypotension dominerar. Blandintoxikation med betablockerare kan ge uttalad och svårbehandlad hypotension.
Provtagning/undersökning
Elektrolyter, njurfunktionsprover.
Övervakning/behandling
Kol. Ventrikelsköljning sällan befogat.
Vid lågt blodtryck ges vätska iv. Om otillräcklig effekt kan infusion av noradrenalin vara indicerad.
Behandling med vasopressin kan i resistenta fall bli aktuell, RING GIC.
Toxicitet/koncentration
Låg akut toxicitet. Likartad toxicitet i hela preparatgruppen. Koncentrationsbestämningar i serum är inte av kliniskt värde. Dödsfall efter överdosering är extremt ovanligt.
Centrala och perifera antikolinerga effekter uppkommer genom post-synaptisk hämning av acetylkolin vid centrala och perifera muskarinreceptorer. Specifik antidot finns (fysostigmin), men denna ges endast under vissa förutsättningar (se nedan).
Antikolinergt syndrom utlöses av belladonnaalkaloider som atropin, hyoscyamin och skopolamin vilka återfinns i både växter och vissa läkemedel. Andra läkemedel med antikolinerga egenskaper är t ex prometazin (Lergigan), antipsykotika, tricykliska antidepressiva, fentiaziner som propiomazin, samt karbamazepin och orfenadrin.
Missbruk av växter innehållande belladonna-alkaloider, t ex spikklubba (Datura stramonium) och änglatrumpet (Datura suaveolens) förekommer.
Symtom/fynd
Centrala antikolinerga symtom är oro, ångest, eventuellt eufori, hallucinationer, excitation, agitation, delirium, dysartri, plockighet, myoklonier, opistotonus, mydriasis och medvetslöshet.
Perifera antikolinerga symtom är torr hud och torra slemhinnor, flush, feber, sinustakykardi, urinretention och nedsatt tarmmotorik.
Vid vissa läkemedelsförgiftningar är de antikolinerga symtomen endast en del av symtombilden och andra allvarligare toxiska effekter har större betydelse (t ex vid överdos av antidepressiva, orfenadrin och karbamazepin).
Provtagning/undersökning
Vid rent antikolinergt syndrom (utlöst av växter eller läkemedel som framför allt innehåller belladonna-alkaloider):
Kontroll av kroppstemperatur, puls, EKG, blodtryck, tarmmotorik och ev urinretention.
I övrigt hänvisas till respektive substans.
Övervakning/behandling
Kol om befogat med hänsyn till dos och tidsfaktor.
Klinisk observation i lugn, avskärmad miljö.
Vid oro, excitation, agitation, lätt hallucinos och ångest kan bensodiazepiner ges (se dock även nedan angående fysostigmin).
Övrig symtomatisk behandling, t ex iv västketillförsel, KAD vid urinretention.
Fysostigmin (Anticholium) reverserar både centrala och perifera antikolinerga symtom. Det är indicerat vid uttalade centrala antikolinerga symtom. OBS! Fysostigmin ska inte ges vid förgiftning med tricykliska antidepressiva, om det föreligger bradykardi, breddökade QRS-komplex eller förlängd QT-tid eller om patienten haft epileptiska kramper eller intagit hjärttoxiska medel. RING GIC.
Administrering av fysostigmin: Arytmiövervakning är nödvändig och atropin skall finnas omedelbart tillgängligt. Dosen titreras med 1-2 minuters mellanrum i steg om 0,4 mg till effektiv dos (maxdos 2 mg). Till barn (< 40 kg) ges 0,02-0,05 mg/kg (maxdos 2 mg). Dosen till barn titreras i omgångar om 0,01 mg/kg med cirka ett par minuters mellanrum och avbryts då man ser regress av de antikolinerga symtomen. Om symtomen sedan återkommer kan dosen upprepas.
Kan upprepas. RING GIC.
Rivastigmin har samma effekt som fysostigmin men längre effektduration och kan övervägas vid behov av upprepade fysostigmindoser. Ges som kapsel i dosen (3) - 6 mg. Upprepade doser kan behövas. RING GIC för diskussion.
Toxicitet/koncentration
Varierande beroende på vilket medel som är aktuellt.
Förekomst/preparat
Antikolinergt syndrom kan utlösas av belladonnaalkaloider som atropin, hyoscyamin, skopolamin vilka återfinns i både växter och läkemedel. Många läkemedel har också antikolinerga egenskaper, t ex tricykliska antidepressiva, fentiaziner som propiomazin, biperiden, karbamazepin, vissa antihistaminer, framför allt prometazin och orfenadrin.
Antikoagulantia. Apixaban är en direktverkande, selektiv faktor Xa-hämmare som medför en hämning av trombinsyntesen. Överdosering leder sällan till allvarliga symtom men risk finns för svårbehandlade blödningar, särskilt vid samtidigt trauma eller kirurgi.
Symtom/fynd
Blödning av varierande svårighetsgrad.
Provtagning/undersökning
Följ PK, Hb och kontrollera om möjligt P-apixaban akut. Om P-apixaban inte är tillgängligt är anti-FXa ett alternativ. Prover tas var 12:e-24:e timme.
Vid blödning tillägg av: Blodgruppering och bastest, TPK, joniserat Ca, övriga koagulationsfaktorer.
Övervakning/behandling
Kol, om befogat med hänsyn till dos och tidsfaktor.
Noggrann övervakning avseende blödning. Övervakning minimum 6 timmar och tills PK/INR normaliserats och P-apixaban ligger inom terapeutiskt intervall.
Symtomgivande blödning behandlas bland annat genom tillförsel av koagulationsfaktorer och blodtransfusion. Kontakta koagulationsjour och RING GIC. Antidot vid livshotande eller okontrollerad blödning finns, Andexanet Alfa. Då behandlingen är kostsam och effekten tveksam bör eventuell insättning diskuteras med koagulationsjour och GIC.
Toxicitet/koncentration
Förekomst/preparat
Tablett.
Sökord:
Apixaban, Eliquis
22.) Aripiprazol
Sammanfattning
Atypiskt neuroleptikum (kinolinonderivat) med lång halveringstid (2-3 dygn). Erfarenheten av överdosering är begränsad.
Vanligast är CNS-depression, takykardi och ev lågt blodtryck. I enstaka fall EKG-påverkan. Vid stor dos ev kramper och arytmier. Gastointestinala symtom. Extrapyramidala symtom som kan debutera sent - antidot mot dessa finns.
Symtom/fynd
Symtomdebut i regel inom 1-6 (8) timmar. Förloppet kan bli långdraget. Muskelsvaghet kan vara ett tidigt symtom. Illamående, kräkningar. Yrsel och somnolens vanligt, vid stor dos risk för medvetslöshet och kramper. Extrapyramidala symtom kan tillstöta efter 1-2 dygn, även om initiala symtom uteblivit eller varit obetydliga. Takykardi och ortostatism. QTc-förlängning har observerats i ett mindre antal fall. Malignt neuroleptikasyndrom finns rapporterat som biverkan, men även serotonergt syndrom har setts fr a vid blandförgiftningar.
Provtagning/undersökning
Diagnostiskt EKG.
Övervakning/behandling
Kol om befogat med hänsyn till dos och tidsfaktor.
Övervakning av medvetandegrad, puls och blodtryck. Vid massiv dos eller uttalade symtom arytmiövervakning.
Observationstiden bör vara minst 6-8 timmar vid symtomfrihet och längre om symtom föreligger/tillstöter.
För behandling av typiska extrapyramidala symtom ges biperiden 2,5-5 mg (barn 0,04 mg/kg) långsamt iv. Kan vb upprepas efter 30 minuter. Vid otillräcklig effekt prövas diazepam iv, 5-10 mg (barn 0,1-0,2 mg/kg).
Vid kramper och uttalad oro ges diazepam iv, 5-10 mg (barn 0,1-0,2 mg/kg) initialt och upprepat efter behov.
Vid lågt blodtryck ges vätska iv. Om otillräcklig effekt kan noradrenalin vara indicerat. Takykardin är reflektorisk och behöver sällan åtgärdas.
Toxicitet/koncentration
Uppgifter om toxiska doser varierar kraftigt. Barn och ungdomar har visat sig känsligare än vuxna.
Barn < 0,1 mg/kg har gett upphov till lindrig förgiftning
Vuxna < 500mg har gett upphov till lindrig förgiftning
Koncentrationen i blod är inte vägledande för behandlingen.
Denna grupp kemikalier har ett brett användningsområde (se nedan under Förekomst / preparat). En rad produkter innehållande varierande mängder och kombinationer finns på marknaden - RING GIC för ytterligare information.
Exponering kan ske via förtäring, inandning, hudkontakt och ögonkontakt.
Inandning stimulerar initialt CNS med upprymdhet, eufori, yrsel och huvudvärk. Kraftig exponering ger mer allvarliga symtom som CNS-depression, kramper och sensibilisering av myokardiet för katekolaminer med risk för arytmier. Senare i förloppet kan kemisk pneumonit uppstå.
Förtäring innebär systemeffekter som vid inandning men även illamående och kräkningar.
Sniffning av dessa substanser förekommer och innebär risk för utveckling av livshotande arytmier.
Kraftig exponering: Alla grader av CNS-depression, kramper, ventrikulära arytmier (VT och VF efter intensiv inhalation i kombination med stresspåslag/fysisk ansträngning), metabolisk acidos och ev lever- och njurpåverkan. Bronkospasm och toxiskt lungödem. Kemisk pneumoni som vid aspiration av alifatiska kolväten (se detta dokument) kan utvecklas vid exponering för höga halter av dimma/spray.
FÖRTÄRING
Sveda i munhåla och svalg, illamående, kräkningar. Systemeffekter som vid inhalation, se ovan. Risk för kemisk pneumoni, se Alifatiska kolväten.
HUD
Irriterande och avfettande. Brännande känsla och rodnad som viker inom några timmar. Omfattande exponering kan ge systemeffekter som vid inhalation, se ovan.
ÖGON
Irriterande och avfettande. Ger sveda. Vätskestänk kan ge konjuktivit och ytlig korneaskada som i regel läker inom några dygn.
ÖVRIGT
Rabdomyolys finns beskrivet både vid kraftig akut och vid kronisk exponering - via inhalation och efter förtäring. Vid intensivt missbruk med höga doser under kort tid har man även observerat metabolisk acidos, hypokalemi och hypofosfatemi.
Provtagning/undersökning
Behovet är relaterat till exponeringssätt / grad och symtombild.
BEHANDLINGSSCHEMA - GENERELLT OCH APPLICERBART PÅ EXPONERING VIA INANDNING, FÖRTÄRING OCH UTBREDD HUDEXPONERING:
Vila och observation av medvetandegrad, cirkulation och andning under 6 timmar, vid kvarstående symtom upp till 24 timmar.
Arytmiövervakning.
Vid aspiration till lungorna, se giftinfo-dokument Alifatiska kolväten.
Vid kramper ges diazepam iv, 5-10 mg (barn 0,1-02 mg/kg) initialt och upprepat efter behov.
Lågt blodtryck behandlas i först hand med iv vätsketillförsel. Pga myokardiets sensibilisering och benägenhet för arytmier bör katekolaminer generellt sett undvikas eller ges med största försiktighet.
Syrabas- och elektrolytrubbningar justeras och vid uttalad rabdomyolys bör alkalinisering av urinen ske - sök dokument med instruktioner om alkalinisering under rubriken Speciella åtgärder på startsidan.
DESSUTOM SPECIFIKT FÖR FÖR OLIKA EXPONERINGSVÄGAR:
INHALATION: Vila. Övervakning och behandling enligt schema ovan
FÖRTÄRING: Kräkningsprovokation kontraindicerad. Venrikelsköljning rekommenderas inte, men aspiration med tunnn V-sond kan göras om intagen mängd bedöms stor och patienten kommer in snabbt (inom en timma). Vila. Övervakning och behandling enligt schema ovan. Viss risk finns för aspiration till lungorna av samma typ som vid exponering för alifatiska kolväten; övervakning och behandling skall i sådana fall ske enligt giftinfo-dokumentet Alifatiska kolväten.
HUD: Tvätta med tvål och vatten. Symtomatisk behandling av lokala symtom. Vid omfattande exponering och ev systemeffekter, se schema ovan.
ÖGON: Spola med vatten i minst 5 minuter. Vb ögonläkarkontakt.
Toxicitet/koncentration
Förekomst/preparat
Används som förtunning, avfettning, färgborttagning, lösningsmedel för lack, färger, gummi, hartser mm.
Klassiskt smak- och luktlöst gift med hög toxicitet som stör mitokondriefunktionen. Svåra gastrointestinala symtom, risk för cirkulatorisk chock. Antidotbehandling med kelatbildare (DMSA och DMPS) som komplexbinder arsenik och ökar dess elimination.
Retsymtom från luftvägarna vid inhalation.Se följande länk: Risk för toxiskt lungödem. I allvarliga fall även risk för systemupptag.
Symtom/fynd
Initialt svår akut gastrointestinal skada med ihållande kräkningar och diarréer (ev blodiga) ledande till dehydrering. Risk för kardio-vaskulär kollaps. Takykardi, QT-förlängning, Torsades de pointes, ventrikelflimmer. Arytmier kan debutera sent.
Metabolisk acidos. Senare encefalopati med viss kramprisk, hemolys, multiorgansvikt. Polyneuropati i sent skede. För ytterligare information, RING GIC.
Symtomdebut inom 10-30 minuter efter peroralt intag av flytande oorganisk arsenikförening och tom ventrikel. Betydande fördröjning på flera timmar efter intag av pulver och/eller föda i ventrikeln. Nya manifestationer till följd av akut förgiftning kan debutera veckor efter förtäringen (t ex nervskador, arytmier, hudförändringar).
Provtagning/undersökning
Elektrolytstatus och vätskebalans. Blodstatus samt hemolysprover. Blodglukos. Njurfunktionsprover. Leverstatus. Syra-basstatus. Myoglobin och CK.
Diagnostiskt EKG.
Vid behandling med kelatbildare följs arsenik-utsöndringen i urin (helst dygnsurin). Arsenik i blod kan verifiera intag men korrelerar dåligt med symtombilden. Långtidsexponering kan fastställas med analys av hår och naglar. RING GIC.
Röntgen buköversikt kan påvisa arsenik i GI-kanalen.
Övervakning/behandling
Ventrikelsköljning. Riklig tillförsel av kol, dubbel dos pga dålig bindning. Eventuellt tarmsköljning. RING GIC.
Övervakning av andning, cirkulation och medvetandegrad bör utsträckas till flera dygn eftersom allvarliga komplikationer kan tillstöta sent.
Upprepad tillförsel av antacida samt syrasekretionshämmare.
Rehydrering, acidoskorrektion.
Antidoter är dimerkaptobärnstenssyra (DMSA), som ges peroralt, eller dimerkaptopropansulfonat (DMPS), som ges iv eller im. Viktigt att inte antidotbehandlingen fördröjs i de fall indikationen är uppenbar. RING GIC.
Dimerkaptopropansulfonat (DMPS) 250 mg (barn 5 mg/kg) iv x 6 första dygnet. Därefter ges 250 mg (barn 5 mg/kg) iv var 6-8-12 timme beroende på urinutsöndringen av arsenik. När peroral tillförsel är möjlig ges istället dimerkaptobärnstenssyra (DMSA) 10 mg/kg x 3 i 5 dagar (vuxna och barn). Om behandlingen ges längre tid sänks dosen till 10 mg/kg x 2. Behandlingen avslutas när urinutsöndringen av arsenik understiger 50 mikrog/L (ca 0,7 mikromol/L).
Alkalisering av urinen vid hemolys.
Hemodialys endast aktuell vid njursvikt.
Toxicitet/koncentration
<100 mg av oorganisk arsenik peroralt till vuxen ger vanligtvis lindrig/måttlig toxicitet.
Betydande risk för bestående skador. Kramper, koma, arytmier och cirkulatorisk chock kan resultera i dödlig utgång redan första dygnet. Maligna arytmier kan ge dödsfall även i sent skede. Polyneuropatier kan ge bestående funktionsbortfall.
Förekomst/preparat
Laboratoriekemikalie. Äldre bekämpningsmedel och träimpregnering, konservering av uppstoppade djur, vissa äldre veterinärpreparat avsedda för hästar. Biprodukt i smältverk. Arseniktrioxid används ibland vid behandling av leukemi. Galliumarsenid används i elektronikindustrin. Förekommer i vissa naturmedel. Kemiskt stridsmedel - Lewisit.
Sökord:
Lewisit, arsenic, arsenikpentoxid
25.) Atomoxetin
Sammanfattning
Atomoxetin hämmar selektivt återupptaget av noradrenalin i CNS. Indikationen är ADHD hos barn över 6 år och ungdomar.
Vanligaste symtomen är CNS-excitation, takykardi och högt blodtryck.
Symtom/fynd
Gastrointestinala symtom som illamående, kräkningar och buksmärtor är tämligen vanligt. CNS-symtomen dominerar med huvudvärk, yrsel, agitation, hyperaktivitet och kramper. I en del fall har även CNS-depression utvecklats. Takykardi och högt blodtryck är typiskt men sällan av allvarlig natur. Andra symtom är mydriasis, flush, erytem, ökad svettsekretion och urinretention. Allvarliga arytmier eller annan uttalad cirkulationspåverkan har inte observerats.
Provtagning/undersökning
Blodstatus, elektrolytstatus, CK.
Övervakning/behandling
Kol om befogat med hänsyn till dos och tidsfaktor.
Följ puls, blodtryck och kroppstemperatur.
Arytmiövervakning om mycket stor dos intagits.
Vid uttalad oro, excitation, hyperaktivitet och kramper ges bensodiazepiner, t ex diazepam iv, 5-10 mg (barn 0,1-0,2 mg/kg) initialt och upprepat efter behov. Vid terapisvikt eller upprepade krampanfall kan propofol ges.
Vid högt blodtryck och vid supraventrikulär takykardi kan bensodiazepiner i dosering enligt ovan ges i första hand.
Toxicitet/koncentration
I en studie omfattande 40 barn och ungdomar under 18 år utvecklade tre måttliga symtom (intagna doser varierade mellan18-750 mg; ingen korrelation mellan intagen dos och symtom).
I en annan studie innefattande 64 barn och ungdomar upp till 18 år med en medeldos om 85 mg (spridning 10-300 mg) fann man ingen korrelation mellan symtom och uppgiven dos. Symtomregress i samtliga fall inom 24 timmar.
Förekomst/preparat
Strattera, kapslar à 5, 10, 18, 25, 40, 60, 80 och 100 mg
Sökord:
Strattera
26.) Baklofen
Sammanfattning
Centralt verkande muskelavslappande medel som vid överdos ofta ger tilltagande trötthet och förvirring. Med ökande doser ses muskulär hypotoni, hyporeflexi och blodtrycksfall. Risk för andningsdepression. Vid höga doser kan koma, kramper och apné uppkomma. Medvetslöshet och uttalad muskelhypotoni kan kvarstå i flera dagar. Symtomatisk behandling.
Symtom/fynd
Förvirring, eufori, agitation, hallucinationer, ataxi ses tidigt i förloppet. Muskelsvaghet och förlust av extremitetsreflexer. Både mydriasis och mios kan förekomma. Medvetslöshet som vid höga doser kan bli så djup att hjärnstamsreflexer bortfaller. Kramper.
Andningsdepression, som orsakas av en kombination av försvagad andningsmuskulatur och central påverkan på andningscentrum, vid höga doser. Risk för apné.
Bradykardi är vanligt vid måttliga doser, takykardi mindre vanligt. AV-block I och supraventrikulär takykardi förekommer. Lågt blodtryck vid höga doser.
Rabdomyolys och hypotermi har rapporterats.
Provtagning/undersökning
Lever- och njurstatus. Elektrolyter. Blodgaser. CK och myoglobin vid kramper och medvetslöshet.
Diagnostiskt EKG.
Övervakning/behandling
Ventrikelsköljning och kol om befogat med hänsyn till dos och tidsaspekt.
Övervakning av medvetandegrad, cirkulation, andning och temperatur.
Vid bradykardi ges atropin 0,5-1 mg iv till vuxna. Barn 0,1- max 1 mg.
Vid lågt blodtryck ges vätska iv. Om otillräcklig effekt kan noradrenalin vara indicerat.
Kramper behandlas med diazepam 5-10 mg iv till vuxna. Barn 0,1-0,2 mg/kg initialt och upprepat efter behov.
Vid andningsdepression är ofta respiratorbehandling nödvändig.
Vid andningspåverkan efter intratekal tillförsel kan fysostigmin (Anticholium) försökas. RING GIC.
Toxicitet/koncentration
Vuxna: < 200 mg ger vanligen måttliga symtom.
Prognos: God över lag. Ett fåtal dödsfall finns rapporterade i litteraturen.
Dödsorsak: Apné, hjärnödem.
Förekomst/preparat
Finns som tabletter och injektionsvätska, intrakekal tillförsel förekommer.
Sökord:
Lioresal.
27.) Barbiturater
Sammanfattning
Medel med sederande och antikonvulsiva egenskaper. De kort- och medellångverkande preparaten ger initialt allvarligare förgiftningar än de långverkande pga den snabbt insättande effekten. Behandlingen inriktas på att säkerställa adekvat ventilation och cirkulation. Medvetandesänkningen kan vara uttalad och långdragen.
Symtom/fynd
I lindriga-måttliga fall ses ibland ett initialt excitationsstadium med förvirring, delirium och hallucinationer men senare dominerar CNS-depression. Medvetandesänkning ner till djupt koma med areflexi i svåra fall. Tilltagande andningsdepression parallellt med CNS-depressionen. Ofta måttligt miotiska pupiller som reagerar för ljus. I de svårare fallen kan ljusstela pupiller förekomma liksom isoelektriskt EEG. Dessa förändringar är reversibla.
I svåra fall även blodtrycksfall pga myokarddepression och minskad kärltonus. Läckage av vätska över kapillärerna med hypovolemi och ödembildning som följd. Viss risk för lungödem tidigt i uppvakningsskedet när vätska mobiliseras.
Hypotermi, som kan bli uttalad vid svåra förgiftningar. Bullöst exanthem kan förekomma.
Provtagning/undersökning
Blod- och urinbestämning av barbiturater kan göras, men är sällan indicerat.
Elektrolyt- och syrabasstatus vid svår förgiftning.
Följ kroppstemperaturen.
Övervakning/behandling
Ventrikelsköljning och kol, alternativt enbart kol, om befogat med hänsyn till dos och tidsfaktor. Initial dos kol 25-50 g (barn10 g).
Upprepade doser kol om fenobarbital intagits. Tillförsel av 25 g kol var 4:e tim alt 12,5 g var annan tim (barn 5-10 g var 4:e tim) under 1 dygn eller tills förgiftningsbilden vänt. Vid nedsatt tarmmotilitet ges metoklopramid (Primperan) iv, 10-20 mg (barn 0,15-0,3 mg/kg). Denna dos kan upprepas 3-4 ggr per dygn.
Övervakning av andning, cirkulation och medvetandegrad.
Vid lågt blodtryck ges vätska iv. Om otillräcklig effekt kan såväl vasopressorer som inotropi vara indicerat.
Alkalinisering av urinen rekommenderas inte pga bristfällig effektdokumentation.
Ökad diures (normal-dubbel dygnsvolym).
Hemodialys eller hemoperfusion kan vara indicerat vid mycket svår förgiftning. CVVHD kan vara ett alternativ. RING GIC.
Toxicitet/koncentration
För vuxna är ger perorala doser < 1 g som regel lindrig förgiftning.
Koncentrationen i blod korrelerar till förgiftningens svårighetsgrad och i vissa svåra, långdragna fall kan det vara av värde att följa denna.
Svår förgiftning ses vid blodkoncentration >500 mikromol/l fenobarbital (fenemal), 300 mikromol/l amobarbital (pentymal) och 160 mikromol/l pentobarbital (mebumal).
Förekomst/preparat
Tabletter, injektionsvätska, pulver till injektionsvätska.
Lösliga bariumsalter är starkt toxiska medan det olösliga saltet bariumsulfat, som används i vissa röntgenkontrastmedel, är atoxiskt. Lösliga bariumsalter förekommer som industrikemikalier samt i tomtebloss (dock i små mängder).
Vid tidig sjukvårdskontkt kan bariumupptaget begränsas genom tillförsel av magnesium- eller natriumsulfat peroralt (ring GIC)
Risk för livshotande hypokalemi. Täta kaliumkontroller och kaliumsubstitution vid behov. Dialysbehandling vid svåra symtom.
Symtom/fynd
Barium är mag-tarmretande och orsakar hypersalivation, buksmärtor, illamående och kräkningar. Vissa bariumsalter är frätande och kan orsaka esofagusskada eller hemorragisk gastrit.
Risk för uttalad hypokalemi som orsakas av en förflyttning kalium till intracellullärrummet. Barium blockerar kaliumkanaler cellmembranet (främst i muskulaturen) vilket minskar det passiva utflödet av kalium ut ur cellen. Kalium fångas i därmed intracellullärrummet. Vid uttalad hypokalemi (p-K < 2 mmol/L) risk för muskelparalys, respiratorisk insufficiens och hjärtarytmier.
Patienter med misstänkt bariumförgiftning bör övervakas på intensivvårdsavdelning
Patienter som inkommer inom 1-2 timmar ges natrium- eller magnesiumsulfat peroralt på vid indikation. Sulfatjonen komplexbinder med barium och bildar olösligt bariumsulfat som ej absorberas. Dosering: magnesiumsulfat eller natriumsulfat 30 g blandas i 3 dl ljummet vatten. Barn ges 250 mg/kg av ettdera saltet löst i vatten. Vid svår misstänkt svår förgiftning som inkommer tidigt kan ventrikelsköljning med sulfatsaltlösning bli aktuellt (ring GIC).
Asymtomatiska patienter kan släppas efter 8 timmar.
Kaliumsubstitution vid hypokalemi, stora doser via CVK kan behövas. Risk för rebound-hyperkalemi när bariumförgiftningen släpper.
Korrigering av hypovolemi, syra-basbalans och andra elektrolytrubbningar samt andningsunderstöd vid behov vid muskelsvaghet.
Hemodialys i svåra fall för snabb kaliumkorrektion och ökad elimination av barium (ring GIC). Kontinuerlig dialys (CRRT) i andra hand.
Toxicitet/koncentration
Lindriga symtom under 200 mg. Bariumsulfat är olösligt och anses vara atoxiskt.
Förekomst/preparat
Lösliga bariumsalter förekom tidigare i preparat för skadedjursbekämpning, men är numera främst i tillgängliga för allmänheten i tomtebloss, sistnämnda dock i låg dos. Olösliga och därmed atoxiska salter (t ex bariumsulfat) finns i vissa röntgenkonstrastmedel
Ett knappcellsbatteri som fastnat i esofagus är ett tillstånd som kräver mycket brådskande vårdinsatser där varje minut räknas. Små barn är särskilt känsliga.
Esofagusskador är den allvarligaste följden av nedsvalda batterier och batteristorlekar >20 mm ökar risken betydligt. Batterier som fastnar i esofagus kan redan inom någon timme ge betydande skador och måste därför avlägsnas så snart som möjligt. Batterier med en diameter < 15 mm innebär risk för skada för hos mindre barn men passerar oftast genom magtarmkanalen utan att orsaka problem hos vuxna.
Det är framförallt batteriets elektriska aktivitet som orsakar skador på omkringliggande vävnad.
Symtom/fynd
Symtom uppkommer i de fall batterier fastnat och gett skador i esofagus: Sväljningssvårigheter, akuta retrosternala smärtor, vägran att äta, kräkningar. Om batteriet inte avlägsnas finns risk för erosioner med eventuellt efterföljande perforation, mediastinit och strikturläkning. Erosionsskador kan uppkomma redan inom ett par timmar och perforation är beskriven 6 timmar efter nedsväljningen.
Batterier som retinerats i ventrikeln har givit lindriga erosioner, ulcerationer och nekroser i mucosan. Övergående melena hos i övrigt symtomfria patienter har förekommit men det saknas fallbeskrivningar med svårare skador såsom perforationer eller massiva blödningar.
Om batteriet passerat pylorus är allvarliga skadeverkningar sällsynta.
Provtagning/undersökning
Röntgen sväljöversikt, gastroskopi och faeces-Hb kan bli aktuellt - se nedan.
Övervakning/behandling
ÅTGÄRDER I HEMMET:
Barn < 6 år:
Till sjukhus oavsett storlek på batteriet. Detta gäller dock inte små standardbatterier till hörapparat som med säkerhet är av sorten Zink-luft. Under färden till sjukhus ge flytande honung (andrahandsalternativ sylt) 2 tsk var 10:e min. Behandling med honung har visats skydda mot eosofagusskador.
Barn från 6 år, ungdomar, vuxna:
Knappcellsbatteri med diameter <15 mm: Noggrann observation hemma under närmaste dygnet. Vid symtom som sväljningssvårigheter, retrosternala smärtor, vägran att äta, kräkningar: Genast till sjukhus. Vid buksmärtor inom 1 vecka: Till sjukhus.
Knappcellsbatteri med diameter >15 mm: Till sjukhus
OBS! Kräkningsprovokation är aldrig indicerad efter nedsväljning av batterier.
BEHANDLING PÅ SJUKHUS:
Samma handläggning för dessa tre kategorier av patienter:
barn < 6 år oavsett symtom eller batteristorlek,
patienter med symtom oavsett ålder eller storlek på batteriet
patienter där det nedsvalda knappcellsbatteriet har en diameter >15 mm
Omedelbar röntgen för att lokalisera batteriet i gastrointestinalkanalen. Tills esofagusläge uteslutits fortsätts/initieras behandling med honung enl ovan (2 tsk var 10 min). Ett altenativ till honung är sukralfat (Andapsin®)200 mg/ml; 5 ml (1 tsk) var 10:e min.
Batteri som påträffas i esofagus avlägsnas endoskopiskt snarast. Några timmars fördröjning kan förvärra skadan påtagligt. Slemhinnan inpekteras noga med avseende på nekroser. Blind extraktion bör undvikas eftersom komplikationsrisken då ökar.
Om man vid avlägsnande av ett batteri ser vävnadsskador bör patienten följas noggrant eftersom risk för perforation och fistelbildning föreligger.
Om batteriet ligger i ventrikeln så avvakta invasiv åtgärd men ny röntgenkontroll efter 2 dygn eller tidigare om symtom (buksmärtor,melena, matvägran mm) uppkommer.
Har batteriet passerat pylorus kommer det så gott som alltid ut spontant även om det i ovanliga fall kan dröja flera veckor, speciellt hos åldringar. Hos barn < 6 år bör dock avföringen kontrolleras och om batteriet inte kommit ut inom ca 2 dygn så bör barnet åter till sjukhus för förnyad röntgenkontroll av läge. Upprepade röntgenundersökningar efter en andra kontroll för att följa batteriets väg genom tarmsystemet är inte nödvändiga. Laxermedel kan påskynda passagen men behövs vanligtvis inte.
Om patienten i hemmet utvecklar symtom som sväljningssvårigheter, retrosternala smärtor, vägran att äta, kräkningar, melena: Till sjukhus för förnyad röntgenkontroll av batteriets läge. Har batteriet passerat pylorus styr symtomens svårighetsgrad om kirurgisk åtgärd ska utföras akut eller om fortsatt avvaktan på spontan avgång är möjlig.
Vid barntillbud där batteriet är stort (mer än ca 2,5 cm i diameter) är spontan avgång osannolik och kirurgiska åtgärder bör då vidtas utan ytterligare avvaktan.
Toxicitet/koncentration
SKADEMEKANISMER
Esofagusskador är den i särklass allvarligaste följden av nedsvalda batterier och vid batteristorlekar >20 mm ökar risken betydligt.
Den elektriska strömkrets som skapas runt ett batteri som kortsluts av omgivande kroppsvätska ger upphov till lokal vävnadsdestruktion genom att de elektrolytiska processerna medför bildning av natriumhydroxid vid batteriets negativa pol. Den skadeprocess som alkali ger upphov till kan fortgå i flera dagar efter att ett batteri avlägsnats Därav följer att ett nytt batteri är farligare än ett urladdat om det fastnar. Färska litiumbatterier med högt energiinnehåll har i djurförsök redan efter 30 minuter givit upphov till nekrotiska förändringar i esofagusmukosa.
Läckage av alkali (vanligen kaliumhydroxid) från batteriinnehållet är en annan möjlig mekanism som dock förutsätter att höljet korroderat eller skadats mekaniskt. Korrosionsprocessen går snabbare i ventrikelns sura miljö än i tarmen.
Batterier av typen zink-luft blir elektriskt inaktiva i tarmens luftfria miljö och är därför mindre benägna att orsaka komplikationer än andra batterityper.
Förekomst/preparat
Knappcellsbatterier förekommer t ex i armbandsur, hörapparater, kameror, miniräknare, leksaker. De finns som alkaliska batterier, litium-, nickel-kadmium-, silveroxid- och zink/luft-batterier. Kvicksilverbatterier är av miljöskäl förbjudna på den svenska marknaden sedan 1999. Diametern varierar från ca 5 mm till ca 20 mm och är i sällsynta fall > 20 mm.
Vid inandning av höga halter och efter förtäring finns risk för CNS-depression och hjärtpåverkan (ökad känslighet för katekolaminer). Vid förtäring dessutom samma risk för aspiration med åtföljande kemisk pneumoni som för alifatiska kolväten, se länkat separat dokument. Långvarig hudkontakt kan ge kemisk brännskada.
Symtom/fynd
Myokardsensibilisering för katekolaminer med risk för utveckling av maligna arytmier, särskilt efter inhalation. Inandning av hög halt kan i sällsynta fall, särskilt i samband med kroppsansträngning, ge plötslig död.
Följande symtom kan i varierande grad ses efter både inhalation och förtäring. Yrsel, huvudvärk, slöhet, omtöckning, medvetslöshet. Eufori och hallucinos förekommer efter inhalation och illamående, kräkningar, buksmärtor samt diarré efter förtäring. Se dokument Alifatiska kolväten gällande risken för aspiration och kemisk pneumoni.
Retsymtom från luftvägarna indikerar att aspiration uppkommit.
Provtagning/undersökning
Diagnostiskt EKG. Blodgaser. Pulsoximetri.
Lungröntgen om luftvägssymtom uppkommit.
Övervakning/behandling
Framkalla inte kräkning efter förtäring. Ej ventrikeltömning eller kol.
Övervakning av cirkulation (arytmiövervakning), medvetandegrad och andning vid uttalad exponering.
Efter förtäring av någon-några klunkar av misstag (t ex vid slangning) kan patienten avvakta hemma om enbart symtom som illamående, rapning, enstaka hostning/kräkning. Sjukhus skall uppsökas vid symtom som kraftig hosta, andningspåverkan, upprepade kräkningar, feber eller annan allmänpåverkan.
Beträffande bedömning, behandling och tänkbara komplikationer vid aspiration till luftvägarna, se dokument Alifatiska kolväten.
Undvik om möjligt sympatomimetika (t ex adrenalin) pga ökad arytmirisk.
Hudexponering: Tag av förorenade kläder, skor och smycken. Tvätta noggrant med tvål och vatten. Hudskada behandlas som brännskada.
Toxicitet/koncentration
Maligna arytmier har förekommit vid kroppsansträngning strax efter sniffning av bensin.
Förekomst/preparat
Drivmedel och vissa rengöringsmedel.
Sökord:
Petroleum, gasoline
31.) Bensodiazepiner
Sammanfattning
Förgiftning med bensodiazepiner och bensodiazepinbesläktade läkemedel är vanligt förekommande och har som regel ett benignt förlopp om patienen överrvakas inom sjukvården. Långvarig medvetslöshet, svårigheter att hålla fri luftväg och sänkt blodtryck förekommer dock, särskilt hos äldre efter stor överdos. Antidotbehandling med flumazenil kan vara indicerad i vissa speciella fall.
Symtom/fynd
Huvudsymtomet är sänkt medvetandegrad. Vid koma förekommer inga fokalneurologiska fynd. Hos den medvetslöse noteras generellt nedsatt muskeltonus, ibland viss andningsdepression och måttlig blodtryckssänkning samt i vissa fall varierande grad av ofri luftväg. Små barn, äldre personer och patienter med kronisk andningsinsufficiens är särskilt känsliga.
Flunitrazepam skiljer sig från andra bensodiazepiner genom att risk för apné kan föreligga trots i övrigt måttlig påverkan.
Provtagning/undersökning
Vid medvetslöshet kontrolleras S-etanol (mycket vanlig kombination) och syrabasstatus. Diagnostisk EKG.
Bensodiazepinanalyser saknar betydelse som vägledning för behandlingen.
Övervakning/behandling
Ventrikeltömning är i regel inte indicerad. Kol ges till vaken patient om befogat med hänsyn till dos och tidsfaktor.
Övervakning av medvetandegrad och luftväg till symtomregress och minst 3-4 timmar efter intag (för depåpreparat gäller 8 timmar).
Antidotbehandling kan vara indicerad vid uttalad medvetandepåverkan.
FLUMAZENIL ÄR OLÄMPLIGT ATT GE VID
Aspiration eller annan pulmonell komplikation som i sig kräver intubation / respiratorbehandling.
Känd epilepsi eller långvarigt bensodiazepinmissbruk.
Blandintoxikation eller oklar förgiftning där EKG visar breddökade QRS-komplex och / eller särskild kramprisk föreligger.
ADMINISTRERINGSRUTINER FÖR FLUMAZENIL
Diagnostiskt EKG före.
Vid kroppsundersökning måste ett status typiskt för bensodiazepin-inducerad medvetslöshet föreligga (generellt nedsatt muskeltonus, normala pupiller, frånvaro av fokalitet och hypertermi).
Dosering. 0,2 mg ges per minut tills patienten vaknat eller en total dos om 1 mg givits utan effekt. Ofta krävs hos vuxna totalt 0,6-1 mg för tydlig effekt. Flumazenil administreras alltid intravenöst och försiktigt titrerat. Om långvariga symtom kan infusion flumazenil övevägas, stardos 0,5 mg/timme.
Vakenhetsgraden övervakas minst 3-4 timmar efter senaste flumazeniltillförseln (kort halveringstid).
Toxicitet/koncentration
Stor individuell variation i känslighet. Toleransutveckling vid regelbundet bruk. Generellt låg akut toxicitet. Andningsproblematik till följd av djup medvetslöshet har dock lett till flera dödsfall.
Serumkoncentration av bensodiazepin saknar betydelse som vägledning för behandlingen.
Förekomst/preparat
Effekterna av de bensodiazepinbesläktade preparaten Imovane (zopiklon), Stilnoct (zolpidem) och Sonata (zaleplon) reverseras också med flumazenil.
Narkotikaklassat, centralstimulerande medel med amfetaminliknande effekter. Syntetiskt framställt, beställs via Internet. Vitt/vitgult pulver (kraftigt irriterande) som intas i form av tabletter eller kapslar. Finns i ren form eller i kombinationer med bl a amfetamin, metamfetamin, efedrin, koffein, fenazon och MDPV. Kombineras ofta med TFMPP (trifluormetylfenylpiperazin) och då blir effekten snarlik den av ecstasy.
Symtom/fynd
Symtom inträder efter ca 2 timmar (peroralt intag) och effektdurationen är i regel 6-8 timmar men kan i enstaka fall utsträckas upp mot 24 timmar.
Gastrointestinala symtom, yrsel, hyperaktivitet, ångest, agitation, hyperventilation och svettningar. Dystonier, tremor och kramper kan tillstöta. Serotonergt syndrom kan utvecklas, speciellt vid samtidigt intag av andra serotonerga medel. Takykardi, högt blodtryck, enstaka fall med förlängd QT-tid, bröstsmärta. Långvarig hypertermi, rabdomyolys och multiorgansvikt har rapporterats i ett mindre antal fall.
Provtagning/undersökning
Diagnostiskt EKG.
Blodglukos, elektrolytstatus, CK, myoglobin, ev infarktmarkörer.
Övervakning/behandling
Kol ges om mindre än 2-3 timmar förflutit.
Arytmiövervakning om patienten uppvisar allmänsymtom.
Följ puls, blodtryck och kroppstemperatur.
Rehydrering - vid hypertermi med kalla vätskor (ca +5º C).
Vid hyperaktivitet, oro, agitation, kramper och feber ges bensodiazepiner. Höga och upprepade doser kan behövas. Vid otillräckligt svar kan infusion av propofol prövas. Olanzapin kan ges som tillägg vid agitation och psykotiska reaktioner.
Vid takykardi och/eller högt blodtryck ges bensodiazepiner. Upprepade och höga doser kan behövas. Betareceptorblockerare ska inte användas vid dessa förgiftningar pga risken för paradoxal blodtrycksstegring.
Vid uttalad hypertermi ska avkylning ske skyndsamt. Sedering med bensodiazepiner är mycket väsentligt, dessutom rehydrering med kalla vätskor (ca +5º C). Om detta inte räcker rekommenderas nedsövning, muskelrelaxation, behandling i respirator samt extern avkylning. OBS depolariserande muskelrelaxantia bör inte användas. RING GIC.
Vid svår hypertoni, perifer kärlspasm och tecken till myokardischemi ges nitroglycerininfusion alternativt fentolamin.
Beträffande behandlingskrävande rabdomyolys - se startsidan, Speciella åtgärder.
Toxicitet/koncentration
Missbruksdoser är 75-250 mg per os.
I ett 20-tal fall uppmättes koncentrationer om 0,02 - 1,9 ug/g blod (Rättsmedicinalverket).
I två dödsfall uppmättes 1,7 respektive 1,9 ug/g blod (Rättsmedicinalverket).
Förgiftning innebär risk för cirkulationspåverkan med bradyarytmi, lågt blodtryck och hjärtsvikt. Specifikt för sotalol är risk för Torsade de pointes. CNS-depression, kramper och central andningsdepression förekommer framförallt hos substanser med hög fettlöslighet som propranolol.
Denna typ av förgiftning kräver vårdnivå med möjlighet till kontinuerlig övervakning samt snabb diagnostik och behandling av de livshotande tillstånd som kan uppstå.
Atropin ges före ventrikelsköljning för att undvika vagalt utlöst bradyarytmi.
Blandintoxikationer med kalciumflödeshämmare kan medföra mycket svårbehandlad cirkulatorisk chock. Vid terapiresistenta svåra tillbud kan behandling med högdos insulin bli aktuell, särskilt om kombinationsförgiftning med kalciumflödeshämmare föreligger. RING GIC.
Se "Högdos insulin-euglykemiterapi" under Speciella åtgärder på startsidan.
Symtom/fynd
Symtomen uppkommer inom ett par timmar, något senare efter intag av depotpreparat. Bradykardi, AV-block, lågt blodtryck och hjärtsvikt. Förlängd QT-tid och Torsade de pointes typiskt för sotalol.
CNS-depression, kramper och central andningsdepression ses framförallt efter överdos av propranolol och hos ungdomar ses ibland CNS-depression utan samtidig cirkulatorisk påverkan.
Propranolol har viss membranstabiliserande effekt varför breddökade QRS-komplex kan förekomma, men ej är typiskt.
Bronkkonstriktion förekommer liksom hypoglukemi och hyperkalemi.
Provtagning/undersökning
Blodsocker, elektrolyt- och syrabasstatus.
Diagnostiskt EKG. Ekokardiografi på vid indikation.
Övervakning/behandling
Ventrikelsköljning och kol, alternativt enbart kol, om befogat med hänsyn till dos och tidsfaktor. Atropin iv ges före ventrikelsköljning pga ökad risk för bradyarytmi i samband med vagusstimulering.
Initialt arytmi- samt blodtrycksövervakning. Har patienten varit helt symtomfri under 6 timmar efter tablettintaget, respektive minst 8 timmar för depotpreparat, kan övervakningen avbrytas. Vid stor sotalolöverdosering rekommenderas dock minst 12 timmars observation.
Vätska iv till optimal fyllnad.
Vid bronkkonstriktion ges beta-2-receptorstimulerare som inhalation och/eller systemiskt.
Vid lågt blodtryck (som ej svarat på vätska) är vasopressor indicerat. Hjärtsvikt med behov av inotropt stöd förekommer.
Vid bradyarytmi ges i första hand atropin iv. Om otillräcklig effekt påbörjas isoprenalininfusion (0,05-1,0 mikrog/kg/min). Överväg pacemaker.
Vid Torsade de pointes i samband med sotalolöverdos ges atropin, magnesiumsulfat 10 mmol iv samt isoprenalin iv. Börja med 0,05 mikrog/kg/min och höj dosen vid behov med 0,05 var 5:e minut tills grundpulsen är snabbare än 80/minut. Maxdos är 1,0 mikrog/kg/min. RING GIC. Se "Handläggning vid förlängd QT-tid" under Speciella åtgärder på startsidan.
Atenolol och sotalol har sådana farmakokinetiska egenskaper att hemodialys kan vara av värde, särskilt vid nedsatt njurfunktion. RING GIC.
Vid breddökade QRS-komplex i samband med propranololöverdos ges 200 ml Natriumbikarbonat 50 mg/ml iv. RING GIC.
Se "Behandling vid breddökade QRS" under Speciella åtgärder på startsidan.
Vid terapiresistent cirkulatorisk chock eller hjärtstopp bör högdos insulin-glukos prövas och lipidterapi (gäller framförallt propranolol) övervägas och A-HLR utföras under flera timmar vid behov. Här kan infusion med adrenalin i mycket hög dos (2-4 mikrog/kg/min) vara av värde. ECMO har använts med framgång. RING GIC.
Toxicitet/koncentration
Dålig korrelation mellan intagen dos/serumkoncentration och kliniska symtom.
Förekomst/preparat
Alla substanser har varierande grad av såväl beta-1- som beta-2-receptorblockerande egenskaper. Labetalol och karvedilol har dessutom alfa-1 blockerande effekt.
Propranolol och metoprolol förekommer som depotpreparat.
Förgiftningssymtom uppkommer vanligen först efter långvarig blyexponering. Vid förtäring av lösliga blysalter, organiskt bly eller efter inhalation kan dock symtom ses inom första dygnet. Antidotbehandling med kelatbildare DMSA och/eller Natriumkalciumedetat som komplexbinder bly och ökar dess elimination.
Symtom/fynd
Olika grader av gastrointestinala retsymtom, kolik, dehydrering, neuromuskulär dysfunktion, CNS-påverkan, hemolys, lever- och njurpåverkan.
Vid akut förgiftning domineras bilden initialt av gastrointestinala symtom som aptitlöshet, illamående, kräkningar, diarré eller förstoppning, buksmärtor (blykolik) samt hemolys, lever- och njurpåverkan (akut tubulär nekros). Vid massiv akut förgiftning ses även CNS-påverkan (encefalopati) av varierande grad, som kan komma plötsligt eller smygande efter dagar till veckor.
Typiskt vid kronisk exponering är svårtolkade symtom som trötthet, koncentrationssvårigheter, huvudvärk, minnes- och omdömesförlust, GI-symtom, myalgier mm.
Provtagning/undersökning
Fortlöpande kontroll av blykoncentrationen i blod. Blodstatus inkl diff (basofil punktering). ALA, hemolysprover, leverstatus, u-protein, kreatinin, elektrolyter.
Röntgen buköversikt efter intag av blyföremål.
Övervakning/behandling
Ventrikeltömning. Gastroskopiskt avlägsnande av retinerade blyföremål liksom tarmsköljning kan bli aktuell. RING GIC. Kol kan ges men har troligen begränsad effekt.
Rehydrering.
Indikation för antidotbehandling, RING GIC. I första hand ges dimerkaptobärnstenssyra (DMSA) peroralt. Krävs parenteral behandling ges natriumkalciumedetat. Kelatbehandling ges i 5 dygn varefter 2 dygns uppehåll görs. Förnyad behandling övervägs om B-Bly återgår till värdet före behandlingsstart, eller om B-Bly >2,4 mikromol/L (50 mikrog/100 ml).
Dosering DMSA (vuxna och barn), 10 mg/kg kroppsvikt peroralt var 8:e timme. Om behandling ges >5 dygn sänks dosen därefter till 10 mg/kg kroppsvikt var 12:e timme. Natriumkalciumedetat ges som intravenös infusion efter spädning. 10 ml (1 g) av lösning 100 mg/ml spädes i minst 125 ml natriumklorid 9 mg/ml eller glukos 50 mg/ml. Vuxna och barn: 12,5 mg/kg kroppsvikt var 6:e timme intravenöst under 15-20 minuter.
Vid blyencefalopati ges kombinationsbehandling med dimerkaptopropansulfonat DMPS (alternativt dimerkaptobärnstenssyra) och natriumkalciumedetat. Denna kombinationsbehandling ger högre antidotverkan än vardera preparatet givet ensamt i maximal dos. RING GIC.
Atropin kan prövas vid blykolik.
Alkalinisering av urinen vid hemolys.
Blykulor eller blyhagel bör avlägsnas, särskilt viktigt om förmålet är ben eller lednära, liksom nedsvalda blyföremål som är kvar i ventrikeln > 6 timmar
Toxicitet/koncentration
Normalvärde i blod hos yrkesmässigt ej exponerade personer i Sverige <0,5 mikromol/l. Toxiska koncentrationer bedöms olika hos barn och vuxna och överskridna gränsvärden behöver inte alltid behandlas. RING GIC.
Förekomst/preparat
Blybatterier, keramikglasyr från medelhavsländer, blyhagel, blymönja, el-kablar, kristallglas mm.
Sökord:
Lead.
35.) Bodypacker
Sammanfattning
Avser person som smugglar narkotika, vanligen kokain eller heroin, genom nedsväljning av ett stort antal specialtillverkade kapslar. Risk för allvarlig förgiftning vid påvisat läckage, varför skyndsamt kirurgiskt avlägsnande då som regel är indicerat. I övriga fall är konservativ terapi att föredra.
Symtom/fynd
Vid läckage uppkommer toxiska symtom som kan bli livshotande. Kokainöverdoser av detta slag kan bli mycket svårbehandlade.
Risk för mekanisk ileus.
Provtagning/undersökning
Anpassas efter aktuell narkotikatyp, se respektivve substans.
Övervakning/behandling
Övervakning på intensivvårdsavdelning i de fall där risken för läckage eller tarmobstruktion är överhängande. RING GIC.
Röntgen (buköversikt och/eller CT-buk) för att verifiera förekomst och läge i GI- kanalen. Falskt positiva och negativa rtg-fynd förekommer.
Om spontan tarmtömning påbörjats räcker det ofta att påskynda denna med laxantia i form av laktulos. Viktigt att undvika förstoppning. Patienten hålls på lätt diet tills alla paket kommit ner i tjocktarmen. När paketen passerat ner i colon kan lavemang alternativt bisakodyl-suppositorier ges.
Vid fördröjd spontan tarmtömning startas tarmsköljning med polyetylenglykol. RING GIC. Två timmar efter avslutad tarmsköljning ges peroral röntgenkontrast för att kontrollera att inga paket finns kvar.
Glukagon i upprepade doser om 1 mg iv har använts med god effekt då paket inte kunnat spontant passera pylorus.
Kirurgisk intervention för att avlägsna paket kan bli aktuell. Detta gäller alltid vid tecken till läckage av kokain eftersom icke behandlingsbara toxicitetssymtom kan medföra dödlig utgång. Även vid mekanisk ileus och i fall där paket sitter fast kan kirurgi behövas.
Ventrikeltömning och kräksirap är kontraindicerade då förpackningarnas storlek kan ge upphov till obstruktion i matstrupen. Gastroskopi bör undvikas då risk finns för att slyngan ska orsaka skada på förpackningen och läckage uppkomma. Dock kan gastroskopisk manipulation ibland behövas för att få ett paket att passera pylorus.
Metoklopramid är kontraindicerat vid tecken på tarmobstruktion.
Det är kontraindicerat att ge lavemang eller laxantia som innehåller mineralhaltig olja då oljan kan orsaka att latexförpackningar går sönder.
Medicinskt kol är inte standardbehandling eftersom läckagefrekvensen endast var 1,4% i ett stort europeiskt material. Kol interfererar även negativt med kirurgiska åtgärder eftersom kol-läckage till fri bukhåla ger granulombildningar och kol i tarmen försvårar kirurgens möjlighet att blint "mjölka" ut paketen. Vid kokainläckage är dosen dessutom vanligen så stor att kol inte förslår, utan akut kirurgi blir nödvändig.
Toxicitet/koncentration
Ofta potentiellt letal dos i varje kapsel som kan innehålla 5-9 g kokain.
Förekomst/preparat
Allt oftare ses maskintillverkade kapslar med låg läckagerisk.
Begreppet "Bodystuffer" används när slarvigt förpackad narkotika nedsvalts i all hast för att undvika upptäckt. Dosen är i dessa fall vanligen mindre men läckagerisken betydligt större.
Sökord:
36.) Boffning
Sammanfattning
Drivgaser i sprayer som torrschampo, deodorant, liksom tändargas utgörs i huvudsak av butan och isobutan. Dessa gaser har farmakologiska likheter med medicinska narkosgaser och det är deras CNS-påverkande effekter som gör att sprayer ibland används som rusmedel. Normalanvändning är riskfritt, det krävs avsiktlig inhalation av höga gashalter för att uppnå berusning.
När gaserna inhaleras på ett sätt som medför berusning sker alltid en samtidig påverkan av hjärtat, som medför en ”sensitisering” för katekolaminer. Det innebär att en plötslig insöndring av adrenalin, orsakad av t.ex. skrämmande hallucinationer eller att den som boffar blir påkommen, kan medföra uppkomst av ventrikulära arytmier och hjärtstillestånd.
Mekanismen bakom ”sensitiseringen” av myokardiet för katekolaminer är inte klarlagd, men kan innefatta en påverkan på s.k ”gap junctions”. Sambandet mellan uppkomst av arytmier och adrenalintillförsel (endogen eller exogen) är mycket väl belagt.
Symtom/fynd
Inandning av sprayer innehållande parfym och eller talk kan ge upphov till astma-liknande symtom.
Berusningseffekter efter inhalation varar endast i någon-några minuter och yttrar sig som förändrat medvetande och hallucinationer, i vissa fall konfusion eller sänkt medvetandegrad. Vid användning av slutet andningssystem (t.ex plastpåse över huvudet) risk för allvarlig hypoxi.
Allvarlig hjärtpåverkan kan uppkomma inom en minut efter påbörjad boffning.
I ett fall kollapsade en tonåring efter enbart fyra djupa andetag. Risken för arytmier avtar snabbt och GIC bedömer att patienter som ej utvecklat hjärtpåverkan är helt utom risk efter 2-3 timmar.
Provtagning/undersökning
Diagnostiskt EKG Syra-basstatus i allvarliga fall
Övervakning/behandling
Vid hjärtstopp: Om det finns omständigheter som styrker att hjärtstoppet utlösts av boffning (till exempel tomma sprejburkar + använda påsar runt patienten) och patienten har pulslös ventrikeltakykardi eller ventrikelflimmer (VT/VF) bör man avstå från adrenalintillförsel i samband med hjärt-lungräddning. Defibrillering och tillförsel av amiodaron sker enligt standardförfarande. Om patienten inte har pulslös VT/VF utan PEA eller asystoli ges A-HLR enligt standardförfarande inklusive adrenalin.
Läkemedelsbehandling vid hjärtstillestånd/uttalad instabilitet RING GIC:
1. Amiodaron: Vid persisterande flimmer efter 3 defibrilleringar, eller vid andra rytm-avvikelser med cirkulationspåverkan (utom asystoli eller PEA), ge i första hand amiodaron 300 mg långsamt i.v. Ytterligare 150 mg ges om VT/VF kvarstår efter 5:e defibrilleringen eller vid persisterande annan rytm-avvikelse med cirkulationspåverkan (dock ej asystoli/PEA) ca 5 minuter efter första dosen amiodaron.
2. Lidokain: Vid persisterande instabil cirkulation med hjärtrytmrubbning ge lidokain
1 mg/kg i.v som bolusinjektion. Samma dos upprepas en gång efter 2-3 minuter vid uteblivet svar.
3. Magnesium: Magnsesium ges samtidigt som lidokain och på samma indikation. Magnesiumsulfat 10-20 mmol (beroende på kroppsstorlek) som intravenös injektion.
Läkemedelsbehandling vid återkomst av pulsbärande cirkulation efter hjärtstopp:
Överväg betablockad som profylax mot återkomst av arytmi (RING GIC).
I ovanliga fall ses lungpåverkan orsakad av övriga komponenter i sprayprodukten (parfym, talk, etc). Dessa patienter kan behöva behandling som vid inhalation av retande gaser, men betastimulerare bör användas med försiktigthet (RING GIC).
OBS! Vid tillbud med barn och ungdomar som boffat kan insatser utöver patientomhändertagande rädda liv. Genom att hindra en uppblossande epidemi av boffning från att sprida sig kan tragiska dödsfall förebyggas.
Informera patient och anhöriga om risken för hjärtstopp och död varje gång man boffar.
Ta kontakt med andra aktörer så som polis, sociala myndigheter, skola eller personal på HVB eller SiS-hem för att snabbt stoppa en eventuell uppblossande missbruksepidemi. Informationsmaterial framtaget till just dessa målgrupper finns på www.giftinformation.se/boffning
Toxicitet/koncentration
Riskerna för att utveckla allvarliga symtom verkar inte vara dosberoende.
Förekomst/preparat
Tändargas, drivgas i sprayflaskor t ex deodorant, hårspray, luftförbättrare, färgsprayflaskor, tryckluftspray. Vissa gasolprodukter kan innehålla hög halt butan men numera innehåller gasol vanligen endast propan, som främst medför risk för kvävning.
Botulinustoxiner är de mest potenta gifter man identifierat. De genereras av den anaeroba bakterien Clostridium botulinum. Toxinerna kan orsaka allvarlig förgiftning, benämnd botulism. Flera varianter finns av toxinet, betecknade A-G. Typ E är vanligast i Sverige. Bakterien kan utvecklas i konserverad, rökt eller jäst föda som kontaminerats med sporer. Bakterierna avger ett värmelabilt toxin (protein) med neurotoxiska egenskaper. Förgiftningen är ovanlig i Sverige.
Botulinustoxin destruerar de proteiner som svarar för frisättningen av acetylkolin vid perifera kolinerga synapser. Därigenom blockeras den neuronala impulstransmissionen varvid muskelparalys gradvis uppstår.
Det finns flera varianter av botulism: födoämnesrelaterad botulism, spädbarnsbotulism, sårbotulism, inhalationsbotulism och iatrogen botulism - den senare genom injektion av för stor eller upprepad dos toxin i terapeutiskt syfte.
Differentialdiagnoser är exempelvis Guillan-Barrés syndrom, myastenia gravis och ALS.
Födoämnesrelaterad botulism är den vanligaste formen av botulism och endast denna variant berörs i detta dokument.
Symtom/fynd
Symtomen utvecklas gradvis, vanligtvis 12-18-36 timmar efter förtäring av kontaminerad föda; i lindriga fall även senare. Tidig symtomdebut indikerar mer allvarligt förlopp.
Initiala symtom kan vara yrsel, dimsyn, dubbelseende, ptos, mydriasis, oftalmoplegi, torrhet i munnen, sväljsvårigheter, sluddrigt tal, dyspné, urinretention, uppsvälld buk och obstipation. Ortostatism och svimningstendens förekommer. Sensorisk påverkan saknas.
Ca 6-8 timmar efter symtomdebut tillkommer i svåra fall en mer allvarlig symtomatologi - progredierande, symmetrisk och nedåtstigande slapp muskelparalys som kan leda till plötsligt sviktande andning. Behovet av andningsunderstöd varierar kraftigt mellan de olika typerna av toxin. Den genomsnittliga tiden för respiratorbehandling är ca 2 månader för Typ A toxin medan den för Typ E toxin är ca 4 dygn.
Dimsyn, dyspné och trötthet kan kvarstå under lång tid (månader / år). Oliguri, infektioner, serumsjuka och anafylaxi är andra sekundära komplikationer.
I regel är rutinmässiga laboratoriedata och kroppstemperatur ua.
Analys av botulinustoxin i blod samt anaerob odling av bakterien (avföringsprov, maginnehåll och om möjligt matrester) kan utföras på Rikshospitalet i Köpenhamn.
Övervakning/behandling
Patient med symtom tydande på botulism behöver vårdas med hög övervakningsnivå samt möjlighet till snabb diagnostik och åtgärd av det livshotande tillstånd som kan uppstå i samband med paralys av andningsmuskulatur. Upprepad PEF-mätning kan vara till hjälp.
Ventrikelsköljning är sällan indicerad pga den långa latensen innan symtomdebut. Däremot kan kol ges; patientens allmäntillstånd måste dock beaktas, eftersom det föreligger aspirationsrisk vid försvagade svalgreflexer.
Arytmiövervakning.
Följ kontinuerligt syrsättning och andningsmönster med bland annat pulsoxymetri och PEF-mätning.
Säkra fri luftväg och adekvat ventilation.
Vid sviktande andning återspeglad genom tydligt sjunkande PEF-värden bör patienten intuberas för andningsunderstöd. Detta sker innan blodgaserna försämras, som i dessa fall ger otillräcklig vägledning.
Trakeotomi blir ofta aktuell pga det långdragna förloppet.
KAD kan behövas pga urinretention.
Immunserum (antitoxin) ska ges snarast möjligt. Dock är tillgängligheten varierande från tid till annan. Antitoxinet bromsar upp förgiftningens progress men reverserar inte helt uppkomna symtom. Dock förkortas förloppet signifikant om antitoxin ges. Funktionell återhämtning av redan skadade nervterminaler sker först efter regenerering vilket kan ta 5-10 veckor. RING GIC.
I mån av tillgång lagerhåller apoteket C W Scheele i Stockholm något av nedanstående immunserum. Se antidotregistret för aktuellt lager. Botulism Antitoxin Heptavalent, BAT (Cangene) innehåller renade F(ab')2 och F(ab) immunglobulin fragment framställda från häst mot alla sju toxintyperna. Antitoxinum Botulinicum Polyvalent A, B, E (Biomed) framställt från häst eller Ovine Heptavalent Botulinum Antitoxin, heptavalent (UK) framställt från får.
Vid spädbarnsbotulism finns humant immunserum (Baby BIG) att rekvirera från USA. RING GIC.
Kontrollera om några andra personer ätit av samma föda och/eller utvecklat liknande symtom.
Toxicitet/koncentration
Se ovan under rubriken Sammanfattning / särdrag.
Tidigare var mortaliteten avsevärd, men tillgång till modern intensivvård och antitoxin har i hög grad förbättrat prognosen. Återhämtningen efter en fulminant botulism kan dock ta lång tid.
Förekomst/preparat
Se ovan under rubriken Sammanfattning / särdrag. Hemkonservering är en riskfaktor.
Sökord:
Botulism
38.) Brandrök
Sammanfattning
Exponering för brandrök innebär risk för förgiftning av kolmonoxid och cyanväte. Därtill kommer effekter av exponering för retande gaser, samt risk för hypoxi och termisk skada i luftvägarna.
Vid pyrande bränder i slutna utrymmen är risken för kolmonoxid- och cyanväteförgiftning stor. Vid sådana bränder bildas mycket sot som då kan ses i och kring mun och näsa. Behandling med 100% syrgas påbörjas skyndsamt. Antidoter till cyanväte finns (hydroxokobalamin och natriumtiosulfat).
Även methemoglobinemi kan förekomma.
Symtom/fynd
Vid medvetandesänkning ska alltid exponering för kolmonoxid och cyanväte misstänkas. Sot i näsa och mun talar för sådan förgiftning.
Metabolisk acidos pga högt laktat föreligger alltid vid cyanväteförgiftning.
Termisk skada kan ge ödem i de övre luftvägarna med andningshinder och inspiratorisk stridor som följd. Ödemet kan komma snabbt eller efter några timmars latens.
Hosta, bröstsmärta och andnöd kan vara tecken på exponering för retande gaser. Risk för toxiskt lungödem som kan uppträda akut eller efter 1-2 dygn.
Cyanos som inte svarar på tillförsel av syrgas kan vara tecken på methemoglobinemi.
Provtagning/undersökning
Blodgas (inkluderande COHb, laktat och metHb). Utöver detta CK, myoglobin och myokardskademarkörer.
Diagnostiskt EKG.
Lungröntgen vb.
Analys av cyanid i blod kan utföras, men akutsvar kan inte lämnas varför detta inte tillför den kliniska handläggningen något. Skulle man trots allt vilja ha ett cyanidvärde för ex forskning skall man veta att cyanidkoncentrationen sjunker snabbt efter exponeringen varför blod (EDTA- eller heparinrör) bör tas så snabbt som möjligt, helst på olycksplatsen. I provröret håller sig koncentrationen stabil i ett till flera dygn.
Övervakning/behandling
100 % syrgas ges alltid vid medvetandepåverkan. Om patienten endast har hosta och andnöd ges syrgas på mask eller grimma.
Övre luftväg och intubationsbehov skall bedömas av läkare med särskild kompetens för detta.
Vid KOLMONOXIDFÖRGIFTNING, se dokument KOLMONOXID
Behandling består av 100 % oxygen med tättslutande mask och baseras huvudsakligen på anamnes och klinisk bild samt COHb-värdet som i tidigt skede ger vägledning. Alla med allvarliga symtom samt alla med COHb-värden > 5 % bör behandlas. Både respiratorbehandling samt hyperbar oxygenbehandling kan bli aktuell.
Vid CYANIDFÖRGIFTNING, se dokument CYANID
Vid medvetslöshet och/eller uttalat förhöjt serumlaktat ges snarast hydroxokobalamin (Cyanokit®). Dos: 5 g löses i 200 ml natriumkloridlösning 0,9 % och ges som iv infusion under 15-30 minuter. Barn ges 70 mg/kg. OBS! Urin, kroppsvätskor och sekret rödfärgas under ett par dagar.
Om Cyanokit® saknas ges natriumtiosulfat 150 mg/ml. Dos: 100 ml iv under 5-10 minuter. Barn ges 2,5 ml/kg.
Vid exponering för RETANDE GAS, se dokument RETANDE GASER
Vid hosta och andnöd ges inhalationsbehandling med kortison. Bronkdilaterande medel (inhalation av t ex salbutamol eller terbutalin i sedvanlig dosering) ges före steroidinhalationen för att förebygga bronkospasm och för att öka den perifera deponeringen.
Dosering av kortison: Administrering med inhalator (t ex turbohaler): Initialt ges 10 inhalationer à 400 mikrog budesonid (till barn mindre än 12 år halveras vuxendosen). Efter varje inhalation bör patienten hålla andan i ca 10 sek. Nästa inhalation görs efter ett par normala andetag.Vid svåra symtom eller massiv exponering ges ytterligare 4-5 inhalationer 1-2 ggr den närmaste timmen och ev 2-3 ggr till under det första dygnet. Administrering via nebulisator: 4 ampuller (barn mindre än 12 år 2 ampuller) à 2 ml budenosid suspension 0,5 mg/ml tillsättes nebulisator. Halva denna dos upprepas sedan 2-3 ggr under de närmaste timmarna och ev vid ytterligare 2-3 tillfällen under det första dygnet.
Vid METHEMOGLOBINEMI, se dokument METHEMOGLOBINEMI
I lindriga fall ses endast cyanos, vanligen blå-brun såkallad chokladcyanos. Med stigande methemoglobinvärde tillkommer dyspné och allt tydligare CNS- och hjärtpåverkan. Huvudvärk, desorientering, kramper, medvetandesänkning till koma, olika arytmier och risk för asystoli. Initialt eventuellt respiratorisk alkalos, senare metabolisk acidos. Administrering av 100% syrgas samt metyltionin kan bli aktuellt. Dos metyltionin: 1-2 mg/kg iv spätt i glukoslösning (se METHEMOGLOBINEMI).
Toxicitet/koncentration
OBS! Symtomen styr behandlingen. Letal koncentration av COHb vid akut exponering: >50-60 %
Letal koncentration av metHb > 50-70%
Cyanidkoncentration kan ej fås akut.
Förekomst/preparat
Kolmonoxid- och cyanväteförgiftning i samband med brandröksexponering förekommer endast vid bränder i slutna eller dåligt ventilerade utrymmen.
Sökord:
Brandrök
39.) Bromo-Dragonfly
Risk för allvarlig, svårbehandlad förgiftning!
Sammanfattning
Amfetaminderivat med hallucinogena egenskaper. Syntetisk "designer drug" som kan ge dygnslånga psykotropa effekter samt uttalad långvarig vasokonstriktion. Flera olika vasodilaterande behandlingar kan bli aktuella.
Symtom/fynd
Symtomdebut vanligen inom 20 - 90 minuter men fördröjning upp till 6 timmar har rapporterats.
Oro, agitation, synhallucinationer.
Takykardi, mydriasis.
I allvarliga fall kan svår behandlingsresistent perifer vasokonstriktion uppträda. Risk för ischemisk vävnadsnekros.
Rabdomyolys.
Flera fall med plötslig död finns rapporterade.
Provtagning/undersökning
Diagnostiskt EKG.
Blodgaser, laktat, CK och myoglobin. Troponin vid ischemiska symtom.
Rättskemiska laboratoriet i Linköping kan fastställa förekomsten av BDF i urin.
Övervakning/behandling
Diazepam iv vid oro och agitation.
Övervakning av medvetandegrad och cirkulation
Kol och ventrikeltömning sällan indicerat.
Syrgas vid tecken till ischemi.
Vasodilaterande behandling vid perifer ischemi. I lindriga fall kan kalciumflödeshämmare (t ex nifedipin) eller ACE-hämmare (t ex kaptopril) po vara tillräckligt.
Vid uttalad ischemi ges nitroglycerininfusion iv eller tillförsel av licensmedlet nitroprussid intravenöst alternativt intraarteriellt. RING GIC.
Man kan också pröva alfablockeraren fentolamin intravenöst eller intraarteriellt, vilken finns att tillgå som licenspreparat (Regitin). RING GIC.
Infusion av iloprosttrometamol kan övervägas. RING GIC.
Toxicitet/koncentration
Missbruksdos vanligen 0,5 - 1,5 mg.
I Sverige har dödsfall förekommit, liksom amputationskrävande fingernekros.
Förekomst/preparat
Säljs vanligen som papperslappar (blotters) indränkta med den aktiva substansen. Lapparna har i något fall haft orangeröd färg.
BDF är narkotikaklassificerad sedan 2007-12-01.
Sökord:
BDF, bromodragonfly
40.) Bromokriptin
Sammanfattning
Långverkande dopaminagonist med central verkan som hämmar prolaktinfrisättningen från hypofysen, vilket medför sänkt plasmaprolaktinkoncentration. Överdosering ger framför allt mag-tarmsymtom och CNS-excitation. Påverkan på cirkulationen kan förekomma. Symtomatisk behandling.
Symtom/fynd
Vid måttlig överdosering ses trötthet, illamående, kräkningar och ortostatisk hypotension.
Vid högre doser förvirring, excitation, mydriasis, hallucinationer, somnolens, dyskinesi, kramper. Lågt blodtryck, takykardi, palpitationer. Arytmier har rapporterats, men ej av allvarlig karaktär.
Provtagning/undersökning
Sällan indicierat.
Diagnostiskt EKG vid stora doser.
Övervakning/behandling
Kol om befogat med hänsyn till dos och tidsfaktor.
Observation av medvetandegrad och cirkulation.
Vid lågt blodtryck ges vätska iv. Om otillräckligt effekt kan noradrenalin vara indicerat.
Toxicitet/koncentration
Relativt låg akut toxicitet.
2,5 mg till 2-3-åringar gav lindrig förgiftning. 7,5 mg till 2½-åring gav måttlig förgiftning. 75 mg till 16-åring gav efter ventrikeltömning lindrig-måttlig förgiftning och 225 mg till vuxen gav måttlig förgiftning.
Förekomst/preparat
Tabletter, kapslar. Förekommer som depotpreparat i injektionsform.
Centralt verkande analgetika. Partiell opiatreceptor-agonist via µ-receptorn och viss antagonistisk effekt via κ-receptorn. I låg dos opiatagonist, i högre doser tilltagande antagonistisk effekt - vilket kan ge upphov till abstinenssymtom hos patient som behandlas med opiater eller är opiatmissbrukare. Symtombild liknande morfinintoxikation, med miotiska pupiller, CNS- och andningsdepression. Långsamt insättande effekt. Uttalad andningspåverkan är relativt ovanlig men kan komma senare och ha längre duration, särskilt hos barn, jämfört med efter motsvarande morfinöverdos. Symtomen potentieras av andra centralt dämpande läkemedel samt av alkohol. Naloxon, i högre dos än normalt, har effekt som dock kan vara fördröjd.
Symtom/fynd
Illamående, kräkningar, muntorrhet. Huvudvärk, yrsel, förvirring, hallucinationer, svimning, medvetslöshet. Mios som vanligen är mest uttalad 6 timmar efter exponeringen.
Andningsdepression kan inträffa men är ovanligare och kommer senare än efter morfinöverdos. Durationen av uppkommen andningspåverkan kan vara förlängd, särskilt hos barn. Risken för andningsdepression är påtagligt högre då tabletter i missbrukssyfte lösts upp och injicerats.
Hypotension och bradykarditendens, som dock är mer sällan förekommande och lindrigare än efter morfinöverdos.
Provtagning/undersökning
Syrabasstatus i allvarliga fall.
Övervakning/behandling
Kol om befogat med hänsyn till tidsförlopp, och enbart om mycket stor peroral dos svalts (resoribletterna skall normalt smälta under tungan).
Övervakning av andning, cirkulation och medvetandegrad. Andningsövervakning i minst 8 timmar om opåverkad patient. Vid opiatsymtom utsträcks observationstiden till minst 12 timmar för vuxna och 24 timmar för småbarn.
Antidottillförsel ges om tydliga opiatrelaterade symtom föreligger (mios och CNS- eller andningsdepression).
Barn: Iv injektion av naloxon 0,01-0,02 mg/kg. Dosen kan upprepas efter behov eller i allvarliga fall följas av en kontinuerlig infusion i dosen 0,02-0,03 mg/kg/timme.
Vuxna: Iv injektion av hög dos naloxon, 2-3 mg. I allvarliga fall följt av en kontinuerlig infusion naloxon.
Om svår andningsdepression ej hävs snabbt av naloxontillförsel kan intubation bli nödvändig för att fria och säkra luftvägen.
Vid hypotension ges i första hand vätska iv.
Toxicitet/koncentration
Vanligen godartat förlopp.
Flera dödsfall pga andningsdepression, då buprenorfin i höga terapeutiska doser (för behandling av opiatmissbruk) kombinerats med bensodiazepiner.
Förekomst/preparat
Injektionsvätska, sublinguala resoribletter, kombinations-resoribletter med buprenorfin och naloxon.
Kramper som kan debutera utan föregående CNS-depression och vid relativt låga doser (> 1 g). Sinustakykardi är vanligt. Agitation men också mycket djup medvetslöshet. Vid intag av massiva doser finns risk för allvarliga arytmier och hjärtsvikt. Symtomdebuten kan dröja upp till 10 timmar (depotpreparat). Effektdurationen kan vara långvarig, i vissa fall över dygn.
Symtom/fynd
Neurologiska symtom som tremor, oro, agitation, aggressivitet, förvirring, yrsel och trötthet överväger. Hallucinationer och parestesier förekommer. I stora doser kan mycket djup reversibel medvetslöshet med utslagna hjärnstamsreflexer förekomma.
Kramper är vanligt och kan ses också vid låga doser (> 1g) och utan föregående CNS-depression.
Vid lindrig förgiftning sinustakykardi. Vid massivt intag breddökade QRS-komplex och svårbehandlade arytmier, där ECMO kan vara enda livräddande alternativet.
Måttlig hypokalemi.
Provtagning/undersökning
Syrabasstatus, elektrolyter. CK, myoglobin och kreatinin vid kramper.
Diagnostiskt EKG.
Övervakning/behandling
Kol om befogat med hänsyn till dos och tidsfaktor. Depottabletter - ge ny dos kol efter 2-4 timmar. Vid stora doser kan gastroskopisk evakuering bli aktuellt. RING GIC
Övervakning av medvetandegrad och cirkulation inklusive arytmiövervakning i minimum 10 timmar eftersom intitala symtom kan debutera sent. Vid symtom övervakas patienten till symtomfrihet. Effektdurationen kan bli långvarig, ofta över dygn. Vid hjärtsymtom/EKG-påverkan. RING GIC
Vid oro, agitation, tremor eller kramper ges diazepam iv, 5-10 mg (barn 0,1-0,2 mg/kg) initialt och upprepat efter behov. Om upprepade kramper överväg kontinuerlig propofolsedering och respiratorvård.
Eventuella elektrolyt- eller syrabasbalansrubbningar korrigeras.
Vid breddökade QRS-komplex och cirkulatorisk påverkan. RING GIC.
Toxicitet/koncentration
Doser under 1g till vuxna ger lindrig förgiftning.
Riskgrupper: Patienter med epilepsi eller tidigare krampsjukdom i anamnesen.
Dålig korrelation mellan förgiftningssymtom och S-koncentration. Värdet saknar betydelse för behandlingen.
Bupropion kan ge falskt utslag för amfetamin i screeninganalyser.
Ångestdämpande medel med låg toxicitet. Ger CNS-depression och ev extrapyramidala symtom, men ingen eller obetydlig påverkan på cirkulation och andning. Behandlingen är symtomatisk. Viss risk för serotonergt syndrom, särskilt vid samtidigt intag av annat serotoninaktivt preparat.
Symtom/fynd
Yrsel, oro, huvudvärk och dåsighet är vanliga symtom. Illamående och kräkningar kan förekomma. Ev mios.
Tremor, rigiditet, hyperkinesi, dystoni och myoklonier.
Lindrig bradykardi och hypotension i sällsynta fall.
Provtagning/undersökning
Sällan befogat.
Övervakning/behandling
Kol om befogat med hänsyn till dos och tidsfaktor.
Vid motorisk oro eller tremor ge diazepam 5-10 mg iv (barn 0,1-0,2 mg/kg).
För behandling av typiska extrapyramidala symtom ges biperiden (Akineton) 2,5-5 mg (barn 0,04 mg/kg) långsamt iv. Kan vb upprepas efter 30 minuter. Vid otillräcklig effekt prövas diazepam iv.
Vid tecken till serotonergt syndrom. RING GIC.
Toxicitet/koncentration
Upp till 1000 mg till vuxna har givit lindrig till måttlig intoxikation.
Serumkoncentrationen saknar betydelse för behandlingen.
Förekomst/preparat
Tabletter.
Sökord:
Buspar
44.) Cannabinoider syntetiska
Sammanfattning
Syntetiska cannabinoider är små, fettlösliga, flyktiga molekyler som lätt tas upp via inhalation. Vid tillverkningen sprutas cannabinoiderna (ofta flera olika) på växtmaterial. Tillsats av stora doser E-vitamin sker ibland för att dölja förekomsten av cannabinoider. Mängden aktiv substans kan variera mellan olika partier.
Exponering sker främst genom rökning, men även peroral tillförsel förekommer och då i regel genom förtäring av te. Intas även som ren substans/pulver.
Två typer av cannabisreceptorer är kända. CB1 återfinns i CNS och stimulering utlöser de psykiska effekterna, medan CB2 finns perifert och anses svara för immunologiska reaktioner.
Symtom/fynd
Symtom inträder snabbt, ofta inom 10 minuter vid rökning, och ruset varar vanligtvis ca 6 timmar. Avsikten är att erfara lugnande, stimulerande och hallucinogena effekter.
Toxiska symtom är gastrointestinala besvär, yrsel, huvudvärk, oro, ångest, mydriasis, svettningar, parestesier, hallucinationer, ostrukturerat tal, CNS-depression, psykotiska symtom. I enstaka fall generella kramper, stroke och myoklonier. Dyspné och bröstsmärtor, takykardi, högt blodtryck. Feber. Hypokalemi och hyperglykemi har observerats. Vissa fluorinerade syntetiska cannabinoider har orsakat akut njursvikt med debut inom 1-6 dygn
Risk för beroende, toleransutveckling och abstinens.
Provtagning/undersökning
Diagnostiskt EKG.
Elektrolytstatus, B-glukos. Syra-basstatus i allvarliga fall.
För eventuell analys kontakta GIC.
Övervakning/behandling
Om substansen intagits per os ges kol, om det är befogat med hänsyn till dos och tidsfaktor.
Övervakning av medvetandegrad, andning och cirkulation tills symtomen klingat av - vanligen inom 6 (-12) timmar.
Om pat. är påtagligt orolig, ångestfylld eller utvecklar kramper ges i första hand diazepam 5-10 mg iv till vuxen (barn 0,1-0,2 mg/kg) initialt och upprepat efter behov (alt. annat parenteralt bensodiazepinpreparat, t ex midazolam).
Sinustakykardi behöver sällan behandlas. Besodiazepiner kan ges vb. Vid lågt blodtryck (ovanligt) ges i första hand vätska iv. Vid toxiskt utlösta psykotiska tillstånd kan haloperidol prövas.
Toxicitet/koncentration
Doser vid missbruk är varierande och toxiska doser bristfälligt dokumenterade. En vanlig missbruksdos är <1mg. En vanlig dos av växtmaterial är 0,3 g, men koncentrationen toxisk substans varierar mycket.
Enstaka dödsfall har inträffat.
Förekomst/preparat
Spice
Ytterligare ett flertal andra produktnamn finns - för information om detta RING GIC.
Växten cannabis innehåller sk cannabionoider. Deltatetrahydrocannabiol, THC, är den farmakologiskt viktigaste och utövar sin effekt via receptorer både i CNS och perifert samt interagerar med flera olika neurotransmittorsystem. Cannabis kan ha stimulerande, sederande eller hallucinogen effekt på CNS beroende på intagen dos. Symtomatisk behandling.
Symtom/fynd
Rökning: Symtom uppkommer inom 6-12 minuter och kvarstår vanligen i ca 3-4 timmar.
Förtäring av brownies, gummibears etc: Symtom uppkommer inom 30-75 minuter och kvarstår i ca 10-36 timmar. Det sena ruset vid förtäring gör att brukaren ibland tror att effekten uteblivit och då intar mer vilket medför att risken för förgiftning är större vid förtäring än rökning. Risk för akut förgiftning förefaller att vara mycket liten vid förtäring av färska växtdelar.
Vid lindrig förgiftning efter rökning eller förtäring ses somnolens, eufori, ökade känslointryck, ändrad tidsupplevelse, försämrat korttidsminne samt minskad social hämning. Takykardi och viss blodtryckshöjning är vanligt.
Vid allvarlig förgiftning ses sedering, ataxi, dysartri, muskelryckningar, ångest och panikattacker. Postural hypotension, ST-förändringar, skänkelblock. Risk även för angina pectoris, hjärtinfarkt och plötslig hjärtdöd, framför allt hos personer med kranskärlssjukdom. I sällsynta fall kan koma samt andningspåverkan förekomma. Kramper hos predisponerade personer.
Efter iv injektion (marijuana-té eller cannabisextrakt) kan kräkningar, buksmärtor, diarré, huvudvärk, förvirring, frossa, feber, takykardi, muskelsmärtor, dyspné, lågt blodtryck pga perifer kärldilatation, chock, leverpåverkan, trombocytopeni, koagulationspåverkan, rabdomyolys och akut njursvikt förekomma. Dödsfall har rapporterats.
Långvarig exponering för höga doser har medfört bradykardi och hjärtsvikt samt även psykos då vanligen hos kroniska missbrukare.
Cannabinoid hyperemesis syndrome är ett cykliskt tillstånd av svårt illamående och kräkningar samt ibland buksmärta som kan uppstå hos kroniska brukare.
Behandlingskrävande hypertermi i samband med fysisk ansträngning har rapporterats.
Hos barn utgörs symtombilden vanligen av slöhet, mydriasis, muskulär hypotoni samt "eye lid lag". Hypotermi ses även. Koma förekommer men är sällsynt.
Provtagning/undersökning
Kvalitativ analys av THC i urin samt S-cannabis är endast av diagnostiskt värde.
Lever- och njurstatus, koagulationsstatus efter iv tillförsel.
Övervakning/behandling
Kol vid förtäring.
Vårda i tyst och ljusdämpad miljö. Symtomatisk behandling.
Övervakning av medvetandegrad och andning. Om intaget skett iv bör även cirkulationen (telemetri samt blodtryck) övervakas.
Vid symtomfrihet kan övervakningen avbrytas efter 2 timmar (rökning) samt fyra timmar (förtäring).
Diazepam mot takykardi, oro och ångest, metoprolol (5mg iv i itererade doser, max 20 mg) vid uttalad takycardi som ej viker på diazepam.
Cannabinoid hyperemesis syndrome har lindrats av heta duschar och bad samt behandlats med kapsicainsalva med god effekt. De ibland profusa kräkningarna kan innebära dehydrering och uttalade elektrolytrubbningar.
Barn med koma kan ev behandlas med flumazenil, men detta ges inte rutinmässigt. RING GIC.
Toxicitet/koncentration
THC-metaboliter kan detekteras i urin flera dygn efter en akut exponering och upp till fyra veckor hos kroniska haschrökare.
Intag av ca 10 g cannabis (pressad kaka) gav lindriga-måttliga förgiftningssymtom hos vuxen man.
Högst halt THC finns i cannabisextrakt (cannabisolja), mindre mängder i hasch (sammanpressad kåda) och ännu lägre halter i marijuana (torkade blad och blommor).
Förekomst/preparat
Framställs från växten cannabis.
Administreras peroralt, rökes eller injiceras.
Smuggling av t ex nedsvalda förpackningar förekommer ("body packers "). RING GIC.
Ett tredje generationens antihistamin (H1-receptorblockerare) som inte passerar till CNS i större utsträckning och som inte är hjärttoxisk. Vid överdos finns risk för viss CNS-depression och framför allt perifera antikolinerga symtom som mydriasis, sinustakykardi och urinretention. Behandlingen är symtomatisk.
CNS-depression av lättare grad. Ataxi, oro, agitation. Mydriasis, dubbelseende, dimsyn.
Provtagning/undersökning
Syrabas- och elektrolytstatus vid stor dos.
Bladderscan vid uttalad CNS-depression pga risk för urinretention.
Övervakning/behandling
Övervakning av medvetandegraden.
Kol. Ventrikelsköljning sällan indicerad.
Sinustakykardi behöver vanligtvis inte behandlas farmakologiskt.
Vid motorisk oro, agitation eller andra lätta-måttliga centrala antikolinerga symtom ges diazepam vid behov.
Uttalade centrala antikolinerga symtom finns inte beskrivna för cetirizin. Skulle sådana uppstå kan antidoten fysostigmin övervägas. RING GIC.
Toxicitet/koncentration
Till 1,5 åring gav 180 mg viss agitation. Till 4 åring gav 60 mg somnolens.
Till vuxna gav 200-500 mg upphov till lindriga förgiftningar (illamående, yrsel, huvudvärk, trötthet, dimsyn, muntorrhet, urinretention, takykardi).
Serumkoncentrationen har ej betydelse som vägledning för behandlingen.
Förekomst/preparat
Tabletter, oral lösning och orala droppar.
Slow release preparat förekommer ej.
Sökord:
Acura, Alerid, Cidron, Reactine, Zyrlex.
47.) Cyanid
Risk för allvarlig, svårbehandlad förgiftning!
Sammanfattning
Cyanid blockerar cellandningen och är mycket snabbverkande. Vid inhalation dröjer symtomdebuten endast några minuter, efter förtäring allra högst en timme. Risk för koma, kramper samt cirkulations- och andningspåverkan med dödligt förlopp. Laktacidos. Cyanidlösningar är starkt alkaliska och kan ge frätskador. Skyndsam behandling med 100% syrgas och antidot (hydroxokobalamin).
Brandrök kan innehålla cyanväte, se dokument Brandrök.
Symtom/fynd
Smak av bittermandel kan ibland uppfattas. Ev metallsmak. Hud, slemhinnor och nagelbäddar kan vara körsbärsröda eftersom oxygenet inte tas upp av vävnaderna vilket medför onormalt hög syremättnad i venöst blod. Patienten är dock oftare blek och kallsvettig.
Lindrig förgiftning ger huvudvärk, yrsel, oro, omtöckning, illamående, kräkningar, hjärtklappning och dyspné.
Vid kraftig exponering tillkommer koma, kramper samt cirkulations- och andningspåverkan. Laktacidos föreligger då alltid. Stor risk för dödligt förlopp.
Risk för frätskada om cyanidlösning intagits eller kommit på hud eller i ögon.
Rabdomyolys är vanligt. Hyperglykemi. Låg arterio-venös syredifferens.
Neurologiska sequele kan tillstöta inom något dygn till flera dagar efter en till synes fullständig återhämtning.
Provtagning/undersökning
Syrabasstatus, både venöst och arteriellt.
Laktat, blodsocker, CK, myoglobin, kreatinin.
S-laktat korrelerar väl med förgiftningens svårighetsgrad och effekt av behandlingen. Laktatvärde över tio talar starkt för cyanidförgiftning om misstanke för sådan finns.
Analys av cyanid i blod kan utföras, men akutsvar kan inte lämnas varför detta inte tillför den kliniska handläggningen något. Skulle omständigheterna vara sådana att man trots allt vill ha ett cyanidvärde för ex forskning skall man veta att cyanidkoncentrationen sjunker snabbt efter exponeringen varför blod (EDTA- eller heparinrör) bör tas så snabbt som möjligt, helst på olycksplatsen, om analys ska göras. I provröret håller sig koncentrationen stabil i ett till flera dygn.
Övervakning/behandling
Föreligger symtom som inger misstanke om cyanidförgifnting ges 100 % syrgas samt antidot snarast, gärna redan på skadeplats. Förstahandspreparat är hydroxokobalamin. Natriumtiosulfat kan användas om hydroxykobalamin inte finns tillgängligt.
Vid förtäring ges kol om det finns omedelbart tillgängligt på skadeplatsen, annars framkallas kräkning.
Hydroxykobalamin dos: 5 g löses i 200 ml natriumklorid 9 mg/ml och ges som iv infusion under 15-30 minuter. Barn ges 70 mg/kg. OBS! Urin, kroppsvätskor och sekret rödfärgas under ett par dagar.
Natriumtiosulfat 150 mg/ml dos: 100 ml iv under 5-10 minuter. Barn ges 2,5 ml/kg.
OBS! Hydroxokobalamin ska inte ges samtidigt som natriumtiosulfat eller basiska ämnen eftersom inaktivering då kan ske. Det kan dock ges omedelbart efter natriumtiosulfat.
Cyanidförgiftade patienter ska övervakas på avdelning med hög övervakningsnivå samt möjlighet att snabbt diagnostisera och åtgärda de livshotande symtom som kan uppstå. Vid svår förgiftning kan försämring ske efter en initial förbättring. Ny dos hydroxokobalamin ges då. RING GIC.
Toxicitet/koncentration
Det finns för närvarande ingen snabbmetod för akut bestämning av cyanid. Symtomen styr behandlingen.
Letal blodkoncentration post mortem: >0,5 mikrog/g blod.
Förekomst/preparat
Cyanväte används som bekämpningsmedel och stridsgas. Cyanidsalter används vid t ex rening av metaller, försilvring och förgyllning, inom pappers- och textilindustrin, i bleknings-, tryck- och fotoprocesser och i lädermanufakturprocesser.
Cyanidsalter som innehåller kvicksilver eller guld kan ge förgiftning även med dessa metaller.
Bittermandel och kärnor hos vissa frukter, t ex aprikoser och körsbär, innehåller amygdalin som genom hydrolys i magsäcken kan frigöra cyanväte. Förgiftning är dock ovanligt.
Många nitriler kan metaboliseras till cyanid. Ger då en långsamt insättande förgiftning. RING GIC.
Brandrök kan innehålla cyanväte, se dokument Brandrök.
Dabigatran har en reversibel trombinhämmande effekt och hindrar därmed omvandlingen av fibrinogen till fibrin. Vid överdos finns risk för svårbehandlade blödningar.
Symtom/fynd
Blödning av varierande svårighetsgrad. Från mer beskedliga slemhinneblödningar eller mindre hematom till större gastrointestinala blödningar med cirkulationspåverkan och livshotande tillstånd på grund av cerebral blödning.
Provtagning/undersökning
Upprepade bestämningar av APTT för att värdera graden av koagulationspåverkan. Ett normalt APTT utesluter inte terapeutisk antikoagulation, APTT > 70 tyder på uttalad påverkan.
d-TT (Hemoclot) ger en precis bild av graden av antikoagulation, men finns i dagsläget bara på vissa laboratorier.
Vid blödningsrisk fortlöpande kontroll av Hb. Blodgruppering och bastest. Trombocyter. S- kreatinin. Joniserat kalcium.
Övervakning/behandling
Ventrikelsköljning och kol, alternativt enbart kol, om befogat med hänsyn till dos och tidsfaktor.
Normalt APTT 6 timmar efter tablettintag utesluter aktuell förgiftning.
Tillse god diures genom adekvat vätsketillförsel.
Vid symtomgivande blödningar bör behandling även diskuteras med koagulationsjour.
Symtomgivande blödningar eller behov av akut antikoagulation inför kirurgi behandlas med antidoten idarucizumab. Standarddos är 5 g givet som intravenös infusion på 5-10 minuter, men högre doser kan krävas i överdoseringssammanhang. RING GIC
Om antidot ej finns att tillgå kan tillförsel av koagulationsfaktorer minska blödningen. Överväg hemodialys vid överdoser eller njursvikt om antidot ej finns att tillgå. RING GIC.
Plasma och K-vitamin saknar reverserande effekt.
Toxicitet/koncentration
Blödning i anslutning till överdos/ackumulation kan bli livshotande.
Snabbt upptag med påverkan på APTT inom någon/några timmar. Vid större överdoser samt vid njurpåverkan kan koagulationspåverkan kvarstå i flera dygn.
Vid behandling med antidoten idarucizumab kan behandlingseffekten utvärderas med APTT och d-TT (Hemoclot), som normaliseras vid adekvat dosering.
Förekomst/preparat
Tabletter
Sökord:
pradaxa
49.) Desmopressin
Sammanfattning
Desmopressin minskar diuresen, vilket vid vätsketillförsel kan leda till vattenintoxikation (vätskeretention med hyponatremi och hypoosmolalitet). Även vid terapeutisk dosering finns risk för vattenintoxikation vid samtidigt stort vätskeintag.
Symtom/fynd
Symtom på vattenintoxikation kan utvecklas under många timmar. Om vätskerestriktion inte iakttages kan symtom som huvudvärk, illamående, kräkningar, aggressivitet och somnolens övergå i medvetslöshet och kramper (vanligtvis 9-20 timmar efter desmopressintillförseln).
Hyponatremi, låg plasmaosmolalitet.
Förkortad blödningstid (faktor VIII frisättning). Trombosbildning förekommer men är sällsynt.
Provtagning/undersökning
Elektrolyter (framför allt natrium), osmolalitet. Prover behöver tas enbart om man misstänker att för mycket vätska tillförts. Om det initiala elektrolytvärdet är normalt behövs inte upprepad provtagning förutsatt att vätskerestriktion iakttages. Vid hyponatremi följ S-Na varje till varannan timme initialt.
Övervakning/behandling
Vätskerestriktion är viktig eftersom allvarliga symtom har uppkommit redan vid terapeutiska doser i kombination med stort vätskeintag. Om vätskerestriktion genomförs uppkommer i regel inga symtom alls. Lämpliga vätskemängder - RING GIC.
Kol om befogat med hänsyn till tidsfaktor. Ej ventrikelsköljning eller kräkningsprovokation.
Om tecken på vattenintoxikation, ta upprepade prover på S-Na och osmolalitet samt följ diures och viktförändring. Övervaka medvetandegrad och ev cirkulation.
Vid akut hyponatremi, medvetslöshet, kramper eller tecken på hjärnödem påbörjas omedelbart infusion med 500 ml NaCl 9 mg/ml med tillsats av 160 mmol NaCl (ger ca 3%-ig lösning), som till vuxna ges på 3-4 timmar (ca 130 ml/tim). Kontrollera S-Na / S-K varje timme, justera infusionstakten så att S-Na stiger 1-2 mmol/l per timme. Avsluta tillförseln när S-Na =130 mmol/l. Sätt separat kaliuminfusion vb.
Vid kramper ges diazepam iv, 5-10 mg (barn 0,1-0,2 mg/kg) initialt och upprepat efter behov. Krampbenägenheten orsakas av och står i proportion till hyponatremin. Viktigt att denna korrigeras snarast (se ovan).
Vid vattenintoxikation och otillräcklig urinproduktion kan furosemid ges.
Toxicitet/koncentration
Om vätskerestriktion genomförs förväntas inga symtom uppträda även vid stora överdoser eftersom preparatets egen toxicitet är låg.
Dexamfetamin har liksom amfetamin centralstimulerande effekt och blockerar återupptaget av noradrenalin och dopamin samt ökar frisättningen av dessa monoaminer. Lisdexamfetamin (Elvanse) är en farmakologiskt inaktiv prodrug som efter peroral administrering snabbt omvandlas till dexamfetamin. Vid måttliga doser ses mydriasis, psykomotorisk oro, takykardi och högt blodtryck. Vid större doser förekommer uttalad amfetaminbild. Särskilt alarmerande är utveckling av hypertermi. Stora variationer i relationen dos/symtom beroende på toleransutveckling. Behandlingen är symtomatisk, särskilt viktigt är generös sedering med bensodiazepiner samt riklig vätsketillförsel (ev med kalla lösningar).
Symtom/fynd
Vid måttliga doser mydriasis, ökad psykomotorisk aktivitet, oro, hyperventilation, hallucinationer, muskelryckningar, tremor, dehydrering, feber, takykardi och högt blodtryck.
Vid större doser förekommer kraftig hyperaktivitet, agitation, förvirring, muskulär rigiditet, kramper och medvetslöshet. Mer uttalade cirkulatoriska effekter kan tillstöta, t ex extrem takykardi, ventrikulära arytmier, hypertensiv kris, kärlspasm och angina pectoris. Särskilt alarmerande är utveckling av hypertermi.
Provtagning/undersökning
Diagnostiskt EKG.
Blodsocker, elektrolyter, kreatinin, CK, myoglobin. Ev infarktmarkörer.
Upprepad kontroll av kroppstemperaturen.
Övervakning/behandling
Kol ges om mindre än 2 timmar förflutit. Ventrikelsköljning är sällan indicerad, men utförs i tidigt skede efter intag av stor dos. Kräksirap ska inte användas.
Kontroll av kroppstemperatur, pulsfrekvens och blodtryck. Arytmiövervakning indicerad vid uttalade symtom.
Rehydrering - med kalla vätskor (ca +5º C) vid hypertermi.
Vid hyperaktivitet, oro, takykardi, högt blodtryck, kramper och hypertermi ges bensodiazepiner. Ofta behövs höga och upprepade doser.
Vid uttalad hypertermi ska avkylning ske skyndsamt. Om sedering med bensodiazepiner och rehydrering med kalla vätskor inte räcker rekommenderas nedsövning, muskelrelaxation, behandling med respirator samt avkylning.
Vid takykardi och/eller högt blodtryck ges bensodiazepiner. Upprepade och höga doser kan behövas. Betareceptorblockerare ska inte användas vid dessa förgiftningar pga risken för paradoxal blodtrycksstegring och viss risk för cirkulatorisk kollaps.
Toxicitet/koncentration
Stora individuella variationer och toleransutveckling gör att det är svårt att ange precisa toxicitetsdata.
Antihistaminpreparat (H1-receptorblockad) tillhörande gruppen alkylaminer. Överdos medför antikolinerga effekter och varierande grad av CNS-depression. Behandlingen är framförallt symtomatisk, men antidotbehandling med fysostigmin kan övervägas vid uttalade centrala antikolinerga symtom.
Ataxi. Varierande grad av CNS-depression, men excitation, oro, agitation och hallucinationer förekommer också.
Provtagning/undersökning
Syrabas- och elektrolytstatus vid stor överdos och uttalade symtom.
Bukpalpation / bladderscan vid CNS-depression (risk för urinretention) .
Övervakning/behandling
Övervakning av medvetandegraden.
Kol om befogat med hänsyn till dos och tidsfaktor. Ventrikelsköljning sällan indicerad.
Sinustakykardi behöver vanligtvis inte behandlas farmakologiskt.
Vid måttlig motorisk oro och agitation ges diazepam vid behov.
Vid uttalade centrala antikolinerga symtom som kraftig agitation och hallucinos kan antidotbehandling med fysostigmin övervägas. RING GIC.
OBS! Fysostigmin ges inte vid breddökade QRS-komplex eller om hjärttoxiska medel intagits samtidigt.
Administrering av fysostigmin: 1-2 mg (barn 0,02-0,04 mg/kg) ges iv under ca 2 minuter och under arytmiövervakning. Titreras till effektiv dos. Kan upprepas. Atropin skall finnas omedelbart tillgängligt i händelse av kolinerga biverkningar som bradykardi och bronkospasm.
Toxicitet/koncentration
24 mg till 6 åring gav trötthet. 30-36 mg till 7 åring gav mydriasis, ataxi och hallucinationer.
84-120 mg till 14-åring gav dåsighet. 210 mg till vuxen gav slöhet och hallucinos.
Serumkoncentrationen saknar betydelse som vägledning för behandlingen.
Förekomst/preparat
Tabletter och depottabletter.
Sökord:
Polaramin.
52.) Dextrometorfan
Sammanfattning
Avregistrerat hostdämpande medel som fått en ökande användning i missbrukssyfte. DxM är en syntetisk kodeinanalog, men saknar helt analgetisk effekt. Oftast ses symtom som slöhet, excitation, balansrubbning, mydriasis och nystagmus. Vid stor överdos förekommer mios, koma och andningsdepression. Verkningsmekanismen är inte helt klarlagd. Dxm påverkar den dopaminerga neurotransmissionen, hämmar återupptaget av serotonin. Serotonergt syndrom har rapporterats vid blandintoxer med MAO-hämmare. Symtomatisk behandling. Naloxon för behandling av opioida symtom. Vid överdos av kombinationspreparat med kinidin, RING GIC.
Symtom/fynd
Symtomdebut inom 4 timmar. Vid lindrig-måttlig överdos ses yrsel och illamående, mydriasis, slöhet alternativt excitation, förvirring, takykardi, ansiktsrodnad, balansrubbningar, nystagmus, hyperreflexi och urinretention. Syn- och hörselhallucinationer, maniska tillstånd samt psykos har rapporterats.
Vid massiv överdos förekommer mios, koma, kramper och undantagsvis andningsdepression.
Vid hypertermi och muskelrigiditet eller andra symtom talande för ett serotonergt syndrom, se särskilt dokument.
Provtagning/undersökning
Vid uttalade symtom kontrolleras blodsocker, syrabas- och elektrolytstatus. Följ temperaturutveckling.
Paracetamolkoncentration vid intag av sådant kombinationspreparat.
Diagnostiskt EKG vid intag av stor dos samt vid intag av preparat innehållande kinidin.
Övervakning/behandling
Kol, om befogat med hänsyn till dos och tidsfaktor.
Övervakning av andning, medvetandegrad och cirkulation. Kontinuerlig EKG-övervakning vid intag av stor dos samt vid intag av kombinationspreparat med kinidin. Följ temperaturutvecklingen.
Om patienten endast haft lätta symtom och är besvärsfri 4 timmar efter intaget krävs ej fortsatt somatisk vård.
Vid uttalad CNS-depression eller andningspåverkan ges naloxon. Dosen titreras i varje enskilt fall. Vid uttalad andningsdepression ges 0,4 mg, vid måttlig påverkan ges 0,04-0,4 mg (0,01 mg/kg till barn< 20 kg) iv, upprepat efter behov tills önskad effekt erhålles.
Vid uttalad excitation, dystoni eller kramper ges diazepam iv, 5-10 mg (barn 0,1-0,2 mg/kg) initialt och upprepat efter behov. Vid extrapyramidala symtom som inte svarar på diazepam kan biperiden (Akineton) prövas. Dosering vuxna 2,5-5 mg (barn 0,04 mg/kg) långsamt iv.
Toxicitet/koncentration
För avregistrerade preparat var doseringen till vuxna 30 mg 3-4 ggr dagligen och till barn 2-5 år 10 mg x 3. Kombinationspreparat med kinidin doseras 23 mg (+ 9 mg kinidin) 2 ggr dagligen.
Av 16 barn (1-4 år) som intagit mellan 20 och 450 mg uppvisade 15 ataxi/vinglighet och/eller slöhet. Andra symtom var excitation, hudrodnad, kräkningar, mydriasis och nystagmus. Endast ett fall med andningsdepression.
Serumkoncentrationen saknar betydelse som vägledning för behandlingen.
Förekomst/preparat
Avregistrerad hostmedicin i Sverige. Förekommer receptfritt utomlands, ofta som kombinationspreparat (paracetamol, antihistamin). Sedan 2013 godkänt inom EU i kombination med kinidin. Illegal försäljning via internet, ofta under benämningen DxM.
Centralt verkande analgetikum med opioida och membranstabiliserande effekter. Risk för plötsligt debuterande andningsdepression, speciellt efter kombination med alkohol. Antidot finns, naloxon.
Symtom/fynd
Symtombild liknande morfinintoxikation med mios, medvetandesänkning och andningsdepression. Andningspåverkan kan komma plötsligt redan hos ytligt medvetandesänkt patient.
Kramper och EKG-förändringar, t ex breddökade QRS-komplex, förekommer vid massiv överdos.
Vid allvarlig förgiftning finns risk för rabdomyolys och därmed njursvikt.
Provtagning/undersökning
Syrabasstatus, elektrolyter och etanol. CK och myoglobin vid allvarlig förgiftning.
Diagnostiskt EKG.
Övervakning/behandling
Kol initialt om befogat med hänsyn till dos och tidsaspekt.
Noggrann andningsövervakning. Arytmiövervakning. Respiratorbehandling vid behov.
Asymtomatisk patient kan utskrivas om andning och cirkulation fortfarande är ua 8 timmar efter intaget. Vid påtagliga symtom övervakas patienten i minst ett dygn. Om naloxon givits bör patienten vara symtomfri i 6 timmar efter given dos innan övervakningen avslutas.
Naloxon fungerar som antidot mot den opioida effekten. Ej effektiv mot den membranstabiliserande effekten (hjärtsymtom, kramper). Dosen titreras i varje enskilt fall. Riktlinjer: 0,4 mg till vuxen (barn 0,01 mg/kg) långsamt iv och upprepat till önskad effekt erhålles.
Vid breddökade QRS-komplex och hjärtpåverkan kan alkalinisering av blodet och tillförsel av natriumjoner vara effektivt. Ge initialt 200 ml Natriumbikarbonat 50 mg/ml iv till vuxna. Se dokument "Behandling vid breddökade QRS" RING GIC.
Vid cirkulationssvikt (trots ovanstående behandling) kontrollera fyllnadstryck och vänsterkammarfunktion (CVK och ekokardiografi). Ge vätska iv till adekvata fyllnadstryck. Om kvarstående cirkulationssvikt påbörja inotropi- och/eller vasopressorbehandling.
Vid kramper ges diazepam iv, 5-10 mg (barn 0,1-0,2 mg/kg) initialt och upprepat efter behov.
Vid hjärtstillestånd är det oftast motiverat med en längre tids HLR.
Toxicitet/koncentration
Serumkoncentrationen är en dålig indikator på förgiftningens svårighetsgrad och har ej någon klinisk betydelse.
OBS! Alkohol ökar toxiciteten av dextropropoxifen markant. Redan ett fåtal tabletter kan tillsammans med alkohol ge allvarliga symtom.
Stora individuella variationer. Toleransutveckling förekommer.
Förekomst/preparat
Kombinationspreparat som Distalgesic och Paraflex comp upphörde att försäljas i Sverige under 2005. Depotpreparat som Dolotard är numera avregistrerade i Sverige.
Sökord:
Dxp, Dexofen, Doloxene.
54.) Difenhydramin
Sammanfattning
Både difenhydramin (Benylan, Desentol) och dimenhydrinat (Amosyt) är histamin H1-receptorblockerare med antikolinerg och uttalat sedativ effekt, men med olika toxicitet. Difenhydramin är ungefär dubbelt så toxiskt som dimenhydrinat. Hos vuxna ses vanligen CNS-depression, men kramper kan förekomma redan vid måttliga doser. Barn reagerar i högre grad med CNS-excitation och kramprisken är stor.
Symtom/fynd
De vanligaste symtomen oavsett dos är illamående, kräkningar, antikolinerga symtom som takykardi och mydriasis samt somnolens. CNS-symtom med excitation förekommer även.
I lindriga fall ses huvudvärk, irritabilitet, tinnitus, dimsyn, tremor, viss motorisk oro och desorientering. I allvarligare fall mer uttalad motorisk oro, ataxi, dystoniska reaktioner, hallucinationer, antikolinerg psykos och kramper. Ev status epilepticus och koma.
Vid massiv överdos risk för ventrikulära arytmier och cirkulationskollaps. Membranstabiliserande effekt. Förlängt QT-intervall.
Provtagning/undersökning
Syra-basstatus, njur- och leverfunktion, CK, myoglobin vid allvarlig förgiftning.
Diagnostiskt EKG vid måttlig-allvarlig förgiftning.
Övervakning/behandling
Kol, om befogat med hänsyn till dos och tidsfaktor, vid peroralt intag.
Övervakning av medvetandegrad och cirkulation. D-EKG. Täta blodtryckskontroller, ev invasiv monitorering vid måttlig-allvarlig förgiftning. Då även arytmiövervakning som fortsättes 12-24 timmar efter symtomfrihet.
Vid breddökade QRS-komplex och cirkulatorisk påverkan är tillförsel av extra natrium och höjning av blodets pH gynnsamt. Ge därför vid sådana symtom initialt 200 ml Natriumbikarbonat 50 mg/ml iv (vuxna) under 10 minuter. Se också "Breddökade QRS". Ring GIC.
Vid oro och kramper ges diazepam iv, 5-10 mg (barn 0,1-0,2 mg/kg) initialt och upprepat. Vid terapisvikt eller upprepade krampanfall kan propofol ges.
Vid uttalade centrala antikolinerga symtom kan eventuellt fysostigmin (Anticholium) ges. Dock ej om EKG visar breddökade QRS-komplex. Dosering. 1-3 mg (barn 0,02-0,04 mg/kg) långsamt iv. Titreras fram till effektiv dos under arytmiövervakning. Atropin ska finnas tillgängligt för reversering av ev biverkningar av fysostigmin. Effektiv dos kan upprepas efter 30-60 min, alternativt ges fysostigmin i infusion 1-3 mg/tim (vuxen).
Toxicitet/koncentration
Serumkoncentrationen saknar klinisk betydelse.
Stora individuella skillnader. Barn är speciellt känsliga. 50 mg difenhydramin till 2½-åring respektive 150-250 mg till 1½-åring gav allvarlig intoxikation (kramper).
Diflunisal är ett derivat av acetylsalicylsyra och tillhör gruppen NSAID-preparat. Symtom vid överdos är bl a yrsel, tinnitus, gastrointestinala symtom och CNS-depression. Svåra förgiftningar är ovanliga. Behandlingen är symtomatisk.
Symtom/fynd
Vid lindrig förgiftning trötthet, yrsel, illamående, kräkningar och diarré.
Vid större doser dimsyn, tinnitus, svettningar, takykardi och tilltagande CNS-depression till koma. Takypné. Cirkulationspåverkan är ovanligt, men lågt blodtryck kan förekomma.
Förhöjda transaminaser har setts efter överdos.
Provtagning/undersökning
Elektrolytstatus, ASAT, ALAT.
Syrabasstatus tas vid allvarliga symtom.
Övervakning/behandling
Kol, om befogat med hänsyn till dos och tidsfaktor.
Tillförsel av iv vätska efter behov.
Övervakning av medvetandegrad och cirkulation.
Toxicitet/koncentration
7,5 - 10 g till vuxen har givit måttlig förgiftning.
Diflunisal kan ge falskt positivt S-salicylatvärde.
Förekomst/preparat
Tabletter.
Sökord:
Donobid
56.) Digitalis
Risk för allvarlig, svårbehandlad förgiftning!
Sammanfattning
Digitalis är en hjärtaktiv glykosid som binder till Na-K-ATPas och hämmar transporten av Na- och K-joner över cellmembranet, vilket leder till ökad mängd intracellulärt kalcium som behövs för hjärtmuskelkontraktion. Dominerande symtom vid överdos är arytmier, främst bradyarytmi och hjärtsvikt vid allvarlig förgiftning. Bindningen till Na, K-ATPas leder vid signifikant överdos till stigande kaliumvärde som då indikerar allvarligt förlopp.
Vid akut överdos kan antidot (digitalisantikroppar) vara livräddande, men denna antidot är betydligt mindre effektiv vid kronisk (ansamling) digitalisintoxikation. Betablockerare, isoprenalin, adrenalin, intravenös kalciumtillförsel liksom elkonvertering av pulsgivande arytmi bör användas med försiktighet.
Symtom/fynd
Illamående och kräkningar är tidiga symtom.
Efter överdos är hjärtsymtomen är vanligen fördröjda 5-6 timmar och kan sedan förvärras efter ytterligare många timmar. Ett friskt hjärta reagerar vanligen med olika grader av AV-block och bradyarytmier, medan ett sjukt hjärta oftare reagerar med ökad automaticitet och takyarytmier. Hjärtsvikt och kardiogen chock ses också .
Sänkt medvetandegrad finns beskrivet, främst hos barn med allvarlig förgiftning.
Vid kronisk överdosering (oftast pga smygande njurfunktionsnedsättning) kan anorexi, dysfagi, dimsyn och gul/grönseende förekomma. Bradarytmi är vanligt och trötthet, förvirring kan förekomma. CNS-depression kan vara enda symtomet. Kramper har rapporterats i enstaka fall.
Vid akut förgiftning är hyperkalemi ett direkt mått på allvarlighetsgraden i förgiftningen. S-K >5,5 tyder på livshotande förgiftning.
Vid kronisk förgiftning (ansamling) är hyperkalemi vanligt men beror mer sällan på själva digitalisintoxikationen utan har oftast annan genes (nedsatt njurfunktion).
Provtagning/undersökning
S-digoxin. I tidigt skede efter akut överdosering är värdet högt för att sedan sjunka till representativt värde tidigast 6 timmar efter intaget.
Observera att koncentrationsbestämningar inte är tillförlitliga efter att antidot givits eller om förgiftningen skett genom intag av växt. Vid växtförgiftning med digitalis kan s-koncentrationen vara låg även vid allvarliga förgiftningar. RING GIC.
Elektrolytstatus inkl Ca och Mg, S-kreatinin.
Syrabasstatus vid svår förgiftning.
Upprepade diagnostiska EKG.
Övervakning/behandling
Ventrikelsköljning: Om befogat med hänsyn till dos och tidsfaktor.
Kol i upprepade doser (endast vid akut intoxikation): Initial dos 50 g (barn 10-25 g), därefter 12,5 g varannan timme (barn 5-10 g var 4:e tim) under 16 timmar eller tills förgiftningbilden vänt.
Övervakning av cirkulation och medvetandegrad. Arytmiövervakning.
Antidot (specifika antikroppar) kan vara direkt livräddande vid svåra symtom (allvarlig cirkulationspåverkan). S-konc digoxin >13,6 nmol/L kan vara direkt indikation för antidot oavsett symtom. RING GIC.
S-K följs noggrant. Hypokalemi korrigeras till normalvärde. Vid normalvärde ska inte kalium ges. Vid akut intoxikation är S-K >5 direkt indikation för antidot (om inte kaliumstegringen bättre förklaras av annan process -tex samtidig njursvikt).
Hypomagnesemi korrigeras.
Kalcium iv ska ges med försiktighet. RING GIC.
BEHANDLING AV ARYTMIER:
RING GIC för diskussion om digitalisantikroppar. Vid akut intoxikation är digitalisantikroppar ofta förstahandsalternativ som arytmibehandling.
Bradyarytmi: Atropin iv, 0,5-1 mg (barn 0,02 mg/kg). Denna dos upprepas efter behov. Isoprenalin eller adrenalin ska användas med försiktighet pga risk för att malign takyarytmi utlöses - detta gäller dock främst vid akut överdos. Pacemaker inlägges vid svår bradyarytmi om antidot inte finns tillgänglig eller bedöms effektiv.
Ventrikeltakykardi: Om antidot inte finns eller inte givit effekt kan lidokain ges iv, initialt 1 mg/kg (barn 0,5-1 mg/kg). Därefter 1-3 mg/min (barn 0,03-0,07 mg/kg/min).
Magnesiumsulfat iv 10 mmol (vuxen) kan också adderas, med efterföljande infusion på 1-6 mmol/tim. Vid uttalad njurfunktionsnedsättning ges enbart bolusdosen. Om ett uttalat AV-block direkt övergått i ventrikeltakykardi bör, efter bolusdosen, lägre dos (1-3 mmol/tim) prövas initialt. Barn ges 0,2 mmol/kg som infusion under 20 min efterföljt av 0,1 mmol/kg/tim (S-Mg följes, ska ligga i intervallet 1,5-2,5 mmol/l).
Amiodaron (Cordarone) kan försökas vid terapiresistenta livshotande arytmier.
Undvik elkonvertering på bärande hjärtrytm. Risk för att utlösa icke-pulsgivande arytmi. Vid ventrikelflimmer gäller dock vanlig A-HLR-algoritm.
Kalciumantagonister är kontraindicerade. Betablockerare bör undvikas.
Vid hjärtstopp i samband med akut överdos bör A-HLR ges under lång tid (timmar). Extrakorporeal cirkulation bör övervägas. RING GIC.
Toxicitet/koncentration
Stora individuella variationer. Personer med hjärtsjukdom, pågående myokardischemi, njurinsufficiens eller hypothyreos utgör riskgrupper.
Digoxin: Även hos tidigare friska, obehandlade, personer är mycket allvarliga symtom att förvänta vid S-konc >13 nmol/L och antidot ska ges. S-K är vägledande för behandling.
Vid kronisk digoxinförgiftning kan allvarliga symtom förekomma redan vid lätt förhöjda s-koncentrationer.
Förekomst/preparat
Tabletter, oral lösning, injektionsvätska. Digitoxin finns som licenspreparat och måste analyseras med särskild analysmetod. RING GIC.
Växter som exempelvis digitalis purpurea (fingerborgsblomma) och nerium oleander innehåller hjärtaktiva glykosider. S-konc digoxin ger betydligt sämre vägledning. RING GIC.
Ger samma symtom som Difenhydramin men är hälften så toxiskt. Se dokument Difenhydramin.
Symtom/fynd
Provtagning/undersökning
Övervakning/behandling
Toxicitet/koncentration
Förekomst/preparat
Arlevert, Calma
Sökord:
Arlevert, Calma
58.) Dinitrofenol
Risk för allvarlig, svårbehandlad förgiftning!
Sammanfattning
Högtoxisk substans som säljs illegalt via Internet som dopnings- och bantningsmedel. Ämnet blockerar mitokondriernas omvandling av ADP till ATP, vilket bland annat leder till värmeutveckling och anaerob metabolism. En akut exponering kan inom några timmar ge temperaturstegring, kraftig svettning, huvudvärk, oro samt takykardi och takypné. I allvarliga fall följer dehydrering, laktacidos, kramper och medvetslöshet. Ett mycket stort antal dödsfall finns rapporterade. Likstelhet inträder ovanligt snabbt i dessa fall.
Symtom/fynd
En akut exponering kan inom några timmar ge uttalade symtom som temperaturstegring, kraftig svettning, huvudvärk, kräkningar, törst, oro, slöhet samt takykardi och takypné.
Kroppsvätskorna kan bli gulfärgade.
I allvarliga fall tilltar hypertermin under de följande 12-24 timmarna och under samma period tillstöter dehydrering, laktacidos, förhöjd muskeltonus, kramper, medvetslöshet, arytmier samt njur- och leverpåverkan.
Provtagning/undersökning
Vid ankomsten tas syrabasstatus, elektrolyter inklusive kreatinin, CK, myoglobin, blod- och leverstatus samt blodsocker.
Diagnostiskt EKG.
Kroppstemperatur, syrabas och vätskebalans följs noga.
Övervakning/behandling
Arytmiövervakning och syrgastillförsel på intensivvårdsavdelning.
Ventrikelsköljning och kol om befogat med hänsyn till dos och tidsförlopp.
Riklig vätsketillförsel och noggrann elektrolytkorrektion (ofta föreligger stora vätskeförluster).
Oro, agitation, ökad muskelaktivitet och kramper behandlas i första hand med diazepam iv (vuxna 5-10-20 mg, barn 0,1-0,2 (-0,5) mg/kg).
Vid hypertermi ges sedering med bensodiazepin, tillförsel av kalla infusionsvätskor (ca + 5 grader) samt fysikalisk avkylning. Om detta är otillräckligt rekommenderas nedsövning, muskelrelaxation (icke depolariserande muskelrelaxantia) och avkylning med is alternativt kyldräkt. Dantrolennatrium bör övervägas i svårbehandlade fall. RING GIC.
Observera att salicylater och antikolinergika som atropin är kontraindicerade - kan förstärka hypertermin.
Toxicitet/koncentration
Dödsfall har inträffat efter intag av doser som marknadsförts som säkra.
Förekomst/preparat
DNP-kapslar som säljs illegalt via Internet har vid analys påvisats innehålla ca 200-380 mg per kapsel.
Dinitrofenol förekommer också som kemikalie för framställning av färgämnen och ett flertal kemiska produkter. Denna kemikalie är dessutom starkt irriterande till frätande på hud, ögon och slemhinnor.
Dipyridamol har en antitrombotisk effekt genom att bland annat hämma trombocytadhesion. Dipyridamol ökar halten endogent adenosin och ger därmed kärldilatation, blodtrycksfall samt angina pectoris hos patienter med koronarsjukdom ( "steal syndrome" i myokardiet ). Vid lägre doser är huvudriserna troligen hypotension, CNS-depression och förlängd blödningstid. Vid stor överdos även risk för andningsdepression och hjärtpåverkan. Överdos kan ge gulfärgning av hud och kroppsvätskor.
Behandlingen är symtomatisk. Adenosinrelatead angina pectoris kan eventuellt hävas av aminofyllin vilket verkar som adenosinantagonist.
Symtom/fynd
Lågt blodtryck, takykardi, yrsel, huvudvärk, CNS-depression, gastrointestinala symtom och förlängd blödningstid vid måttlig överdosering. Gulfärgning av hud och kroppsvätskor.
Vid stor överdos och hos patienter med koronarsjukdom kan angina pectoris och ev hjärtinfarkt tillkomma.
Takypné och bronkospasm (hos astmatiker). Ev andningsdepression.
Kol, gärna upprepat en gång efter 2-4 timmar (depotkapslar).
Observation av medvetandegrad, andning och cirkulation. Arytmiövervakning, upprepade kontroller av blödningstid. Om patienten varit symtomfri i sex timmar är risken för förgiftning liten.
Vid lågt blodtryck vätska iv, om otillräcklig effekt kan infusion av vasopressor vara indicerat.
Vid angina pectoris ges nitroglycerin (glycerylnitrat) sublingualt, vid utebliven effekt ev aminofyllin (Teofyllamin, injektionsvätska 23 mg/ml) i dos om 50-250 mg långsamt iv. RING GIC.
Toxicitet/koncentration
1 g i engångsdos och 2,8 g över ett dygn gav inga förgiftningssymtom.
Förekomst/preparat
Depotkapslar.
Sökord:
Persantin Depot
60.) Disopyramid
Risk för allvarlig, svårbehandlad förgiftning!
Sammanfattning
Disopyramid är ett klass IA antiarytmikum med uttalade membranstabiliserande och antikolinerga effekter. Vid överdosering ses breddökade QRS-komplex och förlängd QT-tid. Överhängande risk för livshotande akut hjärtsvikt och arytmier. Behandlingen är symtomatisk inkluderande iv tillförsel av natriumbikarbonat vid breda QRS-komplex.
Symtom/fynd
Ofta ses tidigt antikolinerga symtom som muntorrhet, mydriasis och dimsyn. Hjärtsymtomen debuterar i allvarliga fall inom 1-4 timmar. Efter initialt svar på behandling kan försämring återinträda, troligen beroende på sen absorption av depottabletter.
Muntorrhet, illamående, kräkningar och urinretention är vanliga initiala symtom. Motorisk oro, agitation, förvirring och hallucinationer förekommer i allvarligare fall.
Inom 1-4 timmar gradvis ökande hjärtsvikt till kardiogen chock vid massivt intag. Förlängd PQ- och QT-tid samt framförallt breddökade QRS-komplex. Risk för livshotande brady- och takyarytmier inklusive Torsade de pointes.
Provtagning/undersökning
Upprepade diagnostiska EKG. Arytmiövervakning.
Vid allvarliga symtom kontrolleras elektrolyt- och syrabasstatus.
Övervakning/behandling
Ventrikelsköljning och kol, alternativt enbart kol, om befogat med hänsyn till dos och tidsfaktor. Antikolinerg effekt, depotpreparation och hög toxicitet motiverar ofta VSK även i något sent skede. Överväg tarmsköljning.
Ytterligare en dos kol ges efter två timmar.
Arytmiövervakning under minst 6 timmar. Om förgiftningssymtom observerats fortsättes övervakningen ytterligare i minst 12 timmar och tills symtomfrihet och normaliserad EKG-bild. Vid svårare förgiftningar krävs hög vårdnivå med kontinuerlig övervakning för att kunna diagnostisera och behandla de livshotande tillstånd som snabbt kan uppstå.
Vid breddökade QRS-komplex och cirkulatorisk påverkan ges till vuxna initialt 200 ml natriumbikarbonat iv (alkalinisering av blodet och natriumjoner har ofta en positiv effekt i dessa fall). Se "breddökade QRS". RING GIC.
Vid lågt blodtryck ges vätska iv till adekvat fyllnad. Om otillräcklig effekt kan inotropi och/eller vasopressor vara indicerat. RING GIC.
Vid uttalad bradykardi prövas atropin 0,5 mg iv. Om otillräckligt ges isoprenalininfusion (0,05-1 mikrog/kg/min). Pacemaker kan bli nödvändig.
Vid ventrikeltakykardi ges lidokain (Xylokard). Till vuxna: Iv bolus om 1 mg/kg följd av infusion 2-4 mg/min under 12 timmar. Alternativt ges magnesiumsulfat (Addex-Magnesium). Till vuxna: Iv bolus om 10-15 mmol under 2 minuter följd av infusion 4-6 mmol/tim under 6-12 timmar.
Vid torsade de pointes ges magnesium enligt ovan. Serumkalium bör korrigeras till 4,5-5,2 mmol/l. Om grundrytmen före TdP attacken var <80/minut, ges dessutom isoprenalininfusion.
Övriga antiarytmika liksom elektrokonvertering kan orsaka förvärrade arytmier och ska därför enbart användas på vitalindikation.
Vid hjärtstopp rekommenderas långvarig A-HLR. Extrakorporeal cirkulation bör övervägas.
Toxicitet/koncentration
Serumkoncentrationen saknar betydelse som vägledning för behandlingen.
Förekomst/preparat
Avregistrerat i Sverige.
Sökord:
Durbis, Durbis retard.
61.) Disulfiram
Sammanfattning
Observera att två skilda akuta kliniska situationer förekommer. Akut ren disulfiram överdosering där symtomen kommer smygande inom 10-20 timmar och disulfiram/alkohol-reaktionen med symtom inom 5-10 minuter efter alkoholintag.
Symtom/fynd
AKUT REN DISULFIRAMÖVERDOSERING
Barn särskilt känsliga! Långsamt insättande symtom, inom 10-20 timmar. Illamående, kräkningar. Huvudvärk, trötthet, ataxi, motorisk oro, hallucinationer. Blodtrycksfall, takykardi. I svåra fall medvetslöshet, hypotermi, kramper. CNS-symtomen kan bli mycket långdragna.
DISULFIRAM / ALKOHOL-REAKTIONEN
Snabbt insättande, oftast inom 5-10 minuter efter alkoholintag. Symtomduration vanligen 30 min - flera timmar. Flush, svettningar, pulserande huvudvärk, yrsel, oro, förvirring, synnedsättning. Illamående, kräkningar. Dyspné, hyperventilation. Takykardi, palpitationer, bröstsmärtor. I svåra fall medvetslöshet, kramper, uttalad blodtryckssänkning, hjärtinfarkt, cirkulationskollaps.
Provtagning/undersökning
Vid allmänpåverkad patient följs elektrolyt- och syrabasstatus. Blodsocker och leverstatus.
S-etanol tas vid inkomsten vid disulfiram/alkohol-reaktionen.
Övervakning/behandling
Ventrikelsköljning / kol om befogat vid ren disulfiramöverdosering. Vid disulfiram/alkohol-reaktionen saknas indikation.
Övervakning av cirkulation och medvetandegrad. Barn bör observeras minst 24 timmar efter intag av >800 mg disulfiram.
Vid akut ren disulfiramöverdosering ges symtomatisk terapi mot CNS-toxicitet och blodtrycksfall.
Vid disulfiram/alkohol-reaktionen. Antidotbehandling med Fomepizol i livshotande fall, RING GIC, i övrigt symtomatisk behandling.
Vid blodtrycksfall ges i första hand vätska iv till adekvat fyllnad. Om otillräcklig effekt påbörjas infusion av vasopressorNoradrenalin (0,05 - 0,5 mikrog/kg/min). RING GIC.
Vid agitation, delirium, kramper ges bensodiazepiner iv, där dosen titreras fram till god effekt.
Toxicitet/koncentration
Hos patienter med pågående disulfirambehandling (och upp till 2 veckor efter utsättning) kan en knapp cl starksprit ge upphov till allvarliga symtom.
Svårighetsgraden av reaktionen korrelerar dåligt med alkoholmängden. Dödsfall finns rapporterade.
Intag av mer än 2,5 g disulfiram har hos barn <10 år lett till svår förgiftning med neurologiska sequele i flera fall.
Förekomst/preparat
Brustabletter och implantat (licenspreparat).
Sökord:
Antabus.
62.) Dofetilid
Sammanfattning
Antiarytmikum klass III för behandling av förmaksflimmer och förmaksfladder. Koncentrationsberoende effekt med bl a förlängning av QT-intervall och refraktärperiod. Erfarenhet av överdosering är begränsade, men redan terapeutiska doser kan inducera ventrikulära arytmier. Symtomatisk behandling.
Symtom/fynd
Begränsad erfarenhet av överdosering. Rapporterade biverkningar är illamående, diarré, huvudvärk, trötthet, dyspné och hypomagnesemi. Enstaka fall med Torsades de pointes i samband med parenteral behandling.
Större risk att svåra symtom uppkommer hos patienter med nedsatt njurfunktion, hjärtsvikt eller nyligen genomgången hjärtinfarkt samt patienter med S-kalium <4 mmol/l.
Provtagning/undersökning
Diagnostiskt EKG.
Elektrolytstatus, magnesium, kreatinin.
Syrabasstatus vid allvarliga symtom.
Övervakning/behandling
Kol, om befogat med hänsyn till dos och tidsfaktor.
Övervakning av cirkulation. D-EKG. Pulsoximetri samt arytmiövervakning. Täta blodtryckskontroller.
Korrigera elektrolytrubbningar inkl magnesium. S-kalium bör vara >4,0 mmol/l.
Torsades de pointes behandlas med isoprenalininfusion (0,05-1mikrog/kg/min). Alternativt ges magnesiumsulfat (Addex-Magnesium) iv med 10 mmol under under några minuter. Därefter 1-6 mmol/tim som infusion. Barn ges 0,2 mmol/kg som infusion under 20 min efterföljt av 0,1 mmol/kg/tim (S-Mg följes, ska ligga i intervallet 1.5-2,5 mmol/l). RING GIC.
Vid lågt blodtryck ges vätska iv. Vid otillräcklig effekt inotropi och/eller vasopressor.
Toxicitet/koncentration
Labvärdet saknar betydelse som vägledning för behandlingen.
Förekomst/preparat
Tabletter. Avregistrerat i Sverige.
Finns även i injektionsform utomlands.
Sökord:
Azimilid, Sematilid, Tikosyn
63.) Doxazosin
Sammanfattning
Alfa-receptorblockerare mot hypertoni och prostatahyperplasi. Blodtrycksfall och cirkulationssvikt är tänkbara risker vid stora doser men få data föreligger. Lindriga - måttliga symtom är att förvänta i de flesta fall. Symtomatisk behandling.
Symtom/fynd
Huvudvärk, yrsel, tremor och muskelkramper kan ses.
Kärldilatation, blodtrycksfall, takykardi, palpitationer och svimning. Eventuellt cirkulationssvikt.
Provtagning/undersökning
Inga specifika.
Övervakning/behandling
Kol om befogat med hänsyn till dos och tidsförlopp.
Övervakning av cirkulation. Upprepade blodtrycksmätningar de första timmarna. Arytmiövervakning sällan indicerad. Asymtomatisk patient bör observeras i 12 timmar (depottablett).
Vid blodtrycksfall ges vätska iv. Vid otillräcklig effekt ges tillägg av vasopressor. RING GIC.
Antidepressivt medel som hämmar återupptaget av serotonin och noradrenalin i CNS. Lindrig-måttlig toxicitet vid överdos där CNS-depression och takykardi är vanligt. Behandlingen är symtomatisk.
Symtom/fynd
Begränsad erfarenhet. Symtomdebut kan dröja upp till 10 timmar.
Lindrig-måttlig CNS-depression. Vid stora doser risk för medvetslöshet och ev. kramper.
Gastrointestinala symtom, takykardi, tremor.
Serotonergt syndrom kan utvecklas vid överdosering och vid kombinationsbehandling med andra serotonin-aktiva preparat.
Provtagning/undersökning
Diagnostiskt EKG vid stor dos.
Övervakning/behandling
Kol, om befogat med hänsyn till dos och tidsfaktor.
Övervakning av medvetandegrad. Övervakning av cirkulation vid massiv dos.
Erfarenheten hittills talar för låg toxicitet vid överdos. Upp till 3-4g hos vuxna har givit lindriga symtom.
Förekomst/preparat
Enterokapslar.
Sökord:
Aritavi, Cymbalta, Loxentia, Yentreve
65.) Ecstasy
Risk för allvarlig, svårbehandlad förgiftning!
Sammanfattning
Syntetiskt amfetaminderivat med uttalad serotonerg och ADH-liknande effekt. I relation till dosen ses olika typer och grader av neurologiska och cirkulatoriska effekter. Bland symtomen märks agitation, hallucinationer, hypertermi, dehydrering, hyponatremi, kramper, högt blodtryck och arytmier. Symtomatisk behandling med sedering, rehydrering, behandling av hypertermi samt korrektion av hyponatremi.
Symtom/fynd
Vid måttliga doser eufori, överaktivitet, mydriasis, takykardi, tremor och käkkramper. Vid upprepad tillförsel och samtidig fysisk aktivitet ses utmattning, hypertermi och dehydrering.
Stora doser ger agitation, hallucinationer, hyperaktivitet, hyperventilation, muskulär rigiditet, muskelsmärtor, svettningar, hypertermi, generella kramper och medvetslöshet. Högt blodtryck, supraventrikulära och ventrikulära arytmier samt cirkulationssvikt. Leverskada kan förekomma.
I vissa fall risk för vattenintoxikation med akut hyponatremi (ADH-effekt av ecstasy i kombination med excessivt vattenintag). Kramper, hjärnödem kan förekomma.
Vid samtidigt intag av ecstasy och andra serotonerga preparat finns risk för serotonergt syndrom.
Bland tänkbara komplikationer kan nämnas rabdomyolys med sekundär njursvikt, hjärtinfarkt och stroke. Pneumomediastinum efter valasalvamanöver i samband med snorting.
Sena symtom och sequelae vid kroniskt missbruk är t ex personlighetsförändringar, minnesstörningar, depression, flashbacks och hjärtmuskelhypertrofi. Permanent skada på serotonerga neuron.
Provtagning/undersökning
Diagnostiskt EKG
Blodstatus, blodsocker, elektrolyter, njur- och leverstatus, CK, myoglobin. Ev infarktmarkörer.
Övervakning/behandling
Kol i tidigt skede efter intag av toxisk dos.
Kontinuerlig övervakning av kroppstemperatur, pulsfrekvens och blodtryck.
Arytmiövervakning.
Rehydrering - vid hypertermi med kalla vätskor (ca +5º C) .
Korrektion av hyponatremi. Vid medvetandepåverkan eller kramper ska hyponatremin korrigeras snabbt (1-2 mmol Na/l/tim). Hyperton 3% NaCl ges tills S-Na ligger strax under nedre referensvärdet.
Vid hyperaktivitet, agitation, hallucinationer, kramper eller hypertermi ges bensodiazepiner - ofta behövs upprepade doser. Kombination med propofol kan bli aktuell. Olanzapin ges vid agitation och hallucinationer som inte svarar på bensodiazepiner.
Vid uttalad hypertermi ges generös sedering med bensodiazepiner tillsammans med olanzapin samt rehydrering med kalla vätskor. Om detta inte räcker nedsövning, muskelrelaxation och avkylning med is. OBS depolariserande muskelrelaxantia ska inte användas. RING GIC.
Vid takykardi och/eller högt blodtryck ges bensodiazepiner. Upprepade och höga doser kan behövas. Betareceptorblockerare ska inte användas vid dessa förgiftningar pga risken för paradoxal blodtrycksstegring.
Vid svårbehandlat högt blodtryck eller perifer kärlspasm kan nitroglycerininfusion ges, initialt 0,5 µg/kg/min iv med ökning av dosen med 0,5 µg/kg/min var 5-10 minut tills effekt erhålles. RING GIC.
Toxicitet/koncentration
Stora individuella variationer. Redan låg dos kan ge allvarliga symtom.
Bestämning av ecstasy i blod eller urin är av ringa värde för det akuta omhändertagandet.
Förekomst/preparat
Förekommer endast som missbruksmedel. Tabletter (beige, bruna, ljusblå, ljusgröna), kapslar, pulver och i flytande form. Många andra substanser säljs under namnet ecstasy och vissa av dess slangnamn. Orena preparat som är potentare förekommer.
Smuggling av nedsvalda förpackningar innehållande ecstasy förekommer ("body packers"). RING GIC.
Sökord:
Eve, "Goodies", "E", "M", "X", dance drug, Love and kissing pills, 3-, 4-metylendioxymetamfetamin., MDMA, MDM, Essence, XTC, Eden, Adam
66.) Efedrin
Sammanfattning
Efedrin är ett sympatomimetikum som stimulerar alfa- och betareceptorer med verkan både perifert och centralt. Adrenalinliknande effekt, men efedrin verkar över längre tid och har mer uttalad central effekt. Vid överdos ses uttalad blodtryckshöjning, ökad hjärtmuskelkontraktilitet och ökad hjärtfrekvens samt CNS-symtom. Symtomatisk behandling som främst inriktas på att normalisera blodtrycket.
Symtom/fynd
Vid måttliga doser ses takykardi och centralnervösa symtom av beskedlig art (som trötthet, sömnsvårigheter, sluddrigt tal, tremor, huvudvärk, oro och irritabilitet). Flush, hypertermi och mydriasis förekommer. Urinretention, ev hypokalemi.
Vid höga doser ses somnolens, excitation, hallucinationer (ev psykos) och kramper. Hypertension ibland följt av arytmier och hypotension. Bröstsmärtor har rapporterats, även hos barn och ungdomar.
OBS! Vid kombinationspreparat med etylmorfin eller antihistamin kan symtombilden bli allvarligare.
Provtagning/undersökning
Elektrolytstatus, blodsocker.
Diagnostiskt EKG vid intag av stor dos.
Övervakning/behandling
Kol, om befogat med hänsyn till dos och tidsfaktor.
Övervakning av medvetandegrad och cirkulation. Täta kontroller av puls och blodtryck. Arytmiövervakning i allvarliga fall.
Vid kramper ges diazepam iv, 5-10 mg (barn 0,1-0,2 mg/kg) initialt och upprepat efter behov.
Vid symtomgivande takykardi ges bensodiazepiner (dos enligt ovan). För att undvika alltför dominerande alfaadrenerg effekt ges ej betablockerare.
Vid behandlingskrävande blodtrycksstegring ges bensodiazepiner (dosering enl ovan). Om otillräckligt, ges nitroglycerin sublingualt (0,5 mg) vb upprepat efter 10 min. Om god men kortvarig effekt ges långverkande nitropreparat per os t ex tabl Imdur 60-120 mg (vuxna). Vid otillräcklig effekt samt vid uttalad, svår blodtrycksstegring ges nitroglycerin i infusion. Dosering (barn och vuxna): 0,5 - 10 mikrog/kg/min. Börja med lägsta dos och höj vid behov med 0,5 mikrog/kg/min var 5-10 min till avsedd effekt. Vid terapisvikt. RING GIC.
Sörj för adekvat urinproduktion. Korrigera elektrolytrubbning.
Barntillbud där flytande beredning intagits kräver i regel enbart observation i 4-8 tim och farmakologisk behandling är sällan nödvändig.
Toxicitet/koncentration
Individuellt mycket varierande känslighet. Toleransutveckling.
Förekomst/preparat
Tabletter, injektionsvätska.
Förekommer i kombinationspreparat (mixtur, tabletter, kapslar).
Efedrin ingår även i flera sk sportpreparat och bantningsmedel.
Sökord:
Ephedrine
67.) Ergotamin
Sammanfattning
Ergotamin orsakar generell kärlkontraktion dels via en direkt effekt på kärlen dels via alfareceptorstimulering. Dessutom påverkas dopaminerga, serotoninerga och tryptaminerga receptorer. Även vagusstimulering kan ses. CNS-effekten är blandad med både stimulering och hämning. Vid akut överdos är kärlspasm den största faran och orsak till de flesta symtomen. Ökad risk om patienten redan medicinerar med ergotamin. Behandlingen syftar huvudsakligen till att motverka kärlkontraktionen.
Symtom/fynd
Kärlspasm med perifer kyla, blekhet, cyanos, parestesier, smärtor, pulslöshet samt risk för tromboser. Framför allt de nedre extremiteterna drabbas. Spasm i andra artärer kan ge t ex angina pectoris, hjärtinfarkt, synnedsättning, hemiplegi, njurinsufficiens, buksmärtor och nekroser. Endotelskada som orsakar inflammation och ev aktiverar koagulationssystemet.
Vid stort intag ses kraftig blodtrycksstegring alternativt blodtrycksfall, taky-eller bradyarytmier, hjärtsvikt, andningsdepression, somnolens, hallucinationer, kramper och koma. Dimsyn, mydriasis eller mios, retinal blödning och scotom förekommer. Risk för hjärnödem.
I lindriga fall mer ospecifika symtom som illamående, kräkningar, diarré, buksmärtor, huvudvärk, yrsel, oro, tremor.
Provtagning/undersökning
Diagnostiskt EKG.
Syrabasstatus, elektrolyter, kreatinin, CK, koagulationsstatus. Infarktmarkörer vid tecken på cirkulationspåverkan.
Övervakning/behandling
Kol, med hänsyn till dos och tidsfaktor.
Övervakning av främst perifer cirkulation samt uppmärksamhet på ev neurologiska symtom inklusive synrubbningar. Täta blodtryckskontroller (ev invasiv monitorering). Arytmiövervakning vid stor dos eller cirkulationspåverkan. Pulsoximetri. Respiratorbehandling vid andningsdepression eller uttalad cerebral påverkan.
Vid tecken på kärlspasm ges dextran 500-1000 ml första dygnet (därefter 500 ml/dygn), hydrokortison 300 mg iv/im initialt samt nitroglycerin sublingualt 0,5 mg, vb upprepat efter 10 min. Om god men kortvarig effekt ges långverkande nitroglycerinpreparat per os t ex Imdur 60-120 mg (vuxna). Vid behov kompletteras med ACE-hämmare t ex kaptopril 50 mg x 3 peroralt.
Vid svår kärlspasm med risk för gangrän ges nitroglycerin i infusion enligt nedan. RING GIC.
Vid behandlingskrävande blodtrycksstegring ges nitroglycerin i infusion, 0,5 - 10 µg/kg/min. Börja med lägsta dos och höj vid behov med 0,5 µg/kg/min var 5-10 min till avsedd effekt.
Vid bradykardi ges atropin.
Antikoagulantia vid tecken på hyperkoagulabilitet. OBS Dextran ska då ej ges.
Vid kramper ges diazepam iv, 5-10 mg (barn 0,1-0,2 mg/kg) initialt och upprepat efter behov. Vid terapisvikt eller upprepade krampanfall kan propofol ges.
Toxicitet/koncentration
Redan terapeutiska doser kan hos känsliga personer ge förgiftningssymtom.
0,5 mg parenteralt respektive 2 mg peroralt kan ge förgiftningssymtom hos vuxna.
God prognos. Intravenös vasodilaterande behandling behövs sällan.
Förekomst/preparat
Samtliga preparat innehållande ergotamin är avregistrerade i Sverige. Tabletter, suppositorier.
Förekom i kombinationspreparat. Anervan Novum (komb med klorcyklizin och koffein). Cafergot (komb med koffein) avreg.
Migril (komb med cyklizin och koffein) och Lingrän (ren form), avreg 1989.
Sökord:
Anervan, Cafergot, Lingrän, Migril
68.) Etanol
Sammanfattning
Snabbt insättande dosrelaterade CNS-symtom, som vid massivt intag kan vara livshotande. Hos barn och kroniska alkoholister risk för hypoglykemi. Behandlingen inriktas på observation av andning och medvetandegrad för att säkra fullgod andning.
Symtom/fynd
Dosrelaterad CNS-depression från lätt omdömespåverkan till livshotande koma med areflexi. Andningspåverkan med insufficient andning, ofria luftvägar samt risk för aspiration hos medvetandesänkt patient. Lindrig metabolisk acidos, ev hypoglykemi förekommer också. Symtomen kommer snabbt, vanligen inom en timme.
I lindriga-måttliga fall enbart kräkningar, buksmärtor, berusning, ev dehydrering.
Ökad förekomst av förmaksflimmer hos tidigare helt hjärtfriska ses i samband med akut etanolförgiftning (vanligen normalisering av hjärtrytmen inom 24 tim).
Särskilt hos barn förekommer hypoglykemi, som kan vara fördröjd upp till 6 tim efter intaget. Kramper sekundärt till hypoglykemin, muskulär hypotoni, laktacidos samt hypokalemi.
Upptag via huden kan förutom lokal irritation ge systempåverkan med CNS-depression om massiv exponering skett. Allvarliga fall hos barn har rapporterats. Lokalirriterande vid ögonstänk.
Provtagning/undersökning
S-etanol. Alkometer för analys av utandningsluften kan inte skilja mellan etanol, metanol, och isopropanol. Etylenglykol ger inget utslag. Vid acidos kontrollera B-ketoner.
S-metanol och s-etylenglykol vid misstanke om förtäring av annan alkohol än etanol alternativt misstanke om blandintoxikation. Syrabasstatus följes, kreatinin, osmolalitet och beräkning av osmolalitetsgap i dessa fall.
Blodsocker, ev elektrolytstatus.
EKG vid massiv dos hos barn eller hjärtsjuka.
Övervakning/behandling
Symtomatisk behandling är vanligen tillräcklig. Stabilt sidoläge för aspirationsprofylax. Glukos vid hypoglykemi. Om patienten är kronisk alkoholmissbrukare, ge tiamin (Betabion 50 mg/ml) 100 mg iv.
Övervakning av medvetandegrad och andning. Observation av ev abstinenssymtom.
Ventrikeltömning är inte aktuellt förutom hos barn, där det kan övervägas om barnet intagit en stor mängd och inkommer inom 1 tim. Medicinskt kol binds dåligt till etanol.
Hemodialys är effektivt och kan användas i enstaka fall med höga serumkoncentrationer och/eller nedsatt leverfunktion. RING GIC.
Vid ögon- eller hudexponering spolas med vatten (ögonspolning minst 5 min).
Toxicitet/koncentration
Serumvärdet ger viss uppfattning om förgiftningens svårighetsgrad. Toleransutveckling.
5-7 promille ger djup medvetslöshet, men fall finns där tillvanda personer varit relativt opåverkade. >4 promille i de flesta rapporterade dödsfallen.
Många asiater är känsligare än andra och kan reagera med flush, vasodilatation och takykardi. Detta förklaras av att 50 % av kineser och japaner har en jämförelsevis lägre aktivitet av acetaldehyddehydrogenas-isoenzym (med ansamling av acetaldehyd som följd).
Förekomst/preparat
Varierande halt i många drycker, från sk lättdrycker till starksprit, i parfymer, desinfektionsmedel och lösningsmedel.
Illegal framställning förekommer. Risk för tillsats av okänd och mer toxisk alkohol (t ex metanol har använts).
Sökord:
Etylalkohol, alkohol
69.) Etylenglykol
Risk för allvarlig, svårbehandlad förgiftning!
Sammanfattning
Förtäring medför berusning men etylenglykol är inte toxiskt förrän metaboliterna glykolat och oxalat bildats. Dessa orsakar metabolisk acidos och njurskada. Både etanol och fomepizol blockerar metabolismen av etylenglykol, och antidotbehandling ska ges omedelbart vid misstanke på intag av toxisk mängd. Provtagning avseende S-etanol, S-etylenglykol och syrabasstatus styr fortsatt terapi. Vid uttalad metabolisk acidos ges dessutom behandling med buffert och akut hemodialys.
Symtom/fynd
Initialt berusningssymtom utan etanoldoft. När etylenglykolens metaboliter börjat ansamlas (efter 4-12 timmar, längre vid samtidigt etanolintag) uppkommer svårkorrigerad metabolisk acidos, hyperventilation, hypokalcemi och njurpåverkan. Kraftigt ökat osmolalitetsgap är typiskt. Oxalatkristaller kan ev ses i U-sediment. I de svåraste fallen utvecklas i senare skede även akut njursvikt med anuri, medvetslöshet, kramper, hjärnödem och cirkulationspåverkan.
Provtagning/undersökning
Vid ankomsten tas syrabasstatus samt etanol, etylenglykol, osmolalitet, Na, K, Ca, kreatinin, urea, PK, CK, glukos och Hb. Vid oklarhet görs även metanolanalys. Observera att S-etylenglykol i sent skede kan vara mycket lågt.
Följ syrabasstatus, kreatinin, Ca, etanol och etylenglykol.
Vid avsaknad av akut etylenglykolanalys beräknas osmolalitetsgapet enligt följande. S-osmolalitet - (2 x S-Na + B-glukos + S-urea + 1,25 x S-etanol). Om gapet är större än 20-25, talar detta starkt för etylenglykol- (eller metanol-) förgiftning. Observera att samtliga i uträkningen ingående prover skall vara tagna vid samma tidpunkt.
Mikroskopi av U-sediment. Fynd av Ca-oxalatkristaller är patognomont. Kristallerna kan vara kuvert- eller nålformade. Negativt urinsediment utesluter inte diagnosen.
Observera att falskt, ofta kraftigt förhöjt laktatvärde ibland fås. Detta beror på att laktat och etylenglykolmetaboliten glykolat har en snarlik molekyl. Analysfel fås på vissa av de bedside-apparater som används för blodgasbestämning. Man bör då komplettera provtagningen med analys av S-laktat via kem lab. Visar provsvaren ett "laktatgap" stärker det misstanken på etylenglykolförgiftning.
Övervakning/behandling
Ventrikeltömning endast om intaget skett inom 1 timme före ankomsten.
Övervakning av andning, medvetandegrad och diures. Intensivvård inklusive arytmiövervakning i allvarliga fall. I lindriga fall kan övervakningen avslutas efter 6 timmar om patienten är symtomfri, antidot inte givits och S-etanol är 0 samt syrabasstatus normalt.
Om patienten är kronisk alkoholist ges tiamin (Betabion 50 mg/ml) 100 mg iv.
Antidotbehandling med fomepizol eller etanol påbörjas snarast på vid indikation (om inte patienten redan har S-etanol >27 mmol/l). Fomepizol rekommenderas som antidot i första hand. Om detta inte finns tillgängligt kan etanolinfusion användas. Antidotbehandlingen fortsättes tills S-etylenglykol är <4. RING GIC
Fomepizoldosering. Laddningsdos om 15 mg/kg som iv infusion under 30 minuter blockerar alkoholdehydrogenaset under 12 timmar. Om förlängd antidotbehandling krävs eller dialys påbörjas parallellt RING GIC för råd om fortsatt dosering
Etanoldosering. Till vuxen ges inf glukos-etanol (glukos 50 mg/ml, etanol 100 mg/ml) 600 ml iv på 20 minuter följt av en underhållsdos på 70-100 ml/tim. S-etanol tas varje timme tills stabil nivå på 27 mmol/l erhålles. Vid uttalad acidos eller medevtandepåverkan bör försiktighet beaktas med etanolinfusion. RING GIC
Buffert i form av Natriumbikarbonat eller Tribonat ges vid tydlig metabolisk acidos.
Hemodialys insättes akut vid uttalad acidos (lägre än BE -14). Vid lägre grad av acidos och pågående antidotbehandling kan HD avstås helt, alternativt utföras elektivt vilket ofta är rimligt om S-etylenglykol är högt (förslagsvis >20 mmol/l). RING GIC. Observera att kontinuerlig diyalys CRRT, "prismadialys" är betydligt mindre effektiv.
Toxicitet/koncentration
Allt intag av etylenglykol måste betraktas som farligt. Intag över 30 ml hos vuxna kan ge allvarliga symtom utan behandling. Den letala dosen brukar anges till 1,4-2 ml/kg, men patienter som erhållit adekvat behandling har överlevt intag av betydligt större mängder.
Vid S-etylenglykol >4 mmol/l rekommenderas antidotbehandling. Falskt positiva koncentrationer upp till 5 mmol/l förekommer. Observera dock att en mycket låg koncentration eller t o m negativ analys i kombination med en metabolisk acidos inte utesluter allvarlig etylenglykolförgiftning i sent skede.
Förekomst/preparat
Etylenglykol finns framför allt i kylarvätskor, så kallad "kylarglykol", men förekommer också i låsoljor, bromsvätskor och som lösningsmedel inom industrin. Dessutom undantagsvis i vissa spolarvätskor till bilar.
Sökord:
Ethylenglykol, glykol, kylarvätska.
70.) Etylenoxid
Sammanfattning
Färglös, brandfarlig och reaktiv gas med eterliknande doft, i temperaturer under 12℃ en färglös vätska. Gasen har dåligt varnande egenskaper, luktgränsen överstiger gränsen för symtomdebut. Verkar irriterande på ögon, slemhinnor, andningsvägar och fuktig hud. Inhalation kan med stigande koncentration ge yrsel, illamående, kramper, medvetslöshet och lungödem.
Patient som exponerats för gas behöver inte annan sanering än avklädning. Efter exponering för större mängder flytande etylenoxid ska avklädning och avtvättning ske. Omhändertagande av avklädd patient utanför het zon medför ingen risk för sjukvårdspersonal som bär handskar och långärmat förkläde eller motsvarande skyddskläder.
Symtom/behandling
Inhalation: Symtom kan vara fördröjda 1–5 timmar. Irriterande, men gasen har dåligt varnande egenskaper då lukttröskel överskrider gränsen för symtom. Andra symtom är yrsel, kräkningar, andnöd, kramper, medvetslöshet, hjärtpåverkan och lungödem vid mycket höga halter.
Behandling: Avbryt exponering och ge syrgas. Vila. Vid medvetslöshet säkras luftväg, intubation kan behövas. Behandling likt RETANDE GASER.
Hudexponering: Hudsymtom kan vara fördröjda. Systemeffekter är ej att förvänta vid enstaka akut exponering. Gasen: Irriterande på fuktig hud. Blåsbildning och frätskador vid längre exponeringstid än vid enstaka olyckshändelser. Vätskan: Vid stänk på torr hud normalt inga symtom, avdunstar snabbt. Större mängder kan ge köldskador. Längre tids exponering (t.ex. kontaminerade kläder, handskar eller skor), exponering på fuktig hud samt vattenlösningar av etylenoxid ger kraftigare symtom. Sveda, rodnad, blåsor, ödem och frätskador.
Behandling: Gas – Avbryt exponering. Spola med vatten, tvätta med tvål och vatten. Vätska – tag av förorenade kläder, smycken och skor. Torka av / låt vätskan dunsta innan tvätt med vatten och tvål. Vattenlösning – tag av förorenade kläder spola omedelbart med vatten och tvätta med tvål. Till sjukhus vid ihållande smärta, blåsbildning, köldskada eller frätskada. Behandlas likt frätskada.
Ögonexponering: Kan vid stänk av vätska eller vattenlösning samt vid höga halter gas med ökande exponeringsgrad orsaka sveda, rodnad, konjunktivit och frätskada. Vätskan kan även ge köldskada.
Behandling: Spola med vatten i 15 min, till ögonläkare vid kvarvarande symtom. Bedöms som frätskada.
Förtäring: Mindre sannolik exponeringsväg när kokpunkten är 11℃. Kraftigt irriterande, ev frätande, i mun och svalg. Potentiell risk för köldskada. Allvarlig förgiftning kan ge symtom som efter inhalation. Ger ev. kraftig reaktion med magsyra i ventrikeln.
Behandling: Skölj ur munnen, ge dryck om möjligt. Frisk luft, vila, syrgas. Vid behov säkras luftväg, till sjukhus.
Provtagning/undersökning
Syrabas och elektrolytstatus. D-EKG. Vid kraftig exponering: blod-, lever- och njurstatus.
Övervakning
Medvetandegrad, andning, puls och blodtryck. D-EKG. Observationstid 6 timmar för symtomfri patient och 24 timmar vid symtom, ev. längre vid kvarvarande symtom då progression av motoriska och neurologiska symtom kan ske.
Toxicitet/koncentration
Obs! Symtomgivande koncentration är under lukttröskeln (500–700ppm).
>200 ppm förekommer irritation av ögon och övre luftvägar. 500 ppm i 2–3 min har beskrivits kunna ge medvetslöshet, kramper. 50 % lösning anses som den mest irriterande/frätande koncentrationen. Kortvarig kontakt med 40–80 % vattenlösning ger blåsor. Lägre eller högre koncentration ger blåsor efter längre kontakt.
Förekomst/preparat
CAS-nr: 75-21-8. UN-nr:1040. Tyngre än luft. Desinfektionsmedel för medicinsk utrustning, råvara för tillverkning av etylenglykol och andra kemikalier (utgångsmaterial för akrylnitril). Bekämpningsmedel för vissa typer av jordbruk och livsmedel, strikt reglerat.
Sökord:
71.) Etylmorfin
Sammanfattning
Etylmorfin verkar genom stimulering av opiatreceptorer och används som hostdämpande medel. Substansen förekommer endast i de flytande kombinationspreparaten Cocillana-Etyfin och Lepheton. Vid överdosering finns risk för andningsdepression och CNS-påverkan. Naloxon är effektiv antidot.
Symtom/fynd
Symtomen kommer inom 2 timmar och klingar vanligen av efter 6 timmar (max 12 timmar).
Vid lindrig-medelsvår överdos ses slöhet, yrsel, ataxi, mios och huvudvärk. Hos barn kan dock excitation, tremor, hallucinationer och motorisk oro förekomma. Spädbarn kan även få påverkad andning.
Vid hög dos förekommer dessutom sänkt muskeltonus, nedsatta reflexer, delirium, kramper samt varierande grad av CNS- och andningsdepression. Lågt blodtryck pga perifer vasodilatation.
Provtagning/undersökning
Syrabasstatus vid allvarlig förgiftning.
Övervakning/behandling
Kol om befogat med hänsyn till dos och tidsfaktor. Ventrikelsköljning är sällan indicerad.
Övervakning avseende andning, cirkulation och medvetandegrad. Vid symtomfrihet kan övervakningen avbrytas efter 4-5 timmar, vid förekomst av symtom efter minst 12 timmar.
Vid andningsdepression ges naloxon 0,4 mg iv (barn 0,01 mg/kg). Vid behov ges upprepade doser till önskvärd effekt.
Vid kramper ges diazepam 5-10 mg iv (barn 0,1-0,2 mg/kg) initialt och upprepat efter behov.
Toxicitet/koncentration
Stor individuell skillnad i känslighet.
Barn under 1 år är mycket känsliga.
25-75 mg till barn i åldern 2-5 år gav lindriga-medelsvåra symtom. 22,5 mg till 3,5 månaders spädbarn gav mycket allvarlig förgiftning.
Förekomst/preparat
Endast i kombinationsmedel som oral lösning.
Sökord:
Cocillana-Etyfin, Lepheton.
72.) Exotiska ormar
Risk för allvarlig, svårbehandlad förgiftning!
Sammanfattning
Det finns ca 3000 olika ormarter i världen. De flesta är ogiftiga. Ormarna delas upp i familjer. Dessa benämns Hydrophidae (havsormar), Colubridae (snokar), Elapidae (kobror, mambor, korallormar, kraits, taipaner etc) och Viperidae. Familjen Viperidae delas upp i underfamiljerna Viperinae (huggormar) samt Crotalinae (näsgropsormar, skallerormar, lansormar, trädhuggormar, halysormar, kopparhuvuden, mockasiner). I familjen Colubridae finns endast ett fåtal giftormar t ex Boomslang.
På Giftinformationscentralen (GIC) finns information om symtom och behandling vid bett av olika giftormar. Det är av yttersta vikt att ta reda på ormens korrekta namn - helst det vetenskapliga latinska namnet - när ett bett inträffat. Därefter, RING GIC.
Symtom/fynd
Symtombilden efter bett av giftormar kan vara mycket komplex och varierar för olika familjer,släkten och arter.
En gammal, ofta framförd tes är att giftet från ormar tillhörande familjen Elapidae ger symtom i form av förlamning, medan giftet från ormar från familjen Viperidae orsakar vävnadsskador och blödningar. Undantagen från denna regel är dock många. Det finns t ex elapider som enbart ger svåra blödningar eller både vävnadsnekroser och förlamning. Inom familjen Viperidae finns också ormar som inte passar in i mönstret utan också ger neurologisk påverkan. Se vidare dokument Ormbett.
Provtagning/undersökning
Se dokument Ormbett.
Övervakning/behandling
Se dokument Ormbett.
Toxicitet/koncentration
Se dokument Ormbett.
Förekomst/preparat
Se Dokument Ormbett.
Sökord:
Utländska ormar, Icke inhemska ormar, Ormar från andra länder, Ormbett
73.) Felbamat
Sammanfattning
Antieptileptikum med låg toxicitet. Erfarenheten av förgiftningsfall är begränsad. Exakt verkningsmekanism är okänd. Har strukturell likhet med meprobamat, men är mindre sederande och mindre toxiskt.
Gastrointestinala besvär är vanligt. Både CNS-excitation och CNS-depression kan förekomma.
Symtom/fynd
Illamående, kräkningar och buksmärtor. Neurologiska symtom som dels kan vara exitatoriska som rastlöshet, agitation, irritabilitet, förvirring och insomnia, dels sederande som somnolens och medvetslöshet med viss andningsdepression. Vidare ataxi, nystagmus, diplopi, huvudvärk. Njursvikt har rapporterats i enstaka fall. Feber (ovanligt).
Takykardi och palpitationer är en vanlig biverkan som kan uppkomma även vid överdos. Andra biverkningar som inte kan uteslutas vid överdosering är leverpåverkan, njurpåverkan och påverkad blodbild. Hematuri och kristalluri vid överdos har noterats i några fall.
Provtagning/undersökning
Diagnostiskt EKG.
I allvarliga fall kontrolleras blodstatus, elektrolytstatus, lever- och njurstatus samt urinsediment.
Övervakning/behandling
Kol om befogat med hänsyn till dos och tidsfaktor. Ventrikeltömning sällan indicerad.
Arytmiövervakning - vid uttalad takykardi.
Antiemetika vid behov.
Riklig vätsketillförsel och god diures sannolikt av värde i syfte att förebygga njurskada till följd av kristalluri.
Övrig symtomatisk behandling efter behov.
Toxicitet/koncentration
232 mg/kg till 3-åring gav efter 9 timmar ihållande kräkningar, takykardi, svårigheter att gå, hematuri och kristalluri. Behandlades med antiemetika och vätska. Tillfrisknade helt inom ett dygn.
18 g till 20-årig kvinna gav makroskopisk kristalluri, hematuri, hypokalcemi samt viss njursvikt (S-kreatinin 220 mikromol/L). Tillfrisknade helt.
36 g under loppet av 5 dygn till vuxen kvinna gav nystagmus, dubbelseende och agitation.
36 g vid ett tillfälle till 20-årig kvinna gav efter 4-5 timmar rastlöshet, illamående och ymniga kräkningar. Inkom senare till sjukhus medvetslös och med ytlig andning. Intuberades, ventrikelsköljdes och fick kol. Extuberades relativt snart. Labvärden ua.
Förekomst/preparat
Tabl. 600 mg Mixtur 120 mg/ml
Sökord:
Taloxa
74.) Fenol
Risk för allvarlig, svårbehandlad förgiftning!
Sammanfattning
Mycket toxisk kemikalie som både ger lokala frätskador och risk för allvarlig systempåverkan. Vid utbredd hudexponering kan allvarliga systemeffekter uppkomma mycket snabbt. Makrogol sköljvätska används för dekontaminering av huden om den finns direkt tillgängligt.
Symtom/fynd
Fenollösningar starkare än 3% är frätande och ger nekroser på hud, slemhinnor och ögon.
Utspädda lösningar tas upp speciellt väl genom huden.
Risk för cirkulationssvikt pga vasodilatation och myokardtoxisk effekt. CNS-påverkan, lever- och njurskada, methemoglobinemi, metabolisk acidos. Vid inhalation risk för toxiskt lungödem. Exponerad hud blir vit, mjuk och smärtokänslig.
Provtagning/undersökning
Behandlande personal bör beakta risken för förgiftning vid omhändertagande av en patient med omfattande exponering.
Elektrolyt-, lever- och syrabasstatus. Kreatinin. Hb. Koagulationsstatus. Eventuellt methemoglobin.
Diagnostiskt EKG.
Övervakning/behandling
PERORAL EXPONERING Ge genast dryck, helst mjölk. Framkalla inte kräkning. Överväg ventrikelsköljning. Kol.
Övervakning av cirkulation och medvetandegrad.
Rehydrering. Korrektion av elektrolytrubbningar.
Vid cyanos som inte viker efter syrgastillförsel ska methemoglobinemi misstänkas. Kontrollera då a-MetHb. Tillförsel av metyltionin 1-2 mg/kg långsamt iv är ofta indicerat. RING GIC, se även separat dokument gällande methemoglobinemi.
Natriumbikarbonat intravenöst är gynnsamt även i avsaknad av acidos. Hemodialys kan bli aktuell vid uppkommen njurskada eller befintlig njurinsufficiens. RING GIC.
Vid cirkulationssvikt trots adekvat vätsketillförsel ges dobutamin 5-20 mikrog/kg/min. Vid tecken på kraftig vasodilatation och allvarlig hypotension ges noradrenalin 0.05-0,5 mikrog/kg/min.
KUTAN EXPONERING Skölj med rikliga mängder vatten. Förorenade kläder, skor och smycken avtages. Tvätta så snart som möjligt med lösningsmedlet makrogol 400 under minst 10 minuter. Även isopropylalkohol kan användas men ska inte ligga kvar på huden, pga risk för hudupptag. Om dessa lösningsmedel inte finns tillgängliga, tvätta noggrant med tvål och vatten. Se för övrigt ovan, peroral exponering.
INHALATION Oxygen, strikt vila. Risk för toxiskt lungödem efter fritt intervall. Se för övrigt ovan, peroral exponering och dokument "Retande gaser".
ÖGONSTÄNK Spola omgående och ihållande med mjuk vattenstråle och om tillgängligt makrogol 400 ögonsköljvätska 33% under minst 15 minuter, därefter upprepade gånger och även under transport.
Toxicitet/koncentration
I flertalet fall rör det sig om en begränsad hudexponering, som efter adekvat lokalbehandling endast ger lokala symtom. Vid tecken på systempåverkan uppträder oftast symtomen mycket snabbt, inom minuter till timmar. Vid letalt förlöpande svåra förgiftningar har döden inträtt inom 10 minuter till ett par timmar.
Förekomst/preparat
Inom industrier som tillverkar vissa plaster, lim och parfymer. Laboratoriekemikalie. Vid vissa tandbehandlingar.
Potent analgetikum med effekt framför allt på my-opioida receptorer i hjärna, ryggmärg och glatt muskulatur. Opiateffekten är ca 100 ggr starkare än för morfin. Snäv terapeutisk bredd, men avsevärd toleransutveckling vid kroniskt bruk, varför den individuella toxiska dosen är starkt varierande.
Tillförs parenteralt, genom hudapplikation (plåster) eller via munslemhinnan (sugtablett). Vid kutan exponering kan symtomutvecklingen vara kraftigt fördröjd.
Huvudrisken är andningsdepression. Andra symtom är sänkt medvetandegrad, blodtrycksfall och muskelrigiditet särskilt i bröstkorgen.
Används även som missbruksmedel. Ett stort antal preparat med varierande effekt finns i omlopp.
Naloxon är specifik antidot.
Symtom/fynd
Vid parenteral tillförsel insätter effekten inom minuter, vid absorption via munslemhinnan inom ca 30 minuter, medan toxiska symtom efter kutan applicering kan vara fördröjda upp till ett halvt dygn eller mer. Nedsvald substans har låg biotillgänglighet. Ökad peroral absorption när plåster tuggas / kvarhålles i munnen.
Klassiska opioida symtom. Stor risk för andningsdepression, apné.
Illamående och kräkningar vanligt. Sänkt medvetandegrad och även djup medvetslöshet, mios. Också förvirringstillstånd, ångest och CNS-excitation kan förekomma. Kramper har observerats men är ovanligt.
Lungödem (ffa hos missbrukare). Takykardi vid lägre och bradykardi vid högre doser, blodtrycksfall.
Besvärlig och behandlingskrävande muskelrigiditet (speciellt i bröstkorgen) kan förekomma och försvåra andningen. Myoklonier.
Provtagning/undersökning
Syrabasstatus, syremättnad - pulsoxymetri.
Diagnostiskt EKG.
Kontrollera kroppstemperaturen.
Övervakning/behandling
Ventrikeltömning och kol, alternativt enbart kol, efter oral exponering om befogat beroende på dos och tidsfaktor. Avbryt kutan exponering - ta bort plåstren och tvätta av med kallt vatten (använd inte tvål).
Övervakning av medvetandegrad, cirkulation och andning. Om inga som helst symtom uppkommit inom 6 timmar efter parenteral eller oral administrering, torde symtom inte vara att förvänta, medan symtom kan tillstöta senare efter kutan exponering och övervakstiden hos symtomfri patient bör vid kutan exponering utökas till 8 timmar.
Patient som utvecklar symtom övervakas till symtomen gått helt i regress (normal pupillreaktion, normal andningsfrekvens, opåverkad vakenhetsgrad) och ytterligare 3 timmar
Om naloxon givits övervakas patienen tills denne varit sytmomfri i minimum 6 timmar efter senaste givna naloxondos. Om naloxon givits som infusion under mer 8 timmar utsträcks observationstiden efter avslutad behandling till 12 timmar
Vid andningsdepression ges naloxon som reverserar opioida effekter, men det kan ej alltid ersätta respiratorbehandling vid allvarlig förgiftning. Personer som står på preparatet och missbrukare kan få akut abstinens framför allt om höga doser naloxon ges snabbt. Starta helst med en låg dos och titrera fram erforderlig dos.
Dosering av naloxon, vuxna: Vid uttalad / livshotande andningsdepression ges 0,4 mg iv i upprepade doser tills effekt erhålles. Vid måttlig andningspåverkan hos tillvanda kan man börja försiktigare och titrera fram effektiva dosen, förslagsvis 0,04-0,4 mg iv. Vid behov av kontinuerlig infusion starta med 10 mikrog/kg/tim och justera dosen efter svaret. Dosering av naloxon, barn (under 20 kg): 0,01 mg/kg iv.
Intramuskulär alternativt subkutan administrering vid svårighet att få iv infart.
Inför längre ambulanstransport eller förflyttning kan naloxon ges profylaktiskt, vuxna 0,4 mg im.
Respiratorvård och muskelrelaxation vid uttalad muskelrigiditet.
.
Toxicitet/koncentration
Observera att urintester för opiater generellt inte ger positivt utslag för fentanyl.
Toxiska dosen varierar kraftigt beroende på individuella skillnader i känslighet, toleransutveckling och exponeringssätt. Redan terapeutiska doser kan ge allvarliga symtom. Uttalad andningsdepression kan vid kutan exponering inträffa vid doser över 25 mikrog/timma.
Peroralt intag av plåster kan pga dosens storlek ge allvarlig förgiftning. Ökad risk om plåster tuggas / kvarhålles i munnen.
Förekomst/preparat
Injektionsvätska, sugtabletter, plåster. En mångfald missbruksmedel.
Sympatikomimetikum som ger en alfa-1-adrenoceptormedierad perifer vasokonstriktion med slemhinneavsvällande effekt i de övre luftvägarna samt blodtryckshöjning. Såväl lindriga som allvarliga kardiovaskulära och centralnervösa symtom kan förekomma redan vid lindrig-medelsvår överdosering. Den största risken utgörs av uttalad blodtryckshöjning till följd av vasospasm och därtill relaterade komplikationer. Viktigt att blodtrycksstegring behandlas omedelbart och effektivt.
Symtom/fynd
Blodtryckshöjning och perifer vasospasm. CNS-excitation med oro, agitation, psykosliknande symtom och kramper ses i allvarligare fall. CNS-depression med somnolens kan också förekomma. Det vanligaste neurologiska symtomet, oavsett dos, är lätt-svår huvudvärk som kan vara långvarig. Barn reagerar oftast med takykardi och somnolens.
I lindriga fall yrsel, kräkningar, dimsyn, dubbelseende, mydriasis, huvudvärk, tremor, oro, ångest, agitation och förvirring. Ev somnolens. I allvarligare fall ses uttalad blodtrycksstegring med risk för kramper och cerebrovaskulära komplikationer. Hypertensiv encefalopati, cerebral vaskulit, hjärninfarkt. Njursvikt. Vasospasm med perifer blekhet och kyla.
Reflektorisk bradykardi kan förekomma. Såväl supraventrikulära som ventrikulära takyarytmier. Angina pectoris, hjärtinfarkt. Lungödem är sällsynt, och har i rapporterade fall uppkommit sent, >12 tim efter tablettintaget.
Allvarlig försämring av psykiska symtom hos patienter med anamnes på psykisk sjukdom. Psykos kan utlösas (vanligen hos predisponerade personer).
Symtomen klingar som regel av inom 6-8 tim. Vid njurinsufficiens samt vid överdosering med depotpreparat kan symtom kvarstå längre.
Provtagning/undersökning
Diagnostiskt EKG.
Infarktmarkörer vid tecken på hjärtpåverkan. Syrabasstatus, elektrolyter och kreatinin vid symtom eller intag av stor dos.
Övervakning/behandling
Ventrikelsköljning och kol, alternativt enbart kol, om befogat med hänsyn till dos och tidsfaktor. Om depotpreparat ges ytterligare en dos kol efter 2-4 timmar.
Övervakning av neurologiska symtom samt cirkulation. Täta blodtryckskontroller och arytmiövervakning vid symtom eller intag av stor dos. Om patienten är helt symtomfri kan övervakningen avslutas efter 6 timmar. Vid intag av depotpreparat krävs förlängd observationstid.
Vid behandlingskrävande blodtrycksstegring ges bensodiazepiner (dosering nedan). Om otillräckligt, ge nitroglycerin sublingualt (0,5 mg) vb upprepat efter 10 min. Om god men kortvarig effekt ges långverkande nitropreparat per os t ex tabl Imdur 60-120 mg (vuxna). Vid otillräcklig effekt samt vid uttalad, svår blodtrycksstegring ges nitroglycerin i infusion. Dosering (barn och vuxna): 0,5 - 10 mikrog/kg/min. Börja med lägsta dos och höj vid behov med 0,5 mikrog/kg/min var 5-10 min till avsedd effekt. Vid terapisvikt ges licenspreparatet fentolamin (Regitin). Dosering 2 mg iv var 5:e minut till avsedd effekt.
Vid ventrikeltakykardi ges lidokain (Xylokard). Till vuxna ges 1 mg/kg iv som bolusdos, följd av infusion 2-4 mg/min under 12 timmar. Alternativt ges magnesiumsulfat (Addex-Magnesium) iv med 10 mmol under under några minuter. Därefter 1-6 mmol/tim som infusion. Barn ges 0,2 mmol/kg som infusion under 20 min efterföljt av 0,1 mmol/kg/tim (S-Mg följes, ska ligga i intervallet 1.5-2,5 mmol/l). RING GIC.
Vid supraventrikulära arytmier eller otillräcklig effekt av lidokain vid ventrikulära arytmier kan metoprolol 2,5-5 mg iv prövas. Ges under kontinuerlig blodtrycks- och EKG-övervakning.
Vid kramper och oro (samt vid blodtryckshöjning) ges diazepam iv, 5-10 mg (barn 0,1-0,2 mg/kg) initialt och upprepat efter behov. Psykosliknande tillstånd kan behöva behandlas med neuroleptika, t ex haloperidol.
Toxicitet/koncentration
Stora individuella variationer, vissa personer är särskilt känsliga.
>50 mg till vuxen kan ge blodtrycksförhöjning och >100 mg kan ge svår hypertension hos känsliga personer.
Doser >100 mg kan ge arytmier och CNS-symtom, men har förekommit även vid intag av lägre doser.
Förekomst/preparat
Oral lösning, depottabletter.
Förekommer även i kombinationspreparat (Rinomar).
Sökord:
Rinexin, norefedrin, norpseudoefedrin.
77.) Fenytoin
Sammanfattning
Antiepileptikum med membranstabiliserande effekt i CNS genom påverkan på natriumjontransporten. I högre doser potentierar fenytoin effekterna av GABA. CNS-symtom dominerar bilden men kramper ses sällan. Cirkulatorisk påverkan är ovanlig vid peroral överdosering, men har rapporterats efter snabb iv tillförsel. Symtomatisk behandling.
Symtom/fynd
Efter peroral överdos uppkommer symtom oftast 1-2 tim efter intaget och kan finnas kvar 7-10 dagar. Observera att långsam absorption kan leda till sen symtomdebut.
Nystagmus förekommer ofta redan vid lindrig förgiftning. Illamående och kräkning.
Vid medelsvår förgiftning tillkommer dubbelseeende, tremor, ataxi, talsvårigheter, hyperreflexi och viss medvetandesänkning.
Vid allvarlig förgiftning ses även agitation, hallucinationer och i sällsynta fall även kramper. Tilltagande medvetandesänkning ner till koma och risk för andningsdepression.
Vid snabb intravenös tillförsel har allvarliga bradyarytmier, lågt blodtryck, ventrikelflimmer och cirkulationskollaps rapporterats.
Neurologiska sequele (cerebellär atrofi) har rapporterats i enstaka fall efter intag av massiv dos.
Provtagning/undersökning
Följ S-fenytoin. Blodsocker, albumin.
Syra-basstatus, kreatinin i allvarliga fall.
Diagnostiskt EKG vid medelsvår-allvarlig förgiftning.
Övervakning/behandling
Ventrikelsköljning och kol om befogat med hänsyn till dos och tidsfaktor.
Övervakning av medvetandegrad, andning, cirkulation och neurologi. Arytmiövervakning under iv administrering och efteråt om symtom uppkommit i samband med iv administrering.
Vid allvarlig förgiftning bör ev hypoalbuminemi korrigeras för att få en ökad proteinbindningsgrad. (Enbart den icke proteinbundna fraktionen är farmakologiskt aktiv).
Vid kramper ges diazepam iv 5-10 mg (barn 0,1-0,2 mg/kg) initialt och upprepat efter behov.
Toxicitet/koncentration
S-fenytoin har betydelse som vägledning för behandlingen. Korrelation finns mellan symtomens svårighetsgrad och plasmakoncentrationen.
Terapeutisk total s-koncentration (rutinmetod) är 40-80 mikromol/l. Vid konc >80 -120 mikromol/l ses nystagmus, diplopi, sluddrigt tal, hyperreflexi, ataxi. Från ca 160 mikromol/l tillkommer letargi, förvirring, och motoriska störningar t ex spasticitet. Kring ca 200 mikromol/l även kramper (ovanligt) och koma.
Cirka 20 mg/kg kan ge förgiftningssymtom.
300 mg till två 2½-åringar gav måttlig förgiftning. 600 mg till 4½-åring gav allvarliga symtom. 1,5 g till 6-åring gav allvarlig-mycket allvarlig förgiftning.
1,2 g till vuxen gav lindrig till måttlig förgiftning, 7 respektive 10 g gav allvarliga förgiftningar.
Förekomst/preparat
Tabletter, kapslar, injektionsvätska. Depotpreparat förekommer inte. Prodrug för intravenös administration: fosfenytoin.
Sting av fiskar i svenska vatten är i regel ofarliga men fjärsing kan orsaka både lokala och allmänna symtom. Sting av saltvattenakvariefiskar som zebrafisk, drakfisk, kirurgfisk, skorpionfisk och stenfisk kan ge mer uttalade symtom. Initial värmebehandling med varmvatten kan ge smärtlindring.
Symtom/fynd
Fjärsing: Skarp, omedelbar smärta, allt intensivare och ofta utstrålande de första 20-50 minuterna. Om obehandlad kan smärtan kvarstå 16-24 tim. Missfärgning av huden. Svullnad som kan kvarstå i veckor- månader. Olika grad av vävnadsskada, regional lymfkörtelsvullnad. Bakteriell infektion kan uppkomma sekundärt. Allmänna symtom som svaghetskänsla, huvudvärk, yrsel, frossa, svettningar, illamående. I sällsynta fall dyspné och arytmier.
Tropiska fiskarter: Uttalad lokal smärta och ev allmänsymtom.
Provtagning/undersökning
Inga specifika. Infektionsparametrar i senare skede.
Övervakning/behandling
Fjärsing och tropiska fiskarter:
Behandling kan oftast startas på olycksplatsen.
Värme ger ofta momentan smärtlindring. Sänk snarast ner angripen kroppsdel i så varmt vatten som man tål (40-45°) i 30-60 min eller tills smärtlindring upplevs. Testa temperaturen på vattnet med oaffekterad hand först.
Försök avlägsna eventuella rester av gifttaggen. Lämna i övrigt den angripna kroppsdelen i fred. Håll såret rent. Undvik bandagering, kompression etc. Avsnörning skall aldrig göras.
Analgetika behövs ofta för fortsatt smärtbehandling. Lokalanestesi, ev regional blockad kan vara indicerad. Antibiotika vid tecken på infektion. Marina bakterier är ofta resistenta mot många antibiotika. Trimetoprimsulfa föreslås som förstahandsmedel. I senare skede ev lokalresektion av nekrotiska vävnadspartier.
Toxicitet/koncentration
Förekomst/preparat
Fjäsing förekommer främst längs atlantkusten och är i Sverige vanligast på västkusten. Sting drabbbar oftast yrkesfiskare.
Sökord:
Fjärsing
79.) Flekainid
Risk för allvarlig, svårbehandlad förgiftning!
Sammanfattning
Flekainid är ett klass IC antiarytmikum som ger förlångsammad kardiell retledning och något förlängd refraktärperiod. Vid överdosering ses ofta breddökade QRS-komplex som då indikerar överhängande risk för livshotande arytmier, särskilt bradyarytmier, samt hjärtsvikt. Hög mortalitet. Behandlingen är symtomatisk inkluderande upprepad tillförsel av Natriumbikarbonat.
Symtom/fynd
Snabb symtomdebut efter överdos av vanliga tabletter, 30-60 minuter. Snabb progress till kardiovaskulär kollaps finns rapporterat. Symtomdebuten kan dock dröja upp till 12-15 timmar efter intag av depåpreparat.
Illamående och kräkningar. Yrsel, ackommodationsstörning, huvudvärk, tremor och trötthet. Förlängd PQ- tid och breddökade QRS-komplex. Risk för livshotande arytmier och nedsatt vänsterkammarfunktion inklusive fall av takotsubo, särskilt i det sjuka hjärtat. Patienter med njur- och/ eller leversvikt samt äldre utgör riskgrupper.
Provtagning/undersökning
Diagnostiskt EKG.
Vid allvarliga symtom kontrolleras elektrolyt- och syrabasstatus.
Övervakning/behandling
Ventrikelsköljning och kol, alternativt enbart kol, om befogat med hänsyn till dos och tidsfaktor. Atropin före ventrikelsköljning och intubation. Om depotpreparat ges ytterligare en dos kol efter 2-4 timmar, men ventrikelsköljning troligen ej meningsfull.
Arytmiövervakning. Intensivvård inklusive CVK, artärkateter och ekokardiografi i allvarliga fall.
Vid breddökade QRS-komplex och cirkulatorisk påverkan ges till vuxna initialt 200 ml Natriumbikarbonat 50 mg/ml iv (alkalinisering av blodet och natriumjoner har ofta en positiv effekt i dessa fall). RING GIC.
Vid uttalad bradykardi prövas atropin 1 mg iv. Om otillräckligt ges isoprenalininfusion (0,05-1 mikrog/kg/min). Vid terapiresistens bör pacemaker prövas, men sådan har varit verkningslös i flera svåra fall.
Vid lågt blodtryck ges vätska till adekvat fyllnad. Om otillräcklig effekt bör dobutamin (5-20 mikrog/kg/min) ges. Noradrenalin (0,05-0,5 mikrog/kg/min) kan bli aktuellt som tillägg. RING GIC.
Vid ventrikeltakykardi trots optimal alkalisering av blodet (pH 7,55) och riklig tillförsel av natriumjoner, ges magnesiumsulfat (Addex-Magnesium). Till vuxna: Iv bolus om 10-15 mmol under 2 minuter följd av infusion 1-6 mmol/tim under 6-12 timmar. Ett alternativ är amiodaron (Cordarone) i sedvanlig dosering.
Övriga antiarytmika och elektrokonvertering kan orsaka förvärrade arytmier och ska därför enbart användas på vitalindikation.
Vid hjärtstopp rekommenderas långvarig A-HLR. Extrakorporeal cirkulation bör övervägas.
Toxicitet/koncentration
Intag av >1,4 g har hos vuxna givit mycket allvarliga förgiftningsförlopp i flera fall. Hög mortalitet.
Serumkoncentrationen saknar betydelse som vägledning för behandlingen.
Förekomst/preparat
Tabletter och depotkapslar. Injektionsvätska (licenspreparat), mixtur (licenspreparat).
Sökord:
Tambocor.
80.) Fluorkiselsyra
Sammanfattning
Fluorkiselsyra är en vätska med stickande lukt och frätande egenskaper. Bildar vid kontakt med fukt och vatten fluorvätesyra som i hög koncentration är starkt frätande. Absorption av fria fluoridjoner kan genom komplexbildning medföra svår hypokalcemi och hypomagnesemi med risk för livshotande arytmier.
Behandla genom att evakuera drabbade till frisk luft. Vid förtäring ges dryck, helst mjölk. Spola exponerad hud med vatten. Vid ögonexponering spolas ögonen med vatten.
Omhändertagande av avklädd patient utanför het zon medför ingen risk för sjukvårdspersonal som bär handskar och långärmat förkläde eller motsvarande skyddskläder.
Symtom/behandling
Inhalation: Kraftigt irriterande vid låga ppm, vilket verkar varnande. Fluorvätesyra är vattenlöslig och orsakar symtom från övre luftvägarna. Inga fall av sena lungödem med latens finns beskrivna.
Behandling: Se RETANDE GASER. Inhalation av luftrörsvidgande läkemedel och kortison. Vid kraftig exponering kan inhalation av nebuliserad kalciumlösning bli aktuell, se FLUORVÄTESYRA
Förtäring: Risk för allvarlig frätskada. Även risk för systemeffekter med hypokalcemi, hypomagnesemi och direkttoxicitet av fria fluoridjoner samt risk för livshotande arytmier.
Behandling: Ge dryck, helst mjölk samt rikligt med kalciumlösning, se FLUORVÄTESYRA
Hudexponering: Risk för allvarlig frätskada.
Behandling: Spola med rikliga mängder vatten några minuter. Därefter appliceras kalciumglukonatgel. Exponering för den reaktiva fluoridjonen ger upphov till kraftig smärta och avsaknad av smärta är en god indikation på att allvarlig exponering ej skett. Vid kraftig smärta och exponering för högkoncentrerad produkt kan injektionsbehandling med kalciumglukonat och magnesium bli aktuellt, se FLUORVÄTESYRA.
Ögonexponering: Risk för allvarlig frätskada.
Behandling: Skölj med vatten under minst 15 minuter. Därefter droppas utspädd kalciumglukonatlösning i ögonen, se FLUORVÄTESYRA Undersökning av ögonläkare ska sedan göras.
Färglös vätska med stickande lukt. I kontakt med fuktiga slemhinnor och hud bildas fluorvätesyra. Används bland annat som metallytbehandlingsmedel, vid galvanisering, desinfektionsmedel av metaller, konserveringsmedel för timmer samt vid tillverkning av keramik.
Sökord:
81.) Fluorvätesyra
Risk för allvarlig, svårbehandlad förgiftning!
Sammanfattning
Fluorvätesyra är starkt frätande och penetrerar huden. Fluoridjonen i syran binds till kalcium och magnesium i vävnaden vilket leder till celldöd åtföljd av smärta. Symtomdebuten kan vid exponering för utspädda lösningar vara fördröjd många timmar. Risk för allvarliga arytmier pga hypokalcemi, hypomagnesemi och toxisk påverkan av fluoridjoner. Skyndsam avspolning och därefter tillförsel av kalcium, i första hand som gel, är av yttersta vikt. Kalcium kan också behöva ges systemiskt (på olycksplatsen per os, senare iv).
Symtom/fynd
Koncentrerade lösningar ger omedelbar frätskada och stark smärta. Utspädda lösningar passerar oskadad hud och ger efter latens först smärta, senare nekroser. Vid exponering för lösningar <50% kan latensen vara upp till 8 timmar och vid lösningar <20% upp till 1 dygn.
Vid exponering för lösningar starkare än 50 % på >1% av kroppsytan finns risk för hypokalcemi. Detta gäller också oavsett lösningens koncentration om >5 % av kroppsytan är exponerad.
Tidiga tecken till hypokalcemi är ökad neuromuskulär retbarhet och EKG-förändringar (QT-förlängning, VES).
Vid allvarlig förgiftning ventrikeltakykardi, ventrikelflimmer. Även hypokalcemisk tetani.
Hypomagnesemi, hyperkalemi, metabolisk acidos.
Vid ögonstänk risk för allvarlig frätskada.
Vid signifikant inhalation risk för toxiskt lungödem efter fritt intervall samt viss risk för hypokalcemi. Om lösning starkare än 60% hög risk för hypokalcemi.
Vid förtäring medför även små mängder risk för hypokalcemi och allvarlig frätskada.
Provtagning/undersökning
Ca, initialt varannan timme om hypokalcemi befaras. Elektrolytstatus inkl Mg. Vid större frätskada syrabasstatus, lever- och njurstatus, CK, myoglobin.
Diagnostiskt EKG.
Skelettröntgen kan bli aktuell (om skelettnära, kraftig exponering).
Övervakning/behandling
På olycksplatsen spolas med rikliga mängder vatten några minuter. Därefter appliceras kalciumglukonatgel eller lösning av 20 g brustabletter Calcium Sandoz (1 g eller 500 mg) i 2 liter vatten på det exponerade området och masseras in i huden så länge smärta eller irritation föreligger och ytterligare 15 minuter. Ett lager gel kvarlämnas under 1 dygn. Kalcium per os kan behövas, se ovan Symtom/fynd. Ge då initialt 6 g varannan timme.
Vid kvarstående smärta kan olika typer av injicering av kalciumglubionat för att motverka den lokala skadan kan bli aktuella. RING GIC.
Vid risk för hypokalcemi (se ovan Symtom/fynd) ges initialt 5-10 ml kalciumglukonatlösning (injektionsvätska 0,23 mmol/ml) långsamt iv. Alternativt sättes 20 ml av injektionsvätskan till den första litern vätska som ges iv. Därefter ges kalcium efter provsvar. Ge också magnesium, 10-20 mmol (vuxna och barn) långsamt iv.
Arytmiövervakning. Vid hudexponering för koncentrerade lösningar kan tidig excision av skadad/kontaminerad vävnad bli nödvändig för att komma till rätta med hypokalcemin. Alkalinisering av urinen och även hemodialys kan bli aktuell. RING GIC.
Vid symtom efter inhalation, se dokument Retande gaser. Inhalation av nebuliserad kalciumlösning kan bli aktuell. Blanda 1,5 ml kalciumglukonatlösning (injektionsvätska 0,23 mmol/ml) med 4,5 ml isoton natriumklorid.
Ögonstänk, spola med vatten i minst 15 minuter. Därefter droppas 4 droppar utspädd kalciumglukonatlösning i ögat med 2-3 timmars intervall i ½-1 dygn. Spädning:10 ml sätts till 100 ml isoton natriumklorid. Vid kraftig exponering spolas först med en blandning av 50 ml kalciumglukonatlösning (injektionsvätska 0,23 mmol/ml) och 500 ml isoton natriumklorid.
Vid förtäring ges dryck, helst mjölk samt rikligt med kalciumlösning (5-10 tabletter Calcium Sandoz à 1 g löses i ett par glas vatten). Ge även kalcium och magnesium iv enl ovan. RING GIC.
Toxicitet/koncentration
Graden av frätskada är avhängig syrans koncentration.
Förekomsten av allvarliga elektrolytrubbningar och arytmier är relaterade till syrans koncentration och storleken av den exponerade hudytan. Se ovan Symtom/fynd. Dödsfall har inträffat efter exponering motsvarande 1% av kroppsytan.
Förtäring, flera dödsfall finns efter intag av ca en munfull fluorvätesyra.
Analys av fluorid kan utföras vid speciella laboratorier, men tillför inget i den akuta handläggningen.
Förekomst/preparat
Vanlig industriell kemikalie. Användningsområden: t ex tillverkning av plaster och läkemedel, klotterborttagningsmedel, betning av rostfritt stål, etsning av glas, bearbetning av mikroelektroniska kretsar, framställning av högoktanigt bränsle.
Neuroleptika av lågdos-typ med antipsykotisk effekt via blockering av dopaminreceptorerna D1 och D2 samt 5-HT-receptorer. Substansen har även en alfa-1-blockerande verkan men ingen antikolinerg effekt. Vid överdosering ses framförallt varierande grad av CNS-depression. Extrapyramidala symtom är tämligen vanligt förekommande och kan debutera mycket sent i förloppet (>24 timmar). Kramper förekommer men allvarlig cirkulatorisk påverkan är mycket sällsynt. Behandlingen är symtomatisk. Biperiden ges mot extrapyramidala symtom.
Symtom/fynd
Somnolens uppträder oftast inom 2 timmar efter peroral överdos. Koma kan inträda efter massivt intag. Agitation, förvirring, lågt blodtryck och sinustakykardi förekommer. Eventuellt kramper. Allvarlig hjärtpåverkan ses dock ej.
Extrapyramidala symtom kan uppträda både tidigt och sent i förloppet. De förefaller inte vara dosberoende, men har rapporterats kunna kvarstå i flera dygn efter stor överdos.
Malignt neuroleptikasyndrom har rapporterats som biverkan.
Provtagning/undersökning
Vid medvetslöshet tas syrabas- och elektrolytstatus. Vid misstanke om malignt neuroleptikasyndrom kontrolleras dessutom CK och kroppstemperatur.
Övervakning/behandling
Ventrikelsköljning och kol, alternativt enbart kol, om befogat med hänsyn till dos och tidsfaktor. Vid intag av depotpreparat ges ny dos kol efter 2 timmar.
Arytmiövervakning är inte nödvändig. Om patienten är asymtomatisk 6 timmar efter tablettintaget kan den medicinska övervakningen avslutas. Informera om risken för sena extrapyramidala symtom som kan debutera >24 tim efter tablettintaget, men detta behöver inte förlänga observationstiden på somatisk klinik.
Vid lågt blodtryck ges vätska iv till adekvat fyllnad. Om otillräcklig effekt kan infusion med vasopressor vara indicerat. I vissa fall även behov av inotropa läkemedel.
Vid kramper ges diazepam iv, 5-10 mg (barn 0,1-0,2 mg/kg) initialt och upprepat efter behov.
För behandling av typiska extrapyramidala symtom ges biperiden (Akineton) 2,5-5 mg (barn 0,04 mg/kg) långsamt iv. Kan vb upprepas efter 30 minuter. Vid otillräcklig effekt prövas diazepam iv, 5-10 mg (barn 0,1-0,2 mg/kg).
Toxicitet/koncentration
Enstaka tabletter till barn kan ge sena extrapyramidala symtom.
Hos småbarn har en intagen dos < 1-2 mg medfört lindrig förgiftning.
Hos vuxna ger intag < 10-15 mg lindrig förgiftning.
Serumkoncentrationen saknar betydelse som vägledning för behandlingen.
Förekomst/preparat
Tabletter, depotpreparat och injektionsvätska.
Sökord:
Fluanxol.
83.) Formaldehyd/Formalin
Sammanfattning
Formaldehyd är i rumstemperatur en gas med stickande lukt. Formalin, den kommersiellt tillgängliga formen av formaldehyd, är formaldehyd i vattenlösning (30 – 50 %) och innehåller också ofta metanol (10-15 %). Dödsfall finns beskrivna efter peroralt intag av formalin. Däremot finns inga kända dödsfall i samband med exponering för formaldehyd i gasform.
Både gas (formaldehyd) och lösning (formalin) är irriterande och frätande. Gasexponering kan vara kraftigt luftvägsretande. Hud och ögonexponering av formalin kan ge skador. Vid förtäring ses, förutom vävnadsskador, också allvarlig systemtoxicitet då formaldehyd metaboliseras till myrsyra. Vid luftvägs eller hud/ögonexponering föreligger inget systemupptag.
Evakuera exponerade individer till frisk luft. Drabbade individer kläs av och om hudexponering förkommer så torkas huden av och sköljs och tvättas sedan med rikligt med vatten.
Omhändertagande av avklädd patient utanför het zon medför ingen risk för sjukvårdspersonal som bär handskar och långärmat förkläde eller motsvarande skyddskläder.
Symtom/behandling
Inhalation: Risk för övre luftvägssymtom med heshet och hosta. Om hög koncentration inandats teoretisk risk för högt andningshinder och mer uttalad andningspåverkan. Inga fall av toxiskt lungödem beskrivna.
Behandling: Patienter med tydliga retsymtom från luftvägarna bör uppsöka sjukhus. Om påtagliga symtom, behandling med luftrörsvidgande läkemedel och kortison enligt RETANDE GASER.
Hudexponering: Irriterande. Allvarliga hudsymtom finns inte beskrivna men exponering för högkoncentrerade lösningar bör teoretiskt kunna leda till frätskador.
Behandling: Kontaminerade kläder och persedlar tas av. Torka av med en torr trasa. Spola ymnigt med vatten.
Ögonexponering: Exponering i ögon av höga luftkoncentrationer av formaldehyd ger rodnad, smärta och ökat tårflöde. Lokal exponering för formalin (till exempel stänk) är irriterande och om hög koncentration (>10% formalin) förekommer allvarliga ögonskador.
Behandling: Spola omedelbart med vatten i minimum 15 minuter. Om stänk av lösning med ≤ 4 % formaldehyd, kontakt med ögonläkare om kvarstående besvär. Tillbud med > 4 % lösning alltid undersökas av ögonläkare.
Förtäring: Risk för både lokal skada (frätskada) och systemtoxicitet.
Lokal skada: Frätskador kan uppstå i munhåla, svalg, matstrupe och ventrikel och risk föreligger för både hotad luftväg (svullnad och skada vid larynxingången) samt perforation och strikturbildning av ventrikel och eosofagus.
Systempåverkan: När formaldehyd tas upp systemiskt metaboliseras det till format (myrsyra). Detta leder till en uttalad acidos men också till en multiorgansvikt med till exempel medvetandesänkning och svår cirkulationsstörning.
Behandling: Ge dryck (1 – 2 glas vatten, uppdelat i små portioner). Undvik att framkalla kräkning! Till sjukhus (om accidentellt intag av enstaka klunk av < 4% formaldehydlösning kan man kvarstanna i hemmet men uppmanas söka sjukvård vid eventuell symtomutveckling)
Uppkommen systemtoxicitet behandlas symtomatisk. Patienten bör buffras till normalt pH och rehydreras. Behandling med vasopressor och/eller inotropi kan bli aktuellt. Hos medvetandesänkt patient överväg intubation och respiratorbehandling men försiktighet bör iakttas om patienten är uttalat acidotisk.
Folinsyra (Calciumfolinat, Citrec, Rescuvolin) 100 mg iv x 6 ges till vuxna vid metabolisk acidos. Påskyndar nedbrytningen av myrsyra.
Hemodilays påbörjas om uttalad acidos (BE> -10) för att påskynda elimination av format.
Symtomfri patient och accidentellt intag: Övervaka minimum 6 timmar från intag. Kontroll syrabas-status var 3e timme. Symtomfripatient kan efter 6 timmar gå hem men uppmanas söka åter om symtom (smärta i bröst eller buk) skulle uppkomma.
Patient med symtom och/eller intag i självdestruktivt syfte: Övervakning i minimum 24 timmar.
Systemtoxicitet: Övervakning avseende andning, cirkulation (puls/blodtryck) och medvetande. Kontroll syrabas-status minimum var 3e timme.
Toxicitet/koncentration
Inhalation: Förnimbar doft vid låg konc. Kraftiga retsymptom krävs för allvarlig toxicitet.
Förtäring: Beroende av mängd och koncentration på lösning.
Förekomst/preparat
CAS-nr: 50-00-0 (I,II). UN: (1198, 2209).
Används, bland annat, för tillverkning av hartser, plaster, spånskivor, textiler och som desinfektionsmedel och vävnadsfixativ.
Sökord:
84.) Fosfin
Sammanfattning
Fosfin är en gas som i låg halt saknar tydlig doft/varnande egenskaper medan höga halter är kraftigt retande (gasen kan självantända/explodera vid halter> 15 000 ppm). Förgiftningar är mycket ovanliga i Sverige, men vanligt förekommande i Syd- och Centralasien samt i Mellanöstern. Källan vid förgiftning är nästan alltid metallfosfider i tablettform, bekämpningsmedel som genererar fosfin (fumigering) vid kontakt med fukt i luften.
- Gasexponering: Låggradig exponering i ett slutet utrymme under timmar kan leda till ett utdraget sjukdomsförlopp med gastrointestinala symtom följt av tilltagande hjärtpåverkan. - Tablettförtäring: Förgiftning genom förtäring av metallfosfidtabletter har ett stormande och oftast dödligt förlopp med häftiga kräkningar och snabb utveckling av multiorgansvikt.
Patient som exponerats för gas behöver inte annan sanering än avklädning. Patient som exponerats genom förtäring kan avge mindre mängder fosfingas genom kräkningar, men inga fall av sekundärförgiftning av personal finns beskrivna. Omhändertagande av avklädd patient utanför het zon medför ingen risk för sjukvårdspersonal som bär handskar och långärmat förkläde eller motsvarande skyddskläder.
Symtom/behandling
Inhalation: Exponering för låga halter ger inte upphov till retsymtom och saknar varnande lukt. Exponering pågående i flera timmar kan leda till svår förgiftning som debuterar med magont, kräkningar och diarré vilket i regel misstolkas som matförgiftning eller gastroenterit. Tilltagande toxisk myokardpåverkan med hög dödlighet kan utvecklas under timmar – något dygn. Laktacidos är typiskt och EKG-förändringar med Brugada-syndrom förekommer. I vissa fall ses övergående benmärgspåverkan.
Förtäring: Vid förtäring av metallfosfid (tabletter) bildas snabbt stora mängder fosfingas i gastrointestinalkanalen. Absorbtion av gasen leder inom minuter till svår toxisk påverkan i flera organsystem, med toxisk myokardpåverkan som framträdande inslag. Förgiftningar sker nästan uteslutande i självskadesyfte och även intag av en enstaka tablett kan leda till döden. Patienterna kräks och kan ge ifrån sig en kraftig lukt (”rutten fisk + vitlök”), men inga fall av sekundärförgiftning av räddningspersonal finns beskrivna trots flera tusen förgiftningsfall om året i utvecklingsländer. Sörj för god ventilation och använd barriär/stänkskydd.
Behandling: Ventrikelsköljning och kol har begränsat värde men kan övervägas tidigt vid peroralt intag. Symtomatisk behandling med vätska och cirkulationsunderstödjande behandling vid behov. Antidot saknas men, tillförsel av N-acetylcystein kan övervägas till påverkad patient. Syrgas ges vid hypoxi. Vasopressorbehandling ges vid cirkulationssvikt. Överväg tidigt kontakt med ECMO-center vid svår hjärtpåverkan.
Provtagning/undersökning
Blod-, lever- och njurstatus. Venös blodgas med analys av laktat. Diagnostiskt EKG, hjärt-EKO på vid indikation vid påverkad patient.
Övervakning
Alla patienter med symtom efter exponering för fosfin bör vårdas på intensivvårdsavdelning. Överväg transport till enhet med möjlighet till ECMO-behandling.
Toxicitet/koncentration
Fosfin saknar lukt och retande egenskaper även vid nivåer som är toxiska vid längre tids exponering. Lukttröskel: ca 0,03 ppm. OSHA TWA (tillåten arbetsplatsnivå): 0,3 ppm.
Allvarliga symptom vid exponering för 1000 ppm i 60 minuter.
Explosionsgräns i luft: 1,8–98 vol%.
Förekomst/preparat
CAS-nr: 7803-51-2. UN-nr: 2199 (för gas) eller 1397 (för aluminiumfosfid). Fosfin är en färglös, mycket giftig och brandfarlig gas. Den används industriellt vid framställning av silikoner, plaster, polystyrenskum och färgämnen. Tabletter som används för fumigering kan förekomma som aluminium-, magnesium- eller kalciumfosfid. Dessa reagerar med fukt och bildar fosfin och används främst i utvecklingsländer.
Sökord:
85.) Furosemid
Sammanfattning
Loop-diuretikum som vid överdos ger vätske- och elektrolytrubbningar. Ökar utsöndringen av vatten, natrium, kalium, klorid, magnesium och kalcium. Behandlingen är symtomatisk.
Symtom/fynd
Initialt stora urinmängder, törst, dehydrering och tendens till metabolisk alkalos (hypokloremisk). Hypokalemi är den vanligaste elektrolytrubbningen. Senare minskade urinmängder.
Sekundärt till följd av vätske- och elektrolytförluster: Huvudvärk, yrsel, förvirring, parestesier, muskelkramper och muskelsvaghet. Illamående, kräkningar, diarré och buksmärtor.
Maligna arytmier har setts vid snabb intravenös administration och vid stor intravenös dos.
Provtagning/undersökning
Elektrolyter inkl Ca , Mg och Cl. Kreatinin, syrabasstatus.
Diagnostiskt EKG vid kraftig dehydrering/elektrolytrubbning.
Övervakning/behandling
Kol om befogat med hänsyn till dos och tidsfaktor. Vid intag av depottabletter ge ny dos kol efter 2 timmar.
Rehydrering och justering av elektrolytrubbningar.
Arytmiövervakning vid kraftig dehydrering/elektrolytrubbning.
Toxicitet/koncentration
Hos småbarn har en intagen dos < 80 mg medfört lindrig förgiftning.
Hos vuxna har en intagen dos < 600-800 mg medfört lindrig förgiftning.
Hos åldringar har en intagen dos < 420-500 mg medfört lindrig förgiftning.
Kol om befogat med hänsyn till dos och tidsförlopp. Ventrikelsköljning aktuell endast vid massiv överdos.
Övervakning av medvetandegrad, andning, puls och blodtryck.
Symtomatisk behandling.
Toxicitet/koncentration
Låg akuttoxicitet. Det finns ingen tydlig korrelation mellan intagen dos och uppkommna symptom.
Hos småbarn har en intagen dos < 600 mg medfört lindrig förgiftning.
Hos vuxna har en intagen dos < 20-45 g medfört lindrig förgiftning.
Labvärdet har inte betydelse för vägledning av behandling.
Förekomst/preparat
Tabletter och kapslar. Depotpreparat finns inte.
Sökord:
Neurontin.
87.) Getingstick
Sammanfattning
Giftet består av peptider, enzymer och aminer (t ex histamin) som orsakar lokal smärta, rodnad och svullnad. Den direkt toxiska effekten är lindrig utom vid stick i munhåla och svalj då lokal svullnad kan medföra luftvägsobstruktion eller vid stick direkt i ögat, som kan medföra permanent synskada.
Ett mycket stort antal stick kan medföra systemisk toxicitet. Inga kända fall av "mass stinging events" med systemtoxicitet har dock inträffat i Sverige. GIC rekommenderar att man uppsöker sjukvård vid > 15-20 stick (barn) eller > 50-100 stick (vuxna).
Allergi mot ämnen i gift från geting och bi är vanligt och stick kan leda till potentiellt livshotande systemeffekter (anafylaxi) som kräver akutsjukvård.
Stick kan också leda till en kutan allergisk reaktion som kan medföra en erysipelasliknande rodnad och svullnad som kan bli utbredd (> 10 cm från bettstället).
I sällsyta fall kan immunologiska reaktioner leda till hjärtinfarkt (Kounis syndrom), serumsjuka eller neurologiska komplikationer.
Symtom/fynd
Intensiv brännande smärta, rodnad och lätt svullnad kring stickstället är typiskt. Smärtan avtar snabbt efter 5-10 minuter. Lokalreaktionen kan i sällsynta fall progrediera och nå maximal utbredning först efter ett par dagar (kutan allergisk reaktion).
Stick i munhålan kan leda till andningshinder och stick i ögat kan bli synhotande, båda bör föranleda sjukhusbedömning.
Anafylaktiska reaktioner som generell urtikaria, angioödem, larynxödem, bronkospasm, illamående, buksmärtor, blodtrycksfall och chock kommer ofta inom minuter och kan vara livshotande. Bifasisk anafylaxi förekommer.
Vid mycket stort antal stick (> 100) kan illamående, kräkningar, diarré, generellt ödem utan urtikaria, huvudvärk, feber, trötthet och t o m medvetslöshet förekomma. Med de arter av bin och getingar som finns i Sverige är dock allvarliga mass-attacker mycket sällsynta.
Rabdomyolys, hemolys, serumsjuka, hjärtinfarkt och neurologiska komplikationer kan förekomma i mycket sällsynta fall. RING GIC.
Provtagning/undersökning
Sällan indicerat.
Övervakning/behandling
Vårdcentral / sjukhus behöver endast uppsökas om den stuckne visar tecken till allmänpåverkan, tidigare har haft en allergisk reaktion efter stick, är stucken i ögat eller munhålan alternativt har erhållit ett mycket stort antal stick samtidigt. Toxiska reaktioner på ett stort antal stick har aldrig dokumenterats i Sverige, men GIC rekommenderar medicinsk bedömning vid > 15-20 stick hos små barn eller > 50-100 stick hos vuxna. Ring GIC
Vid anafylaktisk reaktion ges adrenalin, kortison och antihistamin.
Vid stor lokalreaktion kan kortison ges peroralt. Dos: prednisolon 1-2 mg/kg eller betametason 0,1-0,2 mg/kg under något dygn.
Efter en allvarlig allergisk reaktion bör paitenten förses med egenvårdsmediciner (adrenalinpenna), överväg remiss till allergimottagning.
Egenvård som kan rekommenderas till patienten: Vid bistick avlägsnas kvarlämnad gadd. Smärtan avtar snabbt efter 5-10 minuter och det finns ingen symtomlindrande behandling som är evidensbelagd.
Toxicitet/koncentration
Getingallergi innebär i Sverige som regel att man är allergisk mot samtliga getingarter inklusive bålgeting. Allergi mot bistick innebär en viss risk för korsreaktivitet mot humla. Ingen korsreaktivitet tros förekomma mellan familjerna Vespidae (getingar) och Apidae (bi och humla).
1-2 personer dör årligen i Sverige pga allergisk reaktion efter geting- eller bistick eller pga högt luftvägshinder vid stick i munhålan.
Förekomst/preparat
De vanligaste getingarterna är Vespula Vulgaris (vanlig geting) och Vespula Germanicus (Tyskgeting). Dessa getingarter kan bygga bon även under marken ("jordgetingar" är alltså inte en separat art). Getingbon är som störst i augusti-september och kan då innehålla > 1000 indivieder. Det är dock mycket ovanligt med mass-attacker med fler än enstaka tiotals stick.
I Sverige finns sedan många år inga vilda honungsbin utan alla honungsbin är domesticerade. Dessa bin är avlade för sin relativt låga aggressivitet och mass-attacker med fler en enstaka tiontals stick är mycket ovanliga.
Den europeiska bålgetingen (Vespa Crabo) har en giftblåsa som innehåller betydligt mera gift än getingens, men dess låga aggressivitet gör att mass-attacker aldrig dokumenterats (till skillnad från den asiatiska bålgetingen).
Humlor är mycket sävliga och humlestick är ovanligt.
GHB (gammahydroxibuturat) är ett narkotikaklassat missbruksmedel med snabbt insättande CNS-deprimerande verkan. Säljs vanligen i flytande form. Registrerat som läkemedel för narkolepsi och tidigare använt som narkosmedel. Symtomatisk behandling.
Symtom/fynd
GHB verkar dämpande på CNS. De tidigaste symtomen kommer efter 15-30 minuter och domineras av eufori, trötthet och sömn som kan övergå i medvetslöshet. Fluktuerande vakenhetsgrad kan förekomma.
Nedsatt muskeltonus såväl som muskelryckningar kan förekomma. Mios är vanligt. Hypotermi ses ibland. Viss risk för hypokalemi.
Illamående och kräkningar. Bradykardi och sänkt andningsfrekvens förekommer.
Symtomen är ofta snabbt övergående. En sovande person vaknar ofta spontant och ibland abrupt inom två timmar och har i regel inga symtom alls 4-8 timmar efter exponeringen. Motorisk oro är vanligt i uppvakningsskedet. Vid stor dos inträffar medvetslöshet ibland så plötsligt att patienten får fallskador.
Provtagning/undersökning
GHB kan bestämmas i urin och serum vid Rättsmedicinalverket i Linköping samt vid ett fåtal andra laboratorier men akut analys är inte möjlig. Metoder för analys i urin finns även vid Karolinska och Sahlgrenska.Provet bör tas inom 3-4 timmar för helt tillförlitligt resultat. GHB är helt eliminerat inom 12-24 timmar. Följ syrabas- och elektrolytstatus.
Övervakning/behandling
Kol endast om mycket kort tid förflutit sedan intaget.
Övervakning av medvetandegrad och andning.
Korrigera eventuell hypokalemi.
Agitation och förvirring vid uppvaknandet behandlas med bensodiazepiner. Kan ibland kräva nedsövning med propofol. RING GIC.
Behandlingskrävande bradykardi svarar som regel bra på atropin 0,5 mg iv till vuxna, upprepas vb.
Vid lågt blodtryck ges vätska iv. Sällan behov av inotropt stöd.
Specifik antidot saknas.
Toxicitet/koncentration
Doseras i missbrukssyfte med 1-2 kapsyler (1-2 g). Fler än 10 dödsfall har inträffat i Sverige pga djup medvetslöshet och ofria luftvägar.
Abstinensutveckling förekommer hos kroniska missbrukare (flertal doser dagligen) och kan debutera 1-6 timmar efter senast intagen dos.
Förekomst/preparat
Narkotikaklassat. GHB kan förekomma som "drog i drink". Illegal framställning i "källarlaboratorier". En GHB-lösning är ofta oljig i konsistensen och genomskinlig. Smaken är salt och lite citrusaktig.
GBL och 1-4-Butandiol är prekursorer som i kroppen omvandlas till GHB. GBL är ett lösningsmedel som bl a används vid klotterborttagning.
Vasodilaterande effekt. Stor individuell variation i känslighet. Toleransökning. Huvudrisken vid överdosering är snabbt påkommen blodtryckssänkning och behandlingen inriktas på att stabilisera blodtrycket.
Symtom/fynd
Symtom kan uppkomma inom några få minuter vid sublingual administrering, upp till någon timme efter transdermal exponering.
Glyceryltrinitrat metaboliseras till nitrit som teoretisk kan ge upphov till methemoglobinemi. Dock är risken för behandlingskrävande sådan mycket låg även vid intag av massiv dos.
Provtagning/undersökning
Vid cyanos kontrolleras methemoglobin-värdet.
Övervakning/behandling
Kol ges endast om mycket stor peroral överdos intagits (låg biotillgänglighet). Ventrikeltömning är inte indicerad.
Observation avseende cirkulationen i minst 3 timmar eller till symtomfrihet.
Vid lågt blodtryck ges i första hand vätska iv. Om otillräcklig effekt ges infusion med vasopressor.
Vid ev behandlingskrävande methemoglobinemi ges metyltionin 1-2 mg/kg långsamt iv.
Toxicitet/koncentration
Stor individuell variation. Toleransökning.
Biotillgängligheten är mycket låg via magtarmkanalen (<1%) pga uttalad förstapassageeffekt. Jämför sublingual administrering (38%).
Förekomst/preparat
Sublingualspray, depotplåster, sublingual resoriblett, infusionsvätska och buckaltablett.
Obs! Begränsad erfarenhet av överdoseringar. Se även KLONIDIN för tänkbara symtom.
Selektiv a2A-adrenerg receptoragonist som liknar klonidin men med längre effektduration, ibland i flera dygn. Ger reducerad central sympatikusaktivitet.
Behandlingen består av övervakning och symtomatisk behandling.
Förloppet kan bli långdraget och behöva flera dygns övervakning.
Symtom/fynd
Vanligt med sänkt blodtryck, påverkad medvetandegrad och sänkt hjärtfrekvens. Vid högre serumkoncentration kan stimulering av perifera a-receptorer ge en paradoxal blodtrycksstegring istället. Det ses framför allt i början av en förgiftning.
Kan ge förlängd QT-tid.
Ibland ses mios. Buksmärtor och illamående förekommer som biverkan.
Provtagning/undersökning
Labvärdet har ej betydelse som vägledning för behandlingen.
Övervakning/behandling
Obs! Snävt terapeutiskt intervall. Somnolens, bradykardi och synkope kan uppstå redan vid terapeutisk dosering.
Ventrikeltömning om befogat med hänsyn till dos och tidsförlopp. Obs! Atropin bör ges före ventrikeltömning då det finns risk för uttalad bradykardi pga vagusstimulering.
Ytterligare en dos kol efter 2-4 timmar (depottablett).
Övervakning: Medvetandegrad, andning och cirkulation (puls, blodtryck), diagnostiskt EKG. Kontinuerlig EKG-övervakning vid intag av stor dos eller uttalade symtom.
Observationstid: Minst 8 timmar hos symtomfri patient efter intag av depottablett. Om symtom uppstår - observation i minst 24 timmar eller till symtomfrihet
Paradoxal hypertension: Behöver sällan behandlas.
Toxicitet/koncentration
Förekomst/preparat
Intuniv Depottablett 1 mg, 2 mg, 3 mg, 4 mg
Sökord:
Intuniv
91.) Gyromitrinhaltiga svampar
Sammanfattning
Giftiga murklor innehåller gyromitrin som i ventrikeln spjälkas till hydraziner. Dessa blockerar syntesen av pyridoxin i CNS och reducerar därmed GABA-syntesen. Detta ger neurologiska symtom, bl a kramper. Giftet kan även orsaka hemolys genom glutationutarmning i erytrocyterna. Fria syreradikaler bildas och kan ge leverskada.
Gyromitrin är retande för ögon och luftvägar. Det är vattenlösligt och lättflyktigt och även inhalation kan ge toxiska effekter.
Förvällning och långvarig torkning kan avlägsna signifikanta mängder gift från svampen.
Pyridoxin verkar som antidot mot de neurologiska symtomen.
Symtom/fynd
Efter en latens om ca 5-8 timmar inträder i regel gastointestinala symtom. Ibland uteblir emellertid dessa och neurologiska symtom är då första toxiska manifestationen, t ex yrsel, svettningar, dubbelseende, huvudvärk, dysartri, koordinationsproblem och balansrubbningar. Medvetslöshet och kramper kan förekomma men är ovanligt.
Andra och mer ovanliga symtom efter kraftig exponering är lever- och njurpåverkan, hemolys, hypoglykemi, koagulationspåverkan och methemoglobinemi.
Provtagning/undersökning
Följ blodstatus och blodsocker. Hemolysprover, njur- och leverstatus.
Syra-basstatus och methemoglobin kan ibland vara indicerat.
Övervakning/behandling
Ventrikelsköljning och kol, alternativt enbart kol, om befogat med hänsyn till dos och tidsfaktor.
Pyridoxin (vitamin B6) ges iv vid förekomst av neurologiska symtom samt profylaktiskt efter massiv exponering. Dos: 25 mg/kg som bolusdos under 30 minuter. Pyridoxin är kraftigt kärlretande och bör ges utspätt, RING GIC. Ytterligare doser kan behövas.
Vid akut insättande kramper finns inte alltid pyridoxin till hands och då ges diazepam iv, 5-10 mg (barn 0,1-0,2 mg/kg) initialt och upprepat efter behov. I dessa fall sker sedan komplettering med pyridoxin enligt ovan.
Rehydrering, ev glukosinfusion och justering av ev elektrolyt- och syrabasbalansrubbningar.
Behandling med acetylcystein har på teoretiska grunder diskuterats vid murkleförgiftning. RING GIC.
Toxicitet/koncentration
Innehållet av gyromitrin varierar mellan olika murklearter men även inom samma art. Individuella känsligheten för gyromitrin tycks variera. Upprepad, närliggande förtäring kan innebära risk för ackumulering av toxin.
Förekomst/preparat
Förgiftning med gyromitrin inträffar i Sverige framför allt efter förtäring av stenmurkla (Gyromitra esculenta). Toppmurklan innehåller inte gyromitrin.
Låg akuttoxicitet i hela preparatgruppen. Symtomatisk behandling.
Symtom/fynd
Muntorrhet, illamående, måttlig bradykardi.
Symtom från CNS förekommer främst hos äldre samt hos patienter med nedsatt lever- eller njurfunktion. Huvudvärk, yrsel, dysartri, slöhet, agitation, förvirring, synhallucinationer, delirium.
Direkt efter iv tillförsel av både normal- och överdos har arytmier uppkommit (enstaka rapporterade fall).
Provtagning/undersökning
Inga specifika.
Övervakning/behandling
Kol om befogat med hänsyn till dos och tidsförlopp.
Symtomatisk behandling.
Toxicitet/koncentration
Hos vuxna har en intagen dos < 20 g cimetidin medfört lindrig förgiftning.
Lågdosneuroleptikum med mindre antikolinerga och sederande egenskaper än klorpromazin och övriga fentiazinderivat. Blockerar alfa-adrenerga receptorer.
Vid massiv dos risk för hjärtpåverkan och medvetslöshet samt extrapyramidala symtom som ibland debuterar sent och som kan kvarstå flera dygn. Behandlingen är huvudsakligen symtomatisk.
Malignt neuroleptiskt syndrom är ett sällsynt men potentiellt livshotande tillstånd som dock ej ses i förgiftningssammanhang. Se separat dokument.
Symtom/fynd
Extrapyramidala symtom kan komma snabbt efter en peroral överdos, men kan även vara fördröjda ½-1 dygn. Långsam regress, symtom kan kvarstå under flera dagar.
CNS-depression från somnolens till medvetslöshet. Kramper.
I lindriga-måttliga fall yrsel, desorientering, takykardi och lågt blodtryck samt antikolinerga symtom som mydriasis, flush och urinretention. Både hypo- och hypertermi kan förekomma.
Vid allvarlig förgiftning föreligger risk för andningsinsufficiens sekundärt till CNS-depression. I sällsynta fall ses bradykardi, förlängt QT-intervall, ventrikulära arytmier, Torsade de Pointes och även behandlingskrävande paradoxal blodtrycksstegring kan förekomma. Mios vid massiv överdosering (då den alfa-adrenerga blockeringen dominerar).
Hos barn ses framför allt CNS-påverkan av olika grad samt extrapyramidala symtom.
Vid parenteral tillförsel kommer den sederande effekten mycket snabbt, men de extrapyramidala symtomen kan var fördröjda upp till 12 timmar.
Provtagning/undersökning
Vid medvetslöshet, kramper eller hjärtpåverkan kontrolleras elektrolyt-, njur- och syra-basstatus. B-glukos. Följ kroppstemperatur.
Diagnostiskt EKG vid intag av stor dos.
Övervakning/behandling
Kol om befogat med hänsyn till dos och tidsfaktor. Ventrikelsköljning kan vara motiverat vid stora doser. Ej kräksirap.
Arytmiövervakning vid EKG-påverkan (arytmier, förlängd QT-tid) eller intag av massiv dos.
Vid lågt blodtryck trots vätsketillförsel kan infusion med vasopressor vara indicerad.
Vid kramper ges diazepam iv, 5-10 mg (barn 0,1-0,2 mg/kg) initialt och upprepat efter behov.
För behandling av typiska extrapyramidala symtom ges biperiden (Akineton) 2,5-5 mg (barn 0,04 mg/kg) långsamt iv. Kan vb upprepas efter 30 minuter. Vid otillräcklig effekt prövas diazepam iv, 5-10 mg (barn 0,1-0,2 mg/kg).
Vid tecken på malignt neuroleptiskt syndrom, RING GIC.
Toxicitet/koncentration
Koncentrationen av haloperidol saknar betydelse som vägledning för behandlingen.
Hos småbarn har en intagen dos < 0,1-0,26 mg/kg medfört lindrig förgiftning.
Hos vuxna har en intagen dos < 4-7 mg medfört lindrig förgiftning.
Individuella variationer.
Förekomst/preparat
Tabletter injektionsvätska, mixtur. Finns som depotpreparat i injektionsform.
Sökord:
Haldol.
94.) Heparin
Sammanfattning
Huvudrisken vid överdosering av heparin är blödningar. Då effektdurationen normalt är kort, avtar risken snabbt efter de första timmarna, särskilt vid heparinöverdos. Protamin kan ges som antidot i allvarliga fall.
Symtom/fynd
Dosrelaterad blödningsrisk. Svåra livshotande blödningar är dock sällsynta.
Den vanligaste blödningslokalisationen, förutom instickstället vid s.c. injektion, är GI-kanalen (maelena). Andra vanliga lokalisationer är urogenitalt, befintliga sår, mjukdelstrauman och operationsområden samt retroperitonealt. Intracerebrala blödningar har förekommit.
Trombocytopeni och paradoxal trombemboli är en ovanlig och icke dosberoende heparinbiverkan som kan uppkomma först efter flera dagars behandling.
Provtagning/undersökning
APTT följs med upprepade bestämningar. Hb, TPK, Na och K bör kontrolleras dagligen efter överdosering tills APTT normaliserats. Urin-Hb.
Heparineffekten kan mätas med ACT, Activated Clotting Time.
Klinisk blödningskontroll.
Övervakning/behandling
Då effektdurationen av heparin är kort, är avbrott av tillförsel eller dossänkning samt övervakning och APTT-kontroller ofta den mest adekvata åtgärden vid måttlig överdos, lindrig blödning (t ex från instickställe, tandkött eller näsa) eller förlängd APTT hos patient utan ytterligare riskfaktorer för blödning.
Antidot (Protamin), Protaminsulfat, Leo Pharma injektionsvätska, 1 400 antiheparin IE/ml häver snabbt effekten av heparin. 1 ml (10 mg) neutraliserar ca 1 400 internationella enheter (IE) heparin.
Indikationer. Allvarlig blödning efter överdos eller under pågående behandling. Omedelbart efter massiv överdos. Om APTT >180 sek hos patient med ytterligare riskfaktorer för blödning (relativ indikation, individuell bedömning).
Dosering. Maximalt 5 ml (50 mg) iv ges under 10 minuter. Kontrollera APTT efter 10-15 minuter och upprepa sedan protamintillförseln tills önskat APTT uppnåtts.
Observera att protamin i överskott kan leda till trombocytaggregation och viss antikoagulativ effekt. I sällsynta fall, särskilt om stor dos ges för snabbt, kan protamininjektionen leda till blodtrycksfall, bronkospasm och urtikaria.
Koagulationsjour kan vid behov nås dygnet runt via respektive sjukhusväxel. Karolinska (08-123 700 00) svarar i första hand för patienter norr om Göteborg. Malmö (040-33 10 00) svarar för övriga patienter.
Toxicitet/koncentration
Någon specifik toxisk dos kan inte fastställas. Stora individuella variationer.
Förekomst/preparat
Injektionsvätska.
Sökord:
95.) Heroin
Risk för allvarlig, svårbehandlad förgiftning!
Sammanfattning
Symtom typiska för opioid förgiftning med mios, CNS- och framför allt andningsdepression med apné. Risk för hypoxiska hjärnskador. Snabb symtomdebut efter iv administrering eller inhalation. Utblandning med för användaren okända substanser kan förekomma. Antidot finns (naloxon).
Symtom/fynd
Illamående, kräkningar, trötthet, urinretention och nedsatt tarmmotorik är vanliga symtom oavsett förgiftningsgrad. Muskelrigiditet.
Eufori, desorientering, medvetandesänkning från trötthet till koma med areflexi. Miotiska pupiller även vid lindrig förgiftning. Risk för kramper framför allt hos barn.
Andningsdepression med risk för plötsliga apnéer redan hos ytligt medvetandesänkt patient. "Heroin-lunga" är en form av icke-kardiellt lungödem som kan debutera inom 2-4 timmar efter iv eller intranasal administrering.
Bradykardi och lågt blodtryck vid lindrig-måttlig förgiftning, högre doser kan ge cirkulationssvikt. Arytmier.
Risk för hypotermi och rabdomyolys vid allvarlig förgiftning.
Provtagning/undersökning
Elektrolyt- och syra-basstatus, kreatinin, CK.
Diagnostiskt EKG.
Övervakning/behandling
Ventrikeltömning sällan aktuellt (pga sällan peroralt intag). Vid risk för exponering pga nedsvalda förpackningar (i smugglingssyfte). RING GIC.
Övervakning av medvetandegrad, andning och cirkulation. Asymtomatisk patient övervakas minimum 8 timmar.
Patient som utvecklar symtom övervakas till symtomen gått helt i regress (normal pupillreaktion, normal andningsfrekvens, opåverkad vakenhetsgrad) och ytterligare minst 3 timmar
Om naloxon givits övervakas patienen tills denne varit sytmomfri i minimum 6 timmar efter senaste givna naloxondos. Om naloxon givits som infusion under mer 8 timmar utsträcks observationstiden efter avslutad behandling till 12 timmar.
Vid andningsdepression ges naloxon som reverserar opioida effekter, men det kan ej alltid ersätta respiratorbehandling vid allvarlig förgiftning. Personer som står på preparatet och missbrukare kan få akut abstinens framför allt om höga doser naloxon ges snabbt. Starta helst med en låg dos och titrera fram erforderlig do
Som antidot mot opioida effekter ges naloxon långsamt iv. Missbrukare kan få akut abstinens framför allt om höga doser naloxon ges snabbt. Starta helst med en låg dos och titrera fram erforderlig dos. Målet är frånvaro av andningsdepression, inte full vakenhet. Observera att naloxoneffekten är mer kortvarig än heroineffekten.
Dosering naloxon, vuxna: Vid uttalad andningsdepression ges naloxon 0,4 mg iv i upprepade doser tills effekt fås. Vid måttlig andningspåverkan ges naloxon 0,04-0,4 mg iv. Vid behov av kontinuerlig infusion starta med 10 mikrog/kg/tim och justera dosen efter svaret. Till barn (under 20 kg) ges 0,01 mg/kg iv.
Om naloxon givits bör patienten vara symtomfri i 6 timmar efter given dos innan övervakningen avslutas. Missbrukare med toleransutveckling som fått naloxon kan skrivas ut redan efter 3 timmar om symtom ej återkommit.
Intramuskulär eller subkutan administrering vid svårighet att få iv infart.
Inför längre ambulanstransport eller förflyttning kan naloxon ges profylaktiskt, vuxna 0,4 mg im.
Vid lungödem behandling med syrgas, CPAP, ev respiratorbehandling med PEEP.
Toxicitet/koncentration
Metaboliterna 6-MAM och morfin kan analyseras i urin, men tillför inget i det akuta omhändertagandet.
Vanligen pulver som används till iv injektion efter tillblandning med vatten och någon syra (t ex askorbinsyra). Rökheroin. Illegal handel.
Smuggling av t ex nedsvalda förpackningar förekommer ("body packers "). RING GIC.
Kombinationer med bl a kokain ("speedball"), fencyklidin och amfetamin kan förekomma.
Heroin blandas ofta med t ex koffazon-druvsocker, atropin, talk eller annan för missbrukaren okänd substans.
Sökord:
3, 6-diacetylmorfin, horse, dragon, white death, thaismack.
96.) Huggorm
Risk för allvarlig, svårbehandlad förgiftning!
Sammanfattning
Den giftmängd som injiceras vid ett huggormsbett varierar från inget alls, till hela den mängd gift som den ormen har för tillfället. Därför blir också reaktionerna efter huggormsbett mycket olika. Symtom kan helt utebli, reaktionen kan begränsas till endast lokal svullnad av varierande omfattning, eller den bitne kan bli kraftigt allmänpåverkad med gastrointestinala symtom, blodtrycksfall, CNS-depression, angioödem och bronkospasm. Svullnaden som startar kring bettstället kan bli mycket omfattande och nå sitt maximum först efter 2-3 dygn. Alla huggormsbitna bör initialt observeras på sjukhus. Antidot finns (specifika antikroppar, sk serum).
Symtom/fynd
Ett – tre instick med vanligtvis 6-7 mm, max 9-10 mm avstånd, någon gång kan lokal svullnad skjuta isär insticken och förlänga avståndet.
Lokala symtom startar kring bettstället med svullnad som efter hand antar blåaktig, hemorragisk missfärgning. Svullnaden kan sprida sig under 1-2 (-3) dygn och begränsa sig till den bitna kroppsdelen eller sprida sig till bålen och den kontralaterala kroppshalvan. Läckage av erytrocyter åtföljs av anemi samt hudmissfärgning.
Allmänpåverkan inträder i regel snabbt, ofta inom minuter. Yrsel, matthet, blodtrycksfall och hjärtklappning är vanliga tidiga symtom som kan vara snabbt övergående eller övergå i uttalad cirkulatorisk påverkan. OBS! Behandlingskrävande blodtrycksfall kan inträda upp till 6 timmar efter bettet även hos patienter som dessförinnan bara haft svullnad kring bettstället.
Illamående, kräkningar, diarré och buksmärtor är vanliga symtom. Även dessa symtom kan vara fördröjda upp till ca 6 timmar.
Angioödem kan medföra risk för luftvägshinder.
Urtikaria, bronkospasm.
Initialt ses hemokoncentration och leukocytos. Under första dygnet ofta lindrig PK-stegring. Ibland lätta-måttliga rubbningar av koagulationsstatus mer generellt. Lindrig hemolys. Trombocytopeni som kan bli uttalad. Några dagar efter bettet, anemi. Mikroskopisk hematuri vanligt i tidigt skede.
EKG-förändringar av olika slag inkl bradyarytmier och AV-block. Maligna arytmier är mycket ovanliga.
Provtagning/undersökning
Hb, EVF, LPK och TPK tas initialt på alla. Vid allmänpåverkan eller progredierande lokal svullnad tas dessa prover upprepat. Dessutom följs då syrabasstatus, elektrolytstatus, hemolysprover (Hb, fritt Hb, LD, haptoglobin), koagulationsstatus, CK, myoglobin och kreatinin.
Diagnostiskt EKG vid allmänpåverkan.
Övervakning/behandling
Den bitne bör hålla sig i stillhet och den bitna kroppsdelen immobiliseras, helst i måttligt högläge. Bettstället lämnas helt ifred. Peroralt intag undviks initialt. Varken kortison eller antihistamin ges rutinmässigt om ej allergisk reaktion föreligger.
Alla huggormsbitna bör observeras på sjukhus under minst 6-8 timmar. Vid tveksamhet, RING GIC.
Övervakning av medvetandegrad, cirkulation och andning. Lokala symtom följs och dokumenteras gällande utbredning av svullnad och missfärgning.
Vid allmänpåverkan eller vid signifikant lokalreaktion är tillförsel av specifika antikroppar (serum) den enda behandling som tillförlitligt kan reversera symtomen och serumtillförsel är därför högt prioriterad. Behandling med serum bör alltid övervägas om patienten har allmänpåverkan och/eller en tydligt progredierande lokalreaktion som spridit sig mer än 10 cm från bettstället (se nedan). RING GIC. När serum givits skall alla patienter övervakas på sjukhus i minst 24 timmar.
Serum:
Två serum finns tillgängliga, ViperaTAb (Fab-fragment från får) samt Viperfav (F(ab')2 fragment från häst). Observera att preparaten har snarlika namn vilket medför förväxlingsrisk. Normaldos för ViperaTAb 2 ampuller à 4 ml och för Viperfav 1 ampull á 4 ml. Bägge spädes i 100 ml koksalt och ges som iv infusion. ViperaTAb ges under 30 minuter, medan Viperfav ges under 60 minuter.
Ca 15-30 minuter efter att full dos serum gått in görs en noggrann undersökning av bettstället och lokalskadans utbredning markeras med tusch. Markeringen används som utgångspunkt för upprepade bedömningar som bör schemaläggas 2 timmar efter serumtillförsel och därefter var 6:e timme tills minst 24 timmar har förflutit sedan serum gavs. Bedömningar utförs tätare om patienten signalerar ökande symtom. Vid recidiv sker en tydlig progress av lokalreaktionens utbredning och upprepad dos av serum kan vara aktuellt. RING GIC.
Skriv ut patienten först när tillståndet är ordentligt stabiliserat, återkommande symtom inom det första dygnet efter serumtillförsel är vanliga.
Övrig akut-behandling: Vid angioödem, urtikaria eller bronkospasm ges adrenalin 0,3-0,5 mg im, (barn 0,01 mg/kg, max 0,5 mg) och eventuellt kortison t ex hydrokortison iv, 200 mg (barn 100 mg). Kortison påverkar inte toxineffekten och är bara indicerat vid misstanke om allergisk reaktion. Överväg även antihistamin ex tablett Desloratidin 5 mg, 2 st po.
Vid cirkulationspåverkan/chock ges adrenalin och vätska enligt sedvanliga rutiner för behandling av anafylaxi.
Övrigt
Fasciotomi ska generellt undvikas men kan diskuteras i extremfall. Svullnaden kan, vid utebliven serumbehandling, bli påtaglig men det är mycket ovanligt med muskelcellsönderfall/compartmentsyndrom efter huggormsbett. Vid misstanke om förhöjt vävnadstryck (uttalad svullnad med svår smärta, perifer kyla och upphävd distal puls) måste kirurgisk åtgärd föregås av en mätning av vävnadstrcket, som skall bekräftas vara förhöjt (30–50 mmHg). Läkningen är försvårad i toxiskt skadad vävnad och onödig kirurgi kan medföra svåra komplikationer. RING GIFTINFORMATIONSCENTRALEN.
Antibiotika ges endast vid sekundärinfektion, vilket är sällsynt men kan uppstå några dagar efter bettet.
Behov av smärtlindring är vanligt och opioider kan bli aktuellt under aktufasen.
Kvarstående värk, svullnad, stelhet är vanligt i flera veckor till månader efter bettet. Behandlas symtomatiskt.
Toxicitet/koncentration
Giftet är mer potent än giftet hos många nordamerikanska skallerormar.
Fram till 1950-talet inträffade dödsfall efter huggormsbett nästan varje år, främst bland barn. Under efterkrigstiden har ett förbättrat allmänt medicinskt omhändertagande gjort att dödsfall inträffat endast någon gång per dekad och efter introduktion av säkra antiserum på 1980-talet är dödsfall mycket ovanligt. GIC har kännedom om två dödsfall som inträffat under den senaste 45-årsperioden; ett dödsfall 1994 och ett 2023, båda till följd av tidiga höga luftvägshinder.
Förekomst/preparat
Huggormen finns i hela landet upp till polcirkeln.
Sökord:
Europeisk huggorm, Vipera berus, Common adder, European adder, European viper, Common viper, Vipère péliade, Kreutzotter, ormar, ormbett
97.) Hydroxizin
Sammanfattning
Överdosering leder till varierande grad av medvetandesänkning, dock sällan djup medvetslöshet. Excitation kan ses hos barn. Kramper förekommer i sällsynta fall, men inte allvarlig cirkulatorisk- eller respiratorisk påverkan. Behandlingen är symtomatisk.
Symtom/fynd
Varierande grad av medvetandesänkning som kan komma snabbt. Mycket sällan djup medvetslöshet. Excitation kan ses hos barn. Illamående, sinustakykardi förekommer och i sällsynta fall kramper eller QT-förlängning.
Provtagning/undersökning
Inga specifika.
Övervakning/behandling
Kol om befogat med hänsyn till dos och tidsfaktor. Ventrikelsköljning inom 1 timme kan övervägas hos småbarn som intagit >300 mg. Ej kräksirap.
Övervakning med speciell uppmärksamhet på medvetandegrad och kramprisk. Är patienten helt symtomfri efter 3 timmars observation kan den medicinska övervakningen avbrytas.
Vid kramper ges diazepam iv, 5-10 mg (barn 0,1-0,2 mg/kg) initialt och upprepat efter behov.
Toxicitet/koncentration
Hos småbarn har en intagen dos < 60-100 mg medfört lindrig förgiftning.
Hos vuxna har en intagen dos < 1 500 mg medfört lindrig förgiftning.
Serumkoncentration av hydroxizin saknar betydelse som vägledning för behandlingen.
Förekomst/preparat
Tabletter och oral lösning.
Sökord:
Atarax, Histilos.
98.) Insulin
Risk för allvarlig, svårbehandlad förgiftning!
Sammanfattning
Huvudriskerna efter överdos är hypoglykemi och hypokalemi. Särskilda riskgrupper utgör icke-diabetiker, personer etylmissbruk eller med njur- eller leversvikt. Tidsförloppet (symtomdebut och förgiftningsduration) varierar mycket beroende på bl a insulintyp och dos. Alla överdoseringar i självskadande syfte är intensivvårdsfall. Neurologiska sequele kan bli följden, men prognosen är god om behandling med intravenös glukostillförsel och eventuell kaliumsubstitution påbörjas i tid.
Symtom/fynd
Symtomdebuten varierar mycket beroende på bl a insulintyp, dos och administreringssätt. Vid subkutan injektion av snabbverkande insulin insätter effekten inom ca 30 minuter, medan den med långverkande insulin kan dröja flera timmar. Förgiftningsdurationen är också varierande. Vid subkutan injektion av stor dos långverkande insulin sitter effekten i under flera dygn eller veckor för Awikli (T1/2 >8 dagar).
Första tecknen på hypoglykemi är hunger, illamående och salivation ("insulinkänningar", beror på vaguspåslag). När blodsockret sjunkit ytterligare uppkommer svettningar, blekhet, tremor, mydriasis, ångest, agitation, motorisk oro, takykardi och hypertoni (beror på sekundärt sympatikuspåslag). Därefter finns risk för att konfusion, medvetslöshet och generella kramper utvecklas pga glukosbrist i CNS. Neurologiska sequele kan då bli följden om inte behandling sätts in snabbt.
Ökad insulinhalt i blodet leder också till ett ökat intracellulärt kaliumupptag, med risk för hykokalemi och associerade symtom.
Provtagning/undersökning
Kontrollera snarast blodsockernivån med snabbtest. Blodsockret följs sedan var 5-15:e minut de första timmarna och därefter vid behov men minst var 30:e minut tills läget är under kontroll.
Kalium tas initialt och varje timme under de första 6 timmarna. Därefter vid behov.
Övervakning/behandling
Intensivvård inkluderande arytmiövervakning är motiverad i de flesta fall.
Vid överdos av snabbverkande insulin bör blodsockernivån kontrolleras under minst 4 timmar och för medellång- eller långverkande insulin under minst 12 timmar efter injektionen (24 h för veckoinsulin Awiqli). Övervakningstiden förlängs vid uppmätt hypoglykemi så att patienten övervakas minst 3 timmar efter avslutad glukosinfusion.
Vid symtom och/eller uppmätt hypoglykemi ges glukos iv som bolusdos. Till vuxna glukos 300 mg/ml, 50 ml och till barn glukos 300 mg/ml, 2 ml/kg. Upprepas vid behov.
Om intravenös infart ej finns och patienten har svåra symtom ges omedelbart glukagon 1 mg im i väntan på iv infartsväg.
Vid stor överdos fortsätter man direkt efter bolusdosen med kontinuerlig glukosinfusion. Ofta krävs tillförsel av glukos 0,4-0,6 g/kg/h och för att undvika vätskeöverbelastning bör en så högkoncentrerad lösning som möjligt väljas. Lösningar > 10% bör ges via central infart. Sträva efter B-glukos omkring 7 mmol/l.
Eventuell hypokalemi beror på att kalium skiftats till intracellulärrummet och bör korrigeras med försiktighet för att undvika rekylhyperkalemi (mål i de flesta fall kalium 3-3,5 mmol/L)
Vaken patient bör ges peroralt tillskott av kolhydrater (vanlig kost) för att återställa glykogendepåerna och därmed minska risken för återfall av hypoglykemi.
Excision av injektionsstället kan i undantagsfall bli aktuell om stor mängd långverkande insulin injicerats subkutant och kvaddel kan kännas (ovanlig åtgärd). RING GIC.
Toxicitet/koncentration
Dålig korrelation föreligger mellan insulindos och förgiftningssymtom. En viss insulindos kan vara dödlig för en etylmissbrukande icke-diabetiker om behandling fördröjs, men inte ens ge symtom hos en typ-II diabetiker med hög insulinresistens.
Överdoser på mer än 1000 E insulin hos vuxna har givit svåra symtom och långvarig hypoglykemitendens som krävt intensivvård under många dygn. Bestående neurologiska sequele har blivit resultatet i vissa fall där behandlingsåtgärderna fördröjts flera timmar.
Förekomst/preparat
Snabb-, medellång- och långverkande injektions- och infusionsvätskor samt suspensioner.
De flesta injektionsvätskorna innehåller 100 enheter/ml. (Undantag: Humalog, Liprolog och Tresiba finns även i styrkan 200 E/ml. Toujeo har 300 E/ml, Insuman Implantable 400 E/ml, Awiqli 700 E/ml.)
Det finns även blandningar av snabb- och medellångverkande preparat.
Vid intravenös injektion av upplösta tabletter och kapslar är beredningen oftast osteril. Därigenom kan, utöver preparatets egeneffekter, även akuta pyrogena reaktioner utlösas och dessutom kan sepsis tillstöta. Vid långvarig, upprepad administrering av detta slag finns risk för permanenta lungskador.
Symtom/fynd
I anslutning till iv injektion av upplösta tabletter är de vanligaste symtomen orsakade av preparatets egeneffekter (t ex mios om opiatpreparat och mydriasis om centralstimulantia). Dessutom kan en pyrogen reaktion tillstöta med feber och stegrade inflammationsparametrar. Risk finns även för sepsis, DIC och hemolytisk anemi. Vanliga symtom är frossa, diffusa smärtor i kroppen, huvudvärk, ledvärk och takykardi. Leukocytos och stegrat CRP förekommer.
Förekomsten av olösta utfyllnadsmaterial, bindemedel och plastliknande bärarmaterial gör att främmandekropps-granulom kan bildas vid injektionsstället och i lungorna. Utveckling av granulom i lungorna sker i regel först efter flera års upprepade injektioner.
Lungröntgen kan hos personer med upprepat missbruk av detta slag avslöja interstitiella infiltrat samt förändringar i hilusområdet. Vid utbredda skador kan pulmonell hypertension och cor pulmonale utvecklas.
Provtagning/undersökning
Vid ankomsten tas blodgaser, blodstatus, CRP och elektrolyter.
Vid feber tas nytt CRP samt blododlingar före utskrivningen.
Lungröntgen övervägs vid långvarigt missbruk av detta slag samt vid symtom från andningsorganen.
Övervakning/behandling
Patienter med symtom övervakas tills symtomen klingat av.
Följ kroppstemperatur, puls, blodtryck, andningsfrekvens och syresättning.
Arytmiövervakning vid uttalade allmänsymtom.
Behandlingen är symtomatisk. Syrgas ges efter behov. Vid obstruktivitet ges bronkodilatantia.
Antibiotika med brett spektrum ges vid tecken på infektion efter det att blododlingar tagits.
Patienten bör vid utskrivningen uppmanas att uppsöka sjukvården om symtom återkommer.
Toxicitet/koncentration
Ej relevant.
Förekomst/preparat
De preparat som förekommer oftast är metylfenidat och buprenorfin.
Sökord:
Intravenös, injektion, tabletter
100.) Isobutylnitrit
Sammanfattning
Exponering kan leda till behandlingskrävande methemoglobinemi. För information om symtom och behandling i övrigt, RING GIC.
Isoniazid i överdos blockerar syntesen av pyridoxin i CNS och reducerar därmed GABA-nivåerna. Kramptröskeln sänks och svåra generella kramper med åtföljande laktacidos är huvudsymtom vid överdosering. Konfusion och/eller medvetandesänkning kan också vara en reversibel förgiftningseffekt.
Hörnstenen i behandlingen är tillförsel av antidoten pyridoxin i adekvat dos. Bensodiazepiner och/eller barbiturater kan potentiera den kramplösande effekten av pyridoxin, men fungerar inte ensamma vid etablerad allvarlig förgiftning.
Symtom/fynd
Symtomen kommer relativt snabbt, inom 30 minuter - 2 timmar.
Vid lindrig förgiftning ses illamående och kräkningar, yrsel, tinnitus, ataxi, ökad ljuskänslighet, takykardi (bradykardi har observerats i sällsynta fall) och hyperreflexi. Även hallucinationer och feber kan förekomma.
Vid allvarlig förgiftning tillkommer CNS-depression, upprepade generella kramper och uttalad metabolisk acidos (laktacidos). Kramperna kan ge rabdomyolys och sekundär njursvikt. Andra allvarliga symtom är arytmier, lågt blodtryck, andningsinsufficiens pga upprepade kramper, leverpåverkan och hypertermi.
Även mydriasis, tremor, parestesier, perifer neuropati (ev med viss fördröjning), periorbitala myoklonier, rubbningar i elektrolytbalansen och hyperglykemi har observerats.
Provtagning/undersökning
Syrabas-, elektrolyt-, lever- och njurstatus. Följ laktatnivåerna i serum. CK, myoglobin i serum och urin, blodsocker. Följ kroppstemperaturen.
Övervakning/behandling
Ventrikelsköljning och kol bör användas restriktivt pga. den stora kramprisken. Kan övervägas hos asymtomatiska patienter i tidigt skede eller till patienter som redan är intuberade (Ring GIC).
Följ kroppstemperatur och laktatnivåer.
Övervakning av medvetandegrad, andning och cirkulation. Om patienten varit besvärsfri under sex timmar är risken för förgiftning liten.
Pyridoxin ges vid kramper eller medvetandepåverkan, samt profylaktiskt till asymtomatiska patienter som inkommit inom två timmar efter förgiftning.
Dosering:
Vid pågående kramper/ medvetandepåverkan: Barn och vuxna ges Pyridoxin 70 mg/kg (max 5 g) som infusion under 10 minuter. Upprepas vid behov (se nedan).
Asymtomatisk patient som inkommer inom 2 timmar: Barn och vuxna ges Pyridoxin 70 mg/kg (max 5 g) som infusion under 30 minuter. Upprepas vid behov (se nedan).
Pyridoxin injektionsvätska bör spädas i glukos 5 % (minst 1:4) för att minska kärlretning. Fem gram är tillräcklig dos i de flesta fall, men en tumregel är att använda samma dos Pyridoxin i gram som dosen isoniazid som intagits vid förgiftningstillfället. Vid känd isoniaziddos överstigande 5 g kan Pyridoxindosen behöva ökas och doser Pyridoxin på 25–30 g har i svåra fall givits utan biverkningar (Ring GIC).
Vid pågående kramper ges samtidig behandling med diazepam 5-10 mg (barn 0,1–0,2 mg/kg) initialt och upprepat efter behov. Vid terapisvikt, RING GIC
Korrigera acidos och elektrolyrubbningar.
Vid lågt blodtryck ges vätska iv. Om otillräcklig effekt kan dobutamin (5-20 µg/kg/min) och/eller noradrenalin (0,05-0,5 µg/kg/min) vara indicerat. RING GIC.
Upprätthåll en god diures. Under vissa betingelser kan hemodialys vara befogat. RING GIC.
Toxicitet/koncentration
Hos vuxna har en intagen dos < 15mg/kg medfört lindrig förgiftning.
Förekomst/preparat
Tabletter. Även i flera kombinationspreparat.
Sökord:
Tibinide, Rimactazid, Rimstar
102.) Isopropylalkohol
Sammanfattning
Isopropylalkohol ger berusning och har 2-3 ggr starkare CNS-deprimerande effekt än etanol. Åtföljande andningsdepression utgör den största risken. Denna alkohol är också irriterande på slemhinnor varför kräkningar och buksmärtor är vanliga. Hematemes och melena kan förekomma. Lågt blodtryck vid svår förgiftning. Acetondoft (isopropylalkohol metaboliseras till aceton). Antidot saknas. Hemodialys kan i undantagsfall bli aktuell.
Symtom/fynd
Berusad patient med acetondoft i utandningsluften. Pupillstorleken kan variera, mios vanligt. Huvudvärk, yrsel, förvirring, ataxi.
Illamående, kräkningar som kan vara blodtillblandade, buksmärtor samt melena.
Vid större dos CNS-depression med risk för åtföljande andningspåverkan, ofria luftvägar samt aspiration. Lågt blodtryck.
Provtagning/undersökning
Hb, EVF, elektrolyter, blodsocker, syrabasstatus.
Isopropanol och etanol i serum. Alkometer för analys av utandningsluften kan inte skilja mellan etanol, isopropylalkohol och metanol. Etylenglykol ger inget utslag.
Aceton i serum och urin.
Övervakning/behandling
Övervakning av medvetandegrad, cirkulation och andning tills patienten nyktrat till.
Om patienten är kronisk alkoholmissbrukare, ge tiamin (Betabion 50 mg/ml) 100 mg iv.
Vid lågt blodtryck ges vätska iv till adekvat fyllnad. Om otillräcklig effekt kan infusion med vasopressor vara indicerat. I vissa fall även behov av inotropa läkemedel. Ring GIC.
Hemodialys är effektivt men mycket sällan indicerat. RING GIC.
Toxicitet/koncentration
Stor individuell variation. Toxisk dos är ca 1 ml/kg av 70%-ig lösning.
>8 mmol/l (0,5 promille) ger vanligen symtom.
>20 mmol/l (1,2 promille) ger ofta medvetslöshet.
Dålig korrelation mellan serumkoncentrationen och graden av symtom.
Förekomst/preparat
Huddesinfektionsmedel, fönsterputsmedel, spolarvätska, gel för handdesinfektion.
Vasodilaterande effekt. Stor individuell variation i känslighet. Toleransutveckling förekommer. Huvudrisken vid överdosering är snabbt påkommen blodtryckssänkning och behandlingen inriktas på att stabilisera blodtrycket.
Symtom/fynd
Symtom kan uppkomma inom några få minuter om tabletterna tuggats och inom någon timme om tabletterna svalts hela.
Kan teoretiskt ge upphov till methemoglobinemi. Dock är risken för behandlingskrävande sådan mycket låg även vid intag av massiv dos.
Provtagning/undersökning
Vid cyanos kontrolleras methemoglobinvärdet.
Övervakning/behandling
Ventrikelsköljning och kol, alternativt enbart kol, om befogat med hänsyn till dos och tidsfaktor.
Övervakning av cirkulationen och då främst blodtrycket.
Om patienten varit helt symtomfri under 3 timmar efter tablettintag, respektive 12 timmar för depotpreparat kan övervakningen avslutas. Om symtom fortsatt övervakning till symtomfrihet.
Vid lågt blodtryck ges i första hand vätska iv. Om otillräcklig effekt ges infusion med vasopressor.
Vid ev behandlingskrävande methemoglobinemi ges metyltionin 1-2 mg/kg långsamt iv.
Toxicitet/koncentration
Stor individuell variation. Toleransutveckling.
Alkohol och antihypertensiva läkemedel kan potentiera den toxiska effekten genom vasodilatation.
Toxinerna är isoxazoler som ibotensyra, muskimol och muskazon. De finns i röd flugsvamp (Amanita muscaria), panterflugsvamp (Amanita pantherina) och brun flugsvamp (Amanita regalis).
Dessa toxiner fungerar som falska transmittorsubstanser i CNS (Glutamat och GABA) och ger CNS-excitation omväxlande med CNS-depression. Muskarin i mycket låg halt kan förekomma och kolinerga symtom har observerats i enstaka fall.
Behandlingen är symtomatisk och syftar till att dämpa en ofta extrem CNS-excitation och psykomotorisk oro.
Symtom/fynd
Symtomen debuterar inom 30 - 90 minuter, når sitt maximum efter ca 3 timmar och klingar av efter 8 - 24 timmar.
Illamående och kräkningar förekommer men inte alltid.
Dominerande är psykiska symtom som berusning, eufori, yrsel, ataxi och slöhet omväxlande med psykomotorisk oro, förvirring, ångest, hallucinationer och vanföreställningar. CNS-excitationen kan bli extrem och patienten våldsam. Snabba svängningar mellan upprymdhet, ångest och sedering. Muskelryckningar, muskelfascikulationer, medvetslöshet och kramper (ffa hos barn).
Takykardi, mydriasis och urinretention förekommer, men även svettningar, salivation, ökat tårflöde, mios och bradykardi.
Intrycket är att panterflugsvamp ger uttalad CNS-depression och kramper oftare än röd flugsvamp där psykomotorisk oro, vanföreställningar och hallucinationer överväger.
Kol. Ventrikelsköljning görs ev om patienten kommer in tidigt, före symtomdebuten. Åtgärden blir därför sällan aktuell.
Övervakning i lugn, avskärmad miljö.
Vid oro, agitation, ångest och kramper ges i första hand bensodiazepiner, t ex diazepam iv, 5-10 mg (barn 0,1-0,2 mg/kg) initialt och upprepat efter behov. Stora doser behövs ofta. Om otillräcklig effekt och kvarstående CNS-excitation med ffa vanföreställningar och hallucinationer kan komplettering ske med förslagsvis haloperidol eller olanzapin.
Toxicitet/koncentration
Data saknas.
Förekomst/preparat
Panterflugsvamp har förväxlats med bl a stolt fjällskivling. Röd flugsvamp förväxlas sällan med matsvamp, utan förgiftningarna är i regel avsiktliga (missbrukssyfte).
Fritt järn är toxiskt för många cellsystem. Vid överdosering skadas slemhinnan i GI-kanalen och tarmmukosans förmåga att reglera järnupptaget försätts ur spel. När blodets totala järnbindande förmåga överskrids, ansamlas fritt järn i blodet och passerar sedan in i cellerna. En uttalad allmänpåverkan kan debutera snabbt i de allvarliga fallen.
Buksmärtor, kräkningar och diarré dominerar symtombilden i tidigt skede. Risk för stora vätskeförluster, chock och metabolisk acidos med svår allmänpåverkan vid stort intag. Leverpåverkan 1-2 dygn efter överdosen indikerar mycket allvarlig prognos. Plasmajärn ger vägledning för behandlingen, men kan i sent skede vara normalt. Förekomst av metabolisk acidos indikerar då kvarstående toxisk effekt. Antidot finns, deferoxamin.
Intravenösa järnberedningar har en helt annan toxikolgisk profil än oralt järn och omfattas inte av nedanstående behandlingsrekommendationer (Ring GIC)
Symtom/fynd
1/2-2 timmar efter förtäring debuterar buksmärtor, grå eller svartfärgade kräkningar och diarré som kan bli blodtillblandad. I lindriga fall tillkommer inga ytterligare symtom.
Vid allvarlig förgiftning tillkommer några timmar senare dehydrering, hyperglykemi, metabolisk acidos och medvetandepåverkan. Ibland följer sedan en symtomfattig fas under några timmar - något dygn. Därefter återkommer allmänpåverkan med cirkulatorisk chock, kramper, hypoglykemi och koagulationspåverkan. Leversvikt tillstöter efter ett par dygn i de svåraste fallen och indikerar då en mycket allvarlig prognos. Sekundär njurpåverkan är vanligt förekommande. Risk för tarmperforation och sepsis.
Provtagning/undersökning
Plasma(serum)järn tas vid ankomst och sedan varannan timme tills det är <60 mikromol/l och i tydligt sjunkande. Begär akutsvar! Prov tagna 4-6 timmar efter intaget ger mest relevant information.
Syra-basstatus, elektrolyter, Hb, kreatinin och blodsocker kontrolleras. I svåra fall även leverstatus och koagulationsstatus.
DT-BÖS kan ofta påvisa tabletter/konglomerat i mag-tarmkanalen, se nedan Övervakning/behandling.
Övervakning/behandling
Järn binds inte till kol. Ventrikeltömning, evakuering av tabletter via gastroskopi och/eller tarmsköljning kan vara indicerat även efter många timmar om >60 mg Fe/kg intagits. RING GIC. Ventrikelsköljning är inte tillämpbar efter intag av depåberedningar beroende på tablettstorleken. Kräkningsprovokation hos små barn kan bli aktuellt. Tag P-järn (begär akutsvar), som sedan följs varannan timme.
Vid stort intag (>60 mg Fe/kg) samt symtom mer än enstaka kräkning eller vid metabolisk acidos. Tag P/S-Fe och påbörja omedelbart antidotbehandling och symtomatisk behandling. Invänta ej svar på plasmajärn. Överväg DT-BÖS om depottabletter intagits. Om stor mängd tabletter ses kan det motivera gastroskopisk evakuering av tabletter alternativt tarmsköljning om stora mängder tabletter ses distalt om duodenum, RING GIC. Se Tarmsköljning.
Ligger P/S-Fe <90 mikromol/l och patienten är väsentligen symtomfri och inte har metabolisk acidos, observeras patienten tills minst 6-8 timmar förflutit sedan intaget. P-järn kontrolleras varannan timme. Ligger P/S-Fe >90 mikromol/l påbörjas omedelbart antidotbehandling.
Antidot, deferoxamin (Desferal). 5 g deferoxamin löses i 50 ml sterilt vatten och sätts till 450 ml isoton natriumklorid för infusion (10 mg/ml). Ge 15 mg/kg/tim iv, dvs 1,5 ml/kg/tim tills plasmajärn <40 mikromol/l och patienten inte har metabolisk acidos och är väsentligen symtomfri, dock alltid minst 2 timmars behandling. I livshotande fall kan högre dos av deferoxamin behövas, RING GIC.
Intravenös vätsketillförsel påbörjas tidigt. Om hypotension kvarstår trots adekvat volymsubstitution kan infusion dobutamin (5-20 mikrog/kg/min) och/eller noradrenalin (0,05-0,5 mikrog/kg/min) vara indicerat.
Korrigering av metabolisk acidos och elektrolytrubbning. Observation och behandling avseende lever-och njurfunktion, koagulationsrubbning samt eventuell tarmperforation.
Vid kramper ges diazepam iv 5-10 mg (barn 0,1-0,2 mg/kg) initialt och upprepat efter behov.
Toxicitet/koncentration
Bestämning av plasmajärn initialt har prognostiskt värde, men korrelation mellan förgiftningens svårighetsgrad och plasmanivå föreligger inte alltid. Plasmajärn kan i sent skede, när järn redan distribuerats, vara normalt. Plasmajärn taget 4-6 timmar efter intaget är mest tillförlitligt för bedömning av förgiftningens svårighetsgrad.
P/S-järn (taget 4-6 tim efter intag) 55-90 µmol/l är associerat med GI-symtom och ev lindrig systemisk toxicitet. P/S-järn 90-180 µmol/l innebär risk för allvarlig, systemtoxisk förgiftning. P/S-järn >180 µmol/l ger mycket allvarlig förgiftning med stor risk för leversvikt och mortalitet
Vid tillförsel av intravenösa järnberedningar (järnisomaltosid, jarnkarboxymaltos mm) ses tillsynes toxiska nivåer av järn (P/S-järn > 90 µmol/L) redan efter doser inom terapeutiskt intervall. Järnvärdet är i dessa fall en artefakt och skall inte användas som vägledning för terapeutiska interventioner (Ring GIC)
Doser <30 mg Fe/kg ger ingen-lindrig förgiftning.
Förekomst/preparat
Enterokapslar, depotpreparat, oral lösning.
En del hälsokostpreparat och multivitaminpeparat, innehåller järn, men i lägre doser.
Intravenösa järnberedningar omfattas inte av ovanstående behandlingsrekommendationer (Ring GIC)
Sökord:
Duroferon, Ferromyn, Niferex, Venofer.
106.) Kalciumantagonister
Risk för allvarlig, svårbehandlad förgiftning!
Sammanfattning
Kalciumantagonisterna hämmar flödet av kalciumjoner in i cellerna vilket leder till minskad kontraktilitet i hjärtat och muskulaturen i kärlväggarna, samt till hämmad impulsgenerering och överledning i hjärtat. Huvudsymtomen vid överdosering är alltså nedsatt mykoardkontraktilitet, kärldilatation och bradyarytmier. För kalciumantagonister av dihydropyridintyp (tex amlodipin) dominerar vanligen vasodilatation medan hjärtfunktionen kan vara relativt bevarad. Vid massiv överdos avtar dock kärlselektivitetn hos dihydropyrodinerna och toxisk hjärtpåverkan kan tillstöta. Överdoser av verapamil och diltiazem medför en ofta uttalad påverkan på alla delar av cirkulationssystemet (inotropi, vasomotortonus och kronotropi).
Patienter som utvecklat cirkulationspåverkan bör omhändertas på intensivvårdsavdelning. Symtomen vara mycket svåra att häva trots avancerad behanling och kan ibland kvarstå under flera dygn (vid intag av verapamil i depotberedning eller amlodipin). Behandlingen inriktas på att med riktade insatser motverka hemodynamisk svikt och insatserna kan spänna mellan tillförsel av måttliga mängder intravenös vätska vid lindrig förgiftning till behandling med hjärt-lung maskin (ECMO) i allvarliga fall.
Symtom/fynd
Vid överdos av tabletter uppkommer symtom oftast inom ett par timmar, men efter intag av depotpreparat kan symtomdebuten vara fördröjd 12-18 timmar.
Huvudrisken är allvarlig cirkulationspåverkan. Alla substanser ger en perifer kärldilatation med blodtryckssänkning som följd. Diltiazem och verapamil har dessutom en påtaglig negativ inotrop och kronotrop effekt och bradyarytmier och AV-block är ofta framträdande symtom. Vid överdoser av dihypropyridiner (amlodipin, felodipin) är hjärtfunktionen ofta relativt bevarad, men kan bli uttalat påvekad vid stora överdoser eller kombinationer med betablockerare.
Övriga symtom som förekommer är illamående, kräkningar, huvudvärk och flush. Hyperglykemi är ett tidigt tecken till allvarlig förgiftning vid verapamil- och diltiazemöverdoser. Sekundärt till cirkulatorisk chock kan medvetandepåverkan, metabolisk acidos och kramper förekomma. Icke-kardiellt lungödem är relativt vanligt vid allvarliga amlodipinöverdoser och förekommer även i sällsynta fall vid verapamil och diltiazemöverdoser.
Provtagning/undersökning
Elektrolyt- och syrabasstatus. Blodsocker. Diagnostiskt EKG.
Vid symtomgivande förgiftning bör somatiskt status särskilt inriktas på att bedöma om sviktande kardiell funktion eller vasodilatation utgör huvudproblemet. Bedside-ekokardiografi eller annan monitorering av cardiac-output kan vara till stor hjälp.
Övervakning/behandling
Ventrikelsköljning och kol, alternativt enbart kol, om befogat med hänsyn till dos och tidsfaktor. Atropin iv ges före eventuell ventrikelsköljning pga risk för bradyarytmi i samband med vagusstimulering.
Vid överdosering av verapamil eller diltiazem i depotform är ventrikelsköljning inte tilllämpbart pga tabletternas storlek. Vid överdosering med dessa preparat bör DT-BÖS utföras och eventuellt gastroskopisk evakuering av tabletter och/eller tarmsköljning övervägas (om möjligt). RING GIC.
Asymtomatisk patient övervakas i minst 6 timmar. Om depotpreparat intagits bör övervakningen fortgå tills minst 24 timmar förflutit sedan överdoseringen. Vid symtomgivande förgiftning efter överdosering av depotpreparat eller amlodipin kan behandling/övervakning behöva utsträckas i många dagar.
Handläggning vid etablerad cirkulationspåverkan
Vid behov av intubation måste användning av sederings-/sövningsteknik med minimal hemodynamisk påverkan användas.
Vid uttalad initial påverkan på akutrummet påbörjas räddningsåtgärder med tillförsel av intravenös vätska och bolusdoser adrenalin 10 µg/ml (0,01 mg/ml), 0,5-1 ml/dos, och intensivvårdspersonal larmas.
Vid hjärtstopp bör A-HLR utföras (under flera timmar vid behov) och kontakt tas med thoraxkirurgisk avdelning eller den mobila ECMO-enheten i Stockholm för ställningstagande till behandling med extrakorporeal cirkulation.
Patienter med påtaglig cirkulationspåverkan ges även kalcium som initialbehandling. Dosering: kalciumglukonat (9,5 eller 10 %) 20-30 ml under 5-30 minuter till vuxna. Dosen upprepas vid behov. Målvärde: joniserat kalcium 1,5 mmol/l.
Vätsketillförseln bör begränsas efter initialskeded för att undvika ödemutveckling (max 1-2 L).
Man bör fortlöpande bedöma (genom klinisk undersökning, hjärt-EKO och/eller annan cardiac-outputmätning) vilken/vilka komponent av cirkulationssystemet som bidrar till svikten och tillämpa riktad terapi.
Nedsatt cardiac output medför minskad perfusion och bör prioriteras i behandlingen. Bolusdoser spädd adrenalin 10 µg/ml (0,01 mg/ml) 0,5-1 ml/dos iv har huvudsakligen kronotropa och inotropa effekter och kan (vid effekt) ersättas med infusion med inotropt läkemedel. Inotropa läkemedel är dock ofta otillräckligt och behandling med högdos insulin-euglykemiterapi blir ofta aktuellt vid nedsatt vänsterkammarfunktion (ring GIC + se Giftinfodokumentet under "Speciella åtgärder" på startsidan). Bradykardi kan vara mycket svår att häva med farmakologisk terapi och pacemakerbehandling bör övervägas tidigt.
Minskad perifer resistens behandlas initialt med infusion med vasopressor. Mycket höga doser kan ibland behövas (ring GIC). I svåra fall kompletteras behandlingen med vasopressin och eventuellt metyltionin (ring GIC och se Giftinfodokumentet under "Speciella åtgärder" på startsidan). Observera risken för nedsatt organperfusion vid användning av höga doser kärlkonstringerande mediciner. Upprepade hjärt-EKO, samt monitorering av diures, laktat och perifer genomblödning rekommenderas.
Behov av ECMO: mortaliteten vid symtomgivande förgiftning med kalciumantagonister är 10-30% och vid tecken till svår förgiftning bör man tidigt förbereda sig på att farmakologisk behandling kan vara otillräcklig för att häva en cirkulatorisk chock, medan behandling med hjärt-lungmasikn (ECMO kan vara livräddande (Ring GIC).
Toxicitet/koncentration
Stor individuell variation.
Amlodipin:
Hos småbarn har en intagen dos < 10 mg medfört lindrig förgiftning.
Hos vuxna har en intagen dos < 50 mg medfört lindrig förgiftning.
Verapamil:
Hos småbarn har en intagen dos < 80 mg medfört lindrig förgiftning.
Hos vuxna har en intagen dos < 280-560 mg medfört lindrig förgiftning.
Felodipin och Isradipin förefaller ge lindrigare symtom men kan, liksom amlodipin, vara förenade med svåra symtom vid kombinationsförgiftningar med betareceptorblockerare.
Serumkoncentrationer saknar betydelse som vägledning för behandlingen.
Förekomst/preparat
Tabletter, depotpreparat och injektionsvätska.
Kombinationspreparat med felodipin och metoprolol (Logimax).
Kräkningar och diaréer förekommer tidigt i förloppet efter peroral överdos. När kalium absorberas till blodbanan uppkommer hyperkalemi som kan leda till livshotande kardiell påverkan. Behandlingen vid kaliumförgiftning skiljer sig inte från behandligen av hyperkalemi av andra orsaker, förutom att man vid kaliumförgiftning måste vara medveten om risken för fortlöpande absorption av kalium från kvarvarande tabletter i gastrointestinalkanalen och i vissa fall vidta åtgärder för att avlägsna dessa.
Symtom/fynd
Kräkningar och diarréer förekommer ofta tidigt i förloppet efter peroral överdosering och beror på direkt retande effekter på den gastrointestinala slemhinnan. Erosiv gastrit, stenosbildning och enstaka fall av tarmperforation har förekommit i senare skede.
De allvarliga effekterna utgörs av kardiell påverkan. Muskelsvaghet andra neuromuskulära symtom ses sällan vid akut hyperkalemiutveckling.
Vid allvarlig förgiftning är EKG-bilden ofta typisk med höga T-vågor följt av förlängd PQ-tid och så småningom försvinnande P-vågor. Slutligen breddökas QRS-komplexen som sedermera sammanfaller med T-vågorna. Risken är då stor för ventrikelflimmer följt av asystoli. Bradykardi kan ibland vara enda symtomet och en pulsfrekvens < 50 slag/min var förenat med hög komplikationsfrekvens i en uppföljningsstudie av njursjuka med hyperkalemi. Patienter med kroniskt förhöjda kaliumnivåer eller med skadat myokard kan sakna typiska EKG-förändringar trots mycket höga kaliumkoncentrationer.
Provtagning/undersökning
Upprepade bestämningar av kalium, övriga elektrolyter, glukos och syrabsstatus..
Diagnostiskt EKG.
Kaliumtabletter är röntgentäta och bildar konglomerat, vid större överdoser bör buköversikt/CT-BÖS utföras.
Övervakning/behandling
Kalium binds inte till kol.
Ventrikelsköljning kan övervägas tidigt efter intag av stora mängder kaliumsalter eller hälsokostpreparat bestående av kalium.
Ventrikelsköljning är inte tillämpbar efter intag av depotberedningar beroende på tablettstorleken. Buköversikt eller CT-BÖS påvisar tillförlitligt tabletter/konglomerat. Vid större överdoser kan gastroskopiskt avlägsnande av tabletter eller och/eller tarmsköljning i tidigt sked förhindra uppkomst av potentiellt livshotande hyperkalemi och behov av dialysbehandling. RING GIC.
Intensivvård inklusive arytmiövervakning på vid indikation. Snabbt stigande kalium samt kaliumnivåer >6,5 innebär allvarlig risk.
Vid kalium >5,5 bör kaliumsänkande åtgärder initieras enligt nedan.
Åtgärder som syftar till att motverka etablerad EKG-påverkan:
Kalciumglukonat - injektionsvätska 9,5 - 10 % (0,22 - 0,23 mmol Ca/ml). Ges vid manifest EKG-påverkan (toppiga T, breddökade QRS eller bradykardi), vilket vanligen ses först vid kalium > 6-6.5. Dos till vuxna 10-20 ml iv under ett par minuter, kan upprepas vid kvarstående/återkommande EKG-påverkan. Effekten inträder inom minuter och varar 30-60 minuter. Kalciumglukonat bör finnas färdiguppdraget bedside vid alla potentiellt allvarliga kaliumförgiftningar.
Åtgärder som syftar till att slussa kalium till intracellulärrummet:
Snabbverkande insulin intravenöst: maximal kaliumsänkande effekt till vuxen fås genom en bolusdos om 6-10 E iv följt av infusion om 20 E iv/timme. Denna behandling ger också upphov till maximal glukossänkande effekt och täta blodsockerkontroller samt tillförsel av glukoslösningar intravenöst är obligatoriskt (se nedan).
Inhalation av Beta-2-stimulerare: bör ges vid kalium > 6,5 mmol/L. Kan kombineras med insulinbehandling och motverkar delvis hypoglykemiutveckling orsakad av insulin. Vuxendosering 10 -20 mg salbutamol via nebulisator.
Behandling med natriumbikarbonat kan övervägas vid samtidig metabol acidos och för att motverka hyponatremi.
Ovanstående behandlingar får effekt efter 10-20 minuter och kan sänka kalium med 0,5-1,5 mmol/L. Vid insulinterapi krävs täta blodsockerkontroller (intialt var 15:e minut) och intravenös glukostillförsel. Glukosbehovet kan uppgå till 0,4-0,6 g/kg/h vilket, om glukoslösningen ges via perifer nål med glukos10 %, innebär ca 350-500 ml/h. Sträva efter b-glukos 6-10 mmol/L och undvik hyponatremiutveckling. Vid avslutad insulinterapi måste glukostillförsel trappas ut under ledning av täta blodsockerkontroller.
Åtgärder som syftar till att få ut kalium ur kroppen:
Diuresstimulering: Vätsketillförsel och loopdiuretika ökar flödet till det distala nefronet och därmed kaliumutsöndringen till urinen. Vid uttalad hyperkalemi bör man sträva efter maximal urinproduktion vilket uppnås genom att med vätsketerapi vidmakthålla euvolemi och normalt elektrolytstatus samt ge en bolusinjektion furosemid 20-40 mg iv, följd av infusion furosemid 10-20 mg/h.
Hemodialys: Sänker kalium mycket effektivt och kan bli nödvändigt vid stora överdoser då ovanstående terapier inte kan avvärja stegring av kalium till livshotande nivåer. Hemodialys (njurmedicinsk) sänker kalium mycket mera effektivt (5-10 ggr) än CRRT (IVA-dialys).
Natrium-zirkoniumcyklosilikat (Lokelma®): Binder kaliumjoner i GI-kanalen. Vid akut kaliumöverdos otillräckligt som enda terapi men kan används som tillägg till samtliga ovan beskrivna metoder. Dosering 10 g x 3 tills normalt serum-kalium uppnåtts.
Toxicitet/koncentration
Intag av 2-2,5 mmol kalium per kg kroppsvikt kan resultera i hyperkalemi även hos personer med normal njurfunktion.
Hos vuxna har en intagen dos < 9,75-15 g (130 – 200 mmol) KCl per os medfört lindrig förgiftning.
K < 6,5 mmol/l indikerar lindrig förgiftning (om allt kalium absorberats). K 6,5-8,0 mmol/L bedöms som allvarlig förgiftning med risk för hjärtpåverkan. K > 8,0 mmol/L innebär en mycket allvarlig förgiftning.
Förekomst/preparat
Depotpreparat och mixtur.
Dessutom finns flera infusionskoncentrat, kombinationspreparat och kaliumsparande diuretika.
Antiepileptika. Huvudrisker vid överdosering är neurologiska och kardiella symtom pga karbamazepinets membranstabiliserande effekt. Dess antikolinerga verkan leder ofta till nedsatt tarmperistaltik, vilket kan försvåra viktig och effektiv behandling med upprepad koltillförsel. Akut och upprepad bestämning av serumkoncentrationen är väsentlig. Serumnivåer >170 mikromol/l är associerade med livshotande symtom och hemodialys kan då vara indicerat.
Symtom/fynd
Vanliga toxiska symtom är ataxi, yrsel, illamående, nystagmus, dubbelseende, urinretention, sinustakykardi och sänkt vakenhet. Vid massiv överdos förekommer tarmatoni, långvarig medvetslöshet, epileptiska kramper, andningsinsufficiens och hjärtsvikt med breddökade QRS-komplex och arytmier.
Symtomen kan utvecklas gradvis och långsamt. Långvariga och ibland tvåfasiga förlopp (flera dygn) kan förklaras av medlets antikolinerga effekt, entero-hepatiska recirkulation, långa halveringstid, aktiva första metabolit och vanliga förekomst i depotpreparationer.
Provtagning/undersökning
S-karbamazepin, begär akutsvar! Följ serumkoncentrationen var fjärde timme så länge den är toxisk.
I svåra fall följs diagnostiskt EKG, syrabas-, elektrolytstatus och leverprover.
Upprepad auskultation av tarmljud.
Övervakning/behandling
Kol. Ventrikelsköljning om befogat med hänsyn till dos och tidsfaktor.
Upprepad tillförsel av kol, 25 g var 4:e tim alternativt 12,5 g varannan tim (barn 5-10 g var 4:e tim) under 1 dygn eller tills förgiftningsbilden vänt. Vid nedsatt tarmmotilitet ges metoklopramid (Primperan) iv, 10-20 mg (barn 0,15-0,3 mg/kg). Denna dos kan vb upprepas 3-4 ggr per dygn.
Arytmiövervakning. Intensivvård om uttalad medvetandepåverkan.
Vid kräkningar, ge t ex ondansetron (Zofran) 8 mg (barn 0,15-0,2 mg/kg) iv. Dosen kan vb upprepas 2-4 ggr.
Vid urinretention, sätt KAD.
Vid cirkulationspåverkan och breddökade QRS-komplex, ge initialt 200 ml Natriumbikarbonat 50 mg/ml iv på 10 min (en höjning av blod-pH och tillförsel av natriumjoner har ofta positiv effekt i dessa fall) och RING GIC. Se Behandling av breddökade QRS.
Vid lågt blodtryck, ge vätska iv. Om otillräcklig effekt kan dobutamin (5-20 mikrog/kg/min) och/eller noradrenalin (0,05-0,5 mikrog/kg/min) vara indicerat. RING GIC.
Vid tarmparalys, S-karbamazepin >170 mikromol/l samt terapiresistenta allvarliga symtom kan akut hemodialys vara indicerad. RING GIC.
Toxicitet/koncentration
Hos småbarn har en intagen dos < 200 mg medfört lindrig förgiftning Hos vuxna har en intagen dos < 2 g medfört lindrig förgiftning.
Terapeutisk serumnivå = 20-40 mikromol/l. S-karbamazepin >100 indikerar allvarlig förgiftning och en serumnivå >170 medför hög risk för livshotande symtom.
Förekomst/preparat
Depotpreparat är vanliga. Tabletter, oral suspension och suppositorier förekommer också.
Sökord:
Tegretol, Hermolepsin, Trimonil
109.) Karisoprodol
Sammanfattning
Centralt muskelrelaxerande verkan med svag analgetisk, antipyretisk och antikollinerg effekt. Symtombilden domineras av en ospecifik CNS-depression. Blodtrycksfall pga kärldilatation och myokarddepression kan komma hastigt. Kramper kan förekomma både i tidigt skede och i uppvakningsfasen. Behandlingen är symtomatisk.
Symtom/fynd
Symtomdebut inom en timme. Vid stor dos kan medvetandesänkning kvarstå mer än ett dygn.
Kol / ventrikelsköljning om befogat med hänsyn till dos och tidsförlopp.
Övervakning med avseende på medvetandegrad, cirkulation och andning.
Vid lågt blodtryck startas vätsketillförsel. Om kvarstående hypotension värdera huruvida myokarddepression eller kärldilatation föreligger och sätt in lämplig riktad terapi RING GIC.
Vid kramper ges diazepam 5-10 mg iv till vuxen (barn: 0,1 - 0,2 mg/kg iv) initialt och upprepat vb.
Toxicitet/koncentration
Hos vuxna har en intagen dos < 4 g medfört lindrig förgiftning.
God prognos om intensivvårdsresurser utnyttjas i de svårare fallen men dödsfall finns beskrivna.
Förekomst/preparat
Avregistrerat som läkemedel i Sverige. Finns även som kombinationspreparat med paracetamol och koffein (Somadril comp).
Sökord:
Somadril.
110.) Kat
Sammanfattning
Löv, grenar och stjälkar av katplantan (Catha edulis) innehåller katinon. Om växtdelarna skördas och torkas omvandlas katinon till de mindre aktiva substanserna katin (norpseudoefedrin) och norefedrin. Denna omvandling sker inom några dagar - en vecka.
Katinon liknar amfetamin, såväl till effekt som till kemisk struktur.
Derivat av katinon, sk syntetiska katinoner, är vanligt förekommande som missbruksmedel. Exempel är mefedron och MDPV (se separata dokument)
Symtom/fynd
Symtomen kommer vanligtvis snabbt, inom 20 minuter men kan vara i flera timmar. De är i regel lindriga som oro, tremor, hyperaktivitet, insomningssvårigheter, takykardi och lätt förhöjt blodtryck.
Mer sällan utvecklas allvarliga symtom liknande dem vid svår förgiftning med amfetamin, t.ex. psykotiska symtom, agitation, uttalad takykardi, myokardischemi eller uttalad hypertension.
Leverpåverkan, ibland uttalad, kan förekomma vid kroniskt missbruk.
Provtagning/undersökning
Diagnostiskt EKG
Blodglukos, elektrolytstatus, CK, myoglobin, ev infarktmarkörer och leverstatus.
Övervakning/behandling
Kol ges om mindre än 2-3 timmar förflutit. Ventrikelsköljning är sällan indicerad.
Arytmiövervakning om patienten uppvisar allmänsymtom.
Följ blodtryck, puls och kroppstemperatur.
Vid hyperaktivitet, oro, takykardi, kramper och feber ges bensodiazepiner - höga och upprepade doser kan behövas. Olanzapin kan prövas vid psykotiska reaktioner och agitation som inte viker på bensodiazepiner.
Intravenös vätsketillförsel.
I de fall allvarlig förgiftning utvecklas gäller dessutom följande:
Vid hypertermi ska avkylning ske skyndsamt. Generös sedering med bensodiazepiner är väsentligt, dessutom rehydrering med kalla vätskor (+5º C). Vid otillräcklig effekt hed bensodiazepiner kan iv inj Olanzapin 5-10 mg prövas. Om det inte räcker rekommenderas nedsövning, muskelrelaxation och extern avkylning. OBS depolariserande muskelrelaxantia bör undvikas. RING GIC.
Bensodiazepiner har god effekt även mot uttalad takykardi, bröstsmärtor och högt blodtryck. Upprepade och höga doser kan behövas. Betareceptorblockerare är kontraindicerade, RING GIC.
Toxicitet/koncentration
Intag av ca 2 dussin färska blad gav i en fallbeskrivning upphov till måttlig pulsfrekvens- och blodtrycksstegring, mani och grandliosa vanföreställningar. Symtomen kom inom en timme efter förtäring och klingade av inom de följande fem timmarna.
Förekomst/preparat
Catha edulis (växten), kat / khat (skördade växtdelar), katinonkapslar.
Kinidin är ett klass IA antiarytmikum med membranstabiliserande och antikolinerg effekt. Vid överdosering ses typiskt breddökade QRS-komplex och förlängd QT-tid. Överhängande risk för livshotande arytmier, hjärtsvikt och kramper. Behandlingen är symtomatisk inkluderande natriumbikarbonat vid breda QRS-komplex.
Symtom/fynd
Fördröjd symtomutveckling förekommer pga bildning av durettkonglomerat i ventrikeln. Vid svår förgiftning kan symtomen kvarstå i 48 timmar.
Illamående, kräkningar och diarré är vanligt. "Cinchonism" = tinnitus, hörselnedsättning, yrsel, synstörningar och huvudvärk ses främst vid kronisk toxicitet men kan förekomma även akut. Koma, kramper och andningsdepression i svåra fall. Måttlig metabolisk acidos och hypokalemi.
Gradvis ökande hjärtsvikt till kardiogen chock vid massivt intag. Förlängd PQ- och QT-tid samt breddökade QRS-komplex. Risk för livshotande arytmier inklusive Torsade de pointes.
Provtagning/undersökning
Upprepade diagnostiska EKG.
Vid allvarliga symtom kontrolleras elektrolyt- och syrabasstatus.
Övervakning/behandling
Ventrikelsköljning och kol, alternativt enbart kol, om befogat med hänsyn till dos och tidsfaktor. Antikolinerg effekt och hög toxicitet motiverar ofta VSK / kol även i något sent skede. Pga depotberedningen ges ytterligare en dos kol efter 2-4 timmar.
Arytmiövervakning under minst ett dygn. Intensivvård inklusive CVK, artärkateter och ekokardiografi i allvarliga fall.
Vid kramper ges diazepam iv, 5-10 mg (barn 0,1-0,2 mg/kg) initialt och upprepat efter behov. Vid terapisvikt eller upprepade krampanfall kan propofol ges.
Vid breddökade QRS-komplex och cirkulatorisk påverkan är tillförsel av extra natrium och höjning av blodets pH gynnsamt. Ge därför vid sådana symtom initialt 200 ml natriumbikarbonat 50 mg/ml iv (vuxna) under 10 minuter och RING GIC. Se Speciella åtgärder: Behandling vid breddökade QRS.
Vid lågt blodtryck ges vätska iv till adekvat fyllnad. Om otillräcklig effekt kan infusion med inotropt läkemedel och/eller vasopressor vara indicerat. RING GIC.
Vid uttalad bradykardi prövas atropin 0,5 mg iv. Om otillräckligt ges isoprenalininfusion (0,05-1 mikrog/kg/min). Transvenös pacemaker kan bli nödvändig.
Vid ventrikeltakykardi ges lidokain (Xylokard). Till vuxna iv bolus om 1 mg/kg följd av infusion 2-4 mg/min under 12 timmar. Alternativt ges magnesiumsulfat (Addex-Magnesium). Till vuxna iv bolus om 10 mmol under 2 minuter följd av infusion 1-6 mmol/tim under 6-12 timmar.
Vid Torsade de pointes ges isoprenalin iv. Börja med 0,05 mikrog/kg/min och höj dosen vid behov med 0,05 var 5:e minut till önskad effekt. Magnesiumsulfat iv (se dosering ovan) är ett alternativ. RING GIC. Se Specilella åtgärder: Handläggning vid förlängd QT-tid.
Övriga antiarytmika och elektrokonvertering kan orsaka förvärrade arytmier och ska därför endast användas på vitalindikation.
Vid hjärtstopp rekommenderas långvarig A-HLR. Extrakorporeal cirkulation bör övervägas.
Toxicitet/koncentration
Hos vuxna har en intagen dos < 1 g medfört lindrig förgiftning.
Terapeutisk koncentration = 3-18 mikromol/l, hjärtpåverkan framträder vid ca 40 mikromol/l.
Förekomst/preparat
Avregistrerat som läkemedel i Sverige
Sökord:
Kinidin Duretter.
112.) Kinin
Risk för allvarlig, svårbehandlad förgiftning!
Sammanfattning
Malariamedel och muskelrelaxantium med perifer verkan. Membranstabiliserande hjärtpåverkan via blockering av natriumjon-kanaler. Risk för hörselnedsättning och icke reversibel synskada. Allvarlig cirkulationspåverkan med breddökade QRS-komplex vid stor överdos.
Symtom/fynd
Vid lindrig förgiftning (ca 3-4 g till vuxen) ses så kallad cinchonism som karaktäriseras av huvudvärk, yrsel, tinnitus, hörselnedsättning, illamående, synrubbning samt hudrodnad och svettning. Cinchonism kan komma efter ackumulering vid malariaterapi eller 1-7 timmar efter en akut överdosering.
Vid högre doser dominerar huvudvärk, ataxi, konfusion, yrsel, tinnitus, muskelsvaghet, delirium, koma samt kramper (spec hos barn).
Ögonsymtom debuterar vanligtvis 6-15 timmar efter intaget och kan snabbt progrediera till total blindhet. Pupillerna kan vara vida och ljusstela. När blindhet uppstått, kan man se en progressiv konstriktion av retinala arterioli, en körbärsröd fläck i makulan, samt retinalt ödem. Fundus kan dock se normal ut trots synskada.
Hörselnedsättning och dövhet är tidiga symtom som alltid är reversibla men kan kvarstå några dagar.
Hjärtsymtom debuterar inom 8 timmar. Lågt blodtryck pga vasodilatation och/eller myokarddepression. Sinustakykardi, breddökade QRS-komplex, AV-block av olika slag. Ventrikeltakykardi och Torsades de pointes kan ses. Ventrikelflimmer.
Andningsdepression och hypokalemi kan förekomma.
Provtagning/undersökning
Lever- och elektrolytstatus. Kreatinin. Blodglukos. Syrabasstatus.
Diagnostiskt EKG.
Övervakning/behandling
Ventrikelsköljning / kol om befogat med hänsyn till dos och tidsförlopp.
Kol i upprepade doser. 25 g var 4:e timme till vuxna (alternativt 12,5 g varannan timme). Barn 5-10 g var 4:e timme. Under första dygnet eller tills symtomen avklingat.
Övervakning av andning, cirkulation och medvetandegrad. Upprepade bedömningar av syn, hörsel och diagnostiskt EKG. Arytmiövervakning i minst 8 timmar efter tablettintaget.
Vid kramper ges diazepam 5-10 mg iv (0,1-0,2 mg/kg till barn) initalt och upprepat vb. Vid otillräckligt terapisvar ges propofol iv.
Vid breddökade QRS-komplex och cirkulatorisk påverkan är tillförsel av natriumjoner och höjning av blodets pH gynnsamt. Ge initialt till vuxna snabbinfusion av 200 ml Natriumbikarbonat 50 mg/ml och RING GIC. Se Behandling vid breddökade QRS.
Vid ventrikeltakykardi ges lidokain iv. Ge bolus om 1 mg/kg följd av infusion 2-4 mg/min under 12 timmar. Alternativt ges magnesiumsulfat (Addex-Magnesium). Ge bolus om 10 mmol under 2 minuter (vuxna) följd av infusion 1-6 mmol/tim under 6-12 timmar.
Torsade de pointes behandlas med isoprenalininfusion 0,05-1,0 mikrog/kg/min alternativt magnesiuminfusion (enligt ovan). Temporär pacemaker kan bli nödvändig, RING GIC. Se Speciella åtgärder: Handläggning vid förlängd QT-tid
Elkonvertering kan orsaka förvärrade arytmier och bör endast användast på vitalindikation.
Vid lågt blodtryck ges vätska iv till adekvat fyllnad. Om otillräckligt ges infusion med inotropt läkemedel och/eller vasopressor. RING GIC.
Vid hjärtstopp är långvarig HLR indicerad,extrakorporal cirkulation bör då övervägas.
Ingen specifik behandling av ögonsymtom har bevisad effekt.
Toxicitet/koncentration
Mycket varierande toxisk dos.
Toxisk plasma konc: efter akut överdos:
> 15 mmol/L ger regelmässigt cinchonism.
> 30 mmol/L är associerat med synstörningar.
> 50 mmol/L är associerat med hjärtarytmier och risk för dödlig utgång.
Synrubbningar är oftast helt övergående hos barn. Hos vuxna kan man grovt räkna med att ca 40% av sjukhusvårdade intoxikationer utvecklar synsymtom och hälften av dessa får bestående men av någon grad. Förbättringar kan ske under loppet av flera veckor - månader. Ju tidigare regressen påbörjas desto mindre grad av permanent synnedsättning. Viss förstoring av pupillerna kan kvarstå.
Förekomst/preparat
Tabletter. Depotpreparat förekommer inte.
Sökord:
Quinine, chinin.
113.) Klemastin
Sammanfattning
Antihistaminpreparat (H1-receptorblockad) tillhörande gruppen etanolaminderivat. Överdos kan medföra uttalad CNS-depression, men allvarliga antikolinerga effekter är ovanliga. Behandlingen är framförallt symtomatisk, men antidotbehandling med fysostigmin kan övervägas vid svåra centrala antikolinerga symtom.
Ataxi. Varierande grad av CNS-depression, men excitation, oro och agitation förekommer. Hallucinationer är ovanligt.
Provtagning/undersökning
Syrabas- och elektrolytstatus vid stor överdos och uttalade symtom.
Bukpalpation / bladderscan vid CNS-depression (risk för urinretention).
Övervakning/behandling
Övervakning av medvetandegraden.
Kol om befogat med hänsyn till dos och tidsfaktor. Ventrikelsköljning sällan indicerad.
Sinustakykardi behöver vanligtvis inte behandlas farmakologiskt.
Vid måttlig motorisk oro och agitation ges diazepam vid behov.
Vid uttalade centrala antikolinerga symtom som kraftig agitation och hallucinos kan antidotbehandling med fysostigmin övervägas. RING GIC
OBS! Fysostigmin ges inte vid breddökade QRS-komplex eller om hjärttoxiska medel intagits samtidigt.
Administrering av fysostigmin: 1-2 mg (barn 0,02-0,04 mg/kg) ges iv under ca 2 minuter och under arytmiövervakning. Titreras till effektiv dos. Kan upprepas eller ges som kontinuerlig infusion. Atropin skall finnas omedelbart tillgängligt i händelse av kolinerga biverkningar som bradykardi och bronkospasm.
Toxicitet/koncentration
Hos småbarn har en intagen dos < 2,5 mg medfört lindrig förgiftning.
Hos vuxna har en intagen dos < 25 mg medfört lindrig förgiftning.
Serumkoncentrationen saknar betydelse som vägledning för behandlingen.
Förekomst/preparat
Tabletter, mixtur och injektionsvätska.
Depotpreparat förekommer inte.
Sökord:
Meklastin, Tavegyl.
114.) Klometiazol
Sammanfattning
Varierande grad av CNS-depression. Vid koma även risk för andningsdepression, lågt blodtryck och hypotermi. Hypersekretion från luftvägarna är typiskt. Snabb symtomdebut. Medvetslöshet kan vid stor dos bestå i över ett dygn. Behandlingen är symtomatisk.
Symtom/fynd
Symtomen debuterar vanligen inom en timme. Samtidigt etanolintag ökar toxiciteten. Varierande grad av CNS-depression utgör huvudsymtomet. Vid koma även risk för andningsdepression, lågt blodtryck och hypotermi. Hypersekretion från luftvägarna är typiskt samt irritation från näsa och ögon. Medvetslöshet kan vid stor dos kvarstå över ett dygn.
Provtagning/undersökning
Vid svår förgiftning (koma) kontrolleras blodsocker, CK, elektrolyt- och syrabasstatus samt kroppstemperatur.
Övervakning/behandling
Ventrikelsköljning och kol, alternativt enbart kol, om befogat med hänsyn till dos och tidsfaktor.
Övervakning av andning, blodtryck och medvetandegrad. Om inga symtom uppkommit 4 timmar efter intaget kan övervakningen avslutas.
Vid lågt blodtryck ges vätska intravenöst. Om otillräcklig effekt kan infusion med inotropt läkemedel och/eller vasopressor vara indicerat. RING GIC.
Vid ökad salivering/bronksekretion, ge glycopyrron (Robinul) 0,2-0,4 mg iv till vuxna.
Toxicitet/koncentration
Serumkoncentrationen har ej betydelse som vägledning för behandlingen.
Förekomst/preparat
Kapslar och oral lösning.
Sökord:
Heminevrin, chlormethiazole.
115.) Klonidin
Risk för allvarlig, svårbehandlad förgiftning!
Sammanfattning
Alfa-adrenerg stimulerare med centrala och perifera effekter. Minskar sympatikusutflödet från CNS med åtföljande kärldilatation och sänkt blodtryck. Dock kan initial fas med alfareceptromedierad kärlkontraktion förekomma.
Lågt blodtryck, bradykardi, andningsdepression och CNS-depression är viktigaste symtom vid överdosering.
Behandlingen är i första hand symtomatisk, men antidotbehandling med naloxon kan ha gynnsam effekt hos en del patienter.
Symtom/fynd
Efter iv tillförsel och vid intag av stor peroral dos kan initialt en blodtrycksstegring förekomma.
Typiska symtom är annars blodtrycksfall, bradykardi och bradyarytmier (AV-block av olika grad), mios, sänkt medvetandegrad och andningsdepression (framför allt hos barn). Hypotermi och kramper är mer ovanliga symtom.
Provtagning/undersökning
Diagnostiskt EKG.
Övervakning/behandling
Ventrikelsköljning och kol om befogat med hänsyn till dos och tidsfaktor. Atropin ges iv före ventrikelsköljning pga ökad risk för bradykardi vid vagusstimulering.
Övervakning av medvetandegrad, andning och cirkulation.
Arytmiövervakning.
Vid lågt blodtryck ges vätska iv. Om otillräcklig effekt ges infusion med vasopressor.
Vid bradykardi och AV-block ges i första hand atropin iv. Om otillräcklig effekt eller om upprepade doser krävs, kan infusion av isoprenalin (0,05-1,0 µg/kg/min) vara att föredra. Överväg pacemaker om farmaka inte hjälper.
Vid andningsdepression kan naloxon 0,4 mg iv (barn 0,01 mg/kg) prövas i upprepade doser tills effekt (i regel krävs betydligt större doser än vid opiatpåverkan). RING GIC. Naloxon kan även påverka medvetandegrad och cirkulation gynnsamt.
Vid kraftig blodtrycksstegring (ovanligt) ev kortverkande preparat som nitroglycerin (0,5-10 µg/kg/min; börja med lägsta dos och höj vb med 0,5 µg/kg/min till önskad effekt).
Kramper behandlas med diazepam 5-10 mg iv (barn 0,1-0,2 mg/kg) initialt och upprepat efter behov.
Toxicitet/koncentration
Dålig korrelation mellan koncentration och klinisk bild vid överdosering.
Labvärdet har ej betydelse som vägledning för behandlingen.
Hos småbarn har en intagen dos po < 0,01 mg/kg medfört lindrig förgiftning.
Förekomst/preparat
Oral lösning, injektionsvätska och tabletter.
Klonidin i beredning som ögondroppar (ej registrerat i Sverige) har även använts kriminellt som "drog i drink".
Sökord:
Catapresan
116.) Klorokinfosfat
Risk för allvarlig, svårbehandlad förgiftning!
Sammanfattning
Antireumatikum och antimalariamedel. Uttalad membranstabiliserande effekt och mycket hög hjärttoxicitet. Redan inom första timmen kan livshotande arytmier och kramper uppträda. Irritabilitet och oro föregår ofta cirkulationsstillestånd, men patienten kan också ha varit helt symtomfri dessförinnan. Uttalad hypokalemi kan ses tidigt. Diazepam i högdos och adrenalin kan vara livräddande.
Symtom/fynd
Symtomen kommer snabbt, inom 1-3 timmar. Dåsighet, synstörningar, tinnitus, huvudvärk, illamående och kräkningar är vanliga symtom.
Vid allvarlig förgiftning med cirkulationspåverkan tillkommer snabbt koma, kramper och andningsdepression. Breddökade QRS-komplex, maligna arytmier och kardiogen chock. Lung- och hjärnödem. Uttalad hypokalemi som korrelerar till förgiftningens svårighetsgrad. Metabolisk acidos. Risk för hypoglykemi.
Vid svår förgiftning finns risk för livshotande lungpåverkan av oklar genes några dygn efter akutskedet.
Provtagning/undersökning
Diagnostiskt EKG
Elekrolyter, syrabasstatus, blodsocker.
Klorokinkoncentrationen i blod korrelerar med de kliniska symtomen, men kan inte användas för att styra behandlingen (svar fås efter något dygn).
Övervakning/behandling
Ge kol snarast. Därefter ventrikelsköljning om befogat och ny dos kol. Om blodtrycket är lägre än 100 mmHg eller hjärtfrekvensen är lägre än 80 påbörjas högdos adrenalininfusion innan patienten intuberas och sköljs. Dosering: 0,25 mikrog/kg/min initialt, därefter ökas dosen med 0,25 mikrog/kg/min tills önskad effekt.
Misstanke om klorokinförgiftning bör alltid föranleda arytmiövervakning i minst 6 timmar. Vid hjärtpåverkan utsträckes observationstiden till minst 24 timmar efter EKG-normalisering.
Vid hjärtpåverkan ges högdos diazepam 2 mg/kg iv under 30 min efterföljt av infusion 2 mg/kg/dygn under 1-2 dygn (diazepam motverkar klorokinets hjärttoxicitet). Respiratorbehandling krävs i regel. Oftast även adrenalininfusion, dosering se ovan.
Diazepam ges också profylaktiskt till opåverkad patient som intagit 6,4 g klorokinfosfat eller mer och som kommer till sjukhus inom 2-3 timmar. RING GIC. Vid barntillbud RING GIC.
Adrenalin insätts om blodtrycket är lägre än 100 mmHg eller om QRS-durationen är tydligt förlängd. Dosering, se ovan.
Hypokalemin bör korrigeras försiktigt under noggrann kontroll av serumvärdet. Risk för reboundfenomen och arytmier i senare skede. RING GIC.
Vid breddökade QRS-komplex, AV-block, VT eller VF ges omedelbart 200 ml (vuxna) natriumbikarbonat 50 mg/ml under 10-15 minuter. RING GIC.
Iaktta stor restriktivitet med el-konvertering och antiarytmika. Vid VT, VF, Torsades de pointes: Magnesiumsulfat 10 mmol iv under några minuter. Därefter 1-6 mmol/tim som infusion. Barn ges 0,2 mmol/kg som infusion under 20 min efterföljt av 0,1 mmol/kg/tim (S-Mg följes, ska ligga i intervallet 1.5-2,5 mmol/l).
Vid cirkulationsstillestånd bör A-HLR ges under lång tid (timmar). Extrakorporeal cirkulation bör övervägas. RING GIC.
Fosfodiesterashämmare och glukagon kan prövas vid refraktär kardiogen chock. RING GIC.
Toxicitet/koncentration
Blodkoncentrationen kan vara av prognostiskt värde.
En blodkoncentration på < 8µmol/L har medfört lindriga symptom.
Avregistrerat i Sverige sedan 2006. CNS-depression av olika grad dominerar förgiftningsbilden. Antikolinerga egenskaper bidrar till sedering samt medför sinustakykardi och förlångsammad gastrointestinal passage. Svag membranstabiliserande effekt finns men allvarliga arytmier är sällsynta. Extrapyramidala symtom med sen debut kan förekomma.
Malignt neuroleptiskt syndrom är ett sällsynt, icke dosberoende och potentiellt livshotande tillstånd som kan utvecklas vid neuroleptikamedicinering. Se separat dokument.
Symtom/fynd
CNS-depression från somnolens till djup medvetslöshet dominerar och debuterar vanligen inom 1-2 timmar efter peroral exponering. Agitation förekommer. Mydriasis.
Extrapyramidala symtom kan komma efter 5-18 timmar, ibland senare.
Låg kramprisk. Generella kramper förekommer framför allt hos predisponerade personer.
Arytmier och påverkan på hjärtats retledningssystem som ST-förändringar samt breddökade QRS-komplex förekommer och är korrelerade till CNS-depressionen. Sinustakykardi är vanligt. Även ventrikeltakykardi, Torsades de pointes, finns rapporterat. Lågt blodtryck pga perifer kärldilatation.
Provtagning/undersökning
Vid medvetslöshet, kramper eller hjärtpåverkan kontrolleras elektrolyt- och syra-basstatus. Följ kroppstemperatur.
Diagnostiskt EKG.
Övervakning/behandling
Ventrikelsköljning och kol, alternativt enbart kol, om befogat med hänsyn till dos och tidsfaktor. Ej kräksirap.
Vid EKG-påverkan (arytmier, breddökade QRS-komplex, lång QT-tid) övervakning i minst 12 timmar efter normalisering av EKG-bilden.
Vid breddökade QRS-komplex och cirkulatorisk påverkan är tillförsel av extra natrium och alkali gynnsamt. Ge först 200 ml Natriumbikarbonat 50 mg/ml iv under 10 minuter, se även Behandling vid breddökade QRS. RING GIC.
Vid lågt blodtryck ges vätska iv. Om otillräckligt effekt kan infusion med vasopressor indicerat.
Vid kramper ges diazepam iv, 5-10 mg (barn 0,1-0,2 mg/kg) initialt och upprepat efter behov.
För behandling av typiska extrapyramidala symtom ges biperiden (Akineton) 2,5-5 mg (barn 0,04 mg/kg) långsamt iv. Kan vb upprepas efter 30 minuter. Vid otillräcklig effekt prövas diazepam iv, 5-10 mg (barn 0,1-0,2 mg/kg).
Toxicitet/koncentration
Stor individuell känslighet. Äldre personer och framförallt barn är speciellt känsliga.
Hos småbarn har en intagen dos < 50 mg medfört lindrig förgiftning
Hos vuxna har vanligtvis en intagen dos < 750 mg medfört lindrig förgiftning.
Förekomst/preparat
Hibernal: mixtur, tabletter, injektionsvätska. Substansen avregistrerades i Sverige 2004-06.
Sökord:
Hibernal
118.) Klorprotixen
Sammanfattning
Klorprotixen är ett neuroleptikum tillhörande gruppen tioxantenderivat. Olika grader av CNS-depression dominerar förgiftningsbilden. Kramper förekommer. Symtomatisk behandling.
Symtom/fynd
Symtom inom 1-2 timmar. Olika grader av CNS-depression dominerar förgiftningsbilden. Mios. Kramper, som hos medvetandesänkt kan vara fördröjda 10-12 timmar. Hypotension kan debutera efter flera timmar. Sinustakykardi. Förlängd QT-tid,breddökade QRS-komplex förekommer. Ventrikulära arytmier är ovanligt men kan förkomma vid massiv dos. Extrapyramidala symtom, eventuellt med sen debut. Urinretention.
Provtagning/undersökning
Vid allvarlig förgiftning kontrolleras syra-basstatus, elektrolyter och vätskebalans. Upprepade temperaturkontroller. Vid risk för rabdomyolys även CK, myoglobin och njurfunktionsprover.
Övervakning/behandling
Kol. Ventrikelsköljning kan vara motiverat vid stora doser.
Speciell uppmärksamhet på medvetandegrad, kramper och cirkulation. Diagnostiskt EKG. Arytmiövervakning i minst 12 timmar vid EKG-påverkan (förutom sinustakykardi) eller uttalad CNS-depression. Det är osannolikt att en patient utan CNS-depression får hjärtarytmier.
Om patienten varit helt opåverkad i 4 timmar efter tablettintaget behövs ingen fortsatt observation.
Vid kramper ges diazepam 10-20 mg (barn 0,1-0,2 (-0,5) mg/kg). Vid terapisvikt eller upprepade krampanfall kan tillägg av propofol ges.
Vid lågt blodtryck ges vätskesubstitution till adekvat fyllnadsgrad. Därefter vid behov infusion med vasopressor och ev inotropt läkemedel.
Sinustakykardi är vanligt men kräver i regel ingen behandling.
Extrapyramidala symtom behandlas med biperiden (Akineton) 2,5-5 mg (barn 0,04 mg/kg) im eller långsamt iv, vid behov upprepat efter 30 min. Vid otillräcklig effekt prövas diazepam iv, 5-10 mg (barn 0,1-0,2 mg/kg).
Toxicitet/koncentration
Hos småbarn har en intagen dos < 25 mg medfört lindrig förgiftning.
Hos vuxna har vanligtvis en intagen dos < 550 mg medfört lindrig förgiftning.
Förekomst/preparat
Tablett.
Sökord:
Truxal
119.) Klorzoxazon
Sammanfattning
Relativt atoxiskt centralt verkande muskelavslappnande medel. Symtomatisk behandling.
Symtom/fynd
Yrsel, illamående, diarré och muskelrelaxation. Stora doser medför framför allt lätt-måttlig CNS-depression.
Provtagning/undersökning
Inga specifika.
Övervakning/behandling
Ventrikelsköljning ej indicerad. Kol om befogat med hänsyn till dos och tidsförlopp.
Övervakning av medvetandegrad.
Symtomatisk behandling.
Toxicitet/koncentration
Toxiciteten är låg. Inga kända dödsfall.
Hos tonåringar har doser om < 5,25 g medfört lindrig förgftning.
Förekomst/preparat
Tabletter.
Förekommer i kombinationspreparat (Paraflex comp) med acetylsalicylsyra och dextropropoxifen/kodein. Kombinationspreparat avregistrerade i Sverige.
Sökord:
Paraflex.
120.) Klozapin
Sammanfattning
Atypiskt neuroleptikum. I lindriga fall ses i sjunkande frekvens somnolens, takykardi, agitation, hypersalivation, ataxi och muskelhypotoni. Stor dos kan dessutom ge delirium, koma, kramper, i enstaka fall andningsdepression och ventrikeltakykardi. I svåra fall kan symtom kvarstå 3-4 dygn. Symtomatisk behandling.
Symtom/fynd
Symtomen kommer snabbt och alltid inom 4 timmar.
Agitation, somnolens, ataxi, nedsatt muskeltonus, urinretention. Hallucinationer i enstaka fall. Delirium beskrivet. Mydriasis. Koma och kramper. Extrapyramidala symtom är mer sällsynta än för traditionella neuroleptika.
Enstaka fall av andningsdepression. Hypersalivation speciellt hos barn, ibland även hypersekretion från luftvägarna.
Takykardi. Lågt blodtryck. Enstaka fall av AV-block II (Wenkebach) och ventrikeltakykardi.
Malignt neuroleptikasyndrom rapporterat som biverkan.
Provtagning/undersökning
Elektrolyt- och syrabasstatus.
Diagnostiskt EKG.
Övervakning/behandling
Kol / ventrikelsköljning om befogat med hänsyn till dos och tidsförlopp.
Övervakning av cirkulation, andning (hypersalivering kan ge problem) och medvetandegrad. Om patienten fortfarande är symtomfri efter 4 timmar kan risken avskrivas. I svåra fall kan symtom kvarstå 3-4 dygn.
Vid lågt blodtryck ges vätska iv till adekvat fyllnad. Om otillräckligt ges infusion med vasopressor.
Ventrikeltakykardi behandlas i första hand med lidokain iv, 1 mg/kg som injektion efterföljt av infusion 2-4 mg/minut.
Vid kramper ges diazepam 5-10 mg iv (barn 0,1-0,2 mg/kg) initialt och upprepat vb.
Om profus hypersalivation är ett problem bör glycopyrron (Robinul) 0,2 mg iv prövas till vuxen.
Toxicitet/koncentration
Hos småbarn har en intagen dos < 25 mg medfört lindrig förgiftning.
Hos vuxna har en intagen dos < 100-200 mg medfört lindrig förgiftning.
Allvarliga fall är inte ovanliga men prognosen är god om intensivvårdsresurser utnyttjas hos dessa.
Förekomst/preparat
Tabletter.
Sökord:
Leponex, Clozapine.
121.) Kodein
Sammanfattning
Symtom som vid opioid förgiftning med medvetandesänkning, mios och risk för andningsdepression. CNS-excitation och kramper förekommer framför allt hos barn. Antidot finns, naloxon.
Symtom/fynd
Symtomdebut inom första timmen efter intaget. Vanliga symtom är hudrodnad, mios, kräkning och ataxi. Risk för andningsdepression. CNS-excitation och kramper ses framförallt hos barn. Kan ge histaminfrisättning med hudrodnand, klåda, ansiktsvullnad, urticaria. Symtombilden kan vara atypisk eftersom kodein oftast förekommer som del i en blandintoxikation.
Provtagning/undersökning
Vid svår förgiftning kontrolleras elektrolyt- och syrabasstatus, kreatinin, CK. Vid förgiftning med kombinationspreparat kontrolleras paracetamol eller salicylat.
Övervakning/behandling
Ventrikelsköljning och kol, alternativt enbart kol, om befogat med hänsyn till dos och tidsfaktor.
Övervakning av medvetandegrad och andning. När patienten varit symtomfri i 8 timmar kan den somatiska övervakningen avslutas.
Antidot i upprepade doser eller som infusion kan behövas. Opioidtillvanda patienter kan få akut abstinens framför allt om höga doser naloxon ges snabbt. Starta helst med en låg dos och titrera fram erforderlig dos.
Dosering naloxon, vuxna: Vid uttalad andningsdepression ges naloxon 0,4 mg iv i upprepade doser tills effekt fås. Vid måttlig andningspåverkan ges naloxon 0,04-0,4 mg iv. Till barn ges 0,01 mg/kg. Vid behov av kontinuerlig infusion starta med 2/3 av dosen som behövdes för att reversera de initiala symtomen/timme.
Om naloxon givits bör patienten vara symtomfri i 6 timmar efter given dos innan övervakningen avslutas. Missbrukare med toleransutveckling som fått naloxon kan skrivas ut redan efter 3 timmar om symtom ej återkommit.
Vätsketillförsel iv vid lågt blodtryck. Om otillräcklig effekt kan infusion av inotropt läkemedel och/eller vasopressor vara indicerat.
Vid kramper ges diazepam iv 5-10 mg (barn 0,1-0,2 mg/kg) initialt och upprepat efter behov.
Antihistamin vid klåda, hudrodnad, urticaria, ansiktssvullnad.
Toxicitet/koncentration
Liknar morfin men har svagare effekt (1/12 av morfinets potens).
Stora individuella variationer. Toleransutveckling vid regelbundet intag.
Riskgrupper: Småbarn, gamla, patienter med njur- och leverpåverkan.
Urinanalys kan påvisa förekomst av opiater, men tillför inget i det akuta omhändertagandet.
Förekomst/preparat
Förekommer som ren substans endast i tablettform.
Kodein ingår även i ett flertal kombinationspreparat: Ardinex, Citodon, Citodon forte, Citodon minor, Panocod, Treo comp, Spasmofen.
Sökord:
Metylmorfin.
122.) Koffein
Sammanfattning
Koffein är ett xantinderivat, liksom teofyllin. Preparaten leder via bla adenosinrecptorantagonism och fosfodiesterashämning till en selektiv sympaticusaktivering med framförallt muskulära (tremor, laktatfrisättning och hypokalemi), kardiella (takykardi, risk för ventrikelflimmer) och centralnervösa (oro, risk för kramper) effekter. Blodtrycket är ofta normalt-lågt pga vasodilatation. I lindriga fall ses oro och kräkningar. I allvarliga fall potentiellt letala hjärtarytmier. Konstellationen hypokalemi, laktacidos och hyperglykemi tyder på allvarlig förgiftning och bör föranleda intensivvårdskontakt. Behandlingen är symtomatisk.
Symtom/fynd
Koffein verkar retande på magslemhinnan. Lindrig-måttlig överdos (ca 1-3 g, vuxna) medför excitation, oro, tremor, ihållande kräkningar, takykardi och takypné.
Större doser (>ca 4-6 g) kan dessutom ge hypokalemi, laktatstegring, förvirring och uttalad takykardi. Hypokalemin och laktatstegringen är sekundära till beta-2 stimulering av muskulaturen. Kalium slussas intracellulärt och laktat bildas sekundärt till en överproduktion av pyruvat och orsakas inte av anaerob metabolism.
Delirium, status epileptikus, maligna arytmier och cirkulationskollaps samt dödsfall har rapporterats efter massivt intag (>ca 10 g).
Provtagning/undersökning
Vid allvarliga symtom följs elektrolyt- och syrabasstatus.
Kroppstemperatur.
Övervakning/behandling
Ventrikelsköljning och kol, alternativt enbart kol, om befogat med hänsyn till dos och tidsfaktor.
Arytmiövervakning om stor dos (>4-6 g för vuxen) eller uttalade symtom. Indikation intensivvårdsomhändertagande om laktat > 5 mmol/L och/eller K < 2.5 mmol/L
Vid excitation, oro eller kramper ges diazepam iv, 5-10 mg (barn 0,1-0,2 mg/kg) initialt och upprepat efter behov.
Vid uttalad sinus- eller supraventrikulär takykardi, ge metoprolol 2,5-5 mg iv till vuxna, upprepa vid behov. Även vid ventrikeltakykardi ges i första hand betablockad intravenöst t.ex. metoprolol. Vid terapiresistens ges lidokain i standarddos samt magnesium (bolus + infusion; se Handläggning vid förlängd QT-tid). Försiktighet med adrenergika (betastimulering), överväg fenylefrin vid hypotension. RING GIC.
Hypokalemi korrigeras till nedre referensområdet.
Vid uttalade kräkningar ges serotonin(5HT3)receptorantagonist, t ex ondansetron (Zofran) 8 mg iv (barn 0,15-0,2 mg/kg) initialt och upprepat efter behov.
Vid hematemes ges protonpumpshämmare, t ex omeprazol 20-40 mg iv till vuxna.
Hemodialys kan vara indicerat vid allvarliga kardiella symtom eller kramper RING GIC.
Toxicitet/koncentration
Hos småbarn har doser < 100-200 mg endast medfört lindrig förgiftning. Hos vuxna har en doser < 1-2 g endast medfört lindrig förgiftning.
Serumkoncentrationen av koffein saknar betydelse som vägledning för behandlingen.
Förekomst/preparat
Tabletter. Dessutom förekommer flera koffeininnehållande kombinationspreparat. Via internet kan högkoncentrarat pulver och högdostabletter inköpas.
Koffeinförgiftning med kaffe (100 mg/kopp) eller energidrycker är inte möjligt pga den låga koncentrationen.
Sökord:
Caffein, metylteobromin, Koffein recip.
123.) Kokain
Risk för allvarlig, svårbehandlad förgiftning!
Sammanfattning
Kokain blockerar återupptag av noradrenalin, dopamin och serotonin i CNS. Överdoser kan leda till till överaktivering av sympaticus, agiterat derlirium och hypertermi. Kokain har också lokalanestetisk membranstabiliserande effekt med risk för hjärtpåverkan och kramper. Befrämjar aggregation av trombocyter och minskar trombolys.
Exponeringsvägar är sniffning (snorting), peroralt intag och injektion. "Crack" (kokain som aminbas istället för som salt - 'free-base') kan rökas.
Symtombilden är komplex med manifestationer från främst CNS, hjärta och perifera kärl.
Behandlingen är symtomatisk och utgår från noggrann monitorering av symtombilden. Viktigt att följa kroppstemperaturen som ska hållas nere. Rehydrering startas omgående, ev med kalla vätskor. Effektiv sedering med i första hand bensodiazepiner.
Symtom/fynd
Snorting, rökning och iv administrering ger eftersträvade symtom inom 10 minuter. Efter peroralt intag kan det dröja 45 minuter eller mer innan effekten kulminerar. Vid kraftigt toxiska doser är förgiftningsförloppet snabbt och kan vara letalt inom minuter upp till några timmar.
Vid lindrig till måttlig förgiftning ses eufori, psykomotorisk oro, agitation, hallucinationer, mydriasis, huvudvärk, yrsel, tremor, blekhet, kallsvettighet, feber, takykardi, blodtrycksstegring, tandgnissling, hyperventilation, illamående och kräkningar.
Vid allvarlig förgiftning tillkommer delirium, kramper, medvetslöshet, andningspåverkan, kraftig blodtrycksstegring med risk för stroke. Senare ev hjärtsvikt och lågt blodtryck, bröstsmärtor, kärlspasm med risk för hjärtinfarkt samt ischemi i tarm och extremiteter, breddökade QRS-komplex, arytmier samt hypertermi och härtill relaterad rabdomyolys, njursvikt, DIC och ARDS.
Speciella komplikationer är nässeptumdefekt vid snorting och pneumothorax / pneumomediastinum pga valsalvamanövrer vid inhalation och en toxiskt inducerad skörhet i lungparenkymet. Även leverskada har observerats.
Provtagning/undersökning
Blod-, syrabas-, elektrolyt-, lever-, njur- och koagulationsstatus. CK, myoglobin. Infarktmarkörer.
Diagnostiskt EKG.
Upprepad kontroll av kroppstemperaturen.
Lungröntgen vid andningspåverkan.
Kokain kan detekteras i urin under 2-3 dygn efter exponeringen.
Övervakning/behandling
Kol om befogat med hänsyn till doseringsväg och tidsfaktor.
Kontinuerlig övervakning av andning, cirkulation, medvetandegrad och kroppstemperatur. Arytmiövervakning.
Rehydrering - vid hypertermi med kalla vätskor (ca +5º C).
Vid psykomotorisk oro, agitation, hallucinationer, kramper och hypertermi ges bensodiazepiner. Stora och upprepade doser kan behövas - adekvat sedering är mycket viktigt.
Vid uttalad hypertermi skall avkylning ske skyndsamt. Generös sedering med bensodiazepiner, inj iv Olanzapin 10 mg vid behov iv tillförsel av kalla vätskor (ca +5º C) vid utebliven effekt. Om detta inte räcker rekommenderas nedsövning, muskelrelaxation och avkylning med isbad (alltid vid temperatur >41º C). OBS depolariserande muskelrelaxantia skall inte användas. Dantrolennatrium kan övervägas i svåra fall. RING GIC.
Vid behandlingskrävande blodtrycksstegring ges syrgas och bensodiazepiner (stor dos ofta behövlig). Om det inte räcker, ge nitroglycerin i infusion. Dosering: 0,5 - 10 µg/kg/min. Börja med lägsta dos och höj vid behov med 0,5 µg/kg/min var 5-10 min till avsedd effekt. Betareceptorblockerare rekommenderas inte pga risk för paradoxal blodtrycksstegring.
Vid symtomgivande kärlspasm, angina pectoris eller hjärtinfarkt ges nitroglycerin (spray, sublingual tablett eller infusion enligt ovan). Vid hjärtischemi sedvanlig behandling men avstå från betareceptorblockerare om tecken på pågående centralstiumalantia effekt. Om ST-höjningsinfarkt är PCI att föredra framför systemisk trombolys pga ökad risk för biverkningar (hjärnblödning).
Vid behandlingskrävande takykardi ges bensodiazepiner. Betareceptorblockerare skall inte användas vid dessa förgiftningar pga risken för paradoxal blodtrycksstegring alternativt utlösandet av en cirkulatorisk chock.
Vid breddökade QRS-komplex och cirkulatorisk påverkan är tillförsel av extra natrium och alkali gynnsamt. Ge vid sådana symtom initialt 200 ml natriumbikarbonat 50 mg/ml (vuxna) under 10 minuter. Se Speciella åtgärder: Behandling vid breddökade QRS. RING GIC.
Vid lågt blodtryck ges vätska iv. Vid kvarstående hypotension utred orsaken med klinisk undersökning och hjärt-EKO. RING GIC.
Om rabdomyolys ge volymsersättning och tillse god diures (2 ml urin/kg kroppsvikt/timme)
Toxicitet/koncentration
Toleransutveckling kan ske och därför är toxiska dosen mycket varierande.
Kokain kan analyseras i urin för bekräftelse av diagnosen men inte för värdering av förgiftningens svårighetsgrad.
Förekomst/preparat
Används som lokalanestetikum, dock ej längre registrerat i Sverige. I första hand inträffar förgiftning i samband med missbruk.
Smuggling av nedsvalda förpackningar förekommer ("body packers"). RING GIC.
Sökord:
Base, Bensoylekgonin, (C), (Cadillac), Candy, Coca, Coke, Cola, Crack, Freebase, Girlfriend, Line, Lina, Love affair, Nose candy, Nose powder, Nose stuff, Snow, Snö
124.) Kolmonoxid
Risk för allvarlig, svårbehandlad förgiftning!
Sammanfattning
Kolmonoxid är en doft- och färglös gas som bildas vid ofullständig förbränning av alla typer av material. Den orsakar vävnadshypoxi och cellulär toxicitet med allvarliga konsekvenser i framför allt hjärna och hjärta. Tillförsel av 100% oxygen under minst 6 timmar utgör stommen i behandlingen.
Symtom/fynd
Ofta ospecifika. Vanligt vid måttlig exponering är dunkande huvudvärk, yrsel, hjärtklappning och illamående. Vid högre doser förekommer förvirring, bröstsmärtor, arytmier, svimning, lätt-måttlig metabolisk acidos, kramper och medvetslöshet.
Barn förefaller ha ökad känslighet och en lägre "COHb-tröskel" än vuxna för t ex medvetandepåverkan och medvetslöshet. Även gravida är särskilt känsliga med tanke på fostret.
Sena symtom kan debutera efter några dagar upp till en månad efter exponeringen och medföra olika neuro-psykiatriska yttringar. RING GIC.
Provtagning/undersökning
COHb via sjukhuslaboratoriet eller hellre blodgasapparat för att få snabbt svar.
Karboxyhemoglobin färgar blodet intensivt rött och även svårt förgiftade patienter uppvisar ingen synlig cyanos.
Pulsoxymetri kan ej skilja mellan oxyhemoglobin och karboxyhemoglobin och är därmed gravt missvisande och bör ej användas.
Laktacidos ses vid allvarlig förgiftning.
S-Etanol och andra toxikologiska analyser om misstanke finns på blandintoxikation.
Diagnostiskt EKG.
Övervakning/behandling
Behandling består av inandning av 100 % oxygen med tättslutande mask (CPAP) och indikationen baseras huvudsakligen på anamnes och klinisk bild samt COHb-värdet som i tidigt skede ger vägledning.
Patienter med kortvarig exponering och lindriga symtom (övergående huvudvärk och illamående) behöver inte behandlas.
Patienter med persisterande symtom och/eller längre tids exponering, liksom icke-rökare med COHb-värden > 5 % bör behandlas.
Behandlingen bör starta snarast. Generellt rekommenderas behandlingstid på 6 timmar till ett COHb < 5 %. Hos icke-gravida utan symtom kan behandlingen avbrytas innan 6 timmar, när COHb < 5 %. Gravida bör behandlas i minst 12 timmar oavsett COHb.
Övervakning av cirkulation (upprepade diagnostiska EKG och arytmiövervakning för att detektera myokardischemi och arytmier), andning, medvetandegrad. Upprepad bedömning av neurologisk funktion.
Hyperbar oxygen (HBO)-behandling ges på nedanstående indikationer, som dock i det enskilda fallet får vägas mot riskerna med att transportera patienten, tidsfaktorn m m. RING GIC. HBO-behandling bör initieras inom 6 timmar efter avslutad exponering och som rutin ges en enstaka behandling.
a) Medvetslöshet vid ankomst till sjukhus.
b) Övergående medvetslöshet före ankomsten till sjukhus, dock inte enbart svimning. Pågående organpåverkan i form neurologisk svikt, cirkulatorisk instabilitet, myokardischemi eller metabolisk acidos
c) Högt COHb värde (riktlinje > 25 %, för gravida > 10-15 %) liksom långvarig exoponering förstärker indikationen för HBO.
d) Vid graviditet ges HBO på vidare indikationer, bedömning får ske i det enskilda fallet.
Vid CO-förgiftning orsakad av brandrök kan exponering för retande gaser eller cyanväte ha skett. Vg se dokument Brandrök.
Toxicitet/koncentration
Bristande korrelation mellan COHb-nivån och symtombilden. 25% indikerar signifikant exponering och 40-50% mycket svår förgiftning. Vid lång tids exponering för låga kolmonixidhalter kan dock allvarliga symtom uppträda vid lägre COHb-nivåer.
Halveringstiden för COHb är 4 timmar i vanlig luft, 60 min vid 100% O2 och 20 min med HBO.
Sena symtom förekommer hos ca 10-20%. Av de som fått sena symtom blir 75% besvärsfria inom ett år.
Förekomst/preparat
Alla typer av inomhusbränder, bilavgaser (katalysator minskar dock CO-halten avsevärt), stadsgas. Grill och eldstäder liksom dåligt kalibrerade gasolvärmesystem i underventilerade utrymmen kan ge förgiftning. Speciell risk finns i små slutna utrymmen som båtar och husvagnar. Fall med perioperativ kolmonoxidförgiftning har setts vid användande av diatermi.
Metallen koppar är i det närmaste atoxisk. Lösliga kopparsalter, t ex kopparsulfat, är mer toxiska än svårlösliga föreningar som t ex kopparoxider. Förtäring av kopparsalter ger uttalade GI-symtom. I allvarliga fall ses även CNS-påverkan, cirkulationssvikt, lever- och njurskada. Behandling med antidoterna penicillamin och DMPS kan bli aktuell.
Symtom/fynd
Förtäring: Snabbt insättande kräkningar som kan vara blågröna, frekventa diarréer och buksmärtor. Ulceration och nekros i munhåla, esofagus och ventrikel samt även perforationer finns rapporterat. Hematemes. Risk för utveckling av hemolys, methemoglobinemi, lever- och njurskada.
Inhalation: Andningspåverkan och metallröksfeber, "metallfrossa"
Provtagning/undersökning
Syrabas-status, elektrolyter, Hb, hemolysprover, bilirubin, koagulationsststus, TPK, lever- och njurstatus, MetHb, s-Cu (normalvärde för koppar i serum är 11-23 µmol/l).
Övervakning/behandling
Ge dryck för utspädning. Vätska i.v.
Observation efter förtäring av kopparföreningar minst 6 timmar, längre vid symtom.
Symtomatisk behandling.
Vid påtagliga symtom från mun, svalg och magtarmkanal görs endoskopi för att bedöma ev frätskada.
Anitidot, kelatbildare, ges vid tecken på systemförgiftning (uttalade GI-symtom, hemolys, leverpåverkan eller andra allvarliga symtom) eller vid misstanke om att sådana kan utvecklas. Penicillamin (bara per oralt) ges i första hand, dock inte till penicillinöverkänslig person. Dimerkaptopropansulfonat DMPS (bara intravenöst) ges i andra hand (RING GIC).
Vid hemolys: Ökad diures. Erytrocytkoncentrat efter behov.
Vid methemoglobinemi: ev Metyltionin 1-2 mg/kg långsamt i.v.
Dialys endast indicerat vid uttalad njurpåverkan.
Toxicitet/koncentration
Dålig korrrelation mellan koncentration i blod/serum och kliniska symtom.
Förekomst/preparat
Kopparföreningar används bl a vid metallytbehandling, elektronikframställning, pigment för färgning av bl a glas, emalj och fyrverkerier samt som bekämpningsmedel, i bl a fungicider, algicider, båtbottenfärger och träskyddsmedel. Kopparsulfat användes tidigare för kräkningsprovokation, men övergavs på grund av dess toxicitet.
Sökord:
126.) Kvicksilver
Risk för allvarlig, svårbehandlad förgiftning!
Sammanfattning
Detta dokument beskriver förgiftning med metalliskt (elementärt) kvicksilver och oorganiska kvicksilversalter. Organiska kvicksilverföreningar omfattas inte (RING GIC i händelse av sådan förgiftning).
Kvicksilver reagerar med sulfhydrylgrupper vilket leder till inaktivering av olika enzymer med störd cellmetabolism som följd. Dessutom skadas vissa cellmembran - mest uttalat i njurarna. Oorganiska kvicksilversalter är kraftigt retande på slemhinnor.
Förtäring av oorganiska kvicksilversalter resulterar i intensiva gastrointestinala symtom och systemeffekter, främst njurskada. Inandning ger kraftiga retsymtom från luftvägarna.
Förtäring av metalliskt kvicksilver i måttliga mängder är ofarligt hos personer med normal tarmfunktion, medan inandning av förångat kvicksilver kan ge symtom.
Behandlingen är dels symtomatisk, dels specifik med antidoterna DMSA (ges peroralt) och DMPS (ges parenteralt). Dessa är kelatbildare och komplexbinder kvicksilver och ökar dess elimination.
Symtom/fynd
METALLISKT KVICKSLIVER
Är vid rumstempertur en flyktig vätska som sakta förångas och som efter låggradig kronisk inhalation kan ge förgiftningssymtom. Detta är dock ovanligt. RING GIC.
Akut inandning av höga halter kvicksilverångor ( t ex vid uppvärmning) kan efter några timmar ge uttalade retsymtom från luftvägarna med risk för toxiskt lungödem, frossa, metallsmak i munnen och allmän sjukdomskänsla. Vid massiv inandning kan systemeffekter som efter förtäring av oorganiska kvicksilversalter tillkomma.
Metalliskt kvicksilver absorberas i obetydlig omfattning från magtarmkanalen och förgiftningsrisk föreligger inte efter förtäring av måttliga mängder ( t ex av kvicksilver från termometrar), förutsatt att tarmfunktionen är normal.
OORGANISKA KVICKSILVERSALTER
Inandning ger samma symtom som efter akut inhalation av hög halt kvicksilverångor, se ovan.
Kvicksilversalter, t ex kvicksilverklorid och kvicksilvernitrat, är frätande och förtäríng ger skador i munhåla, svalg, esofagus och ventrikel med åtföljande svåra smärtor, kräkningar, diarré och blödningar från ventrikel och tarm. Dehydrering och elektrolyrubbningar kan uppträda snabbt och leda till allvarlig cirkulationssvikt. Senare tillkommer andra systemeffekter, framför allt njurskada (tubulär nekros, nefrotiskt syndrom) som kan leda till manifest njursvikt.
Vid subakut och kronisk eponering för oorganiska kvicksliversalter kan,bland annat, en rad CNS-symtom samt njurskada utvecklas RING GIC. Kroniskt exponerade barn kan i sällsynta fall utveckla ett speciellt syndrom - akrodyni (pink disease), RING GIC.
Långvarig användning av kvicksilverhaltiga hudpreparat kan ge njurpåverkan och polyneuropati.
Hg-koncentration i blod och urin. Vid behandling med kelatbildare följs Hg-utsöndringen i urin.
Diagnostiskt EKG
Lungröntgen, ev esofagogastroskopi.
Övervakning/behandling
METALLISKT KVICKSILVER
Inandning, RING GIC.
Förtäring av måttlig mängd, t ex droppar från febertermometer, är ofarligt och föranleder ingen åtgärd förutsatt att tarmfunktionen är normal. Förtäring av extremt stor mängd kan aktualisera mer aktiva åtgärder, RING GIC.
OORGANISKA KVICKSILVERSALTER
Efter inhalation ges symtomatisk behandling enligt dokument, se separat dokument, Retande gaser. Systemeffekter kan tillstöta även efter inandning och kräva behandling med antidot, RING GIC.
Efter förtäring ges omgående rikligt med dryck, helst mjölk. Ventrikelsköljning och tillförsel av kol.
Antidot, kelatbehandling, om typiska symtom.
Intensivvård med övervakning av medvetandegrad, cirkulation och andning. Arytmiövervakning.
Antacida och protonpumpshämmare.
Esofagogastroskopi vid misstanke om korrosiv skada.
Rehydrering, korrektion av elektrolytrubbningar. Generöst med vätska iv, sörj för en god diures.
Hemodialys påskyndar inte eliminationen men blir ofta aktuell pga njursvikt.
ANTIDOTBEHANDLING
Antidoter är dimerkaptobärnstenssyra (DMSA), som ges per os, eller dimerkaptopropansulfonat (DMPS), som ges iv eller im. Om uttalade gastrointestinala symtom föreligger kan behandling med DMSA vara svår att genomföra, och då ges i stället omgående DMPS. Viktigt att inte antidotbehandlingen fördröjs i de fall indikationen är uppenbar.
Dosering av DMSA: Vuxna och barn 10 mg/kg per os var 8:e timma i 5 dygn, därefter 10 mg/kg var 12:e timma.
Dosering av DMPS: Vuxna ges 250 mg iv var 4:e timme under första dygnet, 250 mg iv var 6:e timme andra dygnet, därefter 250 mg var 6-8-12 timme dagligen. Övergång till DMSA görs när så är möjligt. Barn ges 5 mg/kg iv var 4:e timmaförsta dygnet. Doseringsintervall därefter så som anges för vuxna.
Följ kvickslivereliminationen i urin. Beträffande behandlingstidens längd och terapikontroll, RING GIC.
Toxicitet/koncentration
Normalvärde, blod: <25-50 nmol/L
Normalvärde, urin: <50-100 nmol/L
Toxisk konc, blod: 100-250 nmol/L
Toxisk konc, urin: 500-1500 nmol/L
Förekomst/preparat
Metall (flytande tillstånd), ånga, salter, veterinärläkemedel (t ex liniment för häst, sk Blister), termometrar, mätinstrument, batterier, hudblekmedel, naturmedel.
Antiepileptika som ökar inaktiveringen av cellernas natriumkanaler, i övrigt oklar verkningsmekanism. Överdosering ger yrsel, illamående och kräkningar. Viss risk för kramper och hjärtpåverkan vid stor överdos. Allvarlig symtombild har rapporterats vid samtidig överdosering av andra preparat med påverkan på natriumkanalerna som till exempel lamotrigin och cyklobensaprin.
Symtom/fynd
Begränsad erfarenhet av överdoseringar. Symtombild som vid biverkningar kan förväntas. Vanligen yrsel, illamående och kräkningar. AV-blockering och bradykardi kan förekomma. I allvarliga fall (främst vid blandintoxikation) risk även för breddökade QRS-komplex, kramper och medvetslöshet.
Provtagning/undersökning
Elektrolyter och syra-basstatus vid intag av stor dos.
Övervakning/behandling
D-EKG och arytmiövervakning vid intag av stor dos.
Hemodialys vid allvarliga symtom. Reducering av koncentrationen med 50 - 73 % efter 4 tim HD har rapporterats.
Toxicitet/koncentration
Hos barn har en intagen dos < 300 mg medfört lindrig förgiftning.
Hos vuxna har en intagen dos < 1200 mg/d medfört lindrig förgiftning.
Allvarlig njurinsufficiens och hjärtsjukdom innebär ökad risk.
Antiepileptikum som verkar genom att hämma frisättningen av excitatoriska aminosyror framför allt glutaminsyra, samt genom blockad av spänningskänsliga Na-kanaler. CNS-symtom dominerar, men även gastrointestinala symtom och hjärtpåverkan finns beskrivet. Symtomatisk behandling.
Symtom/fynd
I lindriga fall huvudvärk, yrsel, illamående, kräkningar, dysartri, nystagmus och ackommodationssvårigheter.
I allvarligare fall ses en växlande symtombild med letargi alternativt agitation, reflexbortfall alternativt hyperreflexi, ökad muskeltonus samt ataxi av olika svårighetsgrad. Kramper rapporterade hos barn.
Hjärtpåverkan med takykardi och (i sällsynta fall) breddökade QRS-komplex. AV-block och grenblock beskrivet. Allvarliga arytmier är ovanligt.
Hypokalemi. Flush.
Provtagning/undersökning
Elektrolytstatus och kreatinin.
Syrabasstatus och diagnostiskt EKG vid stora doser.
Övervakning/behandling
Ventrikelsköljning och kol, alternativt enbart kol, om befogat med hänsyn till dos och tidsfaktor.
Övervakning av medvetandegrad och cirkulation. Arytmiövervak om kraftigt allmänpåverkad patient eller nytillkomna EKG-förändringar.
Korrigera ev elektrolytrubbningar.
Vid kramper ges diazepam iv 5-10 mg (barn 0,1-0,2 mg/kg) initialt och upprepat efter behov.
Hemodialys vid allvarliga symtom. Reducering av koncentrationen med 85 % efter 4 tim HD har rapporterats.
Toxicitet/koncentration
Hos småbarn har en intagen dos < 250 mg medfört lindrig förgiftning.
Hos vuxna har en intagen dos < 500 - 1000 mg medfört lindrig förgiftning.
Förekomst/preparat
Tabletter, lösliga tabletter. Används även vid bipolär sjukdom.
Antiepileptikum med okänd verkningsmekanism. Begränsad erfarenhet av överdosering. Låg akut toxicitet.
Symtom/fynd
Trötthet, yrsel, tremor, agitation, dubbelseende.
Andningsdepression och koma har rapporterats hos frisk kvinna efter överdos av 30 g.
Provtagning/undersökning
Inga specifika.
Övervakning/behandling
Kol om befogat med hänsyn till dos och tidsförlopp.
Övervakning av medvetandegrad och andning vid stor dos.
Symtomatisk behandling.
Toxicitet/koncentration
Låg toxicitet.
Hos småbarn har en intagen dos < 5 g medfört lindrig förgiftning.
Hos vuxna har en intagen dos < 63 g medfört lindrig förgiftning.
Förekomst/preparat
Tabletter.
Sökord:
Keppra.
130.) Levodopa
Sammanfattning
Levodopa passerar blod-hjärnbarriären och dekarboxyleras till dopamin. Akut överdos kan ge gastrointestinala och neurologiska symtom samt cirkulationspåverkan. Symtomen uppträder redan efter några timmar, men förloppet kan bli långdraget. Behandlingen är symtomatisk.
Takykardi. Initialt högt blodtryck, senare lågt. Takykardi och/eller postural hypotension har kvarstått i flera dagar till ett par veckor i några fall.
Hyponatremi och hypokalemi kan föreligga hos patienter som står på levodopa. Även förhöjda leverenzymer.
Serotoninergt syndrom har förekommit som biverkan vid behandling med levodopa.
Provtagning/undersökning
Elektrolytstatus.
Övervakning/behandling
Ventrikelsköljning och/eller kol om befogat med häsyn till dos och tidsfaktor. Vid intag av depottabletter ge ny dos kol efter 2-4 timmar.
Övervakning av medvetandegrad och cirkulation.
Vid ofrivilliga rörelser som är plågsamma för patienten kan, under förutsättning att patienten inte har Parkinsons sjukdom, låg dos haloperidol prövas. Annars ges diazepam.
Vid lågt blodtryck ges i första hand vätska iv. Därefter vid behov infusion med vasopressor och ev inotropt läkemedel. Vid persisterande hypotension företas klinisk undersökning samt hjärt-EKO för fastställa om gensesen är kardiell insufficiens eller vasodilatation. Ring GIC.
Toxicitet/koncentration
Hos småbarn har en intagen dos < 200 mg medfört lindrig förgiftning.
Hos vuxna har en intagen dos < 15 g medfört lindrig förgiftning.
Serumkoncentrationen har ingen betydelse för behandlingen.
Förekomst/preparat
Tabletter, depottabletter, depotkapslar, gel för enteral tillförsel.
Neuroleptika, fentiazinderivat, med sederande och antikolinerg effekt.
CNS-depression som i regel debuterar 1-2 timmar efter peroralt intag dominerar symtombilden. Cirkulatorisk påverkan förekommer med förlängd överledningstid, supraventrikulära takyarytmier samt lågt blodtryck pga kärldilatation. Extrapyramidala symtom med ibland sen debut. Kramper kan förekomma. Den antikolinerga effekten kan ge tarmatoni samt i uppvakningsskedet desorientering och hallucinos. Behandlingen är huvudsakligen symtomatisk.
Malignt neuroleptiskt syndrom är ett sällsynt men potentiellt livshotande tillstånd som kan utvecklas vid neuroleptikamedicinering/överdosering. Se separat dokument.
Symtom/fynd
CNS-depression från somnolens till djup medvetslöshet. Mydriasis. Generella kramper förekommer (framför allt hos predisponerade personer) och kan vara svåra att skilja från akuta, dystoniska reaktioner. Extrapyramidala symtom kan debutera sent. I uppvakningsskedet ses ibland centrala antikolinerga symtom som desorientering och hallucinos.
Andningsdepression associerad till graden av CNS-depression.
Sinustakykardi är vanligt. Breddökade QRS-komplex och förlängd QT-tid kan förekomma vid intag av >1 g, men allvarliga arytmier är sällsynta. Lågt blodtryck pga perifer kärldilatation.
Provtagning/undersökning
Vid medvetslöshet, kramper eller hjärtpåverkan kontrolleras elektrolyt- och syra-basstatus. Temperatur.
Diagnostiskt EKG vid intagen dos >1 g.
Övervakning/behandling
Kol om befogat med hänsyn till dos och tidsfaktor. Ventrikelsköljning kan vara motiverat vid stora doser.
Vid EKG-påverkan (arytmier, breddökade QRS-komplex) eller intag >1 g, arytmiövervakning..
Vid breddökade QRS-komplex och cirkulatorisk påverkan är tillförsel av extra natrium och höjning av blodets pH gynnsamt. Ge därför vid sådana symtom initialt 200 ml Natriumbikarbonat 50 mg/ml iv (vuxna) under 10 minuter och RING GIC.
Vid lågt blodtryck trots vätsketillförsel kan infusion med vasopressor vara indicerad.
Vid kramper ges diazepam iv, 5-10 mg (barn 0,1-0,2 mg/kg) initialt och upprepat efter behov.
För behandling av typiska extrapyramidala symtom ges biperiden (Akineton) 2,5-5 mg (barn 0,04 mg/kg) långsamt iv. Kan vb upprepas efter 30 minuter. Vid otillräcklig effekt prövas diazepam iv, 5-10 mg (barn 0,1-0,2 mg/kg).
Vid tecken på malignt neuroleptiskt syndrom, RING GIC.
Toxicitet/koncentration
Hos småbarn har en intagen dos < 50 mg medfört lindrig förgiftning.
Hos vuxna har vanligtvis en intagen dos < 150 mg medfört lindrig förgiftning.
Förekomst/preparat
Nozinan tabl, inj vätska, mixtur.
Sökord:
Methotrimeprazine, Nozinan
132.) Lidokain
Sammanfattning
Snabb symtomdebut (minuter-timme) även efter peroralt intag med bland annat synstörning, oro och yrsel. Symtomregress inom några timmar. Vid stor överdos kan kramper vara första symtomet och i dessa fall föreligger risk för maligna arytmier. Behandlingen är i övrigt symtomatisk.
Symtom/fynd
Snabb symtomdebut (minuter-timme) efter samtliga administreringsformer med synstörningar, yrsel, oro, periorala parestesier och illamående. Därefter tillstöter ofta ataxi, tinnitus och förvirring.
I svåra fall förekommer muskelfascikulationer, kramper, koma och bradyarytmier. I sällsynta fall ses breddökade QRS-komplex, maligna arytmier och hjärtsvikt.
Vid stor överdos kan snabbt uppkomna kramper vara debutsymtom.
Provtagning/undersökning
Vid svår förgiftning kontrolleras syrabasstatus.
Diagnostiskt EKG.
Övervakning/behandling
Ventrikeltömning eller kolbehandling ska ej utföras (snabbt upptag samt hög aspirationsrisk pga dels bedövning av svalget och dels hotande kramper).
Arytmiövervakning. Om inga symtom utvecklats inom en timme efter exponeringen kan övervakningen avslutas.
Vid kramper ges diazepam iv, 5-10 mg (barn 0,1-0,2 mg/kg) initialt och upprepat efter behov.
Vid bradykardi ges i första hand atropin och i andra hand isoprenalin (0,05-1,0 mikrog/kg/min). Transvenös pacemaker kan bli nödvändig.
Vid lågt blodtryck ges i första hand vätska iv. Om otillräcklig effekt och breddökade QRS-komplex ges 200 ml Natriumbikarbonat 50 mg/ml iv på 10 minuter. Se Speciella Åtgärder: Behandling av breddökade QRS. Behov av infusion med vasopressor och ev inotropt läkemedel kan vara indicerat. RING GIC.
Om hjärtstopp eler vid livshotande cirkulationssvikt där all behandling visat sig verkningslös kan lipipdterapi övervägas. Ge i förekommande fall 2 x 50 ml Intralipid 20% som intravenös bolus. Tillför sedan ytterligare 400 ml Intralipid 20% som iv infusion under 15 minuter. Se Speciella åtgärder i Giftinfo's vänstermarginal, "Lipidterapi".
Toxicitet/koncentration
Hos barn har en intagen dos < 5 mg/kg medfört lindrig förgiftning. Hos vuxen har en intagen dos 600 mg peroralt medfört lindrig förgiftning.
Förekomst/preparat
Injektionsvätska, lösning för ytanestesi, oral lösning, kutan spray och gel.
Injektionsvätska i kombination med adrenalin. Kräm i kombination med prilokain (EMLA).
Det är skillnad i prognos och behandling beroende på om intoxikationen är akut (=överdos hos person som inte annars medicinerar med litium) eller kronisk (=ansamling av litium utan enskild överdosering). Akut på kronisk (=överdos hos person som medicinerar med litium) liknar kronisk i både behandling och prognos.
Högst risk för allvarlig skada löper personer som antingen har en "akut på kronisk" eller en "kronisk" förgiftning.
Behandlingen bygger på att sörja för hög diures (dubbel normal dygnsdiures) genom vätskeinfusion, undvika hyponatremi och, i fall med uttalade symtom och/eller höga serumkoncentrationer av Litium, tidigt behandla med hemodialys. Kol har ingen plats i behandling och inte heller ventrikelsköljning. Vid stora mängder tabletter kan CT-BÖS vara aktuellt. Beroende på fynd kan gastroskopisk evakuering av tabletter vara av värde. RING GIC.
Enstaka akut överdos hos patienter som inte behandlas med litium ger mer sällan allvarliga symtom under förutsättning att njurfunktionen är normal. Vid höga koncentrationer eller uttalade symtom kan dialys dock ändå bli aktuellt.
Behandlingen syftar till att snabbt sänka S-Li till subnormal eller normal nivå. Ett riktmärke kan vara runt 1 mmol/L inom 36 h.
Symtom/fynd
Både utveckling och regress av symtom kan ske långsamt och med förskjutning i förhållande till serumvärdet, vilket beror på att litium tas upp långsamt till CNS.
Trötthet, slöhet, yrsel, ataxi, dysartri, nystagmus, tremor, rigiditet och gastrointestinala symtom vid lindrig-måttlig förgiftning. Med ökande intoxikation tillkommer förvirring, agitation, delirium, myoklonier och i svåra fall ev hypertermi, kramper och medvetslöshet.
Påverkan på hjärtats retledningssystem som ST-förändringar och förlängt QT-intervall. Uttalad bradykardi kan förekomma.
Vid kronisk förgiftning kan ADH-resistent diabetes insipidus och distal renal tubulär acidos förekomma. Risk för hyperkloremisk acidos i dessa fall.
Hjärn- och lungödem kan förekomma i mycket svåra fall.
SILENT (syndrome of irreversible lithiumeffectuated neurotoxicity) är ett fruktat tillstånd som kan utvecklas när litiumkoncentrationen i hjärnan varit för hög för lång tid. Detta drabbar främst personer med kronisk eller "akut på kronisk" förgiftning. SILENT kan troligen förebyggas genom att snabbt sänka s-koncentrationen litium, t ex via dialys. Detta är anledningen till råden om snabb sänkning av S-Li.
Provtagning/undersökning
Vid akut överdos tas elektrolyter, kreatinin och S-Li initialt. S-Litium tar 6-12 timmar efter intagen dos innan det visar toppvärde. Beroende på intialt värde följs S-Li var 4-6:e timme samt kreatinin och elektrolyter. Målet är S-Litium <1 mmol/L inom 36 h.
Vid kronisk förgiftning kontrolleras S-litium, kreatinin och elektrolytstatus initialt och var 4:e tim under akutskedet. Litium bör kontrolleras dagligen under 2-3 dygn även efter det akuta skedet. Målet är S-Litium <1 mmol/L inom 36 h.
Vid tecken till diabetes insipidus kontrolleras även S-osmolalitet.
CT-BÖS vid massiv överdos kan ofta påvisa tabletter i magtarmkanalen. Kan bli aktuellt att evakuera med gastroskopi. RING GIC.
Diagnostiskt EKG.
Övervakning/behandling
Hämma upptag: Kol har ingen plats i behandlingen. Litium binds inte till kol.
Ventrikelsköljning är inte tillämpbart efter intag av Lithionit beroende på tablettstorleken.
Vid påvisande av stora tablettmängder med CT-BÖS, överväg gastroskopisk evakuering (och/eller tarmsköljning) vilket kan förhindra uppkomst av dialysbehov i senare skede. RING GIC.
Övervakning: Övervakning av cirkulation samt EKG och neurologiska symtom. S-Li kontroll initialt och var 4:e-6:e timme.
Timdiures.
När patienten varit symtomfri, eller endast har diskreta symtom kvar, i minst 8 timmar och S-Li är i sjunkande, gärna <1 mmol/L, kan övervakningen avslutas.
Behandling: Viktigt att snabbt sänka S-Li för att undvika höga koncentrationer cerebralt. Sörj för god diures genom hög vätsketillförsel. Sikta på dubbel dygnsdiures (ca 2 ml/kg/h) genom tillförsel av vätska. Diuretika har ingen plats i behandlingen. Undvik hyponatremi eftersom lågt S-Na kan försvåra litiumpassage från hjärnan.
Sikta på att ha ett S-Li <1 mmol/L inom 36 h från behandlingsstart. Om inte det målet nås kan det vara aktuellt med dialys, men det beror även på symtombild. RING GIC.
Hemodialys: Kan vara indicerat vid akut intoxikation vid S-Li >5 mmol/L. Om patienten endast har måttliga, icke-progredierande symtom trots hög serumkoncentration, kan man avvakta med hemodialys under förutsättning att njurfunktionen är opåverkad och kontroller av S-Li visar sjunkande värden. RING GIC.
Vid kronisk eller akut på kronisk intoxikation kan dialys vara indicerat vid betydligt lägre koncentrationer, även subterapeutiska. Symtomen är helt avgörande, samt den beräknade tiden det tar att nå S-Li <1 mmol/L. Njurpåverkan ökar starkt indikationen för dialys. RING GIC.
Rebound-fenomen med stigande serumkoncentration efter avslutad hemodialys förekommer vid kronisk litiumförgiftning. Övergång från HD till CVVHD kan då vidmakthålla en gynnsam gradient för att maximera litiums diffusion ut ur CNS.
Toxicitet/koncentration
Vid kronisk förgiftning kan allvarliga symtom ses redan vid S-Li >1,5-2 mmol/l. Vid akut överdosering korrelerar serumkoncentrationen dåligt med symtomen, vilket sammanhänger med litiums långsamma diffusion in i CNS. Observera dock att allvarliga symtom kan uppkomma gradvis och efter fördröjning om litium inte elimineras adekvat.
Sikta alltid på att sänka S-Li till <1 mmol/L inom 36 h.
Tillstånd med ökad återresorption av vatten och natrium i njuren leder även till en ökad återresorption av litium och kan därmed ge upphov till en ackumulering och utveckling av toxiska symtom.
Risk för neurologiska sequele vid framför allt "akut på kronisk" och kronisk intoxikation samt vid för långsam sänkning av S-Li.
Förekomst/preparat
Finns som depotpreparat.
Sökord:
Litarex, Lithionit, Litiumkarbonat
134.) Loperamid
Sammanfattning
Loperamid är en syntetisk opioid som minskar tarmmotiliteten genom stimulering av µ-receptorer i tarmväggen. Vid normalanvändning medför leverns första-passage metabolism samt en aktiv transport ut ur CNS att effekterna helt begränsas till tarmen.
Vid intag av större doser mättas dock dessa system, vilket gjort loperamid attraktivt som missbruksmedel i vissa kretsar. Stora överdoser kan leda till symtom på opioidöverdos (mios, andningsdepression), men missbruksdoser kan också, via effekter på jonkanalerna i hjärtat, leda till potentiellt livsfarliga arytmier, inklusive Torsade de Pointes.
Symtom/fynd
Gastrointestinala symtom är vanliga vid måttlig överdos - illamående, kräkningar, buksmärtor, uppspänd buk och obstipation.
CNS-depression, mios och andningsdepression förekommer vid större överdoser (ofta flera hundra mg, men känsligheten kan variera). Vid stora överdoser ses även dystonilika reaktioner och hallucinationer.
Hjärtpåverkan kan ses utan föregående uppenbara opioidsymtom vid kronisk överkonsumtion. Bradykardi och förlängd QT-tid utgör en högrisksituation för TdP. Breddökade QRS-komplex förekommer, liksom generellt nedsatt vänsterkammarfunktion.
Vid omfattande missbruk kan hjärpåverkan med risk för maligna arytmier kvarstå i många dagar.
Provtagning/undersökning
Elektrolyter, blodsocker.
Diagnostiskt EKG Syra-basstatus, leverstatus och albumin vid stort intag.
Övervakning/behandling
Kol, om befogat med hänsyn till dos och tidsfaktor.
Övervakning av medvetandegrad och andning. Om nytillkomna EKG-förändringar eller kraftigt allmänpåverkad patient, aytmiövervakning. Små barn bör övervakas 24 timmar efter intaget eftersom symtomen kan vara fördröjda. Symtomfria vuxna bör övervakas12 timmar. Om naloxon givits bör patienten vara symtomfri i 6 timmar efter given dos innan övervakningen avslutas.
Om förlängt QTc-intervall / TdP se Handläggning vid förlängd QT-tid (under Speciella Åtgärder på startsidan) RING GIC.
Dosering naloxon, vuxna: Vid uttalad andningsdepression ges naloxon 0,4 mg iv i upprepade doser tills effekt fås. Kontinuerlig naloxoninfusion kan beövas se Användning av Naloxon vid opioidförgiftning.
Vid dystoniska reaktioner, muskelkramper ges diazepam, 5-10 mg iv (barn 0,1-0,2 mg/kg) initialt och upprepat efter behov.
Toxicitet/koncentration
Koncentrationsbestämning är inte av klinisk betydelse som vägledning för behandlingen.
Riskgrupper är spädbarn, småbarn, personer med nedsatt leverfunktion samt personer med hypoalbuminemi.
1 respektive 12 mg till två barn <2 år gav lindrig förgiftning med trötthet. 3 mg under 16 timmar till 4-åring gav måttlig förgiftning med letargi, desorientering, hallucinationer. 10 mg till 4 månaders barn gav allvarlig förgiftning med CNS- och andningsdepression, ökad muskelspänning och mios.
Hjärtarytmier beskrivna vid missbruksdoser mellan 70 och 800 mg dagligen.
Förekomst/preparat
Tabletter, munsönderfallande tabletter och kapslar.
Primodium (loperamidoxid, en farmakologiskt inaktiv prodrug som metaboliseras till loperamid).
Histamin H1-receptorblockerare. Svåra förgiftningar har inte rapporterats. Vid överdos är de vanligaste symtomen takykardi och trötthet. Behandlingen är symtomatisk.
Symtom/fynd
Trötthet, huvudvärk. Illamående och kräkningar kan förekomma.
Takykardi.
Provtagning/undersökning
Laboratorieanalyser är sällan befogade.
Övervakning/behandling
Ventrikelsköljning sällan indicerad. Kol om befogat med hänsyn till dos och tidsfaktor.
Observation av medvetandegrad och cirkulation.
Toxicitet/koncentration
<650 mg till vuxna ger vanligen inga symtom.
<50 mg till småbarn ger vanligen inga symtom.
90-150 mg (ca 6-10 mg/kg) till småbarn gav lindrig förgiftning.
300 mg (ca 14 mg/kg) till ett större barn gav lindrig förgiftning.
LSD är en syntetisk hallucinogen substans med struktur och effekter liknande serotonin och tryptamin. LSD förekommer (eftersom det doseras i mikrogram) oftast som färdigberedda doser där LSD-lösning droppats på frimärkesstora ("blotter"), eller mindre ("microdot"), papper eller som små gelatinblad ("window pane"), vilka samtliga löses upp på tungan. Andra beredningsformer och administrationssätt (inhalation eller injektion) förekommer. Observera att andra och ibland betydligt farligare substanser säljs som "LSD" (tex substanser ur NBOME-serien).
Effekterna kommer i regel snabbt och utgörs bla av syn- och hörselhallucinationer. Patienter som söker sjukvård har som regel reagerat negativt på drogens effekter med panikångest, agitation eller psykotiska reaktioner. Återkommande symtom ("flashbacks") kan uppträda månader eller år efter exponeringen och ett tillstånd av kroniskt påverkad perception finns som diagnos i DSM V ("Hallucinogen Peristing Perception Disorder" HPPD).
Behandlingen är symtomatisk.
Symtom/fynd
Efter intag per os inträder symtom inom 15-60 minuter med maximal verkan efter 2-4 timmar. Beroende på dosen kan effekter kvarstå i 12-24 timmar. Hallucinos kan i avvikande fall kvarstå i veckor.
Lindriga sympatomimetiska symtom som takykardi, mydriasis och svettningar kan föregå uppkomsten av hallucinatier och kan förstärkas av negativa reaktioner på drogens psykotropa effekter. Livshotande sympatomimetiska symtom som uttalad hypertermi, hypertension, vasospasm, svår agitation eller kramper är mycket ovanliga och ses i regel bara efter massiva överdoser eller vid blandförgiftningar. Medvetandesänkning ned till koma vid massiv överdos. Rhabdomyolys.
De flesta som söker sjukvård efter LSD-intag har reagerat negativt på preparatets hallucinogena effekter ("bad trip"), med panikångest, agitation eller förvirring. Ett omhändertagande lugn miljö och tillförsel av måttliga doser bensodiazepiner är som regel tillräckligt för att ta udden av dessa symtom.
Dödsfall är i regel relaterade till olyckor orsakade av en störd verklighetsuppfattning.
Provtagning/undersökning
Diagnostiskt EKG
B-glukos, elektrolytstatus, CK, ev S-myoglobin.
Övervakning/behandling
Varken kol eller ventrikelsköljning är indicerat som regel, eftersom upptag redan är fullständigt när symtom uppkomer.
Upprepad kontroll av kroppstemperatur, pulsfrekvens och blodtryck.
Arytmiövervakning vid uttalad intoxikation.
Vid agitation och hallucinationer och kramper ges bensodiazepiner, t ex diazepam iv, 5-10 mg (barn 0,1-0,2 mg/kg) initialt och upprepat efter behov. Vid psykotiska inslag som inte viker på denna behandling kan haloperidol eller olanzapin (5-10 mg i.m.) prövas.Vid terapisvikt sedering med propofolinfusion.
Vid kramper ges bensodiazepiner, t ex diazepam iv, 5-10 mg (barn 0,1-0,2 mg/kg) initialt och upprepat efter behov. Vid terapisvikt kan komplettering ske med propofolinfusion.
Vid takykardi och/eller högt blodtryck ges bensodiazepiner (dosering, se ovan).
Vid lågt blodtryck i första hand iv vätsketillförsel.
Vid hypertermi är sedering med bensodiazepiner viktigt, vidare rehyderering med kalla vätskor (+5 C). Olanzapin 5-10 mg iv eller im. Om detta inte räcker kan nedsövning, muskelrelaxation, behandling i respirator samt extern nedkylning bli nödvändligt (använd inte depolariserande muskelrelaxantia).
Toxicitet/koncentration
100-300 ug till 2-åring gav hörsel- och synhallucinos, hyperaktivitet, takykardi, ökad andningsfrekvens och svettningar.
0,5-2 ug/kg till vuxna kan ge hallucinos och förvriden verklighetsuppfattning.
Förekomst/preparat
LSD, Lysergsyredietylamid, Acid, Syra
Sökord:
LSD, lysergsyredietylamid, acid, syra
137.) Lustgas
Sammanfattning
Användning av lustgas i berusningssyfte har ökat kraftigt i hela världen under den senaste tioårsperioden och är nu vanligt i Sverige. Lustgasens egentliga användningsområde är som drivgas i gräddsifoner.
Lustgas är en lågpotent narkosgas som framförallt verkar genom hämning av NMDA-receptorer. CNS-effekterna kommer inom sekunder efter inandning och gasen försvinner mycket snabbt via utandningsluften efter avbruten tillförsel. De påtagliga CNS-effekterna kvarstår bara i någon-några minuter, men viss påverkan på minnesförmåga, koordination och kognition kan finnas kvar i 10-15 minuter.
Lustgas har låg toxicitet vid sporadisk användning. De akuta huvudriskerna utgörs av hypoxi (framförallt vid användning av slutet andningssystem) och köldskador (vid direkt exponering för gas ur tuber).
Lustgas oxiderar koboltatomen i vitamin B12, vilket gör vitaminet obrukbart och genom toxisk påverkan utarmar depåerna av enzymet metioninsyntas för vilket B12 är co-faktor. Enstaka lustgasanvändning, som tex vid smärtlindring i samband med förlossning, medför ingen risk. Återkommande lustgasanvändning kan leda till en funktionell B12-brist med påverkan på nervfunktion, psyke och koagluationsförmåga. Att lustgasanvändningen medfört en funktionell B12-brist kan påvisas i blodprov genom ett förhöjt s-homocystein. S-kobalamin, liksom Hb, MCV och MCHC är ofta normala vid lustgasassocierad funktionell B12-brist.
Patienter med hyperhomocysteinemi och symtom brukar behandlas inneliggande i 3-5 dygn med trombosprofylax och tillförsel av hydroxokobalamin intramuskulärt. Upphörd lustgasanvändning är en absolut förutsättning för tillfrisknande och patienter med påtglig missbruksproblematik bör följas med polikliniska stödsamtal och upprepade kontroller av s-homocystein.
Symtom/fynd
Akuta effekter:
Falltrauma kan förekomma och orsakas av berusning och/eller hypoxi.
Uttalad hypoxi med bestående skador förekommer endast vid användning av slutet andningssystem (tex mask kopplad till en gastub). Kvarstående medvetandepåverkan vid anamnes om inandning av lustgas via ballonger måste antas ha annan orsak.
Inandning av lustgas direkt från gastub (utan regulator) kan medföra allvarliga köldskador med risk för luftvägsobstruktion och esofagusskador.
Vid inhalation direkt kan subkutana emfysem, pneumothorax och luftvägsruptur uppstå.
Effekter av kroniskt missbruk:
Under 2023 har GIC kontaktats 2-3 gånger i veckan rörande personer i 20-30 årsåldern med påtagliga symtom efter kronisk lustgasöverkonsumtion. I typfallet har patienten konsumerat minst 30-50 ballonger (1/2 tub) flera gånger i veckan och ofta > 75 ballonger per dag (> 1 tub) i flera veckor-månader. Många patienter underrapporterar inledningsvis graden av överkonsumtion.
Neuropatier orsakade av demyelinisering utgör den vanligaste komplikationen. Demyeliniseringsskador kan drabba såväl hjärna som ryggmärg och/eller perifera nerver. Tidiga symtom är domningskänsla i händer och fötter, fumlighet och gångsvårigheter. Patienterna upplevs ofta flacka och oengagerade i kontakten. Vid neurologisk undersökning kan positivt Rombergs test, nedsatt vibrationssinne och nedsatt proprioception i händer/fötter påvisas i vissa fall. Patienter med mycket uttalade symtom kan ha droppfot, ha uttalade gångsvårigheter eller vara rullstolsbundna.
Akut psykos med hallucinos och vanföreställningar kan vara enda tecknet till lustgasskada i vissa fall. Andra psykiatriska komplikationer som ångest, depression och nedsatt kognitiv funktion är vanliga.
Tromboemboliska komplikationer i form av lungembolisering, artärembolier elller stroke förekommer, troligen sekundärt till hyperhomocysteinemi.
Påverkad benmärg med megaloblastisk anemi (lågt Hb och högt MCV), låga vita (med multisegmenterade vita blodkroppar på utstryk) och/eller trombocytopeni är ovanligt vid lustgasassocierad B12 brist. Dessa symtom, liksom inflammation av tungan (glossit) är typiska för B12-brist orsakad av malabsorption (perniciös anemi), men inte vid lustgasanvändning. Detta förklaras troligen av att det gastrointestinala upptaget av folsyra är tillräcklig för att motverka symtom i det senare fallet.
Provtagning/undersökning
Vid misstanke om kroniskt lustgasmissbruk tas följande prover med akutsvar:
S-homocystein, s-kobalamin, s-folat, blodstatus (inklusive MCV och MCHC) och d-dimer. Provtagning kan innefatta s-metylmalonat, men detta prov finns sällan tillgängligt som akutanalys.
S-kobalamin ligger ofta nära det nedre referensintervallet, men analysen kan inte skilja mellan fungerande och destruerat B12 varför även ett normalt eller högt värde (om patienten tagit B12-substitution) är förenliga med funktionell brist.
Stegrat s-homocystein är en känslig markör för skadlig lustgasanvändning, men värdet kan hinna normaliseras efter någon veckas lustgasuppehåll, trots kvarstående nervpåverkan. S-homocystein över den övre normalnivån (15 µmol/L) utgör idag oftast en indikation på förekomst av skadlig lustgasanvändning. Patienter med omfattande missbruk har ofta s-homocystein > 50 µmol/L.
Ett normalt d-dimer talar emot aktuell tromboembolisk komplikation.
S-folat är ofta nära det nedre normalintervallet, men substitution är sällan nödvändig (ring GIC)
Vid tecken till påverkan av högre funktioner kan MOCA-test påvisa kognitiv dysfunktion. Radiologiska undersökningar (framförallt MRT-ryggmärg) och neurografi kan påvisa demyeliniseringsskador. Huruvida dessa undersökningar skall genomföras beslutas lämpligen i samråd med neurolog.
Övervakning/behandling
Akut påverkan: lustgaseffekten i sig är övergående inom minuter efter avbruten tillförsel. Kvarvarande medvetandepåverkan på sjukhus måste förmodas vara sekundär till annan samtidig intoxikation, falltrauma eller möjligen anoxisk skada. Vid köldskador i munhåla/svalg utförs noggrann inspektion av de övre luftvägarna.
Kroniska komplikationer: förhöjt homocystein är avgörande för diagnostiken. Ofta förekommer kraftigt stegrade värde hos patienter med neurologiska symtom (> 50-100 µmol/L), men värden över referensintervallet (5-15 µmol/L) tyder oftast på ett betydande lustgasmissbruk.
Ett homocysteinvärde > 50 µmol/L tyder på ett missbruk som även i avsaknad av symtom vid provtagningen, inom kort riskerar att medföra allvarlig skada. Dessa patienter, liksom patienter med påtagliga symtom (även vid lägre s-homocystein) bör behandlas inneliggande (ring GIC).
Syftet med inneliggande vård är 3-faldigt:
1. Att tillföra "friskt" vitamin B12 samtidigt som patienten är förhindrad att använda lustgas. Behandlingen medför som regel en snabb återkomst av funktion i de metabola system som B12-bristen hämmat. Funktionsåterkomst avspeglas i en normalisering av s-homocystein.
GIC rekommenderar injektion Hydroxokobalamin 2 mg i.m som engångsdos. Injektionen kan ges på akuten efter diagnostisk provtagning. S-kobalamin följs dagligen under vårdtiden och bör ligga över det övre referensintervallet efter injektionen.
2. Att tillföra trombosprofylax (enligt lokal rutin) tills homocystein normaliserats / behandla tromboemboliska komplikationer i förekommande fall.
3. Att förhindra lustgasmissbruk under ett antal dagar. Lustgasanvändning under pågående B12-tillförsel riskerar att accellerera symtomprogressen eftersom lustgas snabbt destruerar även farmakologiskt tillfört B12. B12-bristen kan också (genom att interferera med dopaminmetabolismen) direkt bidra till det accelererande och närmast tvångsmässiga lustgasmissbruk som inte sällan föregår ett akutmottagningsbesök.
Under vårdtiden tas dagliga s-homocystein, s-kobalamin och s-folat. S-homocystein brukar normaliseras på 3-5 dygn. Efter den inledande dosen hydroxokobalamin (2 mg i.m) är ytterligare B12-tillförsel som regel inte nödvändig. GIC rekommenderar poliklinisk uppföljning med kontroll av s-homocystein och s-kobalamin för att vägleda den vidare behandlingen (ring GIC).
Toxicitet/koncentration
Upprepad lustgasexponering dagligen eller flera gånger i veckan under veckor-månader är i de flesta fall en förutsättning för att funktionell B12-brist skall uppstå. Särskilda riskgrupper med malabsorption (atrofisk gastrit) eller strikt vegansk kosthållning kan utveckla symtom efter kortare exponering
Förekomst/preparat
Medicinsk användning sker idag främst inom förlossningsvården där metoden har en mycket lång historia och bedöms säker. Den lustgas som används som rusmedel påstås vara tillverkad för användning som drivgas i gräddsifoner. Gräddsifonpatroner innehåller 8 g lustgas, med en volym på 4 L vilket fyller en ballong (den vanligaste administrationsmetoden). Gräddsifonpatronerna har sedan ett antal år i stor utsträckning ersatts av större tuber, som vanligen innehåller minst 600 g gas (motsvarande 75 ballonger). Tuberna saknar legitim användning, men handeln är likväl helt oreglerad. Försäljning till personer under 18 år är förbjudet från 1 juli 2025. Från 1 juli 2025 får personer över 18 år endast köpa 18 g lustgas.
Sökord:
Lustgas
138.) Lågmolekylärt heparin, fondaparinux och danaparoid
Sammanfattning
I gruppen lågmolekylärt heparin (LMH) ingår dalteparin, enoxaparin och tinzaparin. LMH skiljer sig från fondaparinux och danaparoid genom att de senare preparaten endast är verksamma mot faktor Xa medan LMH också har effekt på faktor IIa (trombin). Huvudrisken vid överdosering av samtliga preparat är uppkomsten av blödningar. Preparaten har längre halveringstid än heparin och uttalad koagulationspåverkan kan vid stora överdoser kvarstå i flera dygn. Även mycket stora överdoser (>5000 E/kg) har dock behandlats konservativt utan blödningskomplikationer. Protamin är en partiell antidot vid överdosering av LMH men är verkningslöst mot fondaparinux och danaparoid. NovoSeven (rFVIIa) kan övervägas vid uppkommen blödning vid överdoser av LMH, fondaparinux och danaparoid.
Symtom/fynd
Svåra livshotande blödningar är sällsynta. Särskilda riskgrupper är patienter med trauma, nyligen genomgången operation, hög ålder mm.
Heparininducerad trombocytopeni är en ovanlig och icke dosberoende LMH-biverkan.
Provtagning/undersökning
Stora doser LMH leder till uttalat påverkad APTT och måttligt påverkat PK. LMH, fondaparinux och danaparoid påverkar anti-faktor Xa som dock bara kan bestämmas på vissa laboratorier. APTT och Hb bör kontrolleras upprepat vid överdos av LMH. TPK, PK, fibrinogen, AT-III bör kontrolleras vid uppkommen blödning.
Övervakning/behandling
Intensivvårdsövervakning bör övervägas hos riskpatienter eller vid större överdoser (>1000 E/kg). Observera att alla invasiva åtgärder (artärnål, CVK etc) medför en påtagligt ökad blödningsrisk och nyttan bör vägas mot riskerna med proceduren.
Vid större överdoser (>1000 E/kg) eller vid uppkommen blödning oavsett dos ges
Tranexamsyra 10 mg/kg x 3
Vid uppkommen allvarlig blödning ges blodtransfusion samt transfusion av färskfrusen plasma och trombocyter för att täcka förluster uppkomna genom blödningen. Det är inte möjligt att behandla koagulationsrubbningen genom tillförsel av koagulationsfaktorer vid större överdoser.
Antidot Protaminsulfat (Protamin) reverserar delvis effekten av LMH, men är verkningslöst mot fondaparinux och danaparoid.
Indikationer. Överdos av LMH och allvarlig blödning. Vid konstaterad APTT-förlängning hos riskpatient. Protamin kan också övervägas vid konstaterad APTT-förlängning vid mycket stora överdoser LMH (> 3000 E/kg). Samråd med koagulationsjour eller RING GIC
Dosering: 0,5 ml (5 mg) / 1000 E LMH. Detta motsvarar hälften av den rekommenderade dosen för behandling av blödningar vid terapeutisk användning av LMH. Initial maximaldos 500 mg för att undvika överbehandling vilket kan ha en antikoagulerande verkan. I sällsynta fall, särskilt om stor dos ges snabbt, kan protamininjektion leda till blodtrycksfall, bronkospasm och urtikaria. För närmare instruktioner om förfarande samråd med koagulationsjour eller RING GIC
Antidot NovoSeven, (rFVIIa). I överdoseringssammanhang helt oprövad behandling. Rådgör alltid med koagulationsjour.
Indikationer: Behandlingskrävande blödning vid överdos av fondaparinux eller danaparoid. Livshotande blödning vid överdos av LMH, samtidigt som behandling med protaminsulfat ges. Behandlingskrävande blödning vid överdos av LMH där behandling med protaminsulfat varit otillräcklig.
Dosering: Vid livshotande blödning 100 µg/kg. Kan upprepas. Vid ej livshotande behandlingskrävande blödning 20-40 µg/kg som initialdos. Samråd med koagulationsjour eller RING GIC.
Koagulationsjour kan vid behov nås dygnet runt via respektive sjukhusväxel. Karolinska (08-517 700 00), Sahlgrenska (031-3421000) och Malmö (040-33 10 00) svarar för respektive region.
Toxicitet/koncentration
Någon specifik toxisk dos kan inte fastställas.
2400 mg enoxaparin i suicidsyfte gav förlängd APTT i 40 timmar. Behandlades med protamin 50 mg x 3 och tranexamsyra. Transfusionskrävande blödning från självtillfogade lacerationer på buken.
640 000 E dalteparin gav förlängd APTT i > 35 timmar och anti-Xa på max 14,5 U/ml. Behandlades med 50 mg protamin som bolus efterföljt av infusion protamin 10 mg/h i 31 timmar. Pat utvecklade ett stort hematom på bröstet efter falltrauma och blödde från tandkött men behövde ej transfunderas.
Förekomst/preparat
Injektionsvätska. Preparaten ges huvudsakligen subkutant.
Magnesium har en viktig roll både för nervtransmission och muskelkontraktion (av skelett, hjärt och glatt muskulatur). Vid överdosering ses störningar i magnesium-kalcium-balansen och bortfall av extremitetsreflexer och muskelsvaghet, paralys av skelettmuskulatur med nedsatt andningsförmåga samt cirkulatorisk påverkan kan förekomma. Kalcium fungerar som antidot. Hemodialys kan vara indicierat vid höga koncentrationer om allvarliga symtom föreligger.
Symtom/fynd
Vid peroral överdosering med måttliga doser, uppkommer ofta enbart diarré. Allvarliga symtom kan förekomma efter intag av stor peroral dos samt vid parenteral överdosering.
Normal serumkoncentration: 0,65 - 1 mmol/l
Vid doser som resulterar i S-Mg mellan 2,5 och 5 mmol/l dominerar hjärtsymtom. Förlängd QT-tid, breda QRS-komplex samt hjärtarytmier förekommer. Vid värden >5 mmol/l föreligger muskelsvaghet (gäller även andningsmuskulaturen) och vid S-Mg >7,5 mmol/l finns risk för AV-block III och asystoli.
Spädbarn reagerar med trötthet, dålig muskeltonus och dålig sugreflex .
Provtagning/undersökning
Diagnostiskt EKG, pulsoximetri och syra-basstatus vid intag av stor peroral dos eller parenteral överdosering.
Följ S-Mg, S-Ca, elektrolytstatus och kreatinin.
Övervakning/behandling
Övervakning av andning och cirkulation. Arytmiövervakning och upprepade kontroller av extremitetsreflexer vid allvarlig förgiftning.
Upprätthåll god diures (normal-dubbel dygnsvolym). Efter rehydrering ges vid behov loop-diuretika t ex furosemid för att minska reabsorptionen av magnesium i njurtubuli. Om patienten har normal njurfunktion normaliseras magnesium snabbt (1-2 dygn).
Kalcium fungerar som antidot och har effekt både på muskelsvaghet (och därmed andningsförmågan) och hjärttoxicitet. Joniserat calcium bör ligga vid övre normalgränsen eller lätt supranormalt (1,3-1,5 mmol/l). Ge kalciumglukonat (9,5 eller 10 %) 0,22-0,23 mmol Ca/ml, 20-30 ml iv under 5 min (barn 3-5 mg Ca/kg). Denna dos kan upprepas var 15:e min i upp till fyra doser, alternativt ges infusion 20-30 ml/tim.
Hemodialys är den mest effektiva metoden att snabbt få en sänkning av S-Mg och kan vara indicerat vid svår neurologisk eller cirkulatorisk påverkan. RING GIC.
Toxicitet/koncentration
Vid akut överdosering kan korrelerationen mellan koncentration och symtom variera, se dock Symtom / fynd ovan.
Magnesiumcitrat och magnesiumsulfat har relativt låg toxicitet vid enstaka peroralt intag, men individuella skillnader kan föreligga. Hos vuxen gav 17,5 g magnesiumsulfat måttlig intoxikation, medan doser om 30 g i andra fall inte givit symtom.
Ökad risk bl a vid nedsatt nutritionsstatus, njurpåverkan, hypothyreoidism, Addisons sjukdom, litiumbehandling. Spädbarn och åldringar är extra känsliga.
Förekomst/preparat
Tabletter, dospulver, infusionskoncentrat.
Förekommer även i flera kombinationspreparat (Novalucol, Novaluzid, Pepsid Duo, Link, Rennie).
Förekommer i farmaceutiska specialiteter i form av magnesiumlaktat, -citrat, -hydroxid, -karbonat, -oxid och -sulfat.
Ingår även i en del kosttillskott; t ex Omnibionta Integral.
Sökord:
Emgesan, Salilax, Addex-Magnesium.
140.) Malignt neuroleptikasyndrom
Risk för allvarlig, svårbehandlad förgiftning!
Sammanfattning
Icke dosberoende syndrom som kan uppkomma vid neuroleptikamedicinering och är ett potentiellt livshotande tillstånd. Neuromuskulära, mentala och autonoma symtom. Kräver ofta intensivvårdsbehandling. Extremt sällsynt att syndromet uppkommer efter en enstaka akut neuroleptikaöverdosering utan uppstår idiopatiskt vid normaldosering, särskilt efter dosökning. Ungefär dubbelt så vanligt hos män.
Symtom/fynd
Olika förekomst och grad av följande tetrad. Successivt under flera dygn insättande hypertermi, uttalad muskelrigiditet, fluktuerande medvetandegrad, autonom påverkan (takykardi, takypne, svettningar, varierande blodtryck).
Symtomen kan uppträda när som helst under behandlingsförloppet men uppkommer vanligast inom två veckor efter inledd neuroleptikaterapi eller dosökning.
Kliniska tecken brukar debutera och kulminera inom en period av 24-72 timmar och klinga av inom 7-10 dygn om patienten varit insatt på neuroleptika i tablettform. Symtomen kan dock kvarstå upp till 20-30 dygn efter injektion med depotpreparat.
Utsättning av neuroleptika. Symtomatisk behandling med aktiv kylning, rehydrering och understödjande terapi avseende andning och cirkulation. RING GIC.
Övervakning av cirkulation, andning, neurologstatus och kroppstemperatur. Intensivvård på vid indikation.
Bensodiazepiner ges i sederande och muskelrelaxerande syfte.
Total muskelrelaxation och respiratorbehandling kan bli aktuell. Undvik Celocurin. RING GIC.
Som farmakologisk tilläggsbehandling kan följande preparat provas. Dantrolennatrium 1-3 mg/kg iv 3 gånger/dygn under 1-2 dygn. Bromokriptin 2,5-15 mg peroralt 2-3 gånger/dygn (successiv upp- och nedtrappning, behandlingstid 3-5 veckor, kliniskt förlopp vägledande). RING GIC.
Extrapyramidala symtom behandlas i första hand med bensodiazepiner, biperiden kan vara olämpligt vid hypertermi.
Paracetamol kan ha viss febernedsättande verkan.
Toxicitet/koncentration
Multiorgansvikt kan utvecklas. Mortalitet med adekvat intensivvård 5-12%.
Vid behov av återinsättning av neuroleptika kan t ex klozapin vara ett alternativ.
Förekomst/preparat
Syndromet uppträder i regel i samband med traditionell neuroleptikamedicinering men har även rapporterats vid behandling med nyare atypiska neuroleptika samt vid abrupt utsättande av antiparkinsonpreparat.
Antidepressiva licenspreparat med mycket smalt terapeutiskt fönster som medför risk för komplicerad och långdragen förgiftningsbild. CNS-depression, koma och kramper kan förekomma. Vid stor dos ses i tidig fas bild av katekolaminstorm och serotonerg överstimulering, senare ev övergång till hjärtsvikt med blodtrycksfall och cirkulationskollaps. Symtomatisk intensivvårdsbehandling.
Symtom/fynd
Symtomdebuten kan vara fördröjd 6-12 timmar, ibland ännu längre. Symtomduration 1-4 dagar.
Motorisk oro, grimasering, muskelfascikulationer, agitation, hallucinationer, hyperreflexi, uttalad muskelspasm med trismus och rigiditet, kramper, opistotonus. Mydriasis, nystagmus, positiv Babinski samt medvetandesänkning av alla grader ner till koma.
Ortostatisk hypotension vid lindrig förgiftning. Instabil cirkulation med såväl blodtrycksstegring som blodtrycksfall. Blodtrycksstegring ses ofta vid interaktioner med läkemedel och födoämnen samt i tidigt skede vid massiv överdosering. Risk för intrakraniell blödning och/eller akut hjärtsvikt. Bradykardi, supraventrikulär och ventrikulär takykardi.
Takypné. Andningsdepression kan ses i allvarliga fall.
Profus svettning och hypertermi (upp till 42°C har rapporterats) kan ses som delfenomen i ett serotonergt syndrom.
Rabdomyolys med åtföljande risk för njurskada.
Provtagning/undersökning
Syrabasstatus, elektrolyter, blodstatus, lever- och njurprover. CK och myoglobin.
Diagnostiskt EKG.
Följ kroppstemperaturen.
Övervakning/behandling
Kol och/eller ventrikelsköljning om befogat med hänsyn till dos och tidsförlopp.
Arytmiövervakning. Vid cirkulationspåverkan intraarteriell blodtrycksmätning. Allvarliga fall bör övervakas på sjukhus minst 3 dygn efter att cirkulationen blivit stabil.
Vid uttalad blodtrycksstegring ges sedering med bensodiazepiner/propfol iv och vid behov även nitroglycerininfusion. Dosering: 0,5 - 10 mikrog/kg/min. Börja med lägsta dos och höj vid behov med 0,5 mikrog/kg/min var 5-10:e minut till avsedd effekt (samma dosering till barn). Om otillräcklig effekt, RING GIC.
Vid lågt blodtryck ges vätska iv. Om otillräcklig effekt kan inotropi och/eller vasopressor vara indicerat. RING GIC. Kontrollera hjärtfunktion (ekokardiografi) och fyllnadstryck höger (CVK).
Bradykardi är ofta reflektorisk vid samtidig hypertension och viker då som regel spontant när blodtrycket behandlats. I övriga fall ges vid behov Atropin 0,5-1 mg iv. Om otillräckligt ges isoprenalininfusion 0,05-1 mikrog/kg/min i successivt stigande dos. RING GIC.
Takykardi behöver ofta inte behandlas specifikt. Vid samtidig neuromuskulär irritabilitet prövas diazepam iv. Lidocain iv i standarddos mot ventrikulär takykardi. Betablockerare bör undvikas, RING GIC
Vid hypertermi sänks kroppstemperaturen med kalla vätskor iv, samt extern kylning. Sedering med bensodiazepiner/propofol. Kvarstår hypertermi trots ovan angivna åtgärder bör patienten muskelrelaxeras med icke depolariserande preparat och respiratorbehandlas. Dantrolennatrium kan prövas, dosering 1-2 mg/kg. RING GIC.
Vid uttalade serotonerga symtom RING GIC.
Toxicitet/koncentration
Toxiska symtom uppträder hos vuxna vid ca 100-150 mg.
MAO-hämmare interagerar kraftigt med en rad läkemedel som har adrenerg och serotonerg verkan (t ex efedrin, litium, metyldopa, TCA, SSRI, amfetamin, kokain).
Även interaktion med födoämnen och vissa drycker förekommer. Oselektiva MAO-hämmmare interagerar med tyramin, ett ämne som finns i höga koncentrationer i bl a lagrad ost, kycklinglever, jäst, choklad, drycker som rött vin och öl. Kombination av dessa födoämnen och oselektiva MAO-hämmare kan utlösa förgiftningssymtom.
Vid doser över 30 mg/dygn av den selektiva MAO-B hämmaren selegilin (t ex Eldepryl) hämmas även MAO-A varvid detta preparat bör betraktas som en icke selektiv MAO-hämmare.
Förekomst/preparat
Tabletter. Finns numera bara som licenspreparat förutom de selektiva hämmarna moklobemid och selegilin.
Tetracykliskt antidepressivt preparat (icke-selektiv monoaminåterupptagshämmare) vars toxicitet och förgiftningsbild mycket liknar den som ses efter överdosering av tricykliska antidepressiva läkemedel (TCA), se detta dokument.
Symtom/fynd
Se TCA.
Provtagning/undersökning
Se TCA.
Övervakning/behandling
Se TCA.
Toxicitet/koncentration
Se TCA.
Förekomst/preparat
Tabletter. Depot- eller kombinationspreparat förekommer inte.
Sökord:
Ludiomil.
143.) Maskindiskmedel
Sammanfattning
Maskindiskmedel för hushållsbruk finns som pulver, tabletter och i flytande form. Huvudingredienserna är i regel alkaliska. Risken vid peroral exponering är kraftig irritation och mer sällan frätskada i munhåla, svalg och esophagus. I sällsynta fall uppkommer slemhinneödem som kan hota luftvägen.
Vanligtvis ligger pH på 10-11,5 i maskindiskmedel för hushållsbruk. I regel anges risken för frätskada inträda vid pH >11,5 men även andra faktorer kan inverka på riskbilden.
Vissa maskindiskmedel som används i storkök (t ex resturanger) innehåller lut och kan ge mycket allvarliga skador. Se Alkali.
Äldre maskindiskmedel (fram till mitten av 1990-talet) innehöll hög halt metasilikat som kan ge allvarliga frätskador - dock ringa risk att dessa alltjämt finns i hemmen. Numera innehåller maskindiskmedel för huhållsbruk i stället disilikater och karbonater vilket minskat risken för frätskada.
Symtom/fynd
Förtäring Risken för frätskada är relaterad tillproduktens pH, innehåll och förtärd mängd. Större mängd kan ge frätskada med symtom som sveda, smärta, dregling, kräkning, heshet, svullna slemhinnor, sväljsvårigheter och ont i magen. Vid sådana symtom finns även risk för larynx- och epiglottisödem.
Inandning Pulver kan inandas, dock ovanligt. Tänkbara symtom är sveda, hosta och andningsbesvär.
Om frätskada finns i munhåla och svalg eller om sväljningssvårigheter föreligger bör laryngoskopi utföras. Oesofagoskopi görs - om indicerat - i intervallet 12-24 timmar efter exponeringen.
Hb, LPK. Vid allvarlig påverkan dessutom elektrolytstatus, syrabasstatus, CRP, CK, diagnostiskt EKG.
Övervakning/behandling
Förtäring På olycksplatsen är det viktigt att torka bort ev rester av medlet, skölja ur munnen och att ge dryck. Kräkning ska inte framkallas. Ofta har initiala symtom klingat av vid ankomsten till sjukhus.
Inspektera munhåla och svalg. I lindriga fall behövs i regel inte bedömning av öronspecialist. Patienten (i regel barnet) får dricka och äta som vanligt och observeras i 6 timmar. Om patienten då fortfarande är symtomfri och ett avslutande status är ua kan faran avskrivas.
Om däremot subjektiva symtom som sveda, dregling, kräkning, sväljningssvårigheter och smärta eller objektiva fynd som slemhinneirritation och frätskada tillkommit ska observation på sjukhus ske under minst 24 timmar. I de fallen ska öronkonsult kopplas in.
Esofagoskopi görs vid frätskada och om maskindiskmedel med högt pH intagits. Skopin bör utföras i intervallet 12-24 timmar efter exponeringen. Skopi efter 48 timmar innebär risk för perforation.
Om esofagusskada konstateras ska behandling med protonpumpshämmare ges.
Vid ödem i svalg / larynx bör adrenalininhalation och sterioder i.v prövas. Intubationsberedskap.
Illamående och kräkningar behandlas med ondasetron (Zofran) iv i dos om 0,15-0,2 mg/kg till barn och 8 mg till vuxna. Dosen kan upprepas ett par gånger per dygn.
Om behövligt ges smärtlindring med opiater
Vid infektionstecken eller perforation ges förslagsvis cefuroxim.
Inandning Skölj mun och näsa med vatten. Vid andningsbesvär - till sjukhus.
Hud Ta av exponerade klädesplagg, ringar, klockor armband etc. Spola av med vatten. Tvätta med tvål och vatten. Vid kraftig irritation och/eller frätskada ska patienten till läkare/sjukhus
Ögon Skölj omgående med vatten i 15 minuter. Vid kvarstående besvär ska bedömning ske av läkare. Om effektiv sköljning är svår att genomföra ( t ex på småbarn) ska man omgående uppsöka läkare/sjukhus.
Toxicitet/koncentration
Vid pH >11,5 finns stor risk för frätskada.
Produkt i fast form ger i regel skador främst i munhåla och svalg, medan flytande beredningar oftare skadar esofagus och ventrikel.
Förekomst/preparat
Maskindiskmedel finns som pulver, vätska och tabletter.
Mefedron är ett narkotikaklassat centralstimulerande missbruksmedel som frisätter noradrenalin, dopamin och serotonin i CNS. Exponeringen är i regel nasal (snortning) eller peroral, men även iv administrering förekommer.
Varierande grad av agitation och psykomotorisk oro är vanliga symtom. Risk finns för serotonerg toxicitet med hypertermi som kan bli livshotande. Behandla med sedering, i första hand med bensodiazepiner.
Symtom/fynd
Varierande grad av agitation och psykomotorisk oro är vanligt. Paranoida vanföreställningar, hallucinationer, ångest, mydriasis, svettningar, feber, takykardi, högt blodtryck, bröstsmärtor och dyspné. Kramper förekommer, livshotande hyponatremi i enstaka fall. Risk för multiorgansvikt vid allvarlig förgiftning.
Effekten är relativt kortvarig vid intag av låg dos (ca 2 timmar), men upprepad administrering är inte ovanligt och symtomen kan då bli mera långdragna.
Provtagning/undersökning
Diagnostiskt EKG.
Blodglukos, elektrolytstatus, CK, myoglobin. Ev infarktmarkörer.
Övervakning/behandling
Vid peroralt intag ges kol om högst 1-2 timmar förflutit. Ventrikeltömning är sällan indicerad eftersom patienten i regel kommer in sent.
Upprepad kontroll av kroppstemperatur, pulsfrekvens och blodtryck.
Arytmiövervakning i allvarliga fall.
Om patienten har varit helt symtomfri kan övervakningen avslutas efter 4 timmar.
Rehydrering.
Vid oro, psykotiska reaktioner, hallucinos, takykardi, högt blodtryck, kramper och feber ges bensodiazepiner iv. Höga och upprepade doser kan behövas. Haloperidol kan prövas som tillägg vid stark oro och psykotiska reaktioner som inte viker på bensodiazepiner.
Vid uttalad svårbemästrad psykomotorisk oro, sk agiterat delirium, som inte prompt svarat på ovanstående behandling bör narkosläkare sedera med propofol, RING GIC. Observera att bältesläggning och långdragen fasthållning, i synnerhet i bukläge, kan vara förenat med livsfara för denna patientgrupp
Vid uttalad hypertermi (temp > 39º) är sedering med bensodiazepiner iv samt olanzapin 5-10 mg im väsentligt liksom rehydrering med kalla vätskor (ca +5º C). Om detta inte räcker rekommenderas nedsövning, muskelrelaxation och behandling i respirator. Extern avkylning kan också prövas. OBS depolariserande muskelrelaxantia ska inte användas.
Vid takykardi, bröstsmärtor och/eller högt blodtryck ges bensodiazepiner iv. Upprepade och höga doser kan behövas. Betareceptorblockerare är kontraindicerade, RING GIC.
Toxicitet/koncentration
Toxiciteten är lägre än för amfetamin.
"Normal" dosering per os är 75-200 mg; nasalt 40-150 mg.
Förekomst/preparat
Substansen förekommer i skaldjursdoftande pulverform.
Sökord:
4-metylmetkatinon, Räka, Krabba, Kräfta
145.) Melatonin
Sammanfattning
Låg akut toxicitet. Mycket stora doser har tolererats utan att ge betydande symtom.
Symtom/fynd
Somnolens/dåsighet förekommer men är oftast snabbt övergående. Huvudvärk, illamående och kräkning kan förekomma. Konfusion och psykos finns rapporterat i enstaka fall.
Provtagning/undersökning
Patienter som ankommer till sjukhus efter avsiktliga överdoser eller barn som misstänks intagit många tabletter bör undersökas med bedömning av medvetandegrad och somatiskt rutinstatus.
Övervakning/behandling
Asymtomatiska patienter kan skrivas ut efter observation i fyra timmar oavsett dos (vid måttlig överdos krävs dock vanligen ingen observation). Innan utskrivning bör man vara säker på att blandförgiftning med annat preparat ej föreligger.
Toxicitet/koncentration
Även intag av gramdoser ger normalt endast upphov till lindriga symtom. Inga dödsfall kända.
Förekomst/preparat
I Sverige förekommer melatonin som receptbelagda tabletter och depottabletter samt receptfritt för behandling av jetlag. Utomlands säljs melatonin ofta receptfritt för egenvård.
Sökord:
circadin, melatan
146.) Metadon
Sammanfattning
Förgiftningsbild som vid opiatförgiftning med medvetandesänkning, andningsdepression och mios. Metadon utmärker sig genom sin långa halveringstid och den ökade risken för kardiella symtom. Antidot finns, naloxon.
Symtom/fynd
Symtom som vid morfinförgiftning med CNS- och andningsdepression samt uttalad mios (mios kan dock saknas hos barn).
Vid en överdos kan mycket allvarliga symtom utvecklas inom 30 minuter till 6 timmar.
CNS-påverkan med eufori och desorientering vid lindrig-måttlig förgiftning. Medvetandesänkning, koma, areflexi vid svår förgiftning..
Den andningsdeprimerande effekten och miosen har längre duration (24-48 tim) för metadon än för morfin. Risk för apné även hos ytligt medvetandesänkt patient. Icke-kardiellt lungödem kan förekomma (inom första dygnet efter överdosering).
Metadonförgiftning medför en särskild risk för QT-förlängning och Torsade de pointes. Bradykardi och lågt blodtryck kan också förekomma.
Rabdomyolys vid allvarlig förgiftning.
Provtagning/undersökning
Elektrolyt- och syra-basstatus, CK, kreatinin.
Upprepade diagnostiska EKG.
Övervakning/behandling
Ventrikelsköljning och kol, alternativt enbart kol, om befogat med hänsyn till dos och tidsfaktor.
Övervakning av medvetandegrad, andning och cirkulation inklusive arytmiövervakning under minst 24 timmar vid symtom eller förmodad allvarlig förgiftning.
Patient som inte haft några symtom kan skrivas ut om andning och cirkulation forfarande är ua 12 tim efter överdoseringen.
Om naloxon givits bör patienten vara symtomfri i 6 timmar efter given dos innan övervakningen avslutas. Missbrukare med toleransutveckling som fått naloxon kan skrivas ut redan efter 3 timmar om symtom ej återkommit.
Naloxon reverserar opioida effekter men kan ej alltid ersätta respirator vid allvarlig förgiftning. Missbrukare kan få akut abstinens framför allt om höga doser naloxon ges snabbt. Starta helst med en låg dos och titrera fram erforderlig dos.
Dosering naloxon (Narcanti) till vuxna: Vid uttalad andningsdepression ges 0,4 mg iv i upprepade doser tills effekt fås. Vid måttlig andningspåverkan ges 0,04-0,4 mg iv. Till barn 0,01 mg/kg iv. Vid behov av kontinuerlig infusion: om den dos som krävdes för att häva den initiala andningsdepressionen är känd, ge 2/3 av denna dos/timme. I annat fall starta med 0,01 mg/kg/tim. Se Användning av Naloxon vid opioidförgiftning.
Patienter med QTc överstigande 450 ms bör arytmiövervakas och behandlas enligt riktlinjerna i Handläggning vid förlängd QT-tid. Arymiövervakningen får inte avbrytas förrän QT-intervallet normaliserats. RING GIC.
Vätsketillförsel iv vid lågt blodtryck. Om otillräcklig effekt kan inotropi och/eller vasopressor vara indicerat.
Vid kramper ges diazepam iv, 5-10 mg (barn 0,1-0,2 mg/kg) initialt och upprepat efter behov.
Vid lungödem behandling med syrgas, CPAP, ev respiratorbehandling med PEEP.
Toxicitet/koncentration
Ringa korrelation mellan plasmakoncentration och kliniska symtom.
Förekomst/preparat
Metadon, tabletter, injektionsvätska.
Lösning (extempore). Färdigberedd lösning i engångsdos.
Sökord:
147.) Metakrylonitril
Sammanfattning
Vätska i rumstemperatur. Brandfarlig. Inga kända förgiftningar av människa är beskrivna men är en potentiellt mycket giftig produkt då cyanid frigörs vid metabolism av ämnet. Risk för systemupptag både via inhalation och troligen även via huden. Dessutom måttligt retande i gasform med risk för irritation från luftväg och ögon.
Evakuera exponerade individer till frisk luft. Drabbade individer kläs av och om hudexponering förkommer så torkas huden av och sköljs och tvättas sedan med rikligt med vatten.
Omhändertagande av avklädd patient utanför het zon medför ingen risk för räddnings/sjukvårdspersonal som bär handskar och långärmat förkläde eller motsvarande skyddskläder.
Symtom/behandling
Inhalation: Risk för retsymtom från övre luftvägar och ögon. Risk för symtom förenliga med cyanidförgiftning som förvirring, medvetandepåverkan, koma, kramper och cirkulationspåverkan. Dessa symtom kan uppkomma med flera timmars latens. Se CYANID OCH RETANDE GASER.
Behandling: Om tydliga retsymtom från luftvägarna behandling enligt retande gaser. Vid symtom och undersökningar förenliga med cyanidförgiftning behandling med hydroxykobalamin eller, i andra hand, natriumtiosulfat. Eventuellt kan natriumtiosulfat ges profylaktisk innan symtomdebut. Ring GIC. Se CYANID.
Hudexponering: Troligen risk för systemupptag och cyanidförgiftning vilket då kan komma med fördröjning.
Behandling: Kontaminerade kläder och persedlar tas av. Drabbad hud avtorkas, sköljs med rikliga mängder vatten och tvättas sedan med tvål och vatten. Vid symtom och undersökningar förenliga med cyanidförgiftning behandling med hydroxykobalamin eller, i andra hand, natriumtiosulfat. Eventuellt kan natriumtiosulfat ges profylaktisk innan symtomdebut. Ring GIC. Se CYANID.
Ögonexponering: Exponering i ögon av höga luftkoncentrationer ger rodnad, smärta och ökat tårflöde.
Behandling: Skölj med vatten under minst 15 minuter efter stänk eller exponering av höga koncentrationer i luft. Om kvarstående irritation ska undersökning av ögonläkare sedan göras.
Förtäring: Tecken på cyandiförgiftning (t.ex huvudvärk, medvetandepåverkan, kramper, cirkulationspåverkan).
Behandling: Vid symtom och undersökningar förenliga med cyanidförgiftning behandling med hydroxykobalamin eller, i andra hand, natriumtiosulfat. Eventuellt kan natriumtiosulfat ges profylaktisk innan symtomdebut. Ring GIC. Undvik mun-mot munandning. Se CYANID.
Om inhalationsexponering och retsymtom från luftvägarna: Se RETANDE GASER.
Toxicitet/koncentration
Stickande doft. Ej säkert förnimbar i låga men möjligen hälsovådliga koncentrationer.
Förekomst/preparat
CAS-nr: 126-98-7. UN-nr: 3079.
Brandfarlig vätska. Färglös. Används vid framställning av olika kemikalier och plaster.
Sökord:
148.) Metanol
Risk för allvarlig, svårbehandlad förgiftning!
Sammanfattning
Förtäring medför snabbt berusning men metanol är inte särskilt toxiskt förrän metaboliten myrsyra bildas. Denna orsakar metabolisk acidos, ögon- och CNS-skador. Etanol eller fomepizol fungerar som antidoter och blockerar metanolmetabolismen, varför antidotbehandling ges omedelbart vid misstanke på toxiskt metanolintag. Provtagning avseende S-etanol, S-metanol och syrabasstatus styr fortsatt terapi. Vid uttalad metabolisk acidos ges folinsyra samt påbörjas akut hemodialys.
Symtom/fynd
Initialt berusningssymtom. Vid samtidigt etanolintag fördröjs metaboliseringen av metanol till myrsyra som sedan orsakar den typiska symtombilden med illamående, svårkorrigerad metabolisk acidos, hyperventilation, dimsyn och eventuell blindhet.
Pseudopapillit kan ses vid oftalmoskopi. Kraftigt ökat osmolalitetsgap är typiskt. I svåra fall förekommer i senare skede medvetslöshet, dilaterade ljusstela pupiller, kramper, hjärnödem och chock.
Provtagning/undersökning
Vid ankomsten tas syrabasstatus, etanol, metanol, osmolalitet, Na, K, kreatinin, urea och glukos.
Följ syrabasstatus, etanol och metanol.
Vid avsaknad av akut metanolanalys, beräkna osmolalitetsgapet enligt formeln:
S-osmolalitet - (2 x S-Na + B-glukos + S-urea + 1,25 x S-etanol)
Om gapet är större än 20, talar detta starkt för metanol- (eller etylenglykol-) förgiftning. Detta gäller dock inte i sent skede då all metanol hunnit metaboliseras.
Oftalmoskopi, fynd av så kallad pseudopapillit är patognomont men kan saknas.
Övervakning/behandling
Ventrikeltömning övervägs om intaget skett inom 1 timme före ankomsten.
Övervakning avseende andning, medvetandegrad och synförmåga. Intensivvård i allvarliga fall. I lindriga fall kan övervakningen avslutas efter 8 timmar om patienten är symtomfri, antidot inte givits och S-etanol är 0 samt syrabasstatus normalt.
Om patienten är kronisk alkoholmissbrukare ges tiamin (Betabion 50 mg/ml) 2 ml iv.
Antidotbehandling påbörjas snarast på vid indikation (om inte patienten redan har S-etanol >27 mmol/l). Om tillgängligt använd fompizol som antidot i första hand,, i andra hand ges etanolinfusion. Antidotbehandlingen fortsättes tills S-metanol är <7.
Fomepizoldosering
Laddningsdos om 15 mg/kg som iv infusion under 30 minuter blockerar alkoholdehydrogenaset under 12 timmar. Om förlängd antidotbehandling krävs eller dialys påbörjas parallellt, RING GIC.
Etanoldosering
Till vuxen ges inf glukos-etanol (glukos 50 mg/ml, etanol 100 mg/ml) 600 ml iv på 20 minuter följt av en underhållsdos på 70-100 ml/tim. S-etanol tas varje timme tills stabil nivå på 27 mmol/l erhålles. Observera att försiktighet bör iakktas med etanolinfusion till medvetandesänkt eller uttalat acidotisk patient. Etanol peroralt kan övervägas inför lång transport. Till vuxna ges ca 1 dl starksprit. Till småbarn kan då ges 2 cl starksprit och till större barn 4 cl starksprit utspädd med sockerhaltig dryck. Två ml 40% starksprit per kg kroppsvikt
Buffert (Natriumbikarbonat eller Tribonat) ges vid tydlig metabolisk acidos.
Folinsyra (Calciumfolinat, Citrec, Rescuvolin) 100 mg iv x 6 ges till vuxna vid metabolisk acidos. Påskyndar nedbrytningen av myrsyra.
Hemodialys påbörjas akut vid uttalad metabolisk acidos (BE -15) liksom vid synpåverkan. Observara att kontinuerlig dilays, CRRT "intensivårds/prismadialys" är betydligt mindre effektiv. Vid avsaknad av svår acidos eller ögonsymtom och med pågående antidotbehandling kan HD utföras dagtid (ofta rimligt om S-metanol >15-20 mmol/l). En alternativ behandlingsstrategi i dessa fall är att avstå från HD helt och istället fortsätta antidotbehandlingen tills all metanol eliminerats i icke-metaboliserad form (tidskrävande). RING GIC.
Toxicitet/koncentration
Varierande toxisk dos. Redan 4 ml ren metanol har orsakat ögonskador.
Vid S-metanol >6 mmol/l rekommenderas antidotbehandling. Avgörande för prognosen är status och graden av metabol acidos vid ankomsten.
Förekomst/preparat
Metanol förekommer i teknisk sprit, lösningsmedel och bränslen för spritkök och modellmotorer. Förgiftning uppkommer oftast genom förväxling mellan etanol och metanol, men kan också inträffa genom långsam ackumulering efter en tids daglig förtäring av teknisk sprit innehållande etanol och metanol.
Sökord:
Methanol, metylalkohol, träsprit.
149.) Metformin
Risk för allvarlig, svårbehandlad förgiftning!
Sammanfattning
Risk för livshotande laktacidos. Denna ses oftast som resultat av terapeutisk användning i samband med njurfunktionsnedsättning. I undantagsfall förekommer laktacidos även efter stor engångsdos hos icke-diabetiker. Vid akut överdos där laktacidos inte uppkommer blir symtomen vanligen lindriga. Dialysbehandling kan bli aktuell i allvarliga fall, särskilt vid njurinsufficiens.
Symtom/fynd
Laktacidos som kan komma med upp till 20 timmars latens. Vid akut överdos hos patient som inte medicinerar med metformin ses vanligen enbart lindriga symtom.
Syrabasstatus. Laktat. Blodsocker och elektrolyter. Leverstatus, kreatinin och urea.
Övervakning/behandling
Kol / ventrikelsköljning om befogat med hänsyn till dos och tidsaspekt. Enbart aktuellt vid akut överdos.
Följ syrabas och elektrolytbalans under minst ett dygn om patienten medicinerar med metformin, i övriga fall räcker normalt 12 timmars monitorering. Rehydrering är väsentlig. Korrigera eventuella rubbningar och säkerställ god diures. Buffert i form av natriumbikarbonat (50 mg/ml) ges vid signifikant acidos.
Vid grav acidos bör akut hemodialys eller CVVHDF övervägas. RING GIC.
Vid blodtrycksfall ges i första hand vätska iv. Vid grav påverkan trots adekvat vätsketillförsel ges vasopressorsubstans, t ex noradrenalin (flera fallrapporter finns där låg systemvaskulär resistens noterats). RING GIC.
Toxicitet/koncentration
Ökad risk om njurinsufficiens föreligger.
Tillståndet med uttalad laktacidos i detta sammanhang är mycket allvarligt. En mortalitet på ca 50 % har rapporterats.
Förekomst/preparat
Tablett.
Sökord:
Glucophage.
150.) Methemoglobinemi
Sammanfattning
Methemoglobinemi uppkommer efter exponering för ämnen som oxiderar hemoglobinets Fe²+ till Fe³+. Methemoglobin kan inte binda syrgas och det kvarvarande normala hemoglobinet påverkas så att avgivandet av syrgas ute i vävnaderna försvåras.
Blå-brun cyanos hos en patient utan hjärt-lungsjukdom kan bero på methemoglobinemi. CNS- och hjärtpåverkan kan ses vid methemoglobinemivärden över 30 %. Behandling ges med 100 % syrgas och antidot, metyltionin.
Symtom/fynd
Symtomdebut kan efter förtäring av methemoglobininducerande ämne i vissa fall komma med flera, upp till 16 timmars fördröjning.
I lindriga fall ses endast cyanos, vanligen blå-brun sk chokladcyanos. Med stigande methemoglobinvärde tillkommer dyspné samt CNS- och hjärtpåverkan. Huvudvärk, desorientering, kramper, medvetandesänkning till koma, olika arytmier och risk för asystoli. Initialt eventuellt respiratorisk alkalos, senare metabolisk acidos.
Provtagning/undersökning
Met-Hb följes var 3-4 timme. Met-Hb kan analyseras med moderna blodgasapparater.
Blodstatus, elektrolytstatus och hemolysprover. Njur- och leverstatus (i fall där det methemoglobininducerande ämnet kan ge njur- och/eller leverpåverkan).
OBS! Arteriell blodgas är missvisande beträffande pO2 och O2-mättnad vid methemoglobinemi.
OBS! Även pulsoximetri är missvisande och kan visa nära normalvärden trots grav methemoglobinemi samt falsk lågt värde hos patient som fått antidot.
Övervakning/behandling
Vid met-Hb över 20 % ges 100 % syrgas tills värdet sjunker under denna nivå. Syrgas häver inte cyanosen, men ökar den fysikaliskt lösta mängden O2 i blodet.
En anemisk patient kan ha svårare symtom och behöva behandling vid låga met-Hb-nivåer. Met Hb > 20 %. Överväg Metylthionin. Met-Hb >30 %. Metyltionin ges. Met-Hb >70 %. Omedelbart behandlingsförsök med metyltionin.. Utbytestransfusion kan övervägas.
Met-Hb 20-30 % normaliseras spontant på 1½-3 dygn om oxiderande agens eliminerats.
Obs. Metyltionin fungerar som MAO-hämmare och kan därför utlösa ett serotonergt syndrom hos patient som behandlas med annat serotonergt medel.
Toxicitet/koncentration
Normalt finns mindre än 1-2 % cirkulerande methemoglobin i blodet.
Met-Hb hos icke-anemisk patient: <5 % inga symtom, 5-15 % cyanos kan ses, symtomfri i övrigt, 15-30 % tydlig cyanos, "choklad-cyanos", 30-50 % trötthet, oro, huvudvärk, takykardi, dyspné, desorientering, >50 % hypoxi, acidos, bradykardi, hjärtarytmier, kramper, koma, >70 % direkt livshotande, hjärtstillestånd.
Förekomst/preparat
Ett flertal läkemedel, födoämnen och kemikalier kan ge methemoglobinemi. Exempel: Fenol, nitrat, nitrit, nitroglycerin, prilokain, "poppers", spenat.
Centralt verkande dopaminreceptorblockerare med motilitetsfrämjande och antiemetisk effekt. Stor risk för extrapyramidala symtom vid upprepad överdosering, medan en akut överdos sällan ger uttalade symtom. Barn är mycket mer känsliga än vuxna. Ökad risk vid njursvikt. Dålig korrelation mellan dos och grad av symtom. Biperiden (Akineton) kan ges som antidot.
Symtom/fynd
Illamående, kräkningar, diarré.
Extrapyramidala symtom, störst risk vid upprepad överdosering och hos barn. Typiskt är generellt ökad muskeltonus, torticollis, muskelsammandragningar i ansikte och nacke, ataxi, dystoni och opistotonus. Extrapyramidala symtom kan komma sent, men debuterar vanligen inom 36 timmar efter intaget. Dålig korrelation mellan dos och grad av symtom hos både barn och vuxna.
Trötthet, somnolens, förvirring.
Lindrig methemoglobinemi (runt 20 %) hos spädbarn (ålder 1-3 veckor) har rapporterats både vid akut och upprepad överdosering.
Provtagning/undersökning
Methemoglobin bör kontrolleras hos spädbarn.
Övervakning/behandling
Ventrikelsköljning och/eller kol om befogat med hänsyn till dos och tidsförlopp.
Övervakning av medvetandegrad. Neurologstatus.
Vid typiska extrapyramidala symtom ges Biperiden (Akineton) 2,5-5 mg (barn 0,04 mg/kg) långsamt i v, kan vid behov upprepas efter 30 min. Vb kompletteras med diazepam 5-10 mg iv till vuxna (barn 0,1-0,2 mg/kg).
Toxicitet/koncentration
God prognos med symtomatisk behandling.
Inga dödsfall kända vid akut förgiftning.
Förekomst/preparat
Tabletter, suppositorier, injektionsvätska.
Sökord:
Primperan.
152.) Metotrexat
Risk för allvarlig, svårbehandlad förgiftning!
Sammanfattning
Metotrexat (MTX) är en folsyraantagonist med cytostatisk effekt. Organ med snabb celltillväxt påverkas mest. Vid överdosering kan det medföra slemhinneskador, nedsatt benmärgsfunktion och ev påverkan på njurar, lever och lungor. Risk för neurologiska effekter vid mycket höga doser och vid intratekal överdos. Allvarliga symtom dröjer ofta cirka en vecka.
Enstaka peroral överdos hos njurfrisk patient som inte står på metotrexat medför mycket låg risk för allvarliga konsekvenser pga mättbar absorption. Däremot kan dagligt intag av ordinerad veckodos redan efter några doser ge allvarliga symtom.
Förväntade risker och symtom vid överdos beror således av dosens storlek och administrationssätt men även om den upprepats under flera dagar.
Folinsyra är antidot och finns i form av calciumfolinat.
Symtom/fynd
Allvarliga symtom kommer ofta sent.
Vid lindrig förgiftning kan förhöjning av leverenzymer ses inom 1-3 dygn. Normalisering sker vanligen spontant.Påverkan på slemhinnor och blodbild kan märkas efter 5-9 dygn. Ev ökad infektionsbenägenhet kan visa sig senare.
Vid allvarlig förgiftning märks illamående och trötthet redan första dygnet. Efter 5-9 dygn debut av feber, utbredda slemhinneskador, massiv hemorrhagisk enterit, njurskada, chock, lungfiltrat, purulenta hudinfektioner, pancytopeni. Sena infektioner kan tillstöta.
Efter parenteral tillförsel kan njursvikt debutera tidigt pga direkt effekt på njurarna. Metotrexat kan då inte elimineras adekvat, vilket kan leda till långvarig hög koncentration med risk för andra allvarliga toxiska effekter. Symtomregress kan ses efter 2-3 veckor men i allvarliga fall kan förloppet vara mycket långdraget.
Provtagning/undersökning
Vid intag av potentiellt toxisk dos tas S-MTX akut samt efter 12 och 24 timmar. Krea, blodstatus och leverstatus kontrolleras initialt och sedan dagligen tills S-MTX < 0,15 mikromol/l. Blodstatus följs upp dag 7 (kan ske polikliniskt). I allvarliga fall krävs längre observationstid.
Observans avseende infektionstecken.
Övervakning/behandling
Behandling och provtagning behövs inte hos njurfrisk person som ej står på MTX som intagit enstaka peroral överdos om dosen är < 500 mg för vuxen resp < 10 mg/kg för barn.
Individualiserad bedömning för patient som står på MTX och tar enstaka peroral överdos. I de flesta fall samma handläggning som de som ej står på MTX.
Behandling ska ges:
-om enstaka peroralt intag av MTX > 500 mg för vuxen resp > 10 mg/kg för barn
eller
-om veckodos intagits under 3 eller fler dagar.
Behandling:
-Kol om befogat med hänsyn till tidsfaktor.
-Antidot i form av calciumfolinat: 200 mg x 4 iv till vuxna resp 50 mg x 4 iv till barn. Behandlingen ges i minst tre dygn och avslutas först när S-MTX < 0,15 mikromol/l. Vid påverkad blodbild ges behandling tills tydlig återhämtning. Viktigt att antidot ges snarast. OBS! Folsyra är ej effektivt som antidot.
-Ökad diures till ca dubbel dygnsdiures. Alkalinisering av urinen (pH 7-8) vid allvarligare fall med högt S-MTX för att förhindra kristallutfällning i njurarna. Hemodialys kan vara indicerad vid nedsatt njurfunktion.
Intravenös och intratekal överdosering kräver särskild handläggning. RING GIC.
Toxicitet/koncentration
Terapeutisk konc: Lågdosbehandling utan antidot: <0,01 mikromol/l efter 24 tim. Betydligt högre värden uppnås vid "högdosbehandling". Folinsyra ges då alltid tillsammans med MTX.
Toxisk konc: > 1 mikromol/l.
100 mg till vuxen (50 mg/m2) anges som lägsta toxiska dos iv vid engångstillförsel.
Toxiciteten beror till stor del på hur länge cellerna exponeras, inte enbart på initial blodkoncentration. Labvärdet har stor betydelse som vägledning för behandlingen.
Narkotikaklassat centralstimulerande missbruksmedel (katinonderivat) som hämmar återupptaget av noradreanlin och dopamin i CNS. Möjliga exponeringsvägar är per os, nasalt, inhalation, rektalt och via injektion. Missbruksdoserna anges på internet ligga mellan 5 mg och 30 mg, men betydligt större doser förekommer.
Agitation och psykomotorisk oro är vanliga symtom och livshotande agiterat delirium med risk för hypertermi och cirkulationskollaps kan förekomma. Behandla med sedering, i första hand med bensodiazepiner.
Symtom/fynd
Varierande grad av agitation och psykomotorisk oro är vanligt. Paranoida vanföreställningar, hallucinationer, ångest, mydriasis, svettningar, feber, takykardi, högt blodtryck, bröstsmärtor och dyspné. Uttalad vasokontriktion med rabdomyolys och njursvikt i enstaka fall. Risk för multiorgansvikt vid allvarlig förgiftning.
Effektdurationen varierar från 3 till 8 timmar men vid större doser kan symtom kvarstå i flera dygn.
Provtagning/undersökning
Diagnostiskt EKG.
Blodglukos, elektrolytstatus, CK, myoglobin. Ev infarktmarkörer.
Övervakning/behandling
Vid peroralt intag ges kol om högst 1-2 timmar förflutit. Ventrikeltömning är sällan motiverad då patienten i regel kommer in sent.
Upprepad kontroll av kroppstemperatur, pulsfrekvens, blodtryck och medvetandegrad,
Arytmiövervakning i allvarliga fall.
Rehydrering.
Vid oro, psykotiska reaktioner, hallucinos, takykardi, högt blodtryck, kramper och feber ges bensodiazepiner iv, 5-10 mg till vuxna (0,1-0,2 mg/kg till barn). Upprepade och höga doser kan behövas. Haloperidol im (5-10 mg till vuxna) kan prövas vid stark oro och psykotiska reaktioner som inte viker på bensodiazepiner.
Vid uttalad svårbemästrad psykomotorisk oro, sk agiterat delirium, som inte prompt svarat på ovanstående behandling bör narkosläkare sedera med propofol, RING GIC. Observera att bältesläggning och långvarig fasthållning, i synnerhet i bukläge, kan vara förenat med livsfara för denna patientgrupp.
Vid hypertermi (temp > 39º) är sedering med bensodiazepiner iv väsentligt liksom rehydrering med kalla vätskor (ca +5º C). Om detta inte räcker rekommenderas nedsövning, muskelrelaxation och behandling i respirator. Extern avkylning kan också prövas. Undvik depolariserande muskelrelaxantia.
Vid takykardi, bröststmärtor och/eller högt blodtryck ges bensodiazepiner. Upprepade och höga doser kan behövas. Betareceptorblockerare är kontraindicerade vid dessa förgiftningar, RING GIC.
Sökord:
MDPV, Metylendioxipyrovaleron, MDPK, Monkey dust, Apdamm, Sonic, MTV, Magic, Maddie, Black Rob, Super Coke, Skutz
154.) Metylfenidat
Sammanfattning
Milt centralstimulerande medel med amfetaminliknande effekter. Blockerar troligen återupptag och stimulerar frisättning av noradrenalin och dopamin i CNS. Mekanismen bakom dess effekt vid ADHD är inte klarlagd. Även perifera alfa- och betastimulerande effekter.
Symtombilden liknar den vid amfetaminförgiftning men är lindrigare.
Det är viktigt att följa kroppstemperaturen och eventuell hypertermi ska behandlas aktivt. Tillförsel av bensodiazepiner är en hörnsten i behandlingen av kritiska CNS- och kardiovaskulära symtom.
Vid större peroral överdos och efter injektion finns risk för mer uttalade symtom som agitation, förvirring, medvetandesänkning, dystonier, kramper, uttalad takykardi, kärlspasm, bröstsmärtor, arytmier, hypertensiv kris, hypertermi.
Tänkbara komplikationer är rabdomyolys med sekundär njurpåverkan, leverskada, hjärtinfarkt samt cerebral ischemi eller blödning.
Provtagning/undersökning
Venös blodgas, elektrolyter, kreatinin, leverstatus, CK, myoglobin. Ev infarktmarkörer.
Diagnostiskt EKG.
Upprepad kontroll av kroppstemperaturen.
Övervakning/behandling
Ventrikelsköljning och kol, alternativt enbart kol, om befogat med hänsyn till dos och tidsfaktor.
Kontroll av kroppstemperatur, puls och blodtryck. Arytmiövervakning indicerad vid uttalade symtom.
Rehydrering - vid hypertermi med kalla vätskor.
Vid psykomotorisk oro, kramper eller hypertemi ges bensodiazepiner. Upprepade doser kan behövas. Vid agitation och hallucinationer som inte viker på bensodiazepiner kan olanzapin 5-10 mg im prövas i första hand, alt haloperidol om olanzapin ej finns tillgängligt.
Vid uttalad hypertermi ska avkylning ske skyndsamt genom sedering med bensodiazepiner och tillförsel av kalla vätskor (ca +5 grader C). Injektion olanzapin 5-10 mg im. Om detta inte är tillräckligt rekommenderas nedsövning, muskelrelaxation och extern avkylning. OBS depolariserande muskelrelaxantia ska inte användas. Ev tillägg av dantrolennatrium. RING GIC.
Vid takykardi och/eller högt blodtryck ges bensodiazepiner. Upprepade och höga doser kan behövas. Betareceptorblockerare ska inte användas vid dessa förgiftningar pga risken för paradoxal blodtrycksstegring.
Vid svår hypertoni och/eller kärlspasm ges nitroglycerin initialt 0,5 mikrog/kg/min iv med ökning av dosen med 0,5 mikrog/kg/min var 5-10 minut tills effekt erhålles. RING GIC.
Toxicitet/koncentration
Hos barn har mindre än 1 mg/kg inte givit förgiftning.
Tonåringar och vuxna:
Till tonåringar har upp till drygt 1 mg/kg givits terapeutiskt vid ADHD.
Gas som saknar tydliga varnande egenskaper. Efter inhalationsexponering ses dosberoende CNS-påverkan från yrsel till djup medvetandesänkning. Vid kraftigare exponering kan lever och njurpåverkan uppstå. Bestående skador på perifera och centrala nervsystemet finns beskrivna.
Patient som exponerats för gasen behöver inte annan sanering än avklädning.
Omhändertagande av avklädd patient utanför het zon medför ingen risk för sjukvårdspersonal som bär handskar och långärmat förkläde eller motsvarande skyddskläder.
Symtom/behandling
Inhalationsexponering: Från yrsel, ataxi och förvirring till kramper, medvetslöshet, andningssvikt och arytmier beroende av dos. Metaboliseras till toxiska produkter som med latens på några timmar kan ge lever och njurskador samt skador i CNS. Arytmirisk på grund av ökad känslighet i myokardiet för katekolaminer.
Behandling: Avbryt exponering och ge syrgas. Beroende av grad av medvetandepåverkan, säkerställande av fri luftväg. Intubation och respiratorbehandling kan behövas. Hypotension behandlas i första hand med vätskebolus. Adrenerga läkemedel bör undvikas på grund av ökad arytmirisk.
Exponering för kondenserad gas kan ge köldskador.
Provtagning/undersökning
Syrabas och elektrolyter. Vid signifikant exponering, blod-, lever- och njurstatus.
Övervakning
Medvetandegrad, andning och cirkulation. Om patienten är vid medvetande bör strikt vila iakttas. Diagnostiskt EKG. Kontinuerlig EKG-övervakning rekommenderas under minst 24 timmar vid påtagliga symtom.
Toxicitet/koncentration
Gasen har ingen till svagt eterliknande lukt. Saknar retande egenskaper även vid nivåer som är toxiska. Allvarliga symptom vid exponering för 1000 ppm i 60 minuter.
Förekomst/preparat
CAS-nr: 74-87-3. UN-nr: 1063.
Färglös gas som är brandfarlig. Används vid framställning av silikoner, plaster, polystyrenskum och färgämnen. Tidigare använt som köldmedium.
Sökord:
156.) Mianserin
Sammanfattning
Tetracykliskt antidepressivum. Ger vid överdos främst CNS-depression, men även cirkulationspåverkan kan förekomma. Behandlingen är symtomatisk.
Symtom/fynd
Kräkningar kan förekomma i enstaka fall.
Vid lindrig-måttlig förgiftning huvudvärk, yrsel, tinnitus och lättare CNS-depression. I enstaka fall excitation och hallucinationer. Mios i enstaka fall. I kombination med alkohol kan medvetslöshet ses även vid låga doser. Kramper är sällsynta.
Vid svår förgiftning kan brady- eller takykardi samt AV-block av varierande grad förekomma.
Provtagning/undersökning
Diagnostiskt EKG.
Elektrolyt- och syrabasstatus i allvarliga fall.
Övervakning/behandling
Ventrikelsköljning och/eller kol om befogat med hänsyn till dos och tidsfaktor.
Övervakning av medvetandegrad och cirkulation. Arytmiövervakning.
Vid lågt blodtryck ges vätska iv. Om otillräcklig effekt kan inotropi och/eller vasopressor vara indicerat. RING GIC.
Vid kramper ges diazepam iv, 5-10 mg (barn 0,1-0,2 mg/kg) initialt och upprepat efter behov.
OBS! Ge inte fysostigmin vid hallucinationer (kan ge kramper).
Toxicitet/koncentration
Ingen entydig korrelation mellan dos och grad av symtom.
Förekomst/preparat
Tabletter.
Sökord:
Tolvon
157.) Miglitol
Sammanfattning
Miglitol verkar genom att på ett dosberoende sätt fördröja nedbrytningen av komplexa kolhydrater till absorberbara monosackarider i tunntarmen. Därigenom fås en jämnare glukosprofil. Verkar endast lokalt i mag-tarmkanalen. Sannolikt enbart mag-tarmsymtom.
Överdosering av enbart miglitol medför ingen risk för hypoglykemi, men det kan teoretiskt sett förekomma hos personer som samtidigt behandlas med sulfonureider eller insulin.
Symtom/fynd
Flatulens, meteorism, uppspänd buk, magsmärtor, diarré, ev illamående, kräkningar.
Provtagning/undersökning
Blodsocker.
Övervakning/behandling
Symtomatisk behandling vb av mag-tarmsymtom.
Tillförsel av kolhydrater peroralt kan förvärra mag-tarmsymtom.
Toxicitet/koncentration
Låg akut toxicitet.
Miglitol kan i sig själv inte inducera hypoglykemi.
Förekomst/preparat
Tabletter.
Sökord:
Diastabol
158.) Mirtazapin
Sammanfattning
Antidepressivum som ökar den noradrenerga och serotonerga transmissionen i CNS. Överdosering ger i regel lindrig - måttlig CNS-depression och beskedlig cirkulationspåverkan. Behandlingen är symtomatisk.
Symtom/fynd
Vanligast är lindrig - måttlig CNS-depression, men även oro, förvirring, tremor och hallucinationer förekommer. Låg risk för kramper.
Takykardi är relativt vanligt. Visst blodtrycksfall kan förekomma, men i allmänhet är patienterna cirkulatoriskt opåverkade.
Illamående och kräkningar.
Serotonergt syndrom kan utvecklas vid överdosering.
Hypokalemi har observerats efter intag av höga doser.
Provtagning/undersökning
Syrabas- och elektrolystatus om motiverat med hänsyn till patientens tillstånd.
Diagnostiskt EKG.
Övervakning/behandling
Ventrikeltömning och kol, alternativt enbart kol, om befogat med hänsyn till dos och tidsfaktor.
Centralt verkande sympatomimetikum mot narkolepsi. Erfarenheten av överdoseringar är begränsad. Har givit excitation, motorisk oro, takykardi och blodtrycksstegring.
Symtom/fynd
Excitation, motorisk oro, takykardi och blodtrycksstegring. Sömnlöshet.
Illamående, kräkningar, diarré, muntorrhet, huvudvärk, ångest, yrsel och insomningssvårigheter är vanliga dosrelaterade biverkningar. Dyskinesier fr a i ansiktet. Palpitationer, bröstsmärtor, tryck över bröstet, blodtrycksstegring, EKG-förändringar och förhöjda leverenzymer är andra biverkningar.
Provtagning/undersökning
Diagnostiskt EKG.
Övervakning/behandling
Ventrikelsköljning och/eller kol om befogat med hänsyn till dos och tidsfaktor.
Övervakning av medvetandegrad och cirkulation. Arytmiövervakning vid massiv dos.
Vid hyperaktivitet och oro ges diazepam iv, 5-10 mg (barn 0,1-0,2 mg/kg) initialt och upprepat efter behov.
Vid blodtrycksstegring ges i första hand sedering med diazepam. Vid otillräcklig effekt kan nitroglycerin sublingualt 0,5 mg/10 min eller tablett Imdur 60-120 mg prövas. Alternativt ges nitroglycerin som infusion 0,5-10 mikrog/kg/min. Börja med lägsta dos och höj vb med 0,5 mikrog/kg/min var 5-10 minut till avsedd effekt. RING GIC.
Vid symtomgivande takykardi prövas diazepam. RING GIC.
Toxicitet/koncentration
Vuxna: 800 mg gav lindrig förgiftning.
Förekomst/preparat
Tabletter.
Sökord:
Modiodal
160.) Moklobemid
Sammanfattning
Antidepressivum med selektiva MAO-hämmande egenskaper. Oftast lindrig-måttlig förgiftningsbild. Risk för serotonergt syndrom vid hög dos eller, betydligt vanligare, i kombination med andra serotoninaktiva preparat.
Symtom/fynd
Illamående och kräkningar. Förvirring, oro, aggressivitet, agitation, hallucinos, dysartri, yrsel, slöhet. Kramper förekommer sällsynt.
Serotonergt syndrom kan uppkomma vid stor dos men ses vanligen först när preparatet kombinerats med andra serotoninaktiva medel, se särskilt dokument.
Takykardi, måttlig blodtrycksstegring. Förlängd QTc-tid kan förekomma.
Temperaturstegring och muskulära symtom kan vara begynnande tecken på serotonergt syndrom alternativt utgöra isolerade tecken på serotonerg överaktivitet.
Provtagning/undersökning
Vid allvarliga symtom tas syrabasstatus och elektrolyter.
EKG
Kroppstemperatur.
Övervakning/behandling
Kol. Ventrikelsköljning sällan indicerad när enbart moklobemid har överdoserats.
Övervakning av medvetandegrad och upprepad kontroll av kroppstemperaturen.
Diagnostiskt EKG, och arytmiövervakning om QTc-tiden överskrider 500 ms.
I den mån behandlingskrävande symtom uppkommer följ anvisningarna gällande serotonergt syndrom. RING GIC.
Toxicitet/koncentration
I regel måttlig toxicitet vid överdos av enbart moklobemid.
Intag av upp till 2 g ger hos vuxna i regel enbart gastrointestinala symtom.
Monoklorättikssyra (MCAA) är en starkt frätande organisk syra som kan ge upphov till systemisk förgiftning efter upptag till cirkulationen via hud eller genom förtäring. Ämnet har lågt ångtryck och inhalationsexponering är osannolikt.
Förekomsten av MCAA som industrikemikale i Sverige är begränsad till enstaka kemiska industrier med god saneringsrutin och tillgång till antidot.
Omhändertagande utanför het zon medför ingen risk för sjukvårdspersonal som bär handskar, långärmat förkläde eller motsvarande skyddskläder. Vid kraftigt kontaminerad patient under sanering rekommenderas visir.
Symtom/behandling
Hudexponering: Frätskador på exponerade kroppsdelar. Vid upptag till systemcirkulationen efter förtäring eller hudexponering överskridande 5% av kroppsytan, påverkas kroppens energiomsättning genom att pyruvatdehydrogenas hämmas. Då ses medvetandepåverkan, cirkulationspåverkan och laktacidos. Risk för dödlig utgång.
Behandling: Avklädning och sanering av exponerade kroppsdelar på skadeplatsen. Industrier som hanterar kemikalien har tempererade natriumbikarbonatbad som används vid sanering. Vid hudexponering> 5% av kroppsytan ges antidoten diklorättika samt N-Acetylcystein i samråd med GIC.
Provtagning/undersökning
Upprepade blodgaser, elektrolyt-, lever- och blodstatus.
Övervakning
Exponerade patienter bör vårdas på intensivvårdsavdelning med övervakning av puls, blodtryck och medvetandegrad.
Toxicitet/koncentration
Starkt frätande vid förtäring, risk för högt luftvägshinder. Starkt frätande vid hudexponering med utveckling av djup brännskada. Risk för svår systemtoxicitet vid förtäring av > 50 – 100 mg/kg eller vid hudexponering > 5%.
Förekomst/preparat
CAS-nr 79-11-8. UN-nr 7755.
Monoklorättika är en starkt frätande vätska. Är ej explosiv och ej flyktig vid rumstemperatur. Inga fall av inhalationsexponering finns beskrivna i litteraturen. I Sverige en mycket ovanlig industrikemikalie omgärdad av hög säkerhet. Monoklorättika förekommer också i vissa vårtborttagningsmedel, men då endast i förpackningar som innehåller en mycket liten mängd (300 mg/flaska)
Sökord:
162.) Morfin
Risk för allvarlig, svårbehandlad förgiftning!
Sammanfattning
Morfin, hydromorfon och oxikodon utövar sin analgetiska effekt via opioidreceptorer på olika nivåer i CNS. Vid överdosering ses typiska symtom i form av medvetandesänkning, andningsdepression och miotiska pupiller. Andningspåverkan kan vara uttalad även hos en ytligt medvetandesänkt patient. Risk för plötslig apné. Betydande toleransutveckling hos patienter som behandlas med opioider samt hos missbrukare. Antidot finns, naloxon.
Symtom/fynd
Illamående, kräkningar, trötthet, urinretention och nedsatt tarmmotorik är vanliga symtom oavsett förgiftningsgrad.
CNS-påverkan med symtom som eufori, desorientering samt medvetandesänkning från trötthet till koma med areflexi. Miotiska pupiller även vid lindrig förgiftning. Medvetandesänkningen kan ha ett cykliskt förlopp beroende på fördröjd absorption vid nedsatt tarmmotilitet.
Andningsdepression med risk för plötsliga apnéer redan hos ytligt medvetandesänkt patient. Respiratorisk acidos.
Cirkulationspåverkan i form av bradykardi och lågt blodtryck vid lindrig-måttlig förgiftning. Högre doser kan ge cirkulationssvikt. Arytmier är ovanliga.
Risk för hypotermi och rabdomyolys vid allvarlig förgiftning.
Provtagning/undersökning
Elektrolytstatus, kreatinin, CK, syra-basstatus.
Diagnostiskt EKG vid allvarlig förgiftning.
Övervakning/behandling
Kol, om befogat med hänsyn till dos och tidsfaktor. Vid intag av depottabletter, ge ny dos kol efter 2-4 timmar.
Övervakning av medvetandegrad, andning och cirkulation.
Patient som inte haft några symtom kan utskrivas om andning och cirkulation fortfarande är ua 8 timmar efter överdoseringen. Vid intag av depot-preparat sker dock övervakning minst 12 timmar.
Patient som utvecklar symtom övervakas till symtomen gått helt i regress (normal pupillreaktion, normal andningsfrekvens, opåverkad vakenhetsgrad) och ytterligare 3 timmar
Om naloxon givits övervakas patienen tills denne varit sytmomfri i minimum 6 timmar efter senaste givna naloxondos. Missbrukare med toleransutveckling som fått naloxon kan skrivas ut redan efter 3 timmar om symtom ej återkommit. Om naloxon givits som infusion under mer 8 timmar utsträcks observationstiden efter avslutad behandling till 12 timmar
Vid andningsdepression ges naloxon som reverserar opioida effekter, men det kan ej alltid ersätta respiratorbehandling vid allvarlig förgiftning. Personer som står på preparatet och missbrukare kan få akut abstinens framför allt om höga doser naloxon ges snabbt. Starta helst med en låg dos och titrera fram erforderlig dos.
Som antidot mot opioida effekter ges naloxon långsamt iv. Missbrukare kan få akut abstinens framför allt om höga doser naloxon ges snabbt. Starta helst med en låg dos och titrera fram erforderlig dos.
Dosering naloxon, vuxna: Vid uttalad andningsdepression ges naloxon 0,4 mg iv i upprepade doser tills effekt fås. Vid måttlig andningspåverkan ges naloxon 0,04-0,4 mg iv. Vid behov av kontinuerlig infusion starta med att, per timme, ge den dos som behövdes för att reversera symtomen och justera dosen efter det kliniska svaret. Till barn (under 20 kg) ges 0,01 mg/kg iv.
Vidd svårighet att få iv infart kan naloxon ges intramuskulärt, nasalt, intraosseöst eller intralingualt. Vid omedelbart livshotande tillstånd med kan de två senare alternativen vara att föredra (sannolikt snabbare och säkrare absorption).
Inför längre ambulanstransport eller förflyttning kan naloxon ges profylaktiskt, vuxna 0,4 mg im.
Toxicitet/koncentration
Stora individuella variationer. Små barn och äldre personer är särskilt känsliga. Toleransutveckling förekommer.
40-60 mg är toxisk peroral dos (vuxna, utan toleransutveckling).
Förekomst/preparat
Tablett, kapsel, depotpreparat, oral lösning, injektionsvätska. Förekommer i flera kombinationspreparat.
Används i missbrukssammanhang. Om t ex Dolcontintablett lösts upp och injicerats iv, övervakas patienten som efter en morfininjektion.
Apoteksberedningar (ex tempore) både för peroralt och för parenteralt bruk förekommer.
Vissa trattskivlingar och trådskivlingar innehåller muskarin. Symtomen vid förgiftning beror på överstimulering av kolinerga receptorer i autonoma nervsystemet.
Typiska muskarinsymtom utvecklas, t ex diarré, buksmärtor, ymnig svettning, salivation, mios. Atropin är specifik antidot.
Symtom/fynd
Symtomen kommer i regel inom 30 minuter - 2 timmar.
Symtom är svettningar, illmående, diarré och buksmärtor, ökad salivation, bradykardi och lågt blodtryck, mios, tremor, frossa, rinit, ökat tårflöde, ökad bronkialsekretion och CNS-depression. Bronkospasm kan förekomma i enstaka fall. Patienten erfar ofta uttalad sjukdomskänsla och är gråblek.
Provtagning/undersökning
Blod-, elektrolyt- och ev syrabasstatus.
Diagnostiskt EKG vb.
Övervakning/behandling
Ventrikeltömning är sällan indicerad vid etablerad symtombild. Kol kan ges om befogat med hänsyn till tidsfaktorn.
Atropin, som effektivt motverkar de kolinerga symtomen, ges i dos om 1-2 mg iv (barn 0,02-0,05 mg/kg) initialt och vb upprepat till fullgod effekt.
Rehydrering efter behov.
Toxicitet/koncentration
Inga data.
Förekomst/preparat
Dessa svampar kan växa i både gräs- och skogsmark i hela landet. Växer ofta i grupper och ibland i cirklar ("häxringar").
Naltrexon är en långverkande opioidantagonist med låg akut toxicitet. Receptorblockaden varar i 24-72 timmar.
I Sverige används medlet i första hand vid alkoholberoende. Naltrexon antas blockera de endorfinreceptorer som är involverade i alkoholinducerad eufori. Medlet har däremot ingen säker effekt gentemot själva alkoholbegäret.
Symtom/fynd
Abstinenssymtom kan utlösas hos opiatmissbrukare vid behandling med naltrexon.
Redan vid terapeutiska doser förekommer gastrointestinala symtom (illamående, diarré,buksmärtor), nedstämdhet, oro, yrsel, huvudvärk, agitation, förvirring, trötthet men trots det insomningssvårigheter, smärtförnimmelser i muskler och leder, tremor, svettning, ökat tårflöde, urinretention, frossa och feber.
Provtagning/undersökning
CK, S-elektrolyter, leverstatus om symtomutveckling.
Övervakning/behandling
Kol om befogat med hänsyn tll dos och tidpunkt. Ökad indikation om patienten är opioidberoende alternativt står på opioidinnehållande medicin.
Observation 4-6 timmar efter intag om inga symtom föreligger. Vid symtom; övervakning till symtomfrihet.
Vid agitation ges diazepam iv, 5-10 mg (barn 0,1-0,2 mg/kg) initialt och upprepat efter behov.
Upprepade kontroller av blodtrycket om risk för opioiabstinens.
Vid lågt blodtryck ges i första hand vätska iv.
Abstinens kan tillstöta hos opiatmissbrukare i samband med naltrexonbehandling. Patienten ska därför observeras under minst två timmar efter tillförsel av naltrexon. Symtomfria patienter kan sedan skrivas ut med uppmaning att återkomma om abstinens tillstöter. Vid försök att häva receptorblockaden med höga opioiddoser kan allvarlig opioidintoxikation uppkomma när naltrexoneffekten avklingar.
Toxicitet/koncentration
Akuta toxiciteten bedöms som låg.
800 mg/dag i en vecka gav inga symtom.
Förekomst/preparat
Tablett 50 mg
Sökord:
Revia, Etylex
165.) Natriumfluorid
Sammanfattning
Höga doser av den kemiska substansen natriumfluorid kan ge allvarliga symtom men de mängder som kan bli aktuella även efter stort intag av fluortabletter avsedda för tandvård är ofarliga.
Symtom/fynd
Vid massivt intag finns risk för hypokalcemi med åtföljande påverkan på cirkulation och nervsystem.
Provtagning/undersökning
Kalcium och joniserat kalcium. Fosfat, Mg och elektrolytstatus.
Övervakning/behandling
Om kemikalie eller preparat (ej vanliga fluortabletter) med hög halt av fluorider intagits. RING GIC.
Toxicitet/koncentration
Intag av färre än ca 300 fluortabletter, 0,25 mg, är ofarliga för barn och vuxna.
Akut saltöverdosering (peroral engångsdos eller feladministrering iv) kan leda till akut hypernatremi. Denna för med sig en snabb ökning av den extracellulära osmolaliteten samt en påföljande intracellulär dehydrering. Effekten är mest deletär för CNS och kan leda till hjärnblödning, trombosbildning och irreversibel hjärnskada. Vid lindrig peroral överdosering ses dock oftast endast GI-symtom. Behandlingsprincipen vid akut hypernatremi (utvecklad snabbare än 24 timmar) är att sänka S-Na snabbt till <155 mmol/l genom tillförsel av natriumfri vätska iv (glukos 50 mg/ml) alternativt vatten per os för att vända den osmotiskt betingade vattentransporten.
Kronisk saltöverdosering (upprepad saltöverdosering genom misstag eller pga avsiktlig barnmisshandel) är mycket ovanligt och ska behandlas med långsam natriumkorrektion liksom all form av kronisk hypernatremi.
Symtom/fynd
Peroral saltöverdos leder i regel snabbt till gastrointestinala symtom som kräkningar, diarré och buksmärtor. Om tillräckligt mycket NaCl absorberas noteras sedan hypernatremi och ev en hyperkloremisk metabolisk acidos.
CNS-symtom som slöhet, desorientering, oro, feber, hyperventilation, muskelrigiditet, kramper och koma dominerar i allvarliga fall. Vid lindrig peroral överdosering ses oftast endast GI-symtom.
Provtagning/undersökning
S-natrium initialt varje timme.
I svåra fall krävs upprepade bestämningar även av kalium, klorid, kreatinin, glukos, Hb, S-osmolalitet och U-osmolalitet samt syrabas-status.
Kroppstemperatur, timdiures.
Övervakning/behandling
Noggrann övervakning avseende vätskebalans (se ovan), cirkulation, andning och medvetandegrad. Tillse att barn har fri tillgång till vatten och kan dricka sig otörstiga. Om S-Na är normalt 4 timmar efter peroral saltöverdos hos symtomfri patient kan sjukhusvistelsen avbrytas.
1. Om S-Na 150-160 mmol/l eller anamnes på peroralt engångs-intag av >0,5 g/kg kroppsvikt hos patient som inte kräkts av saltet men är stabil:
Ge rikligt med vatten per os. Om dålig diures, ge inj furosemid 20 mg iv till vuxna.
2. Om S-Na >160 mmol/l och patienten har uttalade CNS-symtom:
Behandlingsmålet är att snabbast möjligt sänka S-Na till 155 mmol/l. Mängden natriumfri vätska som behövs för att uppnå detta kan uppskattas genom formeln: 4 ml/kg av natriumfri vätska sänker S-Na 1 mmol/l.
En 60 kg's person med S-Na 170 mmol/l behöver alltså: 4 x 60 x (170-155) = 3,6 liter glukos 50 mg/ml för att sänka S-Na till 155.
Vätsketillförseln medför viss risk för övervätskning / lungödem. Ge furosemid 20 mg iv och upprepa vid behov.
B-glukos behöver också följas och snabbinsulin ges vid hyperglykemi.
Överväg tilläggsbehandling med dialys. RING GIC.
Vid upprepad saltöverdosering (kronisk hypernatremi) ska S-natrium sänkas långsamt (<0,5 mmol/l/tim). RING GIC.
Toxicitet/koncentration
1 g koksalt = 17 mmol natrium. En tesked koksalt väger 6 g = 102 mmol natrium.
S-Na >160 mmol/l medför en hög mortalitetsrisk, särskilt hos vuxna och vid akut hypernatremi.
Resorption av 1 g NaCl/kg ger livshotande hypernatremi (S-Na >170).
Förekomst/preparat
Japansk soja innehåller vanligen ca 10% NaCl, dvs 100 g/l. Kinesisk soja innehåller vanligen ca 16% NaCl, dvs 160 g/l.
Nervgaserna hör till gruppen organiska fosforföreningar och ger upphov till en kolinerg förgiftning genom att hämma enzymet acetylkolinesteras. De viktigaste exponeringsvägarna är inhalation och absorption via hudkontakt.
Symtom från ögon (mios, smärta, tårflöde) och slemhinnor (rinnande näsa, salivation, bronkorré) debuterar snabbt till följd av direkt lokal påverkan (sarin). Tecken på systemförgiftning ses i regel senare, men kan komma inom minuter efter kraftig exponering. Behandlingen innefattar avklädning/hudsanering, antidottillförsel med atropin och oxim, bensodiazepintillförsel samt intensivvårdsterapi.
Symtom/fynd
Symtomen beror på stimulering av kolinerga muskarin- och nikotinreceptorer perifert och centralt.
Tiden till symtomdebut varierar med typ av exponering (inhalation eller hudkontakt). Efter hudkontakt kan latenstiden vara flera timmar.
Vid lindrig- måttlig förgiftning ses illamående, kräkningar, buksmärtor, diarré, svettningar, ökad salivation och bronkialsekretion, hosta, muskelsvaghet, oro, yrsel, mios, tårflöde och takykardi.
I svårare fall tillkommer andningsinsufficiens till följd av svaghet i andningsmuskulaturen, centralt utlöst andningsdepression, bronkospasm och bronkialsekretion. Bradykardi, cirkulationssvikt, CNS-depression och kramper.
Provtagning/undersökning
Syrabasstatus, elektrolyter och blodsocker.
Plasmakolinesterasaktivitet (P-kolinesteras).
Diagnostiskt EKG.
Övervakning/behandling
Personsanering ska utföras före intagning på sjukhus, se lokal katastrofmedicinsk plan.
Risken för sekundärkontamination av sjukvårdspersonal är liten. Sedvanlig skyddsutrustning (nitrilhandskar, visir, förkläde) är tillräckligt. Undvik kontakt med maginnehåll och kontaminerade kläder (förslut i plastpåse)
Arytmiövervakning på intensivvårdsavdelning. Intubation och respiratorbehandling på vid indikation.
Atropin: Vid kolinerga symtom (tårflöde, bronkialsekretion, bradyardi mm) ges atropin iv, initialt 1-2 mg (barn 0,02-0,05 mg/kg). Vid otillräcklig effekt dubbleras närmast föregående dos (sic) var 5:e minut tills adekvat atropinisering föreligger. Tillförseln av atropin styrs alltså av hur kraftig den kolinerga stimuleringen är. Man strävar efter att inte behöva suga upp sekret från patientens luftvägar oftare än var 5:e minut, att hålla pulsfrekvensen på ca 80 slag/minut samt att häva ev bronkospasm. Vid svår förgiftning kan atropin ges som infusion. RING GIC.
Oxim: bör ges snarast möjligt efter påbörjad atropinbehandling. Initialt ges obidoxim (Toxogonin 0,25 g/ml) iv eller im, 250 mg till vuxna (barn 4 mg/kg) under 5-10 min. Denna dos kan upprepas var 8:e timme eller ges som kontinuerlig infusion (750 mg/dygn). Avvakta infusionsbehandling tills antalet exponerade patienter samt oximtillgång har fastställts. RING GIC
Bensodiazepiner ges iv vid kramper, höga doser kan behövas.
Det finns autoinjektorer som innehåller atropin samt en oxim respektive bensodiazepin. För närmare information kontakta tjänsteman i beredskap (TIB), Socialstyrelsen.
Toxicitet/koncentration
Samtliga nervgaser har mycket hög toxicitet.
Förekomst/preparat
Nervgaserna är -namnet till trots- inte särskilt flyktiga. Sarin och soman kan ge inhalationsförgiftning och försvinner relativt snabbt ur miljön. Tabun, VX och novichok är oljiga och förångas inte nämnvärt. De är beständiga under lång tid i miljön.
Sökord:
Tabun, Sarin, Soman, VX, Novichok.
168.) Nikotin (tabletter)
Sammanfattning
En inledande agonistisk effekt på kolinerga nikotinreceptorer i CNS samt på sympatiska och parasympatiska ganglier följs efter hand av en antagonistisk effekt.
Typiskt är således ett tvåfasigt förlopp med initial stimulering av nervsystem och cirkulation och en andra fas med en depressiv inverkan på dessa organsystem.
Symtom/fynd
Vid upptag genom munslemhinnan uppträder symtom i regel inom 15-30 minuter, medan det kan dröja 4-6 timmar efter nedsväljning av hela nikotintabletter. Effektdurationen blir då också betydligt längre.
Initialt inträder en brännande känsla i munhåla, svalg och matstrupe samt ökad salivation - detta särskilt om tabletterna hålls kvar i munhålan. Relativt tidigt förekommer även illamående, kräkningar och diarré liksom yrsel, förvirring, tremor, takypné, takykardi och högt blodtryck.
I en andra fas kan - särskilt om stor dos intagits - kan uttalad CNS-depression, muskelsvaghet, fascikulationer, bradykardi, lågt blodtryck, förmaksflimmer, ventrikelflimmer, kramper och andningsdepression tillstöta.
Provtagning/undersökning
Diagnostiskt EKG i allvarliga fall, initialt och ev upprepat beroende på det kliniska förloppet.
Vid svårare förgiftning följes blodstatus, elektrolytstatus och blodgaser.
Övervakning/behandling
Om patienten tuggat tabletterna, skölj ur munnen och ge sur dryck (t ex juice) vilket minskar absorptionen.
Kol ges om tabletterna svalts och om det är befogat med hänsyn till dos och tidsfaktor. Ventrikelsköljning är sällan aktuellt.
Övervakning av medvetandegrad, andning och cirkulation.
Arytmiövervakning vid allvarlig förgiftning.
Rehydrering efter behov.
Takykardi och högt blodtryck i den inledande fasen behöver i regel inte behandlas. Betareceptorblockerare och vasodilaterande farmaka bör undvikas eftersom bradykardi och lågt blodtryck kan tillstöta i en senare fas.
Vid kramper ges diazepam iv, 5-10 mg (barn 0,1-0,2 mg/kg) och upprepat vb.
Vid symtomgivande bradykardi ges atropin 0,5 mg (barn 0,01 mg/kg) iv och upprepat efter behov. Vid lågt blodtryck ges vätska iv. Om otillräcklig effekt kan infusion av vasopressor/inotropi ges.
Vid ymnig salivation eller sekretion från bronkerna kan atropin ges i ovanstående dosering.
Toxicitet/koncentration
Toleransutveckling förekommer hos nikotinister. Hos icke-rökare kan redan normaldos ge symtom, t ex 0,01 mg/kg via munslemhinnan och 0,04 mg/kg vid nedsväljning av hela tabletter.
Förekomst/preparat
Sugtablett/resoriblett och komprimerad sugtablett. För dessa gäller att absorptionen är avsedd att ske via munslemhinnan. Nedsvalda tabletter absorberas långsammare och något sämre.
Stor, strukturellt heterogen grupp läkemedel som hämmar prostaglandinsyntesen och har analgetiska, antiinflammatoriska och antipyretiska egenskaper. Vissa substanser hämmar trombocytaggregationen och andra kan ge natriumretention.
Detta dokument är ett samlingsdokument för hela gruppen (med undantag av coxiber), varför inte alla uppgivna symtom gäller alla preparat.
Vid akut överdosering förekommer gastrointestinala symtom som kan vara intensiva och långdragna. Dessutom förekommer viss CNS-påverkan - både excitation och sedering - samt "salicylism" (se nedan). Allvarliga men mer ovanliga symtom är toxisk njurskada (reversibel), generella kramper och vid massiva doser viss cirukulationspåverkan.
Behandlingen är symtomatisk.
Symtom/fynd
Typiska, och många gånger enda, symtom är illamående, kräkningar, dyspepsi, gastrit, smärtor i epigastiet och ibland diarré. Magsymtomen kan vara milda eller ihållande och besvärande. Gastrointestinal blödning med hematemes och melena förekommer huvudsakligen i samband med upprepad exponering.
Även symtom liknande dem vid salicylatpåverkan, sk "salicylism", kan förekomma (yrsel, tinnitus, hörselnedsättning, hyperventilation, oro, förvirring). Ovanligare är aggressivitet, psykotiska reaktioner, hallucinationer och delirum. Nystagmus och dubbelseende/dimsyn. I enstaka fall och vid kraftig överdos har medvetslöhet och kramper rapporterats.
Allvarlig förgiftning kan förlöpa med måttlig metabolisk acidos, hypernatremi och vätskeretention.
Takykardi och lågt blodtryck, i regel pga dehydrering. Vid massiva doser dock även kardiellt betingad cirkulationssvikt.
En del patienter utvecklar inom några dygn en reversibel njurskada. Riskfaktorer är samtidigt etanolintag, kronisk behandling med preparatet, ålder >60 år, hjärtkärlsjukdom, hypovolemi, njursjukdom och SLE. Även intag av mycket stor dos kan innebära ökad risk.
Mer sällan rapporterade symtom är leverpåverkan och hypoprotrombinemi.
Provtagning/undersökning
Blodstatus, elektrolyter, kreatinin och syra-basstatus.
Övervakning/behandling
Ventrikelsköljning och kol, alternativt enbart kol, om befogat med hänsyn till dos och tidsfaktor.
Om patienten varit symtomfri i 6 timmar kan observationen avbrytas. Ev njurpåverkan inträder dock senare. Därför ska alla som överdoserat NSAID informeras om risken för njurpåverkan och uppmanas återkomma vid buk- eller ländryggssmärtor samt vid abnormt ökade eller minskade urinmängder.
Vid gastritbesvär ges protonpumpshämmare för att skydda magslemhinnan.
Vid långdragna och besvärande kräkningar kan parenteralt antiemetikum vara indicerat, t ex ondansetron (Zofran) eller metoklopramid (Primperan).
Rehydrering, korrektion av syrabas- och elektrolyrubbningar. Beakta risken för ödem. Sörj för en god diures.
Vid kramper diazepam iv, 5-10 mg (barn 0,1-0,2 mg/kg) initialt och upprepat efter behov.
Vid lågt blodtryck ges i första hand vätska iv. Om otillräcklig effekt ges infusion vasopressor.
Toxicitet/koncentration
Den akuta toxiciteten är varierande och svårförutsägbar, men vanligtvis beskedlig.
Möjlighet finns för analys av vissa NSAID-preparat, men analysresultatet har ingen praktisk betydelse för behandlingen.
Förekomst/preparat
Tabletter, kapslar, depotkapslar, enterotabletter, pulver till oral lösning, oral suspension, brusgranulat, suppositorier, injektionsvätska, pulver till injektionsvätska.
Växten innehåller alkaloider bl a koniin, som har nikotinliknande effekter. Initialt ses en agonistisk effekt på nikotinreceptorerna i autonoma ganglier följt av en antagonistisk, hämmande, effekt. Snabb symtomdebut med bl a salivering, kräkningar och intensiv törst. I allvarliga fall kramper och senare muskelsvaghet med risk för andningsstillestånd. Dödsfall har inträffat. Symtomatisk behandling.
Bitter smak. Luktar illa. Förgiftning pga förväxling med bl a kvanne, vildpersilja och selleri har inträffat. Flera allvarliga fall, även dödsfall, efter förtäring av fåglar som ätit odörtfrön, s k indirekt förgiftning, har också inträffat.
Symtom/fynd
Symtom kan komma plötsligt. Salivering, kräkningar, törst, mydriasis, synstörningar, muskelfascikulationer och muskelsmärtor. Även kramper i tidigt skede. I allvarliga fall tillkommer uppåtstigande muskelförlamning som kan progrediera till andningsstillestånd. Dödsfall har inträffat. Bibehållet medvetande till sent i förloppet.
Initialt ses högt blodtryck och takykardi följt av lågt blodtryck och bradykardi. Leverpåverkan samt njursvikt pga rabdomyolys kan förekomma.
Fototoxisk reaktion kan uppkomma efter hudkontakt.
Provtagning/undersökning
Blodgaser, S-kreatinin, CK och leverstatus i fall med påtagliga symtom.
Övervakning/behandling
Ventrikelsköljning och kol, alternativt enbart kol, om befogat med hänsyn till dos och tidsfaktor.
Tarmsköljning kan vara indicerat om stor mängd växtdelar förtärts. RING GIC.
Övervakning av medvetandegrad, cirkulation och andning. Respiratorbehandling kan bli aktuell. Symtomfri patient övervakas i minst 4 timmar.
Vätske- och elektrolyttillförsel. Upprätthåll god diures (normal till dubbel dygnsvolym).
Vid bradykardi Atropin 0,5-1 mg iv (vuxna), (barn 0,015 mg/kg), ev upprepat.
Vid kramper ges diazepam iv, 5-10 mg (barn 0,1-0,2 mg/kg) initialt och upprepat efter behov.
Vid lågt blodtryck ges vätska iv. Om otillräcklig effekt kan inotropi och/eller vasopressor vara indicerat. RING GIC.
Toxicitet/koncentration
Hela växten är giftig. Koniin är en flyktig alkaloid och färska växtdelar är giftigare än torkade. Halten koniin varierar även med växtens ålder och växtplats.
Förekomst/preparat
Växer vilt i södra Sverige, allmänt spridd i Europa och förekommer även i resten av världen.
Sökord:
Conium maculatum
173.) Olanzapin
Sammanfattning
Atypiskt neuroleptikum som kemiskt och farmakologiskt är besläktat med klozapin men som vid överdos ger mer godartade symtom. I första hand dopamin- och serotoninantagonist, dock även antagonistisk effekt på kolinerga, adrenerga och histaminerga receptorer.
Symtom vid överdos är bl a CNS-depression, takykardi, blodtrycksfall och extrapyramidala symtom.
Behandlingen är symtomatisk.
Symtom/fynd
Symtomen debuterar snabbt, i regel inom 4 timmar.
CNS-depression av olika grad. Extrapyramidala symtom. Agitation, förrvirringstillstånd, hallucinationer och kramper tänkbart vid kraftig överdos. Både mydriasis och mios rapporterat. Ev urinretention.
Andningsdepression tänkbart vid kraftig överdos.
Takykardi och lågt blodtryck, förlängd QT-tid och efter kraftig överdosering ev arytmier.
Malignt neuroleptikasyndrom rapporterat som biverkan.
Postinjektionssyndrom: Överdoseringssymtom som uppträder inom någon timme efter depåinjektion med varaktighet 1-3 dygn. Vanligen ses CNS-depression av varierande grad, förvirring, desorientering, agitation, ångest. Extrapyramidala symtom kan förekomma liksom ataxi, dysartri, yrsel och sällsynt generella kramper. Behandling ges enligt akut överdos av olanzapin. Orsaken är oftast oavsiktlig intravasal injektion. Frekvens < 2 % av alla dylika behandlingar. Injektionsbehandling kan i de flesta fall återupptas när symtomen klingat av
Provtagning/undersökning
Elektrolyter, syra-basstatus.
Diagnostiskt EKG.
Övervakning/behandling
Ventrikelsköljning och kol, alternativt enbart kol, om befogat med hänsyn till dos och tidsfaktor.
Övervakning av medvetandegrad, cirkulation och andning. Symtomfri patient övervakas i minst 4 timmar.
Vid lågt blodtryck ges vätska iv. Om otillräcklig effekt kan vasopressor vara indicerat.
Vid kramper ges diazepam iv, 5-10 mg (barn 0,1-0,2 mg/kg) initialt och upprepat efter behov.
Vid extrapyramidala symtom ges biperiden (Akineton) 2,5-5 mg (barn 0,04 mg/kg) långsamt iv. Kan vb upprepas efter 30 minuter. Vid otillräcklig effekt prövas diazepam iv, 5-10 mg (barn 0,1-0,2 mg/kg).
Respiratorbehandling kan bli aktuell i de, sannolikt ovanliga, fall där andningdepression uppkommer.
Vid kraftig överdosering och förekomst av mer ovanliga symtom (t ex centralt antikolinergt syndrom), RING GIC.
Toxicitet/koncentration
Stor spridning när det gäller toxiska doser, framför allt bland vuxna.
Hos barn har 5 mg givit lindriga symtom.
Hos vuxna har lindriga symtom observerats i intervallet 30-420 mg.
Förekomst/preparat
Tabletter, frystorkade tabletter (faller sönder i munnen), pulver till injektionsvätska, lösning.
Orellanin finns i toppig giftspindling (Cortinarius speciocissimus) och orangebrun giftspindling (Cortinarius orellanus). Enda kliniska manifestationen av betydelse är njurskada. Biopsier har visat tubulära skador, interstitiell nefrit och progredierande fibros. Symtom på njurskada inträder 2-4(-14) dygn efter förtäring av orellaninhaltig svamp. I latensperioden kan diskreta gastrointestinala symtom förekomma. Specifik antidot finns inte.
Symtom/fynd
Vanligtvis är de första symtomen relaterade till en redan etablerad toxisk njurskada och ses 2-4(-14) dygn efter svampmåltiden. Typiskt är illamående, kräkningar, huvudvärk, trötthet, frossa, muskelsmärtor, aptitlöshet, intensiv törst och smärtor i buken, ländryggen och över njurlogerna. Polyuri efterföljs av oliguri och eventuellt anuri. I labstatus noteras kreatininstegring, ureastegring, hematuri, proteinuri och leukocyturi.
I undantagsfall förekommer gastrointestinala symtom något till några dygn efter svampmåltiden. Eftersom dessa besvär inte bara är ovanliga utan även i regel lindriga och sent insättande, förbises ofta kopplingen till svampmåltid.
Tillfrisknandet vid orellaninförgiftning är ofta långsamt och förloppet svårt att förutsäga. En icke obetydlig andel av patienterna utvecklar kronisk njurinsufficiens (41% i ett svenskt material).
Provtagning/undersökning
Kontroll av njurfunktionen. Följ serumkreatinin, urea, elektrolyt- och syrabasstatus samt urinstatus avseende leukocyter, erytrocyter och protein.
Analys av orellanin kan inte utföras i Sverige men vid ett laboratorium i Frankrike. RING GIC. Analysen kan vara av värde för att i efterhand (upp till en vecka) bekräfta om förgiftning med orellanin ägt rum. I regel analyseras då blod och urin.
Övervakning/behandling
Allra vanligast är att patienten söker vård flera dygn efter exponeringen och då med en redan etablerad njurskada, typisk symtomatologi (se ovan).
I dessa fall övervakas och monitoreras patienten så som anges ovan under Provtagning/undersökningar.
Den behandling som i detta läge kan erbjudas är understöd av njurfunktionen samt annan symtomatisk behandling allt efter behov. Sedvanlig behandling av uremi. I allvarliga fall krävs dialys i avvaktan på spontanläkning. Vid förblivande manifest njurinsufficiens är alternativen kronisk dialysbehandling eller njurtransplantation. Transplantation ska dock inte utföras för tidigt eftersom utläkning kan ske efter lång tid. RING GIC.
Vid osäkerhet/misstanke om att orellaninhaltig svamp helt nyligen förtärts - patienten är då således alltjämt symtomfri: Försök snarast få svampen identifierad. RING GIC. Dilemmat är att patienten i tidigt skede saknar kliniska tecken samtidigt som toxiciteten varierar.
Beroende på graden av misstanke och resultatet av eventuell identifiering kan det bli aktuellt att på vid indikation sätta in vissa behandlingsåtgärder. RING GIC
Toxicitet/koncentration
Toxisk dos av svamp är svår att fastställa och iakttagelser i kliniska material antyder en betydande individuell skillnad i känslighet för toxinet. Angående analys, se ovan.
Förekomst/preparat
Orellanin förekommer i Sverige framför allt i toppig giftspindling/toppig giftspindelskivling (Cortinarius speciocissimus) och orangebrun giftspindling/orangebrun giftspindelskivling (Cortinarius orellanus). Den toppiga giftspindlingen kan växa tillsammans med trattkantareller och kommer därför ibland av misstag med i skörden. Detta har inträffat i många av de svenska förgiftningsfallen.
Membranstabiliserande effekt med risk för breddökade QRS-komplex, arytmier och myokarddepression. CNS-depression i upp till två dygn. Andningsdepression. Centrala och perifera antikolinerga symtom som kan kvarstå flera dygn. Allvarliga symtom som kramper kan komma inom första timmen. I huvudsak symtomatisk terapi mot påverkan av hjärta och CNS.
Symtom/fynd
Antikolinerga symtom som mydriasis, oro, hallucinos, desorientering, urinretention, torr röd hud, muntorrhet och tarmatoni (kan kvarstå flera dygn). Hyperreflexi. Snabbt insättande medvetandesänkning ända ned till djupt koma. Kramper utan klar relation till intagen dos. Hjärnödem har rapporterats.
Hypokalemi och andningsdepression förekommer vid stora doser.
Initialt är supraventrikulär takykardi vanligt. Den kinidinliknande effekten kan ge QRS-breddökning, bradykardi och AV-block genom störd impulsbildning och överledning samt så småningom nedsatt kontraktilitet och hjärtsvikt. Ventrikulära takyarytmier (ventrikeltakykardi, Torsade de pointes och ventrikelflimmer). Direkt myokardtoxisk verkan kan ge blodtrycksfall, lungödem och kardiogen chock. Den perifera resistensen är vanligen snarast ökad.
Leverpåverkan relativt vanlig, troligen direkt hepatotoxisk effekt.
Provtagning/undersökning
Syrabasstatus och elektrolyter. Kreatinin. Blodglukos. Leverprover. CK och myoglobin.
Diagnostiskt EKG.
Övervakning/behandling
Ventrikelsköljning och/eller kol om befogat med hänsyn till dos och tidsfaktor. Detta bör övervägas även i sent skede om massiv dos intagits (ventrikelretention pga antikolinerg verkan).
Upprepad tillförsel av kol 25 g var 4:e tim alternativt 12,5 g varannan timme (barn 5-10 g var 4:e tim) under 1 dygn eller tills förgiftningsbilden vänt. Vid nedsatt tarmmotilitet ges metoklopramid (Primperan) iv, 10-20 mg (barn 0,15-0,3 mg/kg). Denna dos kan vb upprepas 3-4 ggr per dygn.
Arytmiövervakning.
Intensivvård med cirkulationsövervakning i allvarliga fall .
Vid oro, hallucinos, delirium eller kramper ges diazepam iv, 5-10 mg (barn 0,1-0,2 mg/kg) initialt och upprepat vid behov.
Vid breddökade QRS-komplex och cirkulatorisk påverkan ges initialt till vuxna 200 ml Natriumbikarbonat 50 mg/ml iv under 10 minuter, RING GIC. (Alkalinisering av blodet och tillförsel av natriumjoner har en positiv effekt i dessa fall).
Vid lågt blodtryck ges i första hand vätska iv till adekvat fyllnad. Om otillräckligt ges inotropi om dominerande pumpsvikt och/eller vasopressor om uttalad vasodilatation. RING GIC.
Vid uttalad bradykardi prövas atropin 0,5 mg iv. Om otillräckligt ges isoprenalininfusion (0,05-1 mikrog/kg/min). Pacemaker kan bli nödvändig.
Vid ventrikeltakykardi ges initialt till vuxna 200 ml Natriumbikarbonat 50 mg/ml iv under 10 minuter, RING GIC. Vid terpisvikt ges lidokain (Xylokard). Till vuxna, iv bolus om 1 mg/kg följd av infusion 2-4 mg/min under 12 timmar. Ge även magnesiumsulfat (Addex-Magnesium). Till vuxna, iv bolus om 10-20 mmol under 2 minuter följd av infusion 1-6 mmol/tim under 6-12 timmar. Amiodaron 300 mg iv (vuxna) prövas vid terapiresistens.
Vid Torsade de pointes ges magnesiumsulfat iv (dosering se ovan) . I tillägg isoprenalin iv. Börja med 0,05 mikrog/kg/min och höj dosen vid behov med 0,05 var 5:e minut till önskad effekt (hjärtfrkvens > 80). RING GIC.
Supraventrikulär takykardi behöver oftast inte behandlas farmakologiskt. Bensodiazepin iv kan dämpa uttalad takykardibenägenhet. Försiktighet med betablockerare bör iakttas (risk för hjärtsvikt och bradykardi). RING GIC.
Fysostigmin kan ha god effekt vid centrala antikolinerga symtom som oro, hallucinos och delirium. Ska dock inte ges de första 16 timmarna, och enbart om takykardi och smala QRS-komplex föreligger. RING GIC. Inom de första 16 timmarna är diazepam förstahandsmedel.
Toxicitet/koncentration
Intag av mer än 1-2 g ger risk för allvarliga symtom hos vuxna.
Förekomst/preparat
Tabletter och depotpreparat. I Norgesic finns även paracetamol.
Sökord:
Disipal, Norflex.
176.) Organiska fosforföreningar
Risk för allvarlig, svårbehandlad förgiftning!
Sammanfattning
Organiska fosforföreningar hämmar enzymet acetylkolinesteras. Halten acetylkolin vid nervändslut ökar och därmed också nervimpulsflödet. Acetylkolin förekommer som signalsubstans både i det centrala och perifera nervsystemet och påverkar såväl nikotin- som muskarinreceptorer.
Förgiftning kan ske via inandning, förtäring och hudkontakt. Symtomdebuten varierar från minuter till ½ (-1) dygn (hudexponering). Mios, ökad salivation och svettningar är typiska symtom. Vid allvarlig förgiftning ses bl a muskelryckningar, muskelsvaghet, andningsinsufficiens, arytmier och cirkulationssvikt.
Behandlingen innefattar snarast möjliga tillförsel av antidoter (atropin och oxim) samt bensodiazepin och intensivvård. Vid hudexponering även snabb avtvättning.
Symtom/fynd
Tiden till symtomdebut varierar med typ av exponering (inhalation, förtäring eller hudkontakt) och med den aktuella föreningens fettlöslighet. Efter hudkontakt med starkt lipofila substanser kan latensen vara upp till 1 dygn.
Vid lindrig- måttlig förgiftning symtom som illamående, kräkningar, buksmärtor, diarré, svettningar, ökad salivation och bronkialsekretion, hosta, muskelsvaghet, oro, yrsel, mios, tårflöde, bronkospasm och takykardi.
I svårare fall tillkommer andningsinsufficiens till följd av svaghet i andningsmuskulaturen, centralt utlöst andningsdepression och excessiv bronkialsekretion. Bradykardi, cirkulationssvikt, CNS-depression och kramper. Lösningsmedlet i beredningen kan bidra till CNS-depression och ge upphov till ventrikulära arytmier vid förtäring.
Vid svår förgiftning kan intensivvårdsbehov kvarstå i veckor och förloppet kompliceras av långvarig muskelsvaghet och (i vissa fall) uppkomst av neuropati.
Provtagning/undersökning
Elektrolyt- och syrabasstatus, kreatinin, CK, myoglobin i serum och urin.
Om möjligt upprepade bestämningar av kolinesterasaktiviteten (kan vara till nytta för bedömning av förloppet).
Diagnostiskt EKG
Övervakning/behandling
Vid inhalation: Frisk luft, syrgas.
Vid hudexponering: Ta av förorenade kläder, smycken etc. Tvätta noga med tvål och vatten.
Vid förtäring: Ventrikelsköljning och kol, alternativt enbart kol, om befogat med hänsyn till dos och tidsfaktor.
Risken för sekundärkontamination av sjukvårdspersonal är liten. Sedvanlig skyddsutrustning (nitrilhandskar, visir, förkläde) är tillräckligt. Undvik kontakt med maginnehåll och kontaminerade kläder (förslut i plastpåse)
Övervakning av medvetandegrad, cirkulation och andning. Arytmiövervakning.
Vid kolinerga symtom (tårflöde, bronkialsekretion, bradyardi mm) ges atropin iv, initialt 1-2 mg (barn 0,02-0,05 mg/kg). Vid otillräcklig effekt dubbleras närmast föregående dos (sic) var 5:e minut tills adekvat atropinisering föreligger. Tillförseln av atropin styrs alltså av hur kraftig den kolinerga stimuleringen är. Man strävar efter att inte behöva suga upp sekret från patientens luftvägar oftare än var 5:e minut, att hålla pulsfrekvensen på ca 80 slag/minut samt att häva ev bronkospasm. Vid svår förgiftning kan atropin ges som infusion. RING GIC.
Oxim bör ges snarast möjligt efter påbörjad atropinbehandling. Initialt ges obidoxim (Toxogonin 0,25 g/ml) iv eller im, 250 mg till vuxna (barn 4 mg/kg) under 5-10 min. Denna dos kan upprepas var 8:e timme eller ges som kontinuerlig infusion (750 mg/dygn). Behandlingstiden varierar stort. RING GIC.
Vid ångest, oro, muskelryckningar eller kramper ges diazepam iv. Höga doser kan behövas. Vid behov muskelrelaxation och respiratorbehandling. RING GIC.
Muskelsvaghet, CNS-utlöst andningsdepression och excessiv bronkialsekretion kan tillsammans eller oberoende av varandra nödvändiggöra intubation och respiratorbehandling.
Vid lågt blodtryck ges vätska iv. Om otillräcklig effekt överväg vasopressor- och/eller inotrop behandling.
Toxicitet/koncentration
Förtäring leder till mycket svår förgifting och är ett vanligt suicidmedel bl.a Kina och Indien. Dessa preparat är inte flyktiga och inhalationsexponering kan bara ske vid aerosolbildning (tex under pågående besprutining). Hudexponering leder vanligen till mindre uttalade förgiftningssymtom.
Inga övertygande fall av sekundärkontamination av sjukvårdspersonal finns beskrivna trots tusentals sjukhusvårdade förgiftningsfall årligen.
Provtagning av plasmakolinesteras kan ha betydelse för diagnostik och för att följa förgiftningsförloppet och bör tas upprepat (1-2 ggr/dygn).
Förekomst/preparat
Organiska fosforföreningar har varit förbjudna i Europa sedan många år.
Vattenlösligt pulver, granulat, flytande koncentrat, bruksfärdiga lösningar med vatten eller organiska lösningsmedel. I veterinärmedicinska preparat mot ektoparasiter.
Sarin, VX, Novichok är också organiska fosforföreningar, se Nervgaser.
Symtomen efter bett av giftormar beror på vilken ormart som bitit och hur stor mängd gift som har injicerats. Ca 30-50% av bett från giftormar är "torra bett" dvs inget gift alls injiceras. Ormgifter är en komplex blandning av olika komponenter. Dessa kan vara t ex vaskulo-hemorragiska toxiner, neurotoxiner, myotoxiner, nefrotoxiner och kardiotoxiner. Enzymer som frisätter kroppsegna ämnen såsom histamin, bradykinin och prostaglandiner kan också ingå.
Antidot (artspecifika antikroppar, sk serum) finns för många arter.
På Giftinformationscentralen (GIC) finns information om symtom och behandling efter bett av olika giftormar. RING GIC.
Symtom/fynd
Om giftinjektion skett utvecklas oftast en svullnad och rodnad omkring bettstället inom ett par timmar. Undantag finns dock - vissa arter har gracila tänder och gift som inte är särskilt vävnadsskadande. Efter hand kan den lokala reaktionen bli omfattande med både nekroser och risk för kompartmentsyndrom.
Allmänsymtomen varierar kraftigt beroende på vilken orm som bitit. Det kan vara olika kombinationer av följande: Illamående, kräkningar, buksmärtor, blodtrycksfall, bronkospasm, angioödem, urtikaria, ptos, ögonmuskelpares, förlamning av andningsmuskulaturen, sipprande blödningar från bettställe och tandkött, blödningar i inre organ, njurskada. Symtomen kan komma snabbt efter bettet eller vara fördröjda många timmar.
Provtagning/undersökning
Hb, EVF, TPK, LPK, elektrolytstatus, CK, koagulationsstatus inklusive ROTEM eller annan funktionsanalys, urinstatus.
Vid tydlig allmänpåverkan syrabasstatus och diagnostiskt EKG.
Upprepad provtagning är ofta indicerad. Vid bett av vissa arter bör koagulationsprover tas var 3-4:e timme under ca 1 dygn trots avsaknad av kliniska symtom.
Övervakning/behandling
Den bitne bör hålla sig i stillhet och den bitna kroppsdelen immobiliseras, helst i måttligt högläge. Bettstället lämnas helt ifred. Ta reda på ormens namn, helst det latinska. RING GIC.
Oavsett om symtom föreligger eller inte, bör alla bitna observeras på sjukhus under minst 12-24 timmar. Bettmärken kan ibland inte urskiljas, trots att giftinjektion skett. Peroralt intag bör undvikas.
Övervakning av medvetandegrad, övrig neurologi, cirkulation och andning. Neuromuskulär påverkan börjar ofta med ptos och svårigheter att räcka ut tungan. Lokala symtom följs och dokumenteras gällande utbredning, missfärgning, konsistensökning, omfång samt tecken till ev kompartmentsyndrom.
Vid anafylaktiska reaktioner ges adrenalin iv, 0,1-0,5 mg (barn 10 mikrog/kg), antihistamin t ex Tavegyl iv, 2 mg (barn 0,05 mg/kg) och kortison t ex hydrokortison iv, 200 mg (barn 100 mg). Vid blodtrycksfall ges kristallina och även kolloida vätskor iv. Om otillräcklig effekt kan dobutamin (5-20 mikrog/kg/min) och/eller noradrenalin (0,05-0,5 mikrog/kg/min) vara indicerat. Vid behov intubation och respiratorbehandling.
Trombosprofylax är sällan indicerat och heparin riskabelt att ge vid koagulationspåverkan. Fasciotomi kan bli aktuell vid kompartmentsyndrom. Denna åtgärd bör föregås av mätning av vävnadstrycket eftersom kirurgi bör undvikas i görligaste mån. Vid rabdomyolys, alkalinisering av urinen. Antibiotika ges endast vid infektionstecken.
Behandling med specifika antikroppar (serum) bör alltid övervägas. För information om vilket serum som ska användas, erforderlig dos och indikationer: RING GIC. Tidig serumbehandling kan ha avgörande betydelse.
OBS! De olika serumprodukter som kan behövas lagerhålls på apoteket Scheele i Stockholm (010-447 61 00) som kontaktas efter diskussion med GIC. Vid behov ordnas med akut transport till berört sjukhus i landet. Information om aktuellt lager av specifika antikroppar kan hittas i antidotregistret
Toxicitet/koncentration
Giftet från olika arter har olika toxicitet i djurförsök. I praktiken inverkar dock så många faktorer på förgiftningsförloppet (mängd levererat gift vid bettet, tid för transport till sjukhus etc) att höga dödstal inte alls alltid återfinns där de mest giftiga ormarna finns, utan istället i områden med dåligt utvecklad infrastruktur och sjukvård.
Ca 15-20 personer blir årligen bitna av icke inhemska giftormar i Sverige.
Förekomst/preparat
I Sverige finns ca 125 olika arter av giftormar i terrarrier och i privata hem.
Sökord:
Bett av giftiga ormar, giftormar, ormar
178.) Paliperidon
Sammanfattning
Neuroleptikum som är den aktiva metaboliten av risperidon och i huvudsak antagonist till serotoninreceptorer av typ 5-HT2A, dopaminreceptorer av typ D2 och alfa1-adrenerga receptorer.
Symtomen kan förväntas likna de som uppkommer vid överdos med risperidon, såsom CNS-depression, extrapyramidala symtom, hypokalemi och arytmier.
Symtom/fynd
CNS-depression och extrapyramidala symtom. I sällsynta fall kramper. Ortostatism och reflektorisk takykardi är tänkbart liksom i enstaka fall förlängd QT-tid, breddökade QRS-komplex och arytmier. Hypokalemi uppges vara vanligt, men även låga natrium- och magnesiumvärden förekommer.
Finns enbart som depottabletter och därför kan ett långvarigare förlopp förväntas än för risperidon.
Provtagning/undersökning
Elektrolytstatus inklusive S-Mg
Diagnostiskt EKG.
Övervakning/behandling
Ventrikeltömning och/eller kol om befogat med hänsyn till dos och tidsfaktor. En extra dos kol kan ges efter 2-4 timmar (depottabletter).
Observation av neurologiska symtom och cirkulation.
Arytmiövervakning om EKG-förändringar observeras eller om stor dos intagits. Observationstid 24 timmar pga depottabletter, vid symtom längre.
Vid lågt blodtryck ges vätska iv. Om otillräcklig effekt kan vasopressor vara indicerat. Takykardin är reflektorisk och behöver i regel inte behandlas utan den brukar gå tillbaka när blodtrycket normaliseras.
För behandling av extrapyramidala symtom ges biperiden (Akineton) 2,5-5 mg (barn 0,04 mg/kg) långsamt iv. Dosen kan upprepas efter ca 30 min. Om otillräcklig effekt av detta ev komplettering med diazepam iv, 5-10 mg (barn 0,1-0,2 mg/kg).
Ev elektrolytrubbningar korrigeras.
Vid kramper ges diazepam iv, 5-10 mg (barn 0,1-0,2mg/kg) initialt och upprepat efter behov.
Vid arytmier eller EKG-förändringar (t ex breddökade QRS-komplex), RING GIC.
Vid Malignt Neuroleptikasyndrom, se separat dokument och vb, RING GIC.
Toxicitet/koncentration
27 mg paliperidon till 5-årig pojke gav långvariga extrapyramidala symtom ("stel som en pinne"). Han hade också en sinustakykardi, dreglade. Symtomen kvarstod ca 18 timmar.
270 mg paliperidon till vuxen gav ataxi, bröstsmärtor, lindrig CNS-påverkan och ortostatisk takykardi. Somnolent i 1-1½ dygn. Extrapyramidala symtom. Lätt förlängd QT-tid i 3 dygn.
I en grupp om 14 patienter som intagit 150 mg i genomsnitt (spridning 24-375 mg) utvecklades lindriga-måttliga symtom (slöhet, dystonier, oro, takykardi, lågt blodtryck) - svårighetsgraden inte relaterad till dosen.
Förekomst/preparat
Depottabletter 1,5 mg, 3 mg, 6 mg, 9 mg, 12 mg.
Injektionsvätska depotsuspension
Sökord:
Invega, 9-hydroxy-risperidon
179.) paracetamol
Risk för allvarlig, svårbehandlad förgiftning!
Sammanfattning
Paracetamol i sig har en låg akut toxicitet, men vid överdos genereras en toxisk metabolit som kan framkalla levernekros. Initiala symtom saknas, förutom efter intag av massiv dos. Leverpåverkan debuterar efter 1-1,5 dygn med stigande transaminaser. Maximal leverpåverkan ses i regel efter 3-4 dagar. Risk för fulminant leversvikt med koagulationsrubbningar, encefalopati och cirkulationssvikt. Antidot finns. Acetylcystein insatt inom 8-10 timmar ger så gott som fullständigt skydd mot leverskada. Vid överdos av depotpreparat (Alvedon 665 mg), liksom vid massiv överdos behöver dock underhållsdosen av acetylcystein dubbleras.
Symtom/fynd
Illamående och kräkningar kan ibland förekomma inom de närmaste timmarna efter en överdos. Dessa symtom klingar i regel av inom 1 dygn. Senare kan buksmärtor tillkomma.
Lindrig PK stegring ses ofta redan efter ca ½ dygn. Denna tidiga stegring beror inte på leverskada, utan på att paracetamol hämmar vitamin K-beroende koagulationsfaktorer.
Tecken till leverpåverkan med stigande transaminaser, och förhöjt PK, ses efter 1-1,5 dygn. Vid svår förgiftning utvecklas sedan snabbt leversvikt med koagulationsrubbningar, hypoglykemi och medvetandesänkning.
Njurpåverkan kan ibland ses i kombination med leversvikt, men också undantagsvis hos patienter utan leverpåverkan.
Metabolisk acidos (laktatstegring) är ovanligt men förekommer vid allvarlig förgiftning både tidigt i förloppet och sent vid svår leverskada.
Medvetandepåverkan kan förekomma i tidigt skede vid mycket höga serumkoncentrationer av paracetamol (ca 4000 mikromol/l).
Provtagning/undersökning
S-PARACETAMOL: Blodprov för bestämning av serumkoncentrationen av paracetamol tas när 4 timmar förflutit sedan intaget. Kommer patienten till sjukhus senare tas prov snarast. Se nedan "Övervakning och behandling" gällande vid vilka gränser acetylcysteinbehandling ska sättas in.
Upprepad provtagning vid blandintoxer där stora doser tagits av andra preparat. Också upprepad provtagning vid mycket höga serumkoncentrationer av paracetamol, riktlinje 4-timmarsvärde > 2000 mikromol/l (då även aktuellt med ökad acetytcysteindos, se nedan) eller vid anamnestiskt stora doser paracetamol med oförväntat låga serumkoncentrationer samt om depotpreparat (Alvedon 665 mg) intagits. Nytt prov tas 2 timmar efter det första och om serumkoncentrationen är i stigande tas därefter nya prover med 2 timmars intervall. Vid överdoser med depotpreparat kan toxiska koncentationer uppkomma sent i förloppet och provtganingen bör även utföras vid 12 och 18 timmar efter intag. Vid toxisk serumkoncentration (se nedan Övervakning / behandling) insätts acetylcystein. Nytt prov tas sedan igen innan acetylcysteininfusionen avslutas och om paracetamol finns kvar i blodet förlängs behandlingen.
ÖVRIGA LABPROVER: ASAT, ALAT, PK, blodstatus, s-kreatinin, elektrolytstatus och blodsocker tas vid ankomsten. Om acetylcysteinbehandling är indicerad tas levervärden (ALAT, ASAT och PK/INR) om inför avslut av behandlingen. Vid etablerad leverpåverkan tas inkomstprover om 2-3 ggr/dygn. Om leverproverna och s-kreatinin är normala 36 timmar efter överdosen behövs inga ytterligare kontroller.
Vid påverkat allmäntillstånd tas syra-basstatus och laktat.
Övervakning/behandling
Ventrikelsköljning är sällan indicerad. Om intag av >150 mg/kg <4 timmar före ankomsten ges kol. Ytterligare en dos kol ges efter 2-4 timmar vid överdos av depotpreparat (Alvedon 665 mg) eller vid mycket stora överdoser (> 30 g).
Om intagen dos misstänks vara toxisk (vuxna och barn över 6 år>150 mg/kg, barn under 6 år>200 mg/kg) och s-paracetamol inte kan fås inom 8 tim efter överdoseringen insätts acetylcystein utan att invänta provsvar.
Riskpatienter: Observera att toxisk dos kan vara lägre än den ovan angivna i vissa patientgrupper. Hos patienter med kända riskfaktorer bör behandling med acetylcystein insättas vid lägre S-paracetamol-nivåer (se nedan).
Behandling med vissa läkemedel; isoniazid, probenecid, fenobarbital
Aktiv HIV-infektion, kronisk hepatit C
Gastric bypass-opererade
Depotpreparat
Acetylcystein insätts om s-paracetamol ligger över 1000 mikromol/l vid 4 timmar, 700 mikromol/l vid 6 timmar, 500 mikromol/l vid 8 timmar och 350 mikromol/l vid 10 timmar efter överdoseringen. Vid svält, dehydrering, nedsatt leverfunktion, depotpreparat eller behandling med enzyminducerande läkemedel som fenobarbital eller isoniazid gäller lägre gränser: 650, 450, 325 respektive 230 mikromol/l.
Vid mycket höga paracetamolkoncentrationer i serum kan högre dos acetylcystein vara aktuellt. Exempelvärden: 4-timmarkoncentration >2000 eller 6 -timmarskoncentration >1400. Ring GIC.
Om patienten inkommer 24-36 timmar efter intag av misstänkt toxisk dos och har symtom (buksmärtor, illamående, kräkningar) eller påverkade leverprover eller om paracetamol kan detekteras i serum insätts acetylcystein.
Om patienten inkommer >36 timmar efter överdosen och har normala leverprover, så kan behandlingskrävande förgiftning uteslutas.
Vid upprepad "terapeutisk" överdosering kan acetylcystein vara indicerat. RING GIC.
Om leverpåverkan konstateras kan behandling med acetylcystein vara indicerad oavsett tidsperspektiv. RING GIC
Vid vikt >100 kg doseras acetylcystein för 100kg.
ACETYLCYSTEIN, NORMALDOS: Intravenöst ges först 200 mg/kg på 4 timmar (50 mg/kg/timme) (Steg 1). Därefter ges 6,25 mg/kg/timme under 16 timmar eller längre, se nedan (Steg 2).
Förslag på spädning: Steg 1: Acetylcystein (200 mg/ml); 200 mg/kg=1 ml stamlösning/kg kroppsvikt löses i 500 ml glukos 50 mg/ml eller isoton NaCl och ges under 4 timmar. Steg 2: Acetylcystein 75 mg/kg (0,375 ml stamlösning/kg kroppsvikt) löses i 500 ml och ges under 12-timmarsperioder tills behandlingen avslutas.
Alternativt kan acetylcysteinent spädas till fast slutkoncentration (50 mg/ml eller 33,3 mg/ml). Då görs dosändringarna mellan steg 1 och 2 genom att infusionshastigheten ändras. För detta förfarande se spädningsinstruktioner via nationella barnläkemedelsdatabasen ePed (även tillämplig för vuxna patienter). https://eped.se/instruktioner/
ACETYLCYSTEIN TILL BARN:
Speciellt till små barn kan vätskemängderna (glukos- eller koksaltlösningarna) i vissa fall behöva reduceras. Till barn underlättas administrering om spädning sker till fast slutkoncentration. I nationella barnläkemedelsdatabasen, ePed, https://eped.se/instruktioner/, finns instruktioner som beskriver spädning till två olika slutkoncentrationer (50 mg/ml eller 33,3 mg/ml). Följ lokal praxis för val av instruktion.
Förlängd behandling med acetylcystein kan bli aktuell vid sent insatt behandling, upprepad "terapeutisk" överdosering, påvisbar paracetamolkoncentration efter 20 timmars antidotbehandling eller leverpåverkan. RING GIC.
Vid biverkningar (illamående, urtikaria, klåda vanligast) stäng tillfälligt av infusionen och ge antihistamin (t ex munsönderfallande desloratadin 10 mg eller intravenöst Tavegyl 2 mg). RING GIC.
Acetylcystein kan ges peroralt men orsakar relativt ofta kräkningar varför intravenös tillförsel rekommenderas i första hand. RING GIC.
Om svår leversvikt uppkommer kan avancerad behandling med t.ex. levertransplantation bli aktuellt.
Toxicitet/koncentration
Engångsförtäring vuxna och barn över 6 år, toxisk dos: 150 mg/kg
Engångsförtäring barn under 6 år, toxisk dos: 200 mg/kg
Observera att toxisk dos kan vara lägre än de ovan angivna hos t.ex malnutrierade patienter och patienter med leverpåverkan. Ring GIC vid tveksamhet.
Upprepat intag under flera dygn av högre dos än den rekommenderade har, i vissa fall, givit svår leverpåverkan. RING GIC.
Upprepade för stora doser till barn. RING GIC.
För toxiska serumkoncentrationer se Övervakning/behandling.
Förekomst/preparat
Förekommer också i många kombinationspreparat. Finns som depotpreparat.
Fentiazinderivat av lågdos-typ med antipsykotisk effekt via blockering av dopaminreceptorerna D1/D2. Substansen har även en alfa-1-blockerande verkan medan den antikolinerga effekten är svag. Vid överdosering ses framförallt varierande grad av CNS-depression. Icke dosberoende extrapyramidala symtom är tämligen vanliga och dessa kan, efter depotinjektion eller massivt peroralt intag, debutera mycket sent (>24 timmar). Kramper förekommer men allvarlig cirkulatorisk påverkan är mycket sällsynt. Behandlingen är symtomatisk. Biperiden ges mot extrapyramidala symtom.
Symtom/fynd
Somnolens uppträder oftast inom ett par timmar efter peroral överdos. Koma har rapporterats efter massivt intag. Agitation, förvirring, kramper, lågt blodtryck och sinustakykardi förekommer. Allvarlig hjärtpåverkan är dock mycket sällsynt.
Extrapyramidala symtom kan uppträda både tidigt och sent i förloppet. De förefaller inte vara dosberoende och kan kvarstå i flera dygn efter depotinjektion.
Malignt neuroleptikasyndrom har rapporterats som biverkan.
Provtagning/undersökning
Vid medvetslöshet tas syrabas- och elektrolytstatus. Vid misstanke om malignt neuroleptikasyndrom kontrolleras dessutom CK och kroppstemperatur.
Övervakning/behandling
Ventrikelsköljning och kol, alternativt enbart kol, om befogat med hänsyn till dos och tidsfaktor. Vid stort intag av depotpreparat ges ny dos kol efter 2-4 timmar.
Observationstiden kan avslutas om patienten varit symtomfri i 8 timmar. Vid symtom övervakas tills symtomfrihet men minst 24 timmar om stort peroralt intag.
Diagnostiskt EKG. Arytmiövervakning kan vara indicerad vid stor dos och vid EKG-påverkan i 12 timmar efter normaliserad EKG-bild. Vid lågt blodtryck ges vätska iv till adekvat fyllnad. Om otillräcklig effekt kan vasopressor eller inotropi vara indicerat.
Vid kramper ges diazepam iv, 5-10 mg (barn 0,1-0,2 mg/kg) initialt och upprepat efter behov.
För behandling av typiska extrapyramidala symtom ges biperiden (Akineton) 2,5-5 mg (barn 0,04 mg/kg) långsamt iv. Kan vb upprepas efter 30 minuter. Vid otillräcklig effekt prövas diazepam iv, 5-10 mg (barn 0,1-0,2 mg/kg).
Toxicitet/koncentration
Perfenazin har en relativt sett låg akut toxicitet.
4-8 mg till 1-åring gav måttlig intoxikation. 16 mg till 2-åring gav lindrig-måttlig förgiftning.
96 mg till 16-åring och 120 mg till vuxen gav måttliga intoxikationer. Serumkoncentrationen saknar betydelse som vägledning för behandlingen.
Förekomst/preparat
Tabletter, depotpreparat och injektionsvätska.
Sökord:
Trilafon, klorpiprazin, klorpiprozin.
181.) Pioglitazon
Sammanfattning
Antidiabetikum som används vid behandling av typ 2 diabetes. Ges ensamt eller som komplement till metformin eller en sulfonureid då monoterapi inte är tillräckligt. Pioglitazons effekt utövas genom minskad insulinresistens och inte genom stimulering av insulinfrisättningen. Den blodsockersänkande effekten vid terapeutiska doser kommer gradvis under flera veckor efter behandlingsstart.
Vid överdos av enbart pioglitazon är allvarliga akuta effekter inte att förvänta, men den hypoglykemiska effekten av t ex sulfonureider och insulin kan potentieras.
Symtom/fynd
Erfarenhet av akut överdosering finns inte dokumenterad. Kronisk behandling kan ge vätskeretention, hypoglykemi samt lever- och muskelpåverkan och sådana symtom kan inte uteslutas vid överdos. Även neurologiska symtom som yrsel, huvudvärk och parestesier finns beskrivet vid långtidsbruk.
Potentierar hypoglykemiska effekten av insulin, sulfonureider och meglitinider.
Kol om befogat med hänsyn till dos och tidsförlopp.
Kontroll av blodsocker förslagsvis var 4:e timma under ca ett dygn.
Vid tecken till hypoglykemi ges i första hand snabbt resorberbara kolhydrater per os. Om trots detta symtomgivande hypoglykemi tillstöter ges glukosinfusion iv.
Toxicitet/koncentration
En subakut överdosering har rapporterats där patienten tog 120 mg/dygn i fyra dygn och därefter 180 mg/dygn i sju dygn utan att få några symtom.
Förekomst/preparat
Tabletter.
Sökord:
Actos
182.) Pregabalin
Sammanfattning
Antiepileptikum med måttlig toxicitet. GABA-analog. Dominerande symtom är CNS-depression och takykardi. Risk för kramper efter intag av stor dos.
Symtom/fynd
Relationen dos/symtom är mycket varierande mellan individer. Vanligast är lindrig CNS-depression och takykardi. Med ökande dos kan medvetslöshet och kramper tillstöta. Mindre vanliga symtom är agitation, desorientering, hallucinationer, myoklonier, nystagmus, urinretention och lågt blodtryck.
Förlängd PQ-tid, trombocytopeni, övergående leverpåverkan och rabdomyolys finns beskrivet vid terapeutiska doser.
Provtagning/undersökning
S-kreatinin vid stor dos och allvarliga symtom. Blod- och leverstatus samt CK om patienten står på preparatet vid intoxikationstillfället.
Övervakning/behandling
Ventrikeltömning och/eller kol om befogat med hänsyn till dos och tidsfaktor. Ventrikelsköljning aktuellt endast vid massiv överdos.
Observationstiden kan avslutas om patienten varit symtomfri i minst 5 timmar. Vid symtom övervakas tills symtomfrihet. Om kramp uppkommit rekommenderas observation 8 timmar efter senaste krampen.
Övervakning av medvetandegrad, puls och blodtryck.
Vid agitation och kramper ges diazepam iv, 5-10 mg (barn 0,1-0,2 mg/kg) initialt och upprepat efter behov.
Levetiracetam iv kan ges profylaktiskt vid massiv överdos eller om återkommande kramper, ring GIC.
Takykardi kräver i regel ingen behandling. Vid lågt blodtryck ges vätska iv och vid behov tillägg av inotropt stöd.
Hemodialys kan övervägas vid massiv överdos och samtidig svår njurinsufficiens.
Toxicitet/koncentration
Serumkoncentration av pregabalin saknar betydelse som vägledning för behandling.
<3 g till vuxna gav ingen eller endast lindrig intoxikation.
Förekomst/preparat
Kapslar
Sökord:
Brieka, Lyrica, Isobutyl-GABA
183.) Prilokain
Sammanfattning
Prilokain är en av substanserna i EMLA-kräm och -plåster. Stor och/eller lång exponering kan leda till behandlingskrävande methemoglobinemi.
Följande får ses som riktmärken:
Lokalanestetikum för ytanestesi (EMLA) bör inte användas på prematura barn.
Barn 0-3 månader: Max ett plåster under en timme (= maximal dygnsdos).
Barn 3-12 månader: Ett eller högst två plåster samtidigt under en timme.
Barn 1-12 år: Ett eller flera plåster samtidigt under en timme
För information om symtom och behandling i övrigt, RING GIC.
Histaminreceptorblockerare med sedativ och uttalad antikolinerg effekt. Barn reagerar ofta med CNS-excitation (oro, hallucinationer, muskelryckningar) medan vuxna i högre utsträckning får CNS-depression som i uppvakningsskedet ofta följs av kvarstående centrala antikolinerga symtom. Övervakningen bör ske i tyst och ljusdämpad miljö. Fysostigmin kan ges vid uttalade centrala antikolinerga symtom.
Symtom/fynd
CNS-depression, oftast somnolens, eller CNS-excitation (främst hos barn).
Observationstiden kan avslutas om patienten varit opåverkad och symtomfri under 4 timmar. Vid symtom observeras tills symtomfrihet.
Övervakning avseende medvetandegrad. Arytmiövervakning vid uttalade symtom och alltid vid fysostigminbehandling.
Sinustakykardi behöver vanligtvis inte behandlas.
Vid motorisk oro, agitation eller andra lätta-måttliga antikolinerga symtom ges diazepam. Observera att opistotonus ofta feltolkas som "sträckkramper" varför fysostigminbehandling bör övervägas, se nedan.
Vid uttalade centrala antikolinerga symtom (hallucinationer, delirium, opistotonus) ges fysostigmin (Anticholium) under EKG-övervakning. Kontraindikationer är bl a puls <80, kramper, EKG-förändringar som tyder på överledningsrubbningar och samtidig blandintoxikation med cirkulationspåverkande läkemedel eller tricykliska antidepressiva. RING GIC.
Vuxna: Upp till 2 mg kan ges under samma doseringstillfälle, men starta med 0,4-0,8 mg. Titrera fram effektiv dos under ett par minuter.
Barn: Upp till 0,02- 0,04 mg/kg kan ges under samma doseringstillfälle. Titreras i omgångar om 0,01 mg/kg med cirka ett par minuters mellanrum och avbryts då man ser regress av de antikolinerga symtomen.
Fysostigmin har kort effekttid och kan vid behov upprepas med 1-2 timmars intervall så länge erforderligt. Atropin ska finnas tillgängligt och vid tecken på överdos av fysostigmin (bradykardi) ges 0,5 mg iv (barn 0,01 mg/kg iv). Uppkommer kramper ges diazepam. RING GIC.
Rivastigmin har samma effekt som fysostigmin men längre effektduration och kan övervägas vid behov av upprepade fysostigmindoser. Ges som kapsel i dosen (3) - 6 mg. Upprepade doser kan behövas RING GIC.
Toxicitet/koncentration
Intag av <350 mg ger hos vuxna i regel lindrig-måttlig förgiftning.
Serumkoncentrationen av prometazin saknar betydelse som vägledning för behandlingen.
Förekomst/preparat
Tabletter och oral lösning. Lergigan comp innehåller även efedrin och koffein.
Sökord:
Lergigan.
185.) Propafenon
Risk för allvarlig, svårbehandlad förgiftning!
Sammanfattning
Membranstabiliserande klass Ic-antiarytmikum som har myokarddepressiv effekt och som minskar ledningshastigheten i hjärtat genom att blockera de snabba natriumkanalerna. Vid överdos framkallas redan efter ca 30 minuter illamående och kräkningar och vid stor dos förekommer ofta allvarliga hjärtsymtom med breddökade QRS-komplex och kramper inom några få timmar. Symtomatisk behandling inkluderande Na-tillförsel och alkalinisering av blodet i allvarliga fall.
Symtom/fynd
Illamående, kräkningar.
Trötthet, somnolens, medvetslöshet och kramper.
Breddökade QRS-komplex, sinusbradykardi, AV-block, sinusarrest, ventrikeltakykardi, Torsade de pointes och ventrikelflimmer. Blodtrycksfall och cirkulatorisk chock.
Provtagning/undersökning
Syrabasstatus, elektrolyter.
Upprepade diagnostiska EKG.
Övervakning/behandling
Ventrikelsköljning bör utföras om patienten inkommer tidigt efter intag av stor dos. Ge atropin 0,5 - 1 mg iv innan för att undvika vagalt utlöst bradykardi. Kol ges.
Intensivvårdsobservation med arytmiövervakning.
Vid breddökade QRS-komplex och cirkulatorisk påverkan är tillförsel av extra natrium och höjning av blodets pH gynnsamt. Ge därför vid sådana symtom initialt 200 ml natriumbikarbonat 50 mg/ml iv (vuxna) under 10 minuter och RING GIC.
Vid bradykardi ges atropin iv. Om otillräckligt ges isoprenalininfusion, 0,05-1,0 mikrog/kg/min. Pacemaker kan bli nödvändig i terpiresistenta fall, RING GIC.
Vid ventrikulära takyarytmier ges lidokain iv i standarddos alternativt magnesiuminfusion. Amiodaron kan prövas i terapiresistenta fall (dock ej vid Torsade de pointes).
Övriga antiarytmika liksom elkonvertering kan framkalla förvärrade arytmier och bör undvikas.
Vid hypotension monitoreras central hemodynamik (CVK och ekokardiografi). Ge vätska iv till adekvat fyllnad. Därefter vid behov inotropi och/eller vasopressor. Framgångsrik behandling med högdos insulin-glukos finns beskriven.
Vid kramper ges diazepam 5-10 mg iv (barn 0,1 - 0,2 mg/kg). Dosen upprepas efter behov.
Vid hjärtstillestånd är långvarig A-HLR motiverad. Överväg extrakorporeal cirkulation. RING GIC.
Toxicitet/koncentration
Förekomst/preparat
Tabletter.
Sökord:
Rytmonorm.
186.) Propiomazin
Sammanfattning
Varierande grad av CNS-depression som debuterar någon timme efter intaget. Centrala antikolinerga symtom som hallucinos och agitation förekommer. Viss ökad kramprisk.
Symtom/fynd
Trötthet, omtöckning, medvetslöshet. CNS-depressionen kan bli långvarig (flera dygn vid massiv dos). Antikolinerga symtom som mydriasis, agitation och hallucinos ses främst i uppvakningsskedet. Kramper förekommer. Takykardi och lågt blodtryck. Viss andningsdepression kan förekomma hos djupt medvetslös patient efter massiv överdos.
Kol om befogat med hänsyn till dos och tidsfaktor. Ventrikelsköljning om stor dos (>1g) och tidigt i förloppet.
Observationstid 3 tim om opåverkad patient, vid symtom övervakas tills symtomfrihet.
Vid kramper ges diazepam iv, 5-10 mg (barn 0,1-0,2 mg/kg) initialt och upprepat efter behov.
Vid uttalade centrala antikolinerga symtom kan fysostigmin (Anticholium) 1-2 mg (barn 0,02-0,04 mg/kg) långsamt iv undantagsvis ges. Effektiv dos titreras fram under arytmiövervakning. Sådan behandling medför dock viss kramprisk. Atropin ska finnas tillgängligt för reversering av ev utlöst bradyarytmi.
Vid lågt blodtryck ges vätska iv. Om otillräcklig effekt kan inotropi och/eller vasopressor vara indicerat.
Toxicitet/koncentration
<375 mg till vuxen ger lindrig förgiftning.
Alkohol potentierar toxiciteten.
Förekomst/preparat
Tabletter.
Sökord:
Propavan
187.) Protonpumpshämmare
Sammanfattning
Låg akut toxicitet i hela preparatgruppen. Symtomatisk behandling.
Symtom/fynd
Vid överdos kan accentuering av kända biverkningar ses såsom yrsel, huvudvärk, trötthet, förvirring, takykardi, vasodilatation, illamående och kräkning.
Provtagning/undersökning
Inga specifika.
Övervakning/behandling
Kol ges vid överdoser som överskrider cirka 50 ggr terapeutisk dos, om befogat med hänsyn till tidsfaktorn.
Symtomatisk behandling. Även stora doser ger oftast beskedliga symtom. Vid symtomfrihet kan övervakningen avslutas efter 6 timmar.
Toxicitet/koncentration
Lindriga symtom har rapporterats vid överdosering i storleksordningen 15 - 45 gånger terapeutisk dos. För högre doser saknas publicerat material men GIC's erfarenhet talar för att symtombilden är högst måttligt svår även efter massivt intag. Inga dödsfall kända.
Förekomst/preparat
Tabletter, depottabletter, oral lösning, brustabletter, injektionsvätska. Kombinationspreparat med antibiotika finns registrerat (Nexium HP).
Toxinerna i dessa svampar är huvudsakligen tryptaminderivat, t ex psilocybin, som har potenta hallucinogena egenskaper. Förgiftningsförloppet kan vara dramatiskt med kraftig agitation och bisarra hallucinationer. I vissa arter finns även fenyletylamin som ger sympatomimetiska effekter.
Psilocybinhaltiga svampar finns naturligt förekommande i Sverige men kan också odlas.
Behandlingen är symtomatisk.
Symtom/fynd
Symtomen sätter in snabbt, inom 20-60 minuter. Typiskt är förändrad tids- och rumsuppfattning, overklighetskänsla, hallucinationer och eufori. Även yrsel, agitation, ångest, huvudvärk, mydriasis, takykardi, flush, feber och illamående kan förekomma. Symtomen når sitt maximum efter ett par timmar och viker vanligen efter 4-6 timmar.
Hallucinationerna kan vara bisarra och ångestskapande. Detta är ofta en orsak till att patienten söker hjälp. Förloppet är ibland mer utdraget och flashbacks kan dyka upp efter dagar eller månader. Upprepade flashbacks kan leda till schizofreniliknande tillstånd.
Kramper och EKG-påverkan har inträffat i enstaka fall.
Provtagning/undersökning
Sällan indicerat.
Övervakning/behandling
Ventrikeltömning och/eller kol är sällan aktuellt eftersom patienten i regel kommer in med redan etablerade symtom.
Symtomfri patient övervakas i minst 4 timmar, vid symtom tills symtomfrihet.
Vila, gärna i dämpad belysning och tyst rum.
Vid oro, agitation och besvärande hallucinationer ges diazepam 5-10 mg iv (barn 0,1-0,2 mg/kg) initialt och upprepat efter behov. Vid otillräcklig effekt kan ett neuroleptikum, t ex olanzapin eller haloperidol, prövas - särskilt om hallucinationer och vanföreställningar dominerar.
Toxicitet/koncentration
Eftertraktade effekter anses uppkomma efter förtäring av ca 10-40 g färsk svamp eller ca 1-4 g torkad svamp.
Förekomst/preparat
Den vanligast förekommande hallucinogena svampen i Sverige är toppslätskivlingen som ofta växer bland gräs i betesmarker, vid vägkanter etc. Den trivs bäst på välgödslade ställen.
Svampar av denna typ kan finnas tillgängliga via Internet.
Atypiskt neuroleptikum. Verkar främst centralt, men blockerar också adrenerga alfa-1-receptorer vilket vid överdos kan ge lågt blodtryck och reflektorisk takykardi. Har också antikolinerga effekter. . Depåberedningar i stor dos kan bilda konglomerat i ventrikeln och medför risk för sent debuterande, allvarliga symtom. Vid massiv dos risk för kramper och allvarlig hjärtpåverkan. Behandlingen är symtomatisk.
Symtom/fynd
Illamående, kräkningar.
Olika grader av CNS-depression omväxlande med agitation. Snabb symtomdebut vid intag av tabletter eller lösning, fördröjd om depåberedning. Mios kan förekomma. Vid massiv dos (>ca 10 g) risk för kramper och allvarlig hjärtpåverkan även i sent sekede. Ev extrapyramidala symtom.
Lågt blodtryck och takykardi är vanligt. Förlängd QT-tid, VES, AV-block I förekommer. Breddökade QRS-komplex i enstaka fall. Vid massiv dos risk för maligna arytmier, inklusive VT.
Provtagning/undersökning
Elektrolyt- och syrabasstatus.
Diagnostiskt EKG.
Övervakning/behandling
Ventrikeltömning och/eller kol om befogat med hänsyn till dos och tidsfaktor. Ytterligare en dos kol efter 2 timmar om depåberedning. Ventrikelsköljning är dock inte tillämpbar efter intag av depåberedningar beroende på tablettstorleken. Om stor dos depåpreparata (> 10 g) ring GIC för diskussion om eventuell CT-BÖS och, i enstaka fall, gastroskopisk evakuering. . Konglomeratbildning i ventrikeln förekommer. Överväg CT-BÖS och i vissa fall terapeutisk gastroskopi.
Övervakning av medvetandegrad och cirkulation inklusive arytmiövervak krävs i normalfallet i minst 7 timmar. Vid stor dos eller kraftig medvetandepåverkan cirkulationsövervakning minst 24 timmar.
Vid lågt blodtryck ges vätska iv. Om otillräcklig effekt kan vasopressor vara indicerat.
Vid kramper ges diazepam iv, 5-10 mg (barn 0,1-0,2 mg/kg) initialt och upprepat efter behov. Ring GIC för diskussion.
För behandling av typiska extrapyramidala symtom ges biperiden (Akineton) 2,5-5 mg (barn 0,02-0,04 mg/kg) långsamt iv. Kan vb upprepas efter 30 minuter. Vid otillräcklig effekt prövas diazepam iv, 5-10 mg (barn 0,1-0,2 mg/kg).
Vid terapiresistent cirkulatorisk chock eller hjärtstopp. RING GIC.
Toxicitet/koncentration
Doser < 1,4 g ger vanligen endast en lindrig förgiftning
Åldringar utgör en riskgrupp (väsentligt lägre plasmaclearance).
S-koncentrationen saknar betydelse för behandlingen.
Flera vanliga analysmetoder för tricykliska antidepressiva läkemedel ger falskt positivt resultat om patienten tagit quetiapin.
Förekomst/preparat
Tabletter, depottabletter.
Sökord:
Biquetan, Ketipinor, Seroquel, Kvetiapin
190.) Rabdomyolys
Sammanfattning
Rabdomyolys är relativt vanligt i samband med olika typer av akut förgiftning. Ofta är muskelcellssönderfallet sekundärt till kramper, försämrat blodflöde eller tryckskador, men orsaken kan också vara en direkt toxisk effekt av förgiftningsmedlet. Myoglobinet som frigörs filtreras ut genom njurarna varvid urinen i typiska fall färgas mörkröd. Processen medför risk för akut njurskada.
Behandlingen innefattar i första hand upprätthållande av hög diures med hjälp av riklig vätsketillförsel iv.
Symtom/fynd
Gradvis allt mer mörkröd urin. I sur miljö fälls myoglobinet ut i njurtubuli och vid urin-pH < 5,4 bildas ett direkt njurtoxiskt ämne. Urinen antar då en orangebrun färg. Urinsticka visar positivt utslag för blod, men vid mikroskopering ses inga eller få erytrocyter.
Förhöjt CK, hyperkalemi, hypokalcemi, hyperfosfatemi, förekomst av myoglobin i serum och urin. Ev stigande kreatinin.
Provtagning/undersökning
Elektrolyter, inkl kalium, joniserat kalcium och fosfat. Myoglobin, total-CK, kreatinin, syrabasstatus. Man kan ta urinstatus/testremsa för U-Hb ( myoglobin korsreagerar).
Övervakning/behandling
Vid S-myoglobin över ca 4000 mikrog/l bör urinmängden ökas till ca dubbel normalmängd genom att rikligt med vätska ges iv. Korrigera ev acidos.
Ev tecken till kompartmentsyndrom övervakas. Kirurgkonsult vid behov.
Toxicitet/koncentration
Förekomst/preparat
T ex i samband med bruk av droger, efter intensiv muskelträning, hyponatremi, diabetesketoacidos, hypertermi, hypotermi, malignt neuroleptikasyndrom, serotoninergt syndrom, malign hypertermi. Efter direkttoxicitet av t ex centralstimulerande medel, dextropropoxyfen, statiner, ormgifter, odört. Efter långvarig medvetslöshet, kramper och vid omfattande tryckskador.
Antidepressivum som selektivt hämmar upptaget av noradrenalin i CNS. Endast svag hämmande effekt på återupptaget av serotonin.
Mycket begränsad erfarenhet av överdosering. Vid måttlig överdos tänkbart med CNS-excitation, med ökande dos CNS-depression.
Symtom/fynd
Överdos kan föväntas resultera i förstärkning av kända biverkningar.
Huvudvärk, yrsel och viss CNS-excitation tänkbart vid måttlig överdosering, medan CNS-depression kan inträda vid högre dos. Risk för kramper kan inte uteslutas (finns rapporterat som biverkan). Urinretention, mydriasis.
Takykardi vanligt, lågt blodtryck rapporterat i enstaka fall men även blodtrycksstering är teoretiskt tänkbart.
Provtagning/undersökning
Blodstatus, elektrolyter, kreatinin.
Diagnostiskt EKG.
Övervakning/behandling
Kol, om befogat med hänsyn till dos och tidsfaktor.
Diagnostiskt EKG. Övervakning av medvetandegrad, cirkulation och andning.
Vid kramper ges diazepam iv, 5-10 mg (barn 0,1-0,2 mg/kg) initialt och upprepat efter behov.
Toxicitet/koncentration
Få toxicitetsdata tillgängliga.
Förekomst/preparat
Tabletter.
Sökord:
Edronax
192.) Repaglinid
Sammanfattning
Insulinfrisättande antidiabetikum med kortvarig verkan. Ökar kalciuminflödet genom beta-cellsmembranet vilket inducerar insulinsekretion.
Har en liknande verkningsmekanism som de perorala sulfonureiderna men är mer kortverkande och risken för långvarig och recidivierande hypoglukemi är mindre. Symtomatisk behandling. Antidot finns, oktreotid (Sandostin).
Symtom/fynd
Hypoglukemiska symtom som huvudvärk, hungerkänslor, irritabilitet, oro, förvirring, yrsel, svettningar, blekhet och tremor i lindriga fall.
Vid måttlig-allvarlig förgiftning allvarligare hypoglukemi-symtom. Alla grader av medvetandesänkning, kramper, koma.
Provtagning/undersökning
Blodsocker kontrolleras initialt och sedan varje-varannan timme det första dygnet.
Syrabas- och elektrolytstatus följes hos patienter med uttalad hypoglukemi eller andra svåra symtom.
Övervakning/behandling
Ventrikelsköljning och kol, alternativt enbart kol, om befogat med hänsyn till dos och tidsfaktor. Vid lindriga symtom hos vaken patient, kan peroral tillförsel av snabbt resorberbara kolhydrater vara tillräckligt.
Symtomfri patient övervakas i minst 12 timmar, vid symtom i minst 8 timmar efter symtomfrihet.
Vid uttalade symtom på hypoglukemi (medvetandesänkning/kramper) ges 50 ml glukos 300 mg/ml iv (barn <5 år 2-3 ml/kg glukos 300 mg/ml). Om patienten ej vaknar inom några minuter ges ny bolusdos. Om kvarstående hypoglukemisymtom påbörjas infusion med glukos 100mg/ml. Denna sätts ut successivt så fort patienten kan äta.
Vid långvarig eller recidiverande hypoglukemi ges oktreotid (Sandostatin) 50 (-100) mikrog iv (barn 25 mikrog iv). Upprepas var 8:e timme vid behov. Oktreotid är ett somatostatinpreparat som fungerar som antidot genom att hämma insulinfrisättningen och stabilisera blodsockret. RING GIC. Minst 12 tim observation med kontroll av B-glukos efter avslutad behandling med oktreotid.
Korrigera eventuella syrabas- och elektrolytrubbningar.
Vid kramper ges diazepam 5-10 mg iv (barn 0,1-0,2 mg/kg (initialt och upprepat efter behov).
Toxicitet/koncentration
Både barn och åldringar utgör särskilda riskgrupper. Vid försämrad lever- eller njurfunktion och minskad näringstillförsel finns risk för förgiftning vid terapeutiska doser.
Förekomst/preparat
Tabletter.
Sökord:
NovoNorm
193.) Retande gaser
Sammanfattning
Retande gaser är ett samlingsbegrepp för gaser som kan skada luftvägarnas slemhinnor och ge upphov till retsymtom från ögon och luftvägar. Toxiskt lungödem är en allvarlig komplikation som kan manifestera sig efter ett ibland symtomfattigt intervall på upp till 24 (- 48) timmar. Initiala retsymtom är då oftast uttalade men kan vara beskedliga eller saknas efter ren exponering för fosgen eller nitrösa gaser.
Behandling med kortison i inhalationsform, bronkvidgande medel, syrgas och vb andningsunderstöd kan vara indicerad.
Symtom/fynd
Retsymtom från ögon och luftvägar. Hosta, salivering, dyspné, bronkospasm, bröstsmärtor, hemoptys, cyanos, lungödem. Bilaterala krepiterande lungrassel är vanligt. Obstruktiva auskultationsfynd förekommer.
Exponerade personer med lindriga symtom från luftvägarna (sveda i mun, svalg och bröst, salivation, hostretning, lättare heshet och obehagskänsla i bröstet) behöver inte behandlas eller läggas in, men de bör undvika kroppsansträngning och informeras om att uppsöka sjukvård om symtomen tilltar eller inte ger med sig inom något dygn. Har symtom uppkommit efter exponering för fosgen eller nitrösa gaser bör förebyggande behandling med inhalationssteroider övervägas.
Patienter med allvarliga symtom (intensiv hosta, hemoptys, dyspné, försämrad syresättning, laryngospasm, bronkospasm, allmänpåverkan, toxiskt lungödem) bör observeras på sjukhus minst 24(-48) timmar. Även de som vid ankomsten är symtomfria, men som har haft allvarliga symtom initialt, bör observeras på sjukhus med tanke på risken för utveckling av toxiskt lungödem. När det gäller fosgen och nitrösa gaser kan initiala retsymtom vara mycket beskedliga varför exponeringsgraden får avgöra behovet av observation på sjukhus. Alla patienter som lämnar sjukhuset ska informeras om att återkomma om andningsbesvär uppkommer.
Syrgas bör ges till alla med uttalade retsymtom, dyspné eller hypoxi.
Kortikosteroider kan troligen förebygga aggravering av slemhinneskadan och därmed utvecklingen av toxiskt lungödem och bör ges som inhalation. Systembehandling med steroider är kontroversiell och rekommenderas inte. Indikation för kortikosteroidbehandling föreligger om patienten har haft allvarliga initiala retsymtom med intensiv, besvärande hosta, andningspåverkan, obstruktivitet eller varit exponerad för höga halter fosgen eller nitrösa gaser.
Bronkdilaterande medel (inhalation av t ex salbutamol eller terbutalin i sedvanlig dosering) ges före steroidinhalationen för att förebygga bronkospasm och för att öka den perifera deponeringen.
Dosering av kortison: Administrering med inhalator (t ex turbohaler): Initialt ges 10 inhalationer à 400 mikrogram budesonid (till barn mindre än 12 år halveras vuxendosen). Efter varje inhalation bör patienten hålla andan i ca 10 sek. Nästa inhalation görs efter ett par normala andetag.Vid svåra symtom eller massiv exponering ges ytterligare 4-5 inhalationer 1-2 ggr den närmaste timmen och ev 2-3 ggr till under det första dygnet. Administrering via nebulisator: 4 ampuller (till barn mindre än 12 år ges 2 ampuller) à 2 ml budenosid suspension 0,5 mg/ml tillsättes nebulisator. Halva denna dos upprepas sedan 2-3 ggr under de närmaste timmarna och ev vid ytterligare 2-3 tillfällen under det första dygnet.
Vid obstruktiva symtom ges förslagsvis salbutamol 5 mg (barn 0,1 mg/kg) och ipratropium (Atrovent) 0,5 mg via nebulisator. Atrovent ges endast till barn över 12 år och då i samma dos som till vuxna. Vid otillräcklig effekt kan terbutalin ges 0,25-0,5 mg (barn 5 mikrog/kg) sc, eller iv under fem minuter.
Ev teofyllamin10-15 ml (barn 5 mg/kg) iv långsamt under ca 20 minuter.
Assisterad eller kontrollerad andning vid behov. Vid lungödem övertrycksandning med CPAP (continuous positive airway pressure), NIV (non-invasiv ventilation) eller intubera och anpassa PEEP (positive endexpiratory pressure) vid respiratorbehandling. Diuretika är inte av värde.
Vid kraftig exponering för retande gaser bör antibiotika övervägas pga utbredd slemhinneskada och därmed ökad infektionsrisk.
Toxicitet/koncentration
Skadans lokalisation och utbredning beror på ämnets kemiska och fysikaliska egenskaper (reaktivitet, vattenlöslighet, partikelstorlek) samt omständigheterna vid exponeringen (exponeringstid, koncentration). Ämnen som klor och isocyanater är mycket reaktiva och ger redan i låga koncentrationer allvarliga skador.
Ämnen med hög vattenlöslighet (t ex akrolein, alkali, ammoniak, formaldehyd, fluorväte, klorväte, syror, zinkklorid) når vid kortvarig exponering inte de nedre luftvägarna utan löser sig i slemhinnornas vätskeskikt i de övre luftvägarna (näsa, mun, svalg och de stora luftrören).
Ämnen som är mindre vattenlösliga (t ex fenol, svaveldioxid) når redan vid kortvarig exponering de medelstora bronkerna och vid något längre exponering de distala, finare luftvägsgrenarna och alveolerna.
Ämnen med låg vattenlöslighet (t ex fosgen, isocyanater, klor, klordioxid, nitrösa gaser, ozon) når redan i låga koncentrationer och vid kortvarig exponering de finare luftvägsgrenarna och alveolerna. Fosgen och nitrösa gaser skiljer sig från de övriga då de endast ger beskedliga initiala retsymtom.
Som exempel kan nämnas att vid exponering för ammoniak ses allvarlig lungpåverkan vid koncentrationer på ca 500-700 ppm medan motsvarande värden för klorgas är 40-60 ppm.
Förekomst/preparat
Exempelvis brandrök, avgaser, industriutsläpp, utsläpp från reningsanläggningar, Ismaskiner i sporthallar (nitrösa gaser).
Mycket toxiskt växtgift som kan orsaka allvarliga, framför allt gastrointestinala symtom vid peroralt intag och livshotande förgiftning efter parenteral tillförsel. Hela växten, speciellt fröna, innehåller ricin (toxalbumin), som är extremt giftigt och stör proteinsyntesen i kroppen. Ett fåtal söndertuggade frön kan ge uttalade gastro-intestinala symtom, men från nedsvalda oskadade frön frigörs ingen nämnvärd toxinmängd. Ricinolja är ogiftig eftersom ricin inte är lösligt i olja. Symtomatisk behandling.
Symtom/fynd
Symtomdebut vanligen 2-10 timmar efter intag av tuggade frön. Inom ett till flera dygn tilltagande svår gastro-intestinal retning med intensiva ofta blodiga diarréer och påföljande dehydrering. Även slemhinneskador i mun, svalg och esofagus förekommer. I de svåraste fallen kan även symtom från andra organsystem uppkomma. Efter parenteral tillförsel ses ett långdraget förlopp med multiorganskador. I svåra fall hemolys, kramper,njur- och leversvikt samt cirkulatorisk chock.
Provtagning/undersökning
Blodstatus, elektrolyter, koagulationsstatus, lever- och njurprover. Syra-basstatus.
Övervakning/behandling
Ventrikelsköljning och/eller kol om befogat med hänsyn till tidsförlopp.
Vid accidentellt intag av ett fåtal ricinfrö som svalts hela övervakas patienen minst 8 timmar. Om intag i självskadesyfte eller vid större intag ( ≥ 5 frön om vuxen)/tuggade frön så utökas övervakningen till 12 timmar. Symtomfri patient kan sedan skrivas ut men uppmans återkomma om debut av gastrointestinala symtom under de närmast påföljande dagarna.
Symtomatisk behandling riktad mot vätske- och elektrolytrubbningar samt hotande organsvikt. RING GIC.
Toxicitet/koncentration
Ett fåtal tuggade frön kan ge påtagliga gastro-intestinala symtom men livshotande förgiftning har främst setts efter parenteral administrering.
Förekomst/preparat
Ej helt ovanlig odlad trädgårdsväxt, Ricinus communis (Euphorbiaceae). Fröpåsar finns att köpa. Fröna är bönliknande, hårda, dekorativa, oftast marmorerade i vitt, grått, brunt eller svart. De kan även förekomma i t ex halsband och leksaker (turistsouvenirer). De uppges smaka gott. Risk för framställning i terrorsyfte, finns upptaget på listor över potentiella kemiska stridsmedel.
Sökord:
Ricinus communis.
195.) Risperidon
Sammanfattning
Neuroleptikum som vid överdos kan ge ortostatisk hypotension med åtföljande takykardi. Trötthet och förvirring. Extrapyramidala symtom som vb kan behandlas med biperiden. arytmier.
Symtom/fynd
Illamående, buksmärtor. Förvirring, agitation eller trötthet.
Extrapyramidala symtom som parkinsonism, akut dystoni etc är vanliga och kan bli långdragna. Hyperreflexi.
Ortostatisk hypotension med reflexutlöst är vanligt.Vid stor dos risk för EKG-påverkan. Förlängd QT-tid. Ventrikeltakykardi beskrivet i något enstaka fall.
Syrabas inkl natrium och kaliumbestämning om EKG förändringar eller medvetadnesänkning
Övervakning/behandling
Kol om befogat med hänsyn till dos och tidsförlopp.
Observation av neurologiska symtom och cirkulation.
Om patienten inte utvecklat några symtom under 4 timmars observation kan övervakningen avbrytas. Vid intag av stora doser och symtom bör kontinuerlig arytmiövervakning ges tills symtomfrihet och normalisering av eventuella elektrolytrubbningar.
Vid blodtryckssänkning är vätska iv oftast tillräckligt. Vid behov kompletteras med vasopressor. RING GIC.
För behandling av typiska extrapyramidala symtom ges biperiden (Akineton) 2,5-5 mg (barn 0,04 mg/kg) långsamt iv, vb upprepat efter 30 min. Vid otillräcklig effekt prövas diazepam 5-10 mg iv (barn 0,1-0,2 mg/kg).
Korrigering av elektrolytrubbningar.
Vid uttalad cirkulatorisk påverkan, RING GIC
Toxicitet/koncentration
Intag av mindre än 30 mg ger vanligen lindrig förgiftning.
Koncentrationsbesätmning ej av värde för behandling av risperidonöverdos.
Förekomst/preparat
Tabletter, oral lösning, depotpreparat i injektionsform.
Sökord:
Risperdal.
196.) Rivaroxaban
Sammanfattning
Antikoagulantia. Rivaroxaban är en selektiva, direktverkande faktor Xa-hämmare som medför en hämning av trombinsyntesen. Överdosering leder sällan till allvarliga symtom men risk finns för svårbehandlade blödningar, särskilt vid samtidigt trauma eller kirurgi.
Symtom/fynd
Illamående, kräkning och diarré.
Blödning av varierande svårighetsgrad.
Provtagning/undersökning
Följ PK, Hb, och kontrollera om möjligt P-Rivaroxaban. Prover tas var 12:e -24:e timme.
Vid blödning blodgruppering och bastest. TPK, joniserat Ca.
Övervakning/behandling
Kol, om befogat med hänsyn till dos och tidsfaktor.
Noggrann övervakning avseende blödning. Övervakning minimum 6 timmar och tills PK/INR < 1,5 samt P-Rivaroxaban inom terapeutiskt intervall.
Symtomgivande blödning behandlas bland annat genom tillförsel av koagulationsfaktorer och blodtransfusion. Kontakta koagulationsjour och ring GIC.
Antidot vid livshotande eller okontrollerad blödning pga rivaroxaban finns , Andexanet Alfa. Då behandlingen är kostsam och effekten tveksam och bör insättning diskuteras med koagulationsjour och GIC.
Toxicitet/koncentration
Blödning i anslutning till överdos kan vara svårbehandlad och potentiellt livshotande, erfarenheten är dock begränsad.
Förekomst/preparat
Tabletter.
Sökord:
Xarelto
197.) Rosiglitazon
Sammanfattning
Antidiabetikum som används vid behandling av typ 2 diabetes. Ges ensamt eller som komplement till metformin eller sulfonureid. Rosiglitazons effekt utövas genom minskad insulinresistens och inte genom stimulering av insulinfrisättningen. Den blodsockersänkande effekten vid terapeutiska doser kommer gradvis under flera veckors behandling.
Vid överdos av enbart rosiglitazon är allvarliga akuta effekter inte att förvänta, men den hypoglykemiska effekten av t ex sulfonureider och insulin kan potentieras.
Symtom/fynd
Erfarenhet av akut överdosering finns endast knapphändigt dokumenterad. Kronisk behandling kan ge vätskeretention, hypoglykemi samt lever- och muskelpåverkan och sådana symtom kan inte helt uteslutas vid överdos. Även neurologiska symtom som yrsel, huvudvärk och parestesier finns beskrivet vid långtidsbruk.
Potentierar hypoglykemiska effekten av insulin, sulfonureider och meglitinider.
Provtagning/undersökning
Blodsocker, elektrolyter.
Övervakning/behandling
Kol om befogat med hänsyn till dos och tidsförlopp.
Kontroll av blodsocker förslagsvis var 4:e timma under minst 12 timmar. Vid tecken till hypoglykemi ges i första hand vanlig kost. Om uttalad symtomgivande hypoglykemi tillstöter ges glukos iv.
Toxicitet/koncentration
Uppgifter angående akut överdos saknas.
20 mg till vuxna har i kliniska studier tolererats väl.
Förekomst/preparat
Tabletter.
Sökord:
Avandia
198.) Salicylat
Sammanfattning
Hos större barn och vuxna ger lindrig/måttlig förgiftning salicylism med bl a tinnitus, hörselnedsättning, svettningar, oro, hyperventilation och hudrodnad. Vid allvarlig överdos bland annat risk för uttalad acidos, allvarlig hypokalemi, hypoglykemi, hypertermi och CNS-toxicitet med risk för hjärnödem. Små barn är känsligare och kan snabbt få hypoglykemi och metabolisk acidos.
Intensivvårdsbehandling med rehydrering, alkalinisering, glukos- och kaliumtillförsel är aktuellt i de svårare fallen. Även hemodialys kan vara nödvändigt i svåra fall.
Symtom/fynd
Symtomen kommer ofta efter några timmars latens. I lindriga-måttliga fall framför allt salicylism med huvudvärk, yrsel, tinnitus, dimsyn, hörselnedsättning, förvirring, somnolens, svettningar, törstkänsla och hyperventilation med respiratorisk alkalos. Illamående och kräkningar i vissa fall.
Vid svårare förgiftning tillkommer hypertermi, dehydrering (på grund av kräkningar, hyperventilation och hypertermi), hypotension, hypokalemi och PK-stegring. Vid allvarlig förgiftning också acidos och hypoglykemi. Även kramper, koma, hjärnödem, leverpåverkan, rabdomyolys och icke-kardiellt lungödem kan förekomma i sällsynta fall. Risk för blödningar och hjärnödem i de svåraste fallen.
Barn under 3 år är speciellt känsliga och kan snabbt få metabolisk acidos samt hypoglykemi.
Provtagning/undersökning
Övervaka medvetandegrad, andning, puls, blodtryck, timdiures och kroppstemperatur. Arytmiövervakning om behov av kaliumsubstitution.
Vid ankomst samt upprepat var 2-4:e timme tas S-salicylat, syrabas-status inklusive elektrolyter (särskilt viktigt att följa kalium) och glukos. Vid uttalad förgiftning är det även viktigt att följa Urin-pH. Kontroller kan glesas ut om signifikant sjunkande värden och förbättrad klinik.
S-salicylat ≥ 3,5 mmol/L (≥ 2,5 mmol/L för barn) eller CNS-symtom indikerar påtaglig förgiftning där behandlingen bör intensifieras. RING GIC
PK/INR, S-Mg och S-Fosfat kontrolleras var 6-8:e timme. I svåra fall även blod- och koagulationsstatus, leverstatus, CK och myoglobin. Patienten observeras minimum 6 timmar och alltid till symtomfrihet samt till S-salicylat < 1,5 mmol/l.
Övervakning/behandling
Ventrikelsköljning, om möjligt, vid doser över 300 mg/kg.
Kol - initialt 50 g och därefter upprepat (se nedan).
Behandlingen syftar till att minimera upptag av salicylat från tarm till blod och från blod till CNS samt att öka utsöndringen av salicylat till urinen.
Tillförsel av vätska, bikarbonat, kalium och glukos är hörnstenar i behandlingen.
Vid S-salicylat ≥ 3,5 mmol/L eller CNS-symtom - RING GIC.
Vätsketerapi: Syftar dels till att korrigera eventuell uppkommen hypovolemi samt att tillse en god diures för att påskynda elimination av salicylat. Efter att normovolemi uppnåtts ges underhållsvätska med mål timdiures 2 ml/kg kroppsvikt. Diuretika endast vid klinisk övervätskning. Vätskebehandlingen bör också vidmakthålla adekvat b-glukos. Volymer och sammansättning bestäms utifrån klinisk bild, elektrolyt-, glukos- och syrabas-status. RING GIC
Alkaliniseringsterapi: Alkalinisering av blodet minskar CNS-upptag av salicylat. Acidemi ska behandlas och förebyggas. Alkalinisering bör påbörjas tidigt, även om respiratorisk alkalos föreligger. Mål blod-pH 7,5-7,55.
Alkalinisering av urinen är den enskilt viktigaste faktorn för att öka salicylatutsöndring. Mål urin-pH 7,5-8,5.
Alkalinisering uppnås genom intravenös bikarbonattillförsel. RING GIC
Kaliumbehandling:Hypokalemi är vanligt vid salicylatförgifning och riskerar dessutom förvärras av alkalinisering. Tillförsel av kalium behöver därför startas parallellt med behandling med bikarbonat. Mål S-kalium 3,5- 4 mmol/L. RING GIC.
Glukos: Risk för cerebral hypoglykemi trots normala B-glukosnivåer. Mål B-glukos 6-8 mmol/l.
Kol i upprepade doser: Vid akut överdos kan tarmabsorption av salicylat bli påtagligt förlängd (bl.a. pga. pylorusspasm) och upprepat kol binder ännu icke absorberat salicylat. Initialt ges 50 g (barn 10-25 g), därefter upprepad tillförsel av 12,5 g varannan timme (barn 5-10 g var 4:e tim) under 1 dygn eller tills förgiftningsbilden vänt.
Vid illamående och kräkningar ges ondansetron (Zofran) iv, 8 mg (barn 0,15-0,2 mg/kg). Denna dos kan vb upprepas 2-4 ggr per dygn till max 32 mg (barn 0,8 mg/kg).
Injektion med protonpumpshämmare iv bör övervägas för att skydda magslemhinnan.
Uttalad CNS-påverkan med konfusion, kramper och/eller medvetandesänkning signalerar en mycket allvarlig förgiftning. Sedering och respiratorbehandling kan bli nödvändigt men utgör en risk eftersom detta i regel leder till minskad ventilation som ger stigande PaCO2 med sjunkande pH och ökat CNS-upptag av salicylat som följd. Vid sövning/sedering bör patienen vara alkaliniserad före induktion och man bör sträva efter lätt hypervenitlation.
Avkylande behandling vid kroppstemperaturen >38 grader C.
Dialysindikation: Vid S-salicylat >5,7 mmol/l kan dialys övervägas. Njursvikt stärker indikationen. RING GIC.
Om salicylat >7,2 mmol/l eller om patienten har allvarliga symtom rekommenderas alltid dialys. RING GIC.
Toxicitet/koncentration
Serumkoncentrationen ställd i relation till tidsfaktor och klinisk bild är värdefull för bedömningen.
Toxisk dos hos småbarn (1-3 år) >120 mg/kg. Hos vuxna ger <150 mg/kg lindrig påverkan.
Salicylatberedningar för dermalt bruk kan orsaka förgiftning (flertal fallrapporter).
Metylsalicylat är den mest toxiska formen. RING GIC.
Uppkommer huvudsakligen efter förtäring av dåligt hanterad fisk tillhörande familjen Scombridae (tonfisk, makrill). Dessa fiskar innehåller hög halt histidin som kan omvandlas till histamin. Symtomen kommer vanligen inom några minuter och alltid inom 3 timmar. Hudrodnad, huvudvärk och hjärtklappning är typiskt. Bronkospasm kan förekomma. Behandlas med antihistaminer samt ev bronkodilatantia och adrenalin.
Symtom/fynd
Pepparsmak och värmekänsla i munnen föregår ofta övriga symtom. Därefter kommer hudrodnad, ev urtikaria och klåda.
Vid större exponering tillkommer bultande huvudvärk, takykardi och svimningskänsla. Sväljningssvårigheter, buksmärtor och diarré kan också uppträda. Andningspåverkan pga bronkospasm kan förekomma, men är mindre vanligt. Tillfälligt synbortfall finns rapporterat.
Provtagning/undersökning
Laboratorieanalyser är i regel inte indicerade.
Övervakning/behandling
Antihistamin, t ex tablett desloratadin 5 mg, desloratidin oral lösning 0,5 mg/ml; 2,5 ml till barn 1-5 år, 5 ml till barn 6-11 år.
Vid svårare symtom t ex bronkospasm eller svullnad i mun och svalg ges adrenalin im/iv.
Vid behov ges bronkodilatantia.
Toxicitet/koncentration
Förgiftningsförloppet är så gott som alltid godartat och överståndet inom 12-24 timmar.
Varken kokning, stekning, rökning, konservering eller djupfrysning förstör redan bildat histamin.
Godkänt gränsvärde för histamin i fisk är 200 mg/kg.
Förekomst/preparat
Även fiskar tillhörande familjerna Clupeidae (sardiner), Coryphaenidae (Mahi Mahi eller Dolphin fish), Engraulidae (ansjovis) och Xiphiidae (svärdfiskar) kan ge upphov till denna förgiftning.
Sökord:
Histaminförgiftning
200.) Selegilin
Sammanfattning
Antiparkinson läkemedel. Erfarenhet av överdosering är mycket begränsad. Selektiv och irreversibel hämmare av enzymet monoaminooxidas-B (MAO-B). Den största faran vid överdosering utgörs av uttalad blodtrycksstegring. Redan vid doser >30 mg/dygn kan eventuellt även MAO-A hämmas med risk för komplicerad och långdragen förgiftningsbild, se särskilt dokument MAO-hämmare (icke-selektiva). Behandlingen är symtomatisk och syftar till att normalisera blodtrycket, upprätthålla en god cirkulation och behandla ev serotonergt syndrom, se särkilt dokument Serotonergt syndrom.
Symtom/fynd
Blodtrycksstegring med risk för hypertensiv kris utgör sannolikt den största faran.
Vid doser >30 mg/dygn kan eventuellt den selektiva egenskapen bortfalla och i så fall kommer även MAO-A hämmas mer eller mindre. Följden kan bli kraftigt katekolaminpåslag och serotonerg överstimulering, senare ev övergång till hjärtsvikt med blodtrycksfall och cirkulationskollaps. Se särskilt dokument, MAO-hämmare (icke-selektiva)
Provtagning/undersökning
Blodtryckskontroller.
Diagnostiskt EKG.
Vid svår förgiftning arytmiövervakning. Följ syrabasstatus och elektrolyter inklusive kreatinin.
Övervakning/behandling
Ventrikeltömning och kol, alternativt enbart kol, med hänsyn till dos och tidsfaktor.
Vid uttalad blodtrycksförhöjning ges sedering med bensodiazepiner iv och vid behov även nitroglycerininfusion. Dosering: 0,5 - 10 mikrog/kg/min. Börja med lägsta dos och höj vid behov med 0,5 mikrog/kg/min var 5-10:e minut till avsedd effekt. Samma dosering till barn. Om otillräcklig effekt RING GIC.
Vid doser >30 mg/dygn kan även MAO-A hämmas. Selegilin bör då betraktas då som en icke-selektiv MAO-hämmare.
Förekomst/preparat
Tabletter.
Sökord:
Eldepryl
201.) Senapsgas
Risk för allvarlig, svårbehandlad förgiftning!
Sammanfattning
Högtoxiskt kemiskt stridsmedel. Hudexponering ger lokal skada och absorption med risk för systempåverkan. Tidig sanering av exponerad hud är av största vikt.
Sjukvårdspersonal i kontakt med osanerade personer ska bära kemskyddsutrustning.
Symtom/fynd
Svåra och långdragna lokala ögon- och hudskador. Debut efter latens på 3-6 timmar, blåsbildning efter 10-12 timmar.
Gastrointestinala symtom (diarré, kräkningar, buksmärtor) ses både efter förtäring och efter hudexponering, men med några timmars latens i det senare fallet.
Benmärgsdepression (radiomimetisk effekt) efter hudkontakt, förtäring och inhalation. Medför infektionsbenägenhet och blödningsrisk.
Risk för toxiskt lungödem inom ett dygn efter inhalation. Sårbildning i luftvägarna.
Senapsgas absorberas snabbt och behandling måste sättas in omedelbart för att vara effektiv.
Klorkalk + magnesiumoxid med preparatnamnet "Första hjälpen - senapsgas" (Personsaneringsmedel 104) är ett hudsaneringspulver för behandling i akutskedet.
Om personsaneringsmedel inte finns tillgängligt ska sanering med tvål och stora mängder vatten utföras snarast.
Sanering av huden påbörjas snarast och bör ske utomhus. Använd skyddsutrustning.
Pudra rikligt med saneringspulver över exponerade områden (inklusive kläder). Tag av (eller klipp bort) förorenat tyg, ringar, klockor etc, utan att vidröra senapsgasen. Lägg förorenade kläder mm i dubbla plastsäckar. Skrapa försiktigt bort förtjockad, kletig senapsgas med träspatel, kniv eller liknande. Undvik att därvid gnida in senapsgasen i huden. Lättflytande senapsgas bör försiktigt sugas upp med kompresser. Pudra åter saneringsmedel över kontaminerade hudområden. Massera in saneringsmedlet försiktigt och borsta därefter bort det efter någon minut. Skölj sedan huden med vatten. Om saneringspulver blir kvar, särskilt på fuktig hud, kan uttalad hudirritation uppkomma. Avsluta med noggrann tvättning av hela kroppen med tvål och vatten. För ytterligare detaljer, RING GIC.
Sedvanlig brännskadebehandling. Eventuella blåsor ska inte punkteras.
Rehydrering.
Observera risken för benmärgsdepression med åtföljande blödningsbenägenhet och infektionskänslighet.
Syrgastillförsel efter behov och strikt vila efter inhalationsexponering. Se särskilt dokument, Retande gaser. Vid ögonstänk spola omgående och ihållande med mjuk vattenstråle minst 15 minuter. Slut därefter ögonlocken och rengör ögonregionen försiktigt med tvål och vatten. Saneringspulver får inte användas i eller omkring ögonen.
Toxicitet/koncentration
Prognosen och förloppet är helt beroende på graden av exponering och avgörande är hur snabbt initial behandling kan igångsättas. En progressiv leukopeni på dag 4 eller 5 indikerar en allvarlig påverkan på immunsystemet.
Sår läker vanligen spontant inom 4-6 veckor . I svåra fall kan det ta månader för blåsbildande sår att läka.
Sepsis och lungskador är de vanligaste dödsorsakerna.
Förekomst/preparat
I Sverige främst risk för fiskare som råkat få upp gasbehållare i fiskegarn.
Sökord:
Mustard gas.
202.) Serotonergt syndrom
Sammanfattning
Syndromet utlöses av ett eller oftare flera läkemedel med serotonerg effekt, i terapeutisk dosering eller efter överdos. Symtomkomplexet utgörs av en kombination av autonoma, neuromuskulära och mentala manifestationer av olika svårighetsgrader. Förloppet är oftast kort, 1-2 dygn. Komplikationer som rabdomyolys, DIC och arytmier förekommer i de svåraste fallen. Symtomatisk behandling är ofta tillräcklig men i svårare fall krävs specifik serotoninantagonistisk terapi, ev kontinuerlig total muskelrelaxering och ev behandling med kyldräkt.
Symtom/fynd
Det finns inget patognomont fynd utan olika symtomkombinationer och svårighetsgrader förekommer.
Autonoma dysfunktioner som förekommer är svettning, takykardi, instabilt blodtryck, diarré, takypné, hypertermi och ljusstela dilaterade pupiller.
Neuromuskulära symtom är hyperreflexi, myoklonus, ataxi, tremor, nystagmus, trismus och generell muskelrigiditet (mer uttalad i nedre extremiteter).
CNS-manifestationer som kan ses utgör oro, förvirring, agitation, hallucinationer, delirium, generella kramper (sällsynt), koma och positiv Babinski.
Provtagning/undersökning
Elektrolytstatus, CK, myoglobin.
Upprepade temperaturmätningar.
I svåra fall följs syrabasstatus.
Övervakning/behandling
Utsätt utlösande preparat. Observation på sjukhus. Intensivvård inklusive arytmiövervakning i svåra fall med hypertermi och generell rigiditet.
I lindriga-måttliga fall ges bensodiazepin peroralt. Olanzapin munönderfallande tablett kan också användas (5-10 mg). Vid mer uttalade symtom ges olanzapin som i.m. injektion. Dos 5-10 mg , kan upprepas vb efter 12 timmar. Vätska iv på vid indikation.
I svåra fall krävs avkylande åtgärder som exempelvis kall vätska iv och i vissa fall behandling med ytkylning (ispackning eller eventuellt kyldräkt). Patienten ska sederas och intuberas. Olanzapin, dosering enligt ovan. Om ej snabb symtomregress ges kontinuerlig, total muskelrelaxering under respiratorbehandling. RING GIC.
Toxicitet/koncentration
De svåraste fallen uppkommer oftast i samband med överdos av två eller flera serotoninerga medel.
Prognosen är i regel god men ett flertal dödsfall har rapporterats, ofta sekundärt till hypertermiutlöst multiorgansvikt.
Förekomst/preparat
Alla substanser som leder till ökad serotoninerg aktivitet är tänkbara, t ex MAO-hämmare, SSRI, klomipramin, vissa andra antidepressiva medel som venlafaxin och duloxetin. Vissa opioider som tramadol och petidin samt missbruksmedel som amfetamin, ecstasy och kokain. Serotonerg toxicitet uppträder i ca 15% av patienter som överdoserat SSRI-preparat.
Antiobesitasmedel som numer är avregistrerat. Sibutramin ingår i ett flertal bantningsmedel som säljs via Internet. Medlet hämmar noradrenalin-, serotonin- och dopaminåterupptaget vilket ger ökad mättnadskänsla och förhöjd termogenes (basalmetabolism sjunker inte trots viktminskning). Vid överdosering ses måttlig CNS-depression, takykardi och risk för kraftig blodtrycksstegring. Symtomatisk behandling.
Huvudvärk, trötthet, yrsel, koncentrationssvårigheter, oro, tremor, takykardi och blodtrycksstegring. Vid intag av stor dos risk för kraftigt förhöjt blodtryck och kramper. Risk för arytmier kan inte uteslutas.
Symtomen debuterar sannolikt inom 4 tim och avklingar inom 1 dygn.
Vid långvarig användning förekommer hjärtinfarkt och stroke som biverkan.
Provtagning/undersökning
Diagnostiskt EKG vid intag av stor dos (>500 mg, vuxen) eller kraftig blodtrycksstegring.
Övervakning/behandling
Ventrikelsköljning och kol, alternativt enbart kol, om befogat med hänsyn till dos och tidsfaktor.
Observation av medvetandegrad och cirkulation. Arytmiövervakning och täta blodtryckskontroller vid intag av stor dos eller kraftig blodtrycksstegring.
Vid behandlingskrävande blodtrycksstegring ges bensodiazepiner (dosering nedan). Vid otillräcklig effekt samt vid uttalad, svår blodtrycksstegring RING GIC Vid kramper ges diazepam iv, 5-10 mg (barn 0,1-0,2 mg/kg) initialt och upprepat efter behov.
Toxicitet/koncentration
Labvärdet saknar klinisk betydelse.
5-210 mg till 8 barn <2 år gav inga symtom.
400 mg till vuxen gav lindriga förgiftningssymtom.
Förekomst/preparat
Kapsel.
Sökord:
Reductil
204.) Sildenafil
Sammanfattning
Sildenafil används för behandling av av erektil dysfunktion. Genom enzymhämning blockeras nedbrytningen av cGMP i kärlmuskulatur och corpus cavernosum. Därigenom relaxeras den glatta muskulaturen i kärlväggar och corpus cavernosum (varvid blodflödet ökar).
Sildenafil används även vid pulmonell arteriell hypertension.
Erfarenheten av överdosering är begränsad. Främst takykardi, flush och lättare CNS-symtom har observerats. Tänkbart är även lågt blodtryck och beskrivna biverkningar. Behandlingen är symtomatisk.
Symtom/fynd
Hudrodnad (främst i ansiktet), huvudvärk, yrsel, trötthet, finvågig tremor och rubbat färgseende.
Takykardi, lågt blodtryck. Hos predisponerade personer ev risk för myokardischemi, angina pectoris och hjärtinfarkt.
Priapism förekommer men är ovanligt.
Gastrointestinala symtom. På teoretiska grunder är förlängd blödningstid tänkbart. Rabdomyolys beskrivet i enstaka fall.
Andra för preparatet beskrivna biverkningar kan tänkas förekomma vid överdos.
Provtagning/undersökning
Diagnostiskt EKG.
Ev infarktmarkörer.
Övervakning/behandling
Kol, om befogat med hänsyn till dos och tidsfaktor.
Övervakning av medvetandegrad och cirkulation. Arytmiövervakning vid förekomst av myokardsjukdom.
Vid lågt blodtryck ges vätska iv. Om otillräcklig effekt kan vasopressor vara indicerat.
Priapism bör handläggas tillsammans med urolog. Behandlas med finnåls-aspiration av blod ur corpus cavernosum. Om priapism kvarstår efter blodaspiration så injiceras, i corpus cavenosum, fenylefrin spätt till en lösning om 0,1 mg/ml, 1 ml åt gången med 3 - 5 minuters mellanrum. Systemiskt blodtryck monitoreras med täta intevall. Om priapism kvarstår efter en timme med denna regim så bör kirurgisk intervention övervägas.
Vid angina pectoris skall nitrater inte användas pga risken för ogynnsam interaktion med sildenafil (aggraverat blodtrycksfall).
Toxicitet/koncentration
Erfarenheten av överdosering är begränsad. I rapporterade fall har 200 mg, 500 mg och 2000 mg (ventrikeltömning och kol efter 30 minuter) till tidigare friska personer givit lindriga förgiftningar med lättare CNS-symtom, hudrodnad och takykardi.
Förekomst/preparat
Tabletter, oral suspension, injektionsvätska
Sökord:
Viagra, Idilico, Revatio
205.) Spironolakton
Sammanfattning
Spironolakton är en aldosteronantagonist och verkar därigenom som ett kaliumsparande diuretikum. Vid överdos viss risk för dehydrering och hyperkalemi.
Symtom/fynd
Törst, illamående, kräkningar, diarré och buksmärtor. Sekundärt till dehydrering kan huvudvärk, somnolens, förvirring och ataxi förekomma.
Fördröjd (ca 1-1½ dygn) och vanligen lätt-måttlig hyperkalemi och hyponatremi.
Lågt blodtryck och takykardi sekundärt till dehydrering. I sällsynta fall där mycket uttalad hyperkalemi uppkommit finns viss risk för arytmier och metabolisk acidos.
Provtagning/undersökning
Elektrolyter, följ Na och K.
Vid hyperkalemi, diagnostiskt EKG och syrabasstatus.
Övervakning/behandling
Kol med hänsyn till dos och tidsfaktor.
Följ vätske- och elekrolytbalans och korrigera efter behov. Vid massiva eller upprepade överdoser bör elektrolyter följas i minst 24 timmar. Följ puls och blodtryck. Arytmiövervakning vid ev uttalad hyperkalemi.
Vid serumkalium ≥ 5,5 mmol/l bör kaliumsänkande åtgärder initieras. Se dokument Kalium och RING GIC.
Toxicitet/koncentration
Sparsamt med uppgifter.
625 mg till 16-åring gav lindriga symtom.
Två småbarn som delade på 1,5-6 g fick, efter 24 resp 32 timmar, S-Kalium 5,5 resp 6,0 mmol/l.
Förekomst/preparat
Tabletter.
Sökord:
Aldactone, Spirix
206.) Sprängört
Risk för allvarlig, svårbehandlad förgiftning!
Sammanfattning
Sprängört innehåller ett mycket potent neurotoxin, cicutoxin, som har GABA-antagonistisk och kolinerg effekt. Hela växten är giftig. I nedre delen av stammen och i rotdelarna finns toxinet koncentrerat i en oljig växtsaft. Flera dödsfall har inträffat efter förväxling med ätliga rötter.
Symtomen kan komma snabbt, inom 15-30 minuter. Typiskt är ökad saliv- och bronkialsekretion följt av våldsamma kramper som kan pågå länge. Behandlingen är symtomatisk med i första hand diazepam, säkerställande av fri luftväg och ev muskelrelaxation och respiratorbehandling.
Symtom/fynd
Inträder snabbt, inom 15-30-(60) minuter.
Vid lätt-måttlig förgiftning illamående, kräkningar, magsmärtor, svettningar, flush och yrsel.
Vid allvarlig förgiftning kraftig saliv- och bronkialsekretion, vida och ljusstela pupiller, opistotonus, upprepade tonisk-kloniska kramper av grand mal-typ. Status epilepticus. Andningsinsufficiens till följd av bronkialsekretion och kramper. Blodtrycksfall, takykardi, bradykardi, VES och VF. Metabolisk acidos, rabdomyolys sekundärt till kramperna. Feber. Medvetslöshet.
EEG kan vara patologiskt under flera månader.
Provtagning/undersökning
Diagnostiskt EKG.
Elektrolyt- och syrabasstatus, laktat, CK, myoglobin, kreatinin.
Övervakning/behandling
Ventrikelsköljning och kol på vid indikation. RING GIC.
Övervakning av medvetandegrad, cirkulation och andning. Arytmiövervakning. Följ kroppstemperaturen.
Vid kramper ges diazepam iv, 5-10 mg (barn 0,1-0,2 mg/kg) initialt och upprepat efter behov. Vid terapisvikt komplettera med propofol, muskelrelaxering och respiratorbehandling. RING GIC.
Vid lågt blodtryck ges vätska iv. Om otillräcklig effekt kan vasopressor vara indicerat. RING GIC.
Vid rabdomyolys ges riklig tillförsel av vätska iv till ca dubbel timdiures.
Toxicitet/koncentration
Hela växten är giftig.
Förekomst/preparat
Förekommer på hela norra halvklotet. Växer i näringsrik miljö vid sjöstränder, vattendrag och diken.
Sökord:
Cicuta virosa, selsnepe, gifttyde, myrkkykeiso, European water hemloch, cowbane, carotte à moreau
207.) SSRI
Sammanfattning
Selektiva serotoninåterupptagshämmare med antidepressiv effekt. Gastrointestinala symtom och CNS-depression förekommer ofta efter överdos. Generella kramper är det vanligaste allvarliga symtomet. Serotonerg toxicitet kan i enstaka fall bli uttalad. Betydligt lägre kardiell toxicitet än för tricykliska antidepressiva. EKG-förändringar, framför allt förlängd QT-tid, ses ofta men maligna arytmier är mycket sällsynta. Citalopram och escitalopram kan dock i sällsynta fall orsaka ventriekltakykardi, Torsade de Pointes. Symtomatisk behandling.
Symtom/fynd
Illamående, kräkningar. Yrsel, tremor, agitation, mydriasis, muskelryckningar. CNS-depression av varierande grad.
Kramper kan uppkomma relativt tidigt i förloppet, även utan föregående CNS-depression.
Takykardi, måttlig blodtryckssänkning. Lätt breddökade QRS-komplex och förlängd QT-tid förekommer men förebådar sällan maligna arytmier. Ett fåtal rapporter om torsade de pointes i samband med citalopramöverdosering finns publicerade. RING GIC.
Serotonergt syndrom kan utlösas vid både terapeutisk dosering och vid överdos. Det förekommer dock vanligast efter intag av en kombination av minst två serotoninaktiva medel. Se separat dokument Serotonergt syndrom .
Urinretention kan ses vid Paroxetin-överdos pga viss antikolinerg effekt.
Provtagning/undersökning
Diagnostiskt EKG.
Övervakning/behandling
Kol om befogat med hänsyn till dos och tidsfaktor.
Hos vuxna ger nedsvalt stavbatteri (AA eller AAA) sällan allvarliga skador sålänge batteriet inte fastnar i esofagus. De flesta gånger räcker det med expektans och att kontrollera avföringen för att säkerställa att batteriet kommer ut inom 2-3 dagar. Samma förhållningssätt gäller asymtomatiska barn >6 år. Om det uppstår symtom ska personen dock omedelbart till sjukhus för röntgenkontroll och eventuell åtgärd. Samma gäller vid barntillbud med större batterier (diameter >2,5 cm) där spontan avgång är osannolik. RING GIC.
Småbarn som svalt stavbatteri (<6 år) ska alltid till sjukhus för röntgenundersökning och eventuell åtgärd.
Vid nedsväljning av flera stavbatterier kan mer aktiv åtgärd behövas. Samma gäller vid stora batterier (>2,5 cm i diameter). RING GIC.
Symtom/fynd
Oftast asymtomatisk.
Om batteriet fastnat i esofagus kan det dock snabbt uppstå allvarliga skador. Då finns symtom som sväljningssvårigheter, retrosternal smärta, matvägran, kräkningar, allmänpåverkan. Detta är en akutsituation och batteriet behöver avlägsnas omedelbart.
Vid läckande batteri kan lokala frätskador uppstå, t ex på tungan om ett barn slickar på vätskan.
Provtagning/undersökning
Vuxna och barn >6 år utan symtom: Ingen undersökning behövs. Säkerställ att batteriet kommer ut med avföringen inom två dygn, annars till sjukhus för röntgen.
Vuxna och barn >6 år med symtom: Röntgen för att lokalisera batteriet. Fynden avgör behandlingsstrategi.
Barn <6 år: Röntgen för att säkerställa läget av batteriet.
Övervakning/behandling
Asymtomatisk vuxen och asymtomatiskt barn >6 år: Expektans. Om batteriet inte kommit ut med avföringen inom ca två dygn genomförs röntgen för att lokalisera batteriet. Har batteriet passerat pylorus kommer det så gott som alltid ut spontant. I annat fall kan det behöva plockas upp.
Vid barntillbud med större batterier (diameter >2,5 cm) är spontan avgång osannolik och kirurgiska åtgärder bör vidtas redan initialt.
Barn <6 år: Röntgen för lokalisering och individuell handläggning beroende på fynd. Är batteriet i ventrikeln eller nedanför gäller oftast expektans men RING GIC.
Symtomatisk patient oavsett ålder: Röntgenlokalisering av batteriet och individuell handläggning beroende på var batteriet befinner sig. RING GIC.
Batteri i esofagus: Ska omedelbart avlägsnas!
Toxicitet/koncentration
Innehållet i batteriet är alkaliskt och kan ge frätskador om batteriet är skadat. Ett intakt batteri som nedsvalts kommer normalt inte börja läcka alkalisk vätska förrän efter flera dygn.
Förekomst/preparat
Stavbatterier finns i flera olika storlekar. De vanligast förekommande är AA och AAA.
Sökord:
209.) Stormhatt
Risk för allvarlig, svårbehandlad förgiftning!
Sammanfattning
Innehåller akonitin, en mycket toxisk växtalkaloid. Svåra och letalt förlöpande förgiftningar har inträffat efter intag av växtdelar eller naturläkemedel innehållande akonitin. Dominerande är hjärttoxicitet med framför allt ventrikulära arytmier som kan vara behandlingsrefraktära. Behandlingen är symtomatisk.
Symtom/fynd
Snabbt insättande brännande och stickande känsla samt domningar runt munnen, på tunga, i munhåla och svalg, vilket kan ge tal- och sväljsvårigheter. Illamående, kräkningar och intensiv diarré är vanligt.
Akonitin ger, genom störning av volt-känsliga natriumkanalers förmåga att inaktiveras, upphov till ökad impulsgenerering i sinusknuta och lägre pacemakers med supraventrikulär eller ventrikulär takykardi som följd. Vidare fås en QT-tidsförlängning med risk för utveckling av allehanda ventrikulära arytmier (VES, polymorf VT inklusive torsade de pointes, VF). Akonitin stimulerar via thalamus aktivering av det parasympatiska nervsystemet vilket kan ge bradykardi och olika grader av AV-block. Vagal stimulering potentierar sannolikt även den direkta hjärttoxiciteten av akonitin.
Brännande känsla, domningar och parestesier förekommer även i fingrar och tår, i enstaka fall även uttalad muskelsvaghet. Förvirring och excitation, svettningar och ökad salivation är vanligt. Eventuell medvetandesänkning ses sekundärt till cirkulationskollaps.
Vid uttalad förgiftning acidos, svängningar i blodsocker, hypokalemi, hypokalcemi, hypotermi.
Provtagning/undersökning
Diagnostiskt EKG.
Elektrolyt- och syrabasstatus, blodsocker.
Övervakning/behandling
Ventrikelsköljning och kol på vid indikation. Atropin iv ges före ventrikelsköljning pga ökad risk för arytmier i samband med vagusstimulering. RING GIC.
Övervakning av medvetandegrad, andning och cirkulation. Arytmiövervakning minst 6 timmar hos asymtomatisk patient och minst 24 timmar vid symtom.
Bradyarytmier behandlas i första hand med atropin 0,25-0,5 mg initialt och upprepat efter behov. Isoprenalin bör om möjligt undvikas då betastimulerare teoretiskt kan öka arytmibenägenheten. Pacemaker vb.
Förmakstakykardi som inte är symtomgivande ska inte behandlas.
Vid förekomst av frekventa VES, VT eller VF ges magnesiumsulfat 15-20 mmol som långsam iv bolus följd av infusion magnesiumsulfat 0,5-4 (8) mmol/h beroende på symtomens allvarlighetsgrad. Eftersträva ett s-magnesium <2,5.
Ge dessutom inj atropin 3 mg iv följt av 0,5 mg x 4. Vid otillräcklig effekt av ovanstående ges i första hand flekainid iv om detta finns att tillgå, i andra hand lidokain.
Vid ventrikulära arytmier är det av stor vikt att s-kalium bibehålls i övre delen av referensintervallet (4,5-5). Betastimulerande läkemedel och elkonvertering endast på vitalindikation. Undvik läkemedel som förlänger QT-tiden, inklusive amiodaron. RING GIC.
Vid lågt blodtryck ges i första hand Ringeracetat iv. Undvik onödig natriumbelastning. Om otillräcklig effekt bör hemodynamiskt status värderas. Vid minskad systemvaskulär resistens ges i första hand fenylefrin. Vid minskad hjärtminutvolym ges i första hand arytmibehandling enligt ovan, i andra hand dobutamin.
Vid hjärtstopp bör A-HLR utföras under flera timmar vid behov. Extrakorporeal cirkulation (ECMO) kan vara livräddande.
Toxicitet/koncentration
Hela växten är giftig. Stora variationer i toxininnehåll beroende på geografisk region, art, växtdel och årstid.
Förekomst/preparat
Äkta stormhatt är en trädgårdsväxt i Sverige, men den finns även förvildad. Nordisk stormhatt växer vilt från Värmland till Norrland.
Sulfonureiderna stimulerar insulinfrisättningen från pancreas genom att öka betacellernas känslighet för glukos. Huvudrisken vid överdosering (eller redan vid terapeutisk dos hos icke-diabetiker samt äldre med lever- eller njurinsufficiens) är hypoglykemi som kan debutera både tidigt och sent (1-16 timmar) och i svåra fall (där man tillfört glukos iv) vara mycket långdragen eller recidiverande. Intensivvårdsobservation med upprepade blodsockerkontroller bör därför fortsättas tills 24 symtomfria timmar förflutit sedan eventuell glukos- eller antidotbehandling avslutats.
Ge vanlig kost till vaken hypoglykem patient. Vid symtomgivande (medvetandepåverkande) hypoglykemi ges glukos iv. Sådan terapi stimulerar dock till insulinfrisättning varför den bör undvikas i möjligaste mån. Antidoten oktreotid (Sandostatin) ges på vid indikation vid recidiverande glukoskrävande hypoglykemi.
Symtom/fynd
Hypoglykemi kan leda bland annat till irritabilitet, huvudvärk, illamående, buksmärtor, svettig och blek hud, mydriasis, excitation, tremor, konfusion, kramper och koma.
Symtomen kan debutera med latens (upp till 16 timmar) och i svåra fall vara mycket långdragna eller recidiverande (upp till en vecka i fall där man behandlat med glukos iv).
Komplikationer och sequelae i form av epilepsi, hemipares och varierande grad av hjärnskada förekommer i fall med långvarig hypoglykemi där behandlingsåtgärder fördröjts.
Provtagning/undersökning
Kontrollera initialt blodsocker varje timme samt efter behov.
I svåra fall dessutom elektrolyt- och syrabasstatus samt lever- och njurfunktionsprover.
Övervakning/behandling
Kol, om befogat med hänsyn till dos och tidsfaktor.
Observation av medvetandegrad och täta (timliga) blodsockernivå under minst 24 timmar efter överdosen.
Tillför ej rutinmässigt glukos intravenöst (stimulerar insulinfrisättning) utan låt patienten i möjligaste mån äta vanlig kost. Följ blodsocker och eftersträva normoglukemi.
Vid hypoglykemiorskad medvetandepåverkan ges 50 ml glukos 300 mg/ml iv (barn <5 år 2-3 ml/kg glukos 300 mg/ml). Om patienten ej vaknar inom några minuter ges ny bolusdos. Om kvarstående hypoglykemisymtom påbörjas infusion med glukos 100 mg/ml. Denna sätts successivt ut så fort patienten vaknar och kan äta.
Om svårighet med iv infart och medvetslös eller krampande patient ges 1-2 mg glukagon im till vuxen, 0.5 mg till barn < 20 kg.
Vid recidiverande, glukoskrävande hypoglykemi ges oktreotid (Sandostatin). Detta är ett somatostatinpreparat som hämmar insulinfrisättningen och stabiliserar blodsockret. Dosering. 50 (-100) mikrog iv (barn 25 mikrog iv). Upprepas var 6:e timme vid behov. Efter att oktreotid administrerats avslutas successivt glukostillförseln. RING GIC.
Toxicitet/koncentration
Icke diabetiker, småbarn och åldringar samt malnutrierade är särskilt känsliga. Vid nedsatt lever- eller njurfunktion kan redan terapeutisk dos leda till allvarlig hypoglykemi hos diabetiker. Enstaka tablett kan hos icke-diabetiker framkalla allvarlig hypoglykemi.
Typ II-diabetiker är mindre känsliga pga ökad insulinresistens, särskilt de som står på en hög terapeutisk underhållsdos.
Serumkoncentrationen av den intagna substansen saknar betydelse som vägledning för behandlingen.
Sumatriptan är indicerat för akut behandling av migrän och Hortons syndrom. Sumatriptan är en selektiv serotoninagonist som verkar på receptorsubtyp 5-HT1B/1D/1F. Den terapeutiska effekten beror på kontraktion av de dilaterade och därigenom smärtframkallande cerebrala blodkärlen.
Som biverkan, och ffa vid överdosering, kan sumatriptan orsaka kontraherande effekter på kärlen även i andra organ som hjärta och lungor samt perifert.
Symtom/fynd
Symtomen är främst relaterade till kärlkontraktion av varierande grad och lokalisation. Reaktionen är både dos- och individrelaterad. Symtom inträder inom 5-30 minuter vid injektion och inom ca ½-2 timmar efter oralt intag. I lindriga fall är symtomdurationen ca ½-3 timmar. I svåra fall kan symtom uppträda senare och kvarstå under ½-1 dygn eller mer.
Symtom vid lindrig förgiftning är t ex takykardi, viss blodtrycksstegring, kall hud, sensoriska och neuromuskulära symtom som muskelryckningar, dystonier och muskelsvaghet.
Vid allvarlig förgiftning tillkommer risk för excitation, kramper och CNS-depression. Långvarig vasokonstriktion kan få allvarliga konsekvenser med hypoxiska symtom och risk för kardiella och cerebrala infarkter. Risk för pulmonell vasokonstriktion som kan orsaka tryck över bröstet och andningspåverkan (ej bronkospasm).
Illamående och kräkningar kan förekomma.
Provtagning/undersökning
Diagnostiskt EKG.
Vid svår förgiftning blodstatus, infarktmarkörer, leverstatus, kreatinin, koagutationsstatus.
Övervakning/behandling
Kol om befogat med hänsyn till dos och i så fall inom en timme.
Observation ca 4 timmar efter exponeringen - om symtom längre.
Arytmiövervakning efter intag av stor dos och vid bröstsmärtor.
Kontroll av puls, blodtryck och neurologi.
Syrgas ges vid centrala och/eller perifera neurologiska symtom samt vid kardiovaskulära symtom.
Vid symtomgivande högt blodtryck samt tecken på kärlspasm - t ex angina pectoris - rekommenderas nitroglycerin 0,5 mg sublingualt och upprepat efter behov. Vid svår kärlspasm som inte svara på denna behandling rekommenderas iv infusion av nitroglycerin 0,5-10 mikrog/kg/min.
Vid svår kärlspasm, överväg antikoagulation.
Vid kramper ges diazepam iv, 5-10 mg (barn 0,1-0,2 mg/kg) initialt och upprepat efter behov.
Toxicitet/koncentration
I en retrospektiv studie av 39 barn under 6 år som intagit en terapeutisk vuxendos eller mindre förekom enbart lindriga symtom.
Hos enstaka vuxna riskpatienter har terapeutisk dos utlöst allvarliga symtom.
Superwarfariner används som bekämpningsmedel (råttgift) och skiljer sig från warfarin genom att de leder till en fullständigt hämmad syntes av K-vitaminberoende koagulationsfaktorer redan vid låga doser och har effektduration i veckor-månader. Vid bekräftade förgiftningar, där stegrat PK-INR konstaterats, krävs behandling med K-vitamin (konakion) i hög dos och under lång tid för att undvika potentiellt livshotande blödningskomplikationer.
Kommersiellt tillgängliga beten med superwarfariner innehåller en mycket låg koncentration och barnexponeringar som leder till påverkat PK-INR är därför mycket ovanliga. Superwarfariner har förekommit som förorening i syntetiska cannabinoider i USA vilket lett till hundratals allvarliga förgiftningar och flera dödsfall.
Symtom/fynd
Koagulationspåverkan i form av stigande PK-INRvärde.
Förtäring av stor dos superwarfariner innebär risk för blödning som blir alltmera uttalad under den första veckan. Förgiftningen kan detekteras på PK-INR när nivåerna av FVII nått under 30 % vilket tar ca 12 timmar, men blödningsrisken ökar markant när även koagulationsfaktorerna med lång halveringstid (tex trombin) nått kritiskt låga nivåer vilket kan ta 5-6 dygn.
Eckymoser och hematuri utgör de vanligaste blödningslokalerna följda av gastrointestinala blödningar, uterus- och näsblödningar. Blödningssymtom betraktas som livshotande vid cirkulatorisk påverkan och intrakraniella blödningar vid superwarfarinpåverkan har mycket dålig prognos
Provtagning/undersökning
Om förgiftningstidpunkten är känd tas första provet efter 12-24 timmar.
PK-INR följs var 12:e timme (var 6:e timme vid påverkan). Förgiftning är utesluten vid normalt PK-INR 48 timmar efter intaget.
Om Konakion givits trots normalt PK-INR måste PK-INR vara fortsatt normalt till 48-72 timmar efter senast administrerade antidotdos innan förgiftning kan avskrivas.
I samtliga förgiftningsfall kontrolleras även Hb i samband med PK-INR och vid blödningsmisstanke tas utvidgat koagulationsstatus inklusive trombocyter och fibrinogen.
Övervakning/behandling
Kol / ventrikelsköljning om befogat med hänsyn till dos och tidsförlopp.
K-vitamin (Konakion) tillförs endast vid konstaterad påverkan på PK-INR.
Behandling med Konakion påbörjas om PK-INR > 2
Vid PK-INR > 8 och/eller tecken till blödning kan de första doserna Konakion behöva ges intravenöst (ring GIC). Vid allvarlig blödning ges samtidigt behandling med faktorkoncentrat.
Dosering av Konakion som erfarenhetsmässigt åstadkommer en adekvat reversering av förgiftningar med superwarfariner är:
Vuxna: Konakion 50 mg x 3 p.o
Barn: Konakion 10-20 mg x 3 p.o
Peroral behandling ges genom att injektionslösning Konakion nedsväljes utblandat med lite saft/juice (Konakion smakar illa). Effekt av givet Konakion ses med början efter ca 6 timmar och ovanstående behandling ger oftast en adekvat sänkning av PK-INR inom 24 timmar.
Målsättning med behandling är att sänka och vidmakthålla PK-INR 1,5-2,5. Behandlingstidens längd beror på intagen dos och preparattyp, men kan ibland behöva utsträckas över flera månader. När patienten är stabil kan fortsatt behandling och provtagning ske polikliniskt (Ring GIC).
Toxicitet/koncentration
För flertalet preparat är förgiftningsrisken liten då beredningsformen har låg koncentration (ofta 0,005%) och intag av stor kvantitet behövs för att skador ska uppkomma.
Waranbehandlade patienter kräver speciella hänsynstaganden, [se dokument warfarin, RING GIC.
Svavelväte är en färglös retande gas med lukt av ruttna ägg. Inandning av höga koncentrationer ger mycket snabbt insättande medvetslöshet, andningsstillestånd och hjärtarytmier och medför hög risk för dödsfall.
Svavelväte blockerar cellandningen på liknande sätt som cyanid. Symtomgivande exponering sker vanligen i ett slutet utrymme och det är av största vikt att undvika att flera individer exponeras (genom inandning) i samband med räddningsinsats.
Behandla genom att evakuera drabbade till frisk luft. Ge syrgas med högt flöde, vid behov assisterad andning. Hydroxokobalamin kan prövas i tidigt skede vid svåra symtom.
Symtom/fynd
Vid exponering för låga koncentrationer uppfattas en stark och mycket obehaglig lukt av ruttna ägg. Luktnerven paralyseras dock snabbt vid koncentrationer som medför risk för systempåverkan. Svavelväte är kraftigt retande på ögon och slemhinnor i övre luftvägarna och måttlig exponering kan leda till ökat tårflöde, sveda i näsa och svalg, stark oroskänsla, huvudvärk, illamående, kräkningar, palpitationer och dyspné.
Vid exponering för höga koncentrationer inträder medvetslöshet redan efter något enstaka andetag (”knock-down gas”) och sekundära fallrelaterade skador på CNS eller halsrygg förekommer.
Symtomen vid allvarlig exponering orsakas av en cyanidliknande effekt på cellandningen i CNS som förutom medvetslöshet också kan medföra andningsstillestånd. Svavelväte kan också ge upphov till toxiskt lungödem/ARDS genom sina luftvägsretande effekter samt till livshotande arytmier/toxisk myokardsvikt genom påverkan på hjärtats jonkanaler.
Provtagning/undersökning
Syrabasstatus, elektrolyter. Diagnostiskt EKG.
Överväg CT-skalle/halsrygg om medvetandeförlust med fall inträffat.
Övervakning/behandling
Vid evakuering ur slutet utrymme löper undsättare/räddningspersonal stor risk att själva allvarligt förgiftas under insatsen. I den kontaminerade miljön krävs ett slutet andningssystem med helmask för att skydda mot svavelvätets effekter. Efter evakuering är risken för sekundärförgiftning dock obefintlig.
Ge syrgas med maximalt flöde. Vid apné ges assisterad andning, intubation vid djup medvetslöshet. Om hydroxokobalamin finns tillgängligt i tidigt skede kan detta prövas vid uttalad påverkan (medvetslöshet eller instabil cirkulation) RING GIC.
Natriumtiosulfat har ingen plats i behandlingen.
Hydroxokobalamin dos: 5 g löses i 200 ml isoton koksalt och ges som iv infusion under 15 minuter. Barn ges 70 mg/kg.
Vid retsymtom från luftvägarna eller toxiskt lungödem/ARDS ges inhalationsbehandling med betastimulerare och kortison. Se dokument Retande gaser.
Hypoxi och metabol acidos bör specifikt motverkas. I övrigt optimering av vitala funktioner, intensivvård vid allvarlig förgiftning. Patienter där medvetandeförlust inträffat bör behandlas som nackinstabila och utredas för fallskador (CT-skalle och -nacke).
Toxicitet/koncentration
0,01- 0,3 ppm utgör lukttröskel. Intensivt obehaglig lukt upplevs från 20 - 30 ppm och paralys av luktnerven inträder vid 100-150 ppm.
150-300 ppm ger stark irritation av ögon och övre luftvägar med risk för toxiskt lungödem.
> 500 ppm ger systemisk påverkan (snabbt insättande medvetslöshet, arytmirisk).
> 1000 ppm ger medvetslöshet efter enstaka andetag.
Förekomst/preparat
Svavelväte bildas vid förruttnelse, t ex i gödseltankar/brunnar, kloaksystem och lastrum på fiskebåtar. Svavelvätexponering kan även ske inom industrier som massatillverkning, garverier, oljeraffinaderier eller i gruvor. Massförgiftningar i det fria, med flera hundra dödsfall, har inträffat vid olyckor i samband med naturgasutvinning och svavelväte förekommer även i vulkangaser. Tillverkning av svavelväte ur hushållsprodukter har förekommit som självmordsmetod och medfört avsevärd risk för anhöriga, grannar och räddningspersonal.
Syror utövar sin skadliga verkan huvudsakligen genom sina frätande egenskaper, men vissa syror kan efter absorption även ha specifika toxiska effekter. Graden av frätskada är bl a avhängig syrans koncentration och exponeringstiden. Skadan yttrar sig som en koagulationsnekros med tendens till strikturläkning. Kräkningsprovokation och ventrikelsköljning är kontraindicerade. Esofago-gastroskopi görs helst i intervallet 12-24 timmar efter intaget.
Symtom/fynd
Den frätskada som uppkommer efter förtäring är främst lokaliserad i och kring mun, svalg samt i esofagus och ventrikel. Risk för larynx- och epiglottisödem. Aspiration och även inhalation kan ge luftvägsskador.
Slemhinneskada i munhåla och svalg kan saknas trots att skada föreligger i esofagus och/eller ventrikel. Syran kan snabbt orsaka kogulationsnekros med risk för perforation längs curvatura minor i ventrikeln. När syran når pylorus induceras pylorospasm som tillfälligt hindrar syran att transporteras vidare. Man anser att den frätande effekten av syran kvarstår i upp till 90 minuter efter förtäringen. Skador i duodenum, jejunum och ileum ända ner till kolon finns beskrivna, liksom pankreasnekros.
OMEDELBARA SYMTOM Smärtor i mun och svalg, retrosternalt samt i buken. Uttalad salivation, illamående, kräkningar och ev hematemes. Intensiv törst. Sväljningssvårigheter. Slemhinnorna blir ödematösa och är till en början vita, torra men blir snart grå till brunsvarta. Risk för larynx- och epiglottisödem och därtill relaterat andningshinder. Detta gäller särskilt små barn. Ödemet kan komma mycket snabbt. Ökad risk för aspiration med svår lungpåverkan föreligger då också på grund av avsaknad av hostreflex.
Initiala symtom kan saknas eller förefalla beskedliga trots att allvarlig slemhinneskada föreligger i ventrikel och/eller esofagus. Cirkulationssvikt kan ses tidigt på grund av stora vätskeförluster.
NÅGOT FÖRDRÖJDA OCH SENA SYMTOM Metabolisk acidos till följd av cirkulationssvikt eller uttalad vävnadsskada, men kan även uppstå efter absorption av syra, främst större mängder utspädda lösningar. Hemolys kan ses i de svårare fallen liksom koagulationsstörningar och DIC. Risk för perforation av ventrikeln föreligger liksom risk för större blödningar. I sällsynta fall även risk för esofagusperforation. Dessa komplikationer kan tillstöta efter flera dagar till veckor.
Hyperfosfatemi, hypokalcemi. Uttalad hyperkalemi (> 7 mmol/l) har setts inom ett dygn. Njurskador kan vara sekundära till cirkulationspåverkan men även vara en följd av att absorberat hemoglobin-hematin från de skadade slemhinnorna deponeras i njurarna och ger en tubulär skada. Myrsyra och oxalsyra har egen nefrotoxisk effekt.
Tendensen till strikturläkning är mindre i esofagus än i ventrikeln. Strikturläkning i ventrikeln yttrar sig oftast som pylorusstenos men även stenos på andra ställen och skrumpning av hela ventrikeln har beskrivits. Striktur kan även uppkomma i duodenum. Symtom på dessa skador kan uppträda fyra till sex veckor upp till flera år efter skadetillfället.
Provtagning/undersökning
Urin-, blod-, elektrolyt- och syrabasstatus. Kreatinin. Leverprover.
Övervakning/behandling
Omedelbar tillförsel av dryck, initialt 1-2 glas för utspädning av syran. Kol ges inte. Kräkningsprovokation är kontraindicerad liksom ventrikelsköljning.
Munnen spolas med stora mängder vatten.
Patienten bör bedömas av ÖNH-läkare och om möjligt vårdas på ÖNH-klinik.
Finns frätskada i munhåla och svalg bör sådan även misstänkas i esofagus. Alla sådana fall bör läggas in. Även alla patienter med symtom (spontan kräkning, dregling, hematemes, andningspåverkan, smärtor, vägran att dricka etc) är inläggningsfall. Vid minsta tveksamhet rekommenderas övervakning i 24 timmar. I de fall då uttalade symtom föreligger bör patienten vårdas på intensivvårdsavdelning med hänsyn till risken för svår cirkulationspåverkan, njurskada samt perforation av ventrikel och esofagus.
Vid illamående och kräkningar bör ett antiemetikum (t ex ondansetron) ges.
Noggrann observation avseende perforationsrisk av ventrikel och/eller esofagus, ev även tarmen. Esofago-gastroskopi bör helst utföras i intervallet 12-24 tim. RING GIC.
Steroidterapi de första dygnen är endast indicerat om ödem i svalget föreligger. Då ges Betapred 8 mg iv (upprepas vb), barn 0,2-0,4 mg/kg upp till 4 mg. Akut intubation eller tracheotomi kan bli nödvändig. Observera att steroidterapi kan dölja symtom på perforation.
Antacida alternativt sukralfat bör sedan ges i sedvanlig dos under ett dygn, samtidigt som syrasekretionshämmare insätts, t ex omeprazol i dos om 20 (-40) mg i v per dygn under så lång tid som bedöms nödvändigt med hänsyn till förloppet.
Adekvat smärtlindring. Ofta krävs opiater.
Tidig och fortlöpande volymsubstitution och korrektion av syrabas och elektrolytrubbningar.
Sörj för god urinproduktion. Alkalisering av urin bör i allvarliga fall göras med hänsyn till risken för utfällning av hemoglobin i njurtubuli.
Indikation för antibiotika (t ex cefuroxim) föreligger alltid vid allvarligare frätskada i GI-kanalen.
Toxicitet/koncentration
De viktigaste skillnaderna mellan lut- och syraskada är att man efter syraskada har mindre risk för skada i esofagus och störrre risk för skada i ventrikeln. Risken för aspiration och luftvägsskador är större efter syra- än efter alkali-intag, liksom risken för njurskador.
Förekomst/preparat
Avkalkningsmedel, toalettrengöringsmedel, batterisyra mm.
Tallium är en mycket toxisk tungmetall som interfererar med många enzymsystem, bl a störs den oxidativa fosforyleringen i mitokondrierna. Absorberas snabbt från magtarmkanalen, passerar lätt blod / hjärnbarriären och placentan, ackumuleras i vävnaderna och kan utsöndras i urinen under flera månader. Tallium kan även tas upp via lungor och hud.
Tidiga symtom är diffusa magtarmbesvär, men dessa kan också saknas. Vanligen följer inom de närmaste dagarna progredierande neurologiska symtom. Typiskt är smärtsamma neuropatier framför allt i de nedre extremiteterna. Även muskelsvaghet kan förekomma. Hypokalemi. Andra symtom kan vara CNS-påverkan, hjärtsvikt, arytmier och nedsatt njurfunktion. Håravfall efter ca två veckor.
Antidot som påskyndar eliminationen finns, ferrihexacyanoferrat II (Berlinerblått) som ges peroralt. Dialys kan bli aktuell.
Symtom/fynd
Symtomdebuten är ofta fördröjd ca 12 timmar. Initialt ses illamående, kräkningar, magsmärtor, diarré eller obstipation. Vid liten dos kan dock dessa symtom helt utebli. Obstipation är vanligt vid svår förgiftning.
Därefter progredierande neuropati med hyperestesi och hyperalgesi, företrädesvis i de nedre extremiteterna. Typiskt är extremt smärtkänsliga fotsulor.
Huvudvärk, förvirring, hallucinationer, psykos, ataxi, tremor, myoklonier, koreiforma rörelser, letargi eller medvetslöshet. Muskelsvaghet och även pareser förekommer, t ex i nedre extremiteterna, andningsmuskulaturen och kranialnervernas målorgan.
De neurologiska symtomen kommer vanligen efter några dygn, men kan uppträda redan efter några timmar eller dröja veckor efter exponeringen - sannolikt beroende på dosens storlek.
Hjärtsvikt, arytmier, njur- och leverpåverkan kan uppträda tidigt eller sent i förloppet. Hypokalemi.
Övrigt: Alopeci 2-3 veckor efter exponeringen. Blå linje på gingiva, nageldystrofi som ger vita linjer på naglarna (Mee´s lines) efter 3-4 veckor. Fotofobi, optikusatrofi. Myalgier, retrosternala smärtor, smakförändringar, stomatit, anhidros, profusa svettningar samt torr, röd och fjällig hud.
Provtagning/undersökning
Diagnostiskt EKG.
Elektrolytstatus, kreatinin, ASAT, ALAT.
Ev buköversikt (tallium är röntgentätt).
Följ talliumkoncentrationen i blod och urin, RING GIC.
Övervakning/behandling
Ventrikelsköljning om befogat med hänsyn till dos och tidsfaktor.
Tarmsköljning övervägs efter buköversikt.
Ferrihexacyanoferrat II (Berlinerblått) alternativt det likvärdiga preparatet Radiogardase® CS och överväg kol i upprepade doser ges peroralt snarast för att öka eliminationen. Behandlingen fortsättes tills talliumutsöndringen i urin är mindre än 2,5 mikromol/dygn (0,5 mg). Dos: Ferrihexacyanoferrat, vuxna och barn: Per os: 250 mg/kg/dygn uppdelat på 4 doser. Varje dos ges i 50 ml mannitol (vuxna). Till barn ges reducerad mängd mannitol.
Dos kol: 25 g var 4:e timme eller 12,5 g varannan timme (barn 5-10 g var 4 timme). Vid nedsatt tarmmotilitet ges metoklopramid (Primperan) iv, 10-20 mg (barn 0,15-0,3 mg/kg). Denna dos kan vb upprepas 3-4 ggr per dygn.
Övervakning av medvetandegrad, cirkulation och andning. Arytmiövervakning.
Rikligt med iv vätska för upprätthållande av god diures (ca dubbel timdiures) tills talliumutsöndringen är mindre än 5 mikromol/dygn (1 mg).
Försiktig korrigering av hypokalemi. RING GIC.
Dialys kan bli aktuell. RING GIC.
Toxicitet/koncentration
Toxisk koncentration i blod: 0,2-2,5 mikromol/l.
Toxisk koncentration i urin: 2,5 mikromol/l.
Förekomst/preparat
Används vid tillverkning av optiska linser, lågtemperaturtermometrar och halvledare. Har tidigare använts som råttgift och som läkemedel mot syfilis, gonorré, gikt, dysenteri, nattsvettningar vid tuberkulos samt som hårborttagningsmedel vid svampsjukdomen ringorm.
Sökord:
Thallium, Tl
217.) Teofyllin
Risk för allvarlig, svårbehandlad förgiftning!
Sammanfattning
Xantinderivat med bronkolytisk effekt. Via bl a adenosinantagonism och katekolaminfrisättning fås även en CNS- och hjärtstimulerande verkan. Vid lindrig-måttlig överdos domineras symtombilden av upprepade kräkningar, oro och tremor. Vid massiv överdos kan kramper och maligna arytmier tillstöta. Symtombilden är väl korrelerad med serumkoncentrationen vid akut intoxikation. Vid kronisk / terapeutisk överdosering uppträder dock ofta allvarliga symtom vid betydligt lägre teofyllinkoncentrationer.
Behandlingen utgörs koltillförsel i upprepad dosering, symtomatisk terapi inkluderande diazepam och metoprolol samt akut hemodialys i de svåraste fallen.
Symtom/fynd
Vid lindrig-måttlig akut överdos domineras symtombilden av upprepade kräkningar, takykardi, oro, tremor, feber, måttlig metabolisk acidos, hypokalemi och hyperglykemi. Vid massiv akut överdos kan kramper och ventrikulära arytmier tillstöta och prognosen är då mycket allvarlig.
Symtomdebuten kan vara fördröjd, även om inte depotpreparat intagits. Förgiftningsbilden är väl korrelerad med serumkoncentrationen, men vid kronisk intoxikation (successiv ökning av serumkoncentrationen i samband med underhållsbehandling) uppträder ofta allvarliga symtom vid betydligt lägre teofyllinnivåer.
Provtagning/undersökning
S-teofyllin vid ankomsten samt initialt varannan timme tills förgiftningsbilden säkert vänt.
Följ elektrolyt- och syrabasstatus samt blodsocker varannan timme.
Diagnostiskt EKG och kroppstemperatur. Arytmiövervakning om tydliga förgiftningssymtom/påverkad syrabas- + elektrolytstatus.
Övervakning/behandling
Ventrikelsköljning om massiv dos och om inom adekvat tidsfönster (< 2 timmar från intag). Initial dos kol 50 g (barn 10-25 g) ges alltid och kol upprepas därefter enligt nedan.
Vid kräkningar, ge t ex ondansetron 8 mg (barn 0,15 mg/kg) iv. Dosen kan vid behov upprepas.
Upprepad tillförsel av kol är indicerad även vid intravenös överdosering. Ge 25 g var 4:e tim (barn 5-10 g var 4:e tim) tills förgiftningsbilden vänt.
Korrigera hypokalemi till låga normalvärden. Försiktighet med buffert vid metabolisk acidos pga hypokalemirisken.
Sympatikomimetiska symtom (oro, temor, takykardi) behandlas primärt med bensodiazepin, förslagsvis diazepam i upprepade doser om 5-10-15 mg iv. Titreras till symtom går i regress.
Vid påtaglig sinus- eller supraventrikulär takykardi, överväg betablockad, t.ex metoprolol 2,5- 5 mg iv till vuxna, upprepa vid behov. Ett annat alternativ är infusion esmolol. Betablockad ska kombineras med bensodiazepin och försiktighet med betablockad bör tas om patienten har astma.
Vid ventrikeltakykardi ges till vuxna i första hand metoprolol 5 mg iv att upprepas vb. Vid terapiresistens ges lidokain i standarddos (1 mg/kg i bolusdos). RING GIC.
Om kramper (=hög mortalitetsrisk), RING GIC.
Vid manifest förgiftning ges protonpumpshämmare, t ex omeprazol 20 mg iv (teofyllin ger hyperaciditet i ventrikeln).
Vid allvarlig förgiftningsbild och/eller hög serumkoncentration av teofyllin, överväg akut hemodialys. RING GIC.
Toxicitet/koncentration
Intag av >15 mg/kg som engångsdos medför risk för toxiska symtom hos vuxna. Patienter som står på underhållsterapi är extra känsliga.
Toxisk serumkoncentration av teofyllin är >110 mikromol/l. Takyarytmier är vanliga vid nivåer >140 mikromol/l. Dödsfall finns rapporterade vid akut intoxikation där koncentrationer kring 550 mikromol/l uppmätts. Vid kronisk intoxikation har dödsfall inträffat vid 300 mikromol/l.
Förekomst/preparat
Depotpreparat förekommer. Tabletter, oral lösning, injektionsvätska och rektallösning finns också.
Teofyllinförgiftningarna har minkat påtagligt i antal i Sverige och är numer sällsynta.
Sökord:
Teofyllamin, Teovent, Theo-dur.
218.) Terbutalin
Sammanfattning
Terbutalin och salbutamol är beta-2 stimulerare med måttlig toxicitet som vid överdosering främst ger symtom som takykardi och tremor. Måttlig hypokalemi och hyperglykemi ses ofta. Viss risk för arytmier vid stora doser. Bensodiazepiner kan dämpa symtomen och i allvarliga fall används betablockerare som antidot.
Symtom/fynd
Illamående och kräkningar är vanligt. Oro och agitation förekommer.
Takykardi och lågt blodtryck (diastoliskt tryck sänks mer än systoliskt) pga vasodilatation. Viss risk för supraventrikulära arytmier vid stora doser. Kramper är ovanliga.
Hypokalemi (omfördelning intracellulärt) och hyperglykemi. Rabdomyolys förekommer i allvarliga fall.
Provtagning/undersökning
Elektrolytstatus. Blodglukos. CK och myoglobin vid allvarlig förgiftning.
Diagnostiskt EKG.
Övervakning/behandling
Kol efter peroralt intag, om befogat med hänsyn till dos och tidsförlopp.
Vid påtaglig takykardi med hemodynamisk påverkan ges vätska iv, vilket oftast är tillräckligt. Komplettering med betablockerare iv kan dock ibland behövas. Bör användas med försiktighet hos astmatiker. RING GIC.
Oro, tremor och palpitationer kan ofta dämpas med bensodiazepiner iv.
Hypokalemin är spontant övergående och behöver enbart kompenseras i uttalade fall. Korrigera vb S-K till intervallet 3-3,5 mmol/L, korrigera inte högre pga risk för livshotande rebound-hyperkalemi.
Hyperglykemi, om uttalad eller långvarig, behandlas med snabbinsulin.
Undantagsvis alkalisering av urinen vid rabdomyolys. RING GIC.
Toxicitet/koncentration
Vid överdoser förloras delvis preparatens beta-2 selektivitet och beta-1 effekter kan då också ses.
Generellt sett förekommer oftast lindriga-måttliga förgiftningssymtom. Dödsfall finns inte rapporterade.
Inhalationsexponering ger oftast lindrig förgiftningsbild.
Tidlösa och klänglilja är liljearter (familjen Liliaceae) som bl a innehåller colchicin, en alkaloid med antimitotisk effekt samt sannolikt en direkt toxisk effekt på hjärta, lever, njurar och skelettmuskulatur.
Vid förtäring ses i de allvarligaste fallen ett förgiftningsförlopp i 3 faser. Initialt gastrointestinala symtom som följs av CNS-depression, benmärgsdepression och ev multiorgansvikt inom en vecka efter exponeringen. Därefter sker en återhämtning. Symtomatisk behandling. Hög mortalitet trots insatt behandling.
Symtom/fynd
I den första av de 3 faserna, 2-12 (-24) timmar efter förtäringen ses gradvis insättande gastrointestinala symtom med buksmärtor, illamående, kräkningar och blodig diarré. I allvarliga fall tillkommer även lågt blodtryck sekundärt till stora vätskeförluster, samt en fortsatt symtomutveckling till fas 2 (24 timmar-dag 7).
I fas 2 dominerar fortsatta gastrointestinala symtom, tillkomst av tarmatoni, tilltagande vätskeförluster samt elektrolytrubbningar. Takykardi, lågt blodtryck, arytmier och hjärtsvikt. Leverpåverkan, njursvikt och koagulationsrubbningar förekommer. Benmärgsdepression 2-5 dagar efter exponeringen.
CNS-symtom tillkommer i allvarliga fall inom 24-72 timmar med yrsel, förvirring, delirium, muskelsvaghet, reflexbortfall, kramper och medvetslöshet. Perifer neuropati med stickningar och domningar i läppar, hals och hud. Andningsdepression till följd av muskelpåverkan.
7-10 dagar efter exponeringen sker en återhämtning (fas 3) då leukocytos (rebound-fenomen) samt reversibel alopeci kan förekomma.
Växtsaften kan vara irriterande på hud och slemhinnor. Växtsaft i ögat kan vara kraftigt irriterande och orsaka reversibel dimsyn.
Provtagning/undersökning
Vid intag av stora mängder samt vid symtom i samband med oklar mängd tas syrabasstatus, Hb, LPK, TPK, koagulationsstatus samt njur- lever- och elektrolytstatus.
Följ CRP och kroppstemperatur vid leukopeni.
Diagnostiskt EKG i allvarliga fall.
Övervakning/behandling
Ventrikelsköljning och kol på vid indikation. RING GIC.
Kol i upprepade doser. Initialt ges 25-50 g (barn 10 g), därefter 25 g var 4:e tim alternativt 12,5 g varannan tim (barn 5-10 g var 4:e tim) under 1 dygn, ev längre. RING GIC.
Observation i minst 12 tim eftersom symtomdebuten kan dröja.
Övervakning av medvetandegrad, andning och cirkulation. Arytmiövervakning om stora mängder intagits.
Korrigera vätske- och elektrolytförluster. Håll god diures.
Vid lågt blodtryck ges vätska iv. Om otillräcklig effekt kan inotropi och/eller vasopressorbehandling vara indicerad. RING GIC.
Vid uttalad leukopeni kan behandling med granulocyt colony-stimulating factor, G-CSF, eventuellt vara indicerad.
Toxicitet/koncentration
Hela växten är giftig. Alkaloidhalten varierar både mellan arter och mellan olika växtdelar. Frön har högst colchicinkoncentration.
Mer än 0,1 mg colchicin/kg är toxisk dos till barn. Till ett 10 kg's barn motsvarar detta fler än 9 frön.
6-8 mg colchicin (motsvarande fler än 100 frön) ger gastrointestinala besvär hos en vuxen person.
Förekomst/preparat
Tidlösa, Colchicum autumnale, även kallad Nakna jungfrun, finns både odlad och förvildad i större delen av Sverige. Kan även placeras inomhus. Klänglilja (Gloriosa superba) är enbart rumsväxt.
Colchicin finns som läkemedel för behandling av gikt. I Sverige enbart kapslar för peroralt bruk (tabl Colchine har avregistrerats), utomlands även för injektion.
Nikotin är en giftig alkaloid som binder till nikotinerga acetylkolinreceptorer postsynaptiskt.
Vid förtäring av större mängd uppkommer symtom i regel inom 2(-3) timmar. Barn som förtär mindre än en cigarett får i regel lindriga symtom.
Symtom/fynd
Efter förtäring inträder symtom i regel inom några timmar. Barn som tuggar i sig mindre än en cigarett får i regel endast lindriga symtom. Däremot ger snus, pipolja och förtäring av vätska med upplösta fimpar mer uttalade symtom.
Toxiska symtom efter förtäring är illamående, kräkningar, salivering, blekhet, kallsvettighet, takykardi och slöhet. Symtomen är i regel kortvariga. Exponering för stora mängder tobak i olika former kan ge symtom som vid ren nikotinförgiftning - se dokument Nikotin (tabletter).
Provtagning/undersökning
Sedvanligt somatiskt status.
Övervakning/behandling
Barn <1 år är extra känsliga.
Efter intag av: mer än 1 cigarett, mer än ½ tesked lössnuseller mer än 1 påse snus à 1 g bör barn >1 år ges kol och observeras i hemmet. Till sjukhus om uttalade symtom.
Åtgärder på sjukhus.
Kol ges i dos avsedd för aktuell ålder.
Övervakning och symtomatisk behandling efter behov.
Vid allvarligare påverkan (ovanligt), se dokument Nikotin (tabletter) eller RING GIC.
Tolterodin är en kompetitiv muskarinreceptorantagonist med selektivitet för urinblåsan. Vid överdosering dominerar antikolinerga symtom. Behandlingen är symtomatisk.
Symtom/fynd
Såväl perifera som centrala antikolinerga symtom dominerar. Mydriasis, torra slemhinnor, urinretention, takykardi, tarmatoni, varierande grad av CNS-depression, excitation, konfusion, hallucinos.
Tolterodin är betydligt mindre proarytmogent än tidigare förekommande preparat med liknande verkningsmekanism (terodilin). I supraterapeutiska doser sker QT-tidsförlängning hos friska försökspersoner, men inget fall av Torsade de Pointes kopplat till tolterodin finns beskrivet.
Provtagning/undersökning
Diagnostiskt EKG. Palpation av urinblåsa / bladderscanning.
Övervakning/behandling
Kol om befogat med hänsyn till dos och tidsfaktor. Vid stor överdos av depotpreparat ges ytterligare en dos kol efter 2-4 timmar.
Övervakning avseende medvetandegrad. Arytmiövervakning vid uttalade centrala antikolinerga symtom, koma eller QT-tidsförlängning. KAD vid urinstämma. Observera att miktionsrubbningar kan kvarstå under längre tid än andra symtom.
Vid motorisk oro, agitation eller andra centrala antikolinerga symtom ges i första hand diazepam.
Fysostigmin är kontraindicerat vid QT-tidsförlängning varför detta preparat bör användas med stor försiktighet vid överdosering med tolterodin.
Toxicitet/koncentration
Begränsade uppgifter om toxicitet. Serumkoncentrationsbestämning har ej betydelse som vägledning för behandling.
Förekomst/preparat
Tabletter och depotpreparat.
Sökord:
tolterodin, Detrusitol, Detrusitol SR, Protol, Protol SR
222.) Toluendiisocyanat
Sammanfattning
Toluendiisocyanat är en vätska med stickande doft och frätande egenskaper. Inandning av höga koncentrationer kan ge uttalade restsymtom från luftvägarna inklusive lungödem. Hudexponering ger rodnad men ej allvarliga hudskador medan allvarliga frätskador kan förekomma vid ögonexponering.
Behandla genom att evakuera drabbade till frisk luft. Torka av och spola vätskeexponerad hud med vatten. Vid ögonexponering spolas ögonen med vatten.
Absorption ledande till systemeffekter förekommer inte.
Omhändertagande av avklädd patient utanför het zon medför ingen risk för sjukvårdspersonal som bär handskar och långärmat förkläde eller motsvarande skyddskläder.
Symtom/behandling
Inhalation: Toluendiisocyanat är kraftigt retande på slemhinnor i övre luftvägarna. Exponering kan leda till sveda i näsa & svalg, bronkokonstriktion och dyspné. Toxiskt lungödem kan uppkomma med fördröjning (12-24 timmar) men i dessa fall har initiala luftvägssymptom varit uttalade.
Behandling: Se RETANDE GASER. Inhalation av luftrörsvidgande läkemedel och kortison. Upprepad luftvägsexponering för lägre koncentrationer har medfört sensitisering med uttalade symptom även vid exponering för mycket låga nivåer.
Hudexponering: Är irriterande och medför rodnad. Allvarligare hudskador finns inte beskrivna.
Behandling: Torka av med en torr trasa. Spola ymnigt med vatten och tvätta noggrant med tvål och vatten.
Ögonexponering: Exponering i ögon av stänk eller höga luftkoncentrationer ger rodnad, smärta och ökat tårflöde. Allvarliga ögonskador förekommer.
Behandling: Skölj med vatten under minst 15 minuter efter stänk eller exponering av höga koncentrationer i luft. Undersökning av ögonläkare ska sedan göras.
Inhalationsexponering: Se RETANDE GASER. Ingen risk för sent toxiskt lungödem utan kraftiga initiala retsymptom
Toxicitet/koncentration
Förnimbar vid låg konc (0,03 ppm). Påtagliga retsymptom vid 0,5 ppm men högre koncentrationer (5 ppm) krävs för allvarliga luftvägssymptom.
Förekomst/preparat
CAS-nr: 584-84-9, 91-08-7. UN-nr: 2078
Toluendiisocyanat är en färglös eller lätt gulfärgad vätska med stickande doft och låg flyktighet. Förkommer både som 2,4- och 2,6-isomerer. Kommersiellt tillgängliga produkter innehåller som regel en blandning av dessa i olika proportioner. Används vid tillverkning av polyuretanskum, färger och plaster.
Sökord:
223.) Topiramat
Sammanfattning
Antiepileptikum som i överdos kan medföra CNS-depression och andra neurologiska symtom som t ex ataxi och förvirring. Massiva doser kan ge långvarig medvetslöshet. Risk för hyperkloremisk acidos. Symtomatisk behandling.
Symtom/fynd
Illamående, kräkningar, buksmärtor.
Förvirring, ataxi, hyperreflexi, yrsel, agitation. CNS-depression varierande från somnolens till koma som kan bli långvarigt. Kramper och status epilepticus finns beskrivet.
Hyperkloremisk metabolisk acidos med normalt anjongap (som inte relaterats till kramper och som varit ihållande) har rapporterats både som biverkan och efter överdos. RING GIC.
Provtagning/undersökning
Syrabasstatus.
Övervakning/behandling
Kol om befogat med hänsyn till dos och tidsförlopp.
Övervakning avseende medvetandegrad. Syrabasbestämning var 2-3:e timme.
Vid kramper ges diazepam 5-10 mg iv (barn 0,1-0,2 mg/kg) initialt och upprepat vid behov. Vid terapiresistens ges propofol iv.
Toxicitet/koncentration
Måttlig toxicitet. Erfarenheterna av förgiftningsfall är begränsade.
Förekomst/preparat
Tabletter.
Sökord:
Topimax. Topimac
224.) Tramadol
Sammanfattning
Tramadol utövar en relativt svag agonistisk effekt på opioidreceptorer samt hämmar det neuronala återupptaget av noradrenalin och serotonin. Överdos kan ge CNS-påverkan, mios, gastrointestinala symtom och generella kramper. Andningsdepression kan sällsynt förekomma, särskilt vid samtidig etanolpåverkan och hos barn. Serotonergt syndrom kan utlösas, se separat dokument. Behandlingen är symtomatisk. Antidot mot opiateffekten finns (naloxon).
Symtom/fynd
Illamående och kräkningar är vanligt. Obstipation kan också förekomma liksom muntorrhet och urinretention.
I lindriga fall agitation eller somnolens. Vid större doser tilltagande medvetandesänkning och kramper som oftast debuterar inom 1-6 timmar.
Andningsdepression är ovanligt men kan ses, speciellt hos barn eller etanolpåverkade personer.
Takykardi är relativt vanligt. Högt blodtryck kan också förekomma. Vid stora doser lågt blodtryck och vid massiva doser kan myokardsvikt och cirkulationssvikt uppkomma .
Hypoglykemi kan förekomma.
Hyponatremi (SIADH) kan förekomma.
Provtagning/undersökning
Vid allvarliga symtom syrabasstatus med elektrolyter, b-glukos och diagnostiskt EKG.
Övervakning/behandling
Kol, om befogat med hänsyn till dos och tidsfaktor. Om depåpreparat ges ny dos kol efter 2-4 timmar.
Ventrikelsköljning kan övervägas vid massiv dos av icke-depåpreparat. Vid intag av depottabletter är ventrikelsköljning inte tillämpbar beroende på tablettstorleken. Vid massiv överdos överväges istället gastrosopisk evakuering. RING GIC.
Övervakning av medvetandegrad, cirkulation och andning. Om patienten varit symtomfri i 8 timmar kan den somatiska övervakningen avslutas.
Vid kramper ges diazepam iv 5-10 mg (barn 0,1-0,2 mg/kg) initialt och upprepat efter behov. Om persisterande kramper trots bensodiazepinbenhandling bör patienten sövas och intuberas.
Vid lågt blodtryck ges vätska iv. Om otillräcklig effekt bör hjärtfunktionen utvärderas. Inotropi eller vasopressor kan vara indicerat. RING GIC.
Som antidot mot opioida effekter ges naloxon långsamt iv. Missbrukare kan få akut abstinens framför allt om höga doser naloxon ges snabbt. Starta helst med en låg dos och titrera fram erforderlig dos.
Dosering naloxon, vuxna: Vid uttalad andningsdepression ges 0,4 mg iv i upprepade doser tills effekt fås. Vid måttlig andningspåverkan ges 0,04-0,4 mg iv. Vid behov av kontinuerlig infusion ges 10 mikrog/kg/tim och dosen justeras efter svaret.
Dosering naloxon, barn (under 20 kg): Initialt 0,01 mg/kg iv.
Om naloxon givits bör patienten vara symtomfri i 6 timmar efter given dos innan övervakningen avslutas. Missbrukare med toleransutveckling som fått naloxon kan skrivas ut redan efter 3 timmar om symtom inte återkommit.
Toxicitet/koncentration
Vuxna: <600 mg har givit lindrig förgiftning.
Barn: 100 mg till 5 veckors barn resp 6 månaders barn gav allvarlig förgiftning med kramper och andningsdepression.
Fibrinolyshämmare med låg akut toxicitet. Vid överdosering ses vanligen enbart gastrointestinala symtom. Viss trombosrisk hos predisponerade personer. Symtomatisk behandling, ev antikoagulantia profylaktiskt.
Symtom/fynd
Yrsel, huvudvärk, illamående, kräkningar, diarré.
Viss risk för trombos hos predisponerade personer, t ex trombosanamnes och/eller hereditet.
Snabb intravenös injektion (terapeutisk dos) kan ge blodtrycksfall, samt kräkningsreflex.
Provtagning/undersökning
Kreatinin vid massiv dos.
Blodtryckskontroll vb.
Övervakning/behandling
Ventrikelsköljning sällan indicerad. Kol om befogat med hänsyn till dos och tidsfaktor.
Sörj för god diures genom att tillföra vätska iv vb.
Antikoagulantia profylaktiskt, t ex Fragmin 5000 E sc, kan vara indicerad om risk för trombos anses föreligga.
Natriumkanalsblockerande (membranstabiliserande) och antikolinerg effekt. Preparatet klomipramin har framför allt en uttalad serotonerg effekt och framkallar sällan breddökade QRS-komplex och arytmier. Huvudrisker vid överdosering av övriga medel är kardiovaskulär och centralnervös påverkan med myokarddepression, arytmier och vasodilatation samt medvetandepåverkan och generella kramper. Mycket god korrelation mellan EKG-bild (QRS-duration) och förgiftningens svårighetsgrad. Natriumbikarbonat ges intravenöst vid breddökade QRS-komplex, i övrigt symtomatisk behandling.
Symtom/fynd
Initialt och vid lätt-måttlig förgiftning (<10-15 mg/kg) ses omtöckning, excitation, pupilldilatation, sinustakykardi, urinretention, muntorrhet och ev lätt breddökade QRS-komplex.
Vid svår förgiftning tillkommer medvetslöshet, risk för tarmparalys och andningsdepression, generella kramper, lågt blodtryck, extremt breda QRS-komplex samt växlande EKG-bild med AV-block, supraventrikulära- och ventrikulära arytmier. I uppvakningsskedet domineras ofta bilden av antikolinerga symtom som mydriasis, oro, takykardi och hallucinos. Hög risk för kramper redan vid QRS-duration > 100 ms. Ventrikulära arytmier uppkommer framför allt hos patienter med en QRS-duration >160 ms.
Klomipramin framkallar ofta serotonerg toxicitet, medvetandepåverkan, kramper och hypotension, men mycket sällan breddökade QRS-komplex och arytmier.
Serotonergt syndrom (se särskilt dokument) är vanligt vid kombinationsöverdosering med klomipramin och MAO-hämmaren moklobemid eller något SSRI-preparat.
Provtagning/undersökning
Upprepade diagnostiska EKG.
Följ syrabas- och elektrolytstatus.
Överväg CT buköversikt om klomipramin i depåberedning intagits i stor mängd (depottabletterna är röntgentäta och har en tendens att bilda konglomerat).
Övervakning/behandling
Ventrikelsköljning och kol, alternativt enbart kol, om befogat med hänsyn till dos och tidsfaktor. Den antikolinerga effekten och höga toxiciteten motiverar ofta VSK / kol även i något sent skede. Vid intag av klomipramin i depåberedening är ventrikelsköljning inte tillämpbar beroende på tablettstorleken, dock ges i de fallen en ny dos kol efter 2-4 timmar.
Arytmiövervakning tills minst 8 timmar efter överdoseringen. Vid anamnes på intag av >2 g klomipramin (depottabletter), RING GIC. Om åtta timmars observationsperiod förflutit utan EKG-förändringar och patienten är opåverkad kan övervakningen avbrytas. Om EKG visat tydligt breddökade QRS-komplex, bör arytmiövervakningen fortsättas ytterligare och minst tills 12 timmar gått efter att EKG-bilden normaliserats.
Intensivvård i allvarliga fall. Då preparatens toxicitet ökar vid acidos bör kramper och hypoventilation undvikas. Sedering (verkar som profylax mot kramper) och intubation bör därför tillgripas på vid indikation.
Vid oro, hallucinos eller kramper ges diazepam iv, 5-10 mg (barn 0,1-0,2 mg/kg) initialt och upprepat vid behov (fysostigmin är kontraindicerat). Låg tröskel för intubation om kramp uppkommer.
Vid breddökade QRS-komplex och cirkulatorisk påverkan ges initialt till vuxna 200 ml Natriumbikarbonat 50 mg/ml iv under 10 minuter, RING GIC. Se även: Breddökade QRS - Giftinformationscentralen. Både alkalisering av blodet och tillförsel av natriumjoner har en positiv effekt i dessa fall.
Vid lågt blodtryck ges i första hand vätska iv till adekvat fyllnad. Om otillräckligt kan inotropi eller vasopressorbehandling vara aktuellt. RING GIC.
Vid uttalad bradykardi prövas atropin 0,5 mg iv. Om otillräckligt ges isoprenalininfusion (0,05-1 mikrog/kg/min). Temporär pacemaker kan bli nödvändig.
Vid ventrikeltakykardi ges i första hand Natriumbikarbonat 50mg/ml i dosering enligt ovan. I terapiresistenta fall prövas magnesiumsulfat (Addex-Magnesium). Till vuxna iv bolus om 10-20 mmol under 2 minuter följt av infusion om 4- 6 mmol/tim under 6-12 timmar (målvärde S-Mg 1,7-2 mmol/timme). Alternativt eller i tillägg ges lidokain. Till vuxna ges lidokain iv bolus om 1 mg/kg följd av infusion 2-4 mg/min under 12 timmar.
Vid Torsade de pointes (mycket sällsynt vid TCA intox) ges magnesiumsulfat iv (se dosering ovan). RING GIC.
Övriga antiarytmika och elektrokonvertering kan orsaka förvärrade arytmier och ska därför enbart användas på vitalindikation.
Vid tecken talande för serotonergt syndrom (hypertermi, rigiditet, mydriasis etc), se dokument serotonergt syndrom.
Vid terapiresistent cirkulatorisk chock eller hjärtstopp kan lipidterapi övervägas liksom extrakorporeal cirkulation (ECMO). RING GIC. Vid hjärtstopp rekommenderas långvarig HLR.
Toxicitet/koncentration
Högst hjärttoxicitet har amitriptylin. Därefter i fallande skala: Nortriptylin, imipramin, trimipramin och klomipramin. Det sistnämnda preparatet framkallar framför allt serotonerga symtom
Serumkoncentrationen av TCA är dåligt korrelerad till symtombilden och analys av TCA tillför inget i den akuta handläggningen.
Förekomst/preparat
Tabletter och injektionsvätska (klomipramin). Klomipramin förekommer även i depotpreparation (Anafranil Retard®).
Selektiva 5HT1-receptoragonister som ger vasokonstriktion främst i carotisområdet och därmed motverkar kärldilatation och ödembildning vid migrän. Förutom påverkan på cerebrala blodkärl, kan en generell kärlkontraktion utlösas, och såväl nedsatt perfusion av olika organ som ökad systemvaskulär venös resistans kan förekomma. Detta förklarar både biverkningar och symtom vid överdosering.
Ökad risk för allvarliga symtom vid upprepad dosering eller vid kombination med andra kärlkontraherande medel. Hos känsliga individer kan allvarliga biverkningar inträffa redan vid terapeutisk dosering (framför allt efter injektion).
Symtom/fynd
Symtomen beror framför allt på kärlkontraktion (kardiell, cerebral, pulmonell, systemisk och perifer). Debut inom 30 min efter injektion, inom 2 tim efter annan sorts administrering.
Vid lindrig-måttlig förgiftning ses illamående, kräkningar, takykardi, måttlig blodtrycksstegring, perifer kyla, trötthet, yrsel. Sensoriska symtom som t ex värmekänsla, myrkrypningar och neuromuskulära symtom som muskelsvaghet, flush, muskelryckningar, ökad muskeltonus, akut dystoni, ev synrubbningar. Symtomen kan vara halvsidiga.
Vid allvarlig förgiftning kan oro, aggressivitet, tremor, excitation och kramper samt angina pectoris och hjärtinfarkt tillkomma. Medvetandesänkning och cerebral infarkt (framför allt vid upprepad dosering eller i kombination med andra kärlkontraherande medel) har rapporterats som biverkning.
Vid långdragen kärlkontraktion kan symtom, främst cerebrala, uppträda efter ½-1 dygn eller mer och kvarstå lång tid.
Provtagning/undersökning
Vid uttalade symtom kreatinin, leverstatus, infarktmarkörer och koagulationsstatus.
Diagnostiskt EKG.
Vid cerebrala bortfallssymtom ev CT eller MRT.
Övervakning/behandling
Kol ges om befogat med hänsyn till dos och tidsfaktor.
Övervakning av cirkulation samt uppmärksamhet på ev neurologiska symtom inklusive synrubbningar. Täta blodtryckskontroller. Arytmiövervakning vid stor dos eller cirkulationspåverkan. Pulsoximetri.
Symtomfri patient observeras i 4 timmar. Därefter observation i hemmet, med instruktion att återkomma om symtom tillkommer.
Vid behandlingskrävande blodtrycksstegring eller vid tecken på kärlspasm (perifer kyla) ges nitroglycerin sublingualt 0,5 mg, vb upprepat efter 10 min. Vid svår kärlspasm ges infusion nitroglycerin 0,5 - 10 mikrog/kg/min. Börja med lägsta dos och höj vid behov med 0,5 mikrog/kg/min var 5-10 min till avsedd effekt. RING GIC.
Vid svår kärlspasm, överväg antikoagulation.
Vid kramper ges diazepam iv, 5-10 mg (barn 0,1-0,2 mg/kg) initialt och upprepat efter behov.
Toxicitet/koncentration
Symtombilden är inte enbart dosrelaterad utan till stor del även individrelaterad. Personer med ischemisk hjärtsjukdom, perifer kärlsjukdom, hypertension, nedsatt lever/njurfunktion, låg kramptröskel (epileptiker), pågående medicinering med ergotamin samt äldre riskerar att få allvarliga symtom vid överdosering.
Erfarenhet av peroral överdosering är relativt liten. Allvarliga symtom har setts främst efter injektionsbehandling. Risk för svåra behandlingskrävande symtom vid peroral överdosering kan dock inte uteslutas.
En omfattande grupp missbruksmedel med hallucinatorisk verkan som delvis är medierad via serotoninaktivitet. Medför sällan uttalad cirkulatorisk påverkan. Flera derivat är narkotikaklassade. Kan tas peroralt, snortas, rökas eller injiceras. Symtomatisk behandling främst mot oro, förvirring och kramper.
Symtom/fynd
Mydriasis är karakteristiskt. Agitation, hyperaktivitet, förvirring och synhallucinationer är vanligt liksom varierande grad av medvetandesänkning. Salivering och svettning. Vid måttlig-allvarlig förgiftning kan kramper förekomma. Rabdomyolys (även i frånvaro av kramper).
Till skillnad från andra centralstimulantia (kokain, amfetamin, ecstasy) ger tryptaminerna vanligtvis ingen eller lindrig påverkan på cirkulationen.
Symtom uppkommer vanligtvis mycket snabbt, inom minuter, dock vid peroralt intag inom timmar. Effekten kvarstår vanligen högst 24 timmar, ev längre vid massiv överdos.
Provtagning/undersökning
Vid påtagliga symtom följ elektrolyter, CK, njurstatus och ev leverstatus.
Specialanalyser finns, kan ev vara befogade att beställa. RING GIC. Har dock inte betydelse för den akuta handläggningen i det enskilda fallet.
Övervakning/behandling
Kol om befogat med hänsyn till administreringssätt och tidsförlopp.
Symtomatisk behandling där dämpning av symtombilden med bensodiazepiner och vätska iv är grunden. Vid oro, hallucinationer eller kramper ges diazepam iv 5-10 mg (barn 0,1-0,2 mg/kg) initialt och upprepat vid behov. Om otillräckligt eller vid psykotiskt inslag ges förslagsvis inj olanzapin alternativt haloperidol 5-10 mg im som tillägg till bensodiazepinbehandling.
Toxicitet/koncentration
Dödsfall finns inte rapporterade.
Förekomst/preparat
Växtextrakt eller syntetiskt tillverkade, säljs ofta via internet.
4-Acetoxi-DIPT = (4-acetoxi-N,N-diisopropyltryptamin). AET = (alfa-etyltryptamin). AMT = (alfa-metyltryptamin). DET (N,N-dietyltryptamin). DMT (N,N-dimetyltryptamin), förekommer naturligt i ett flertal växter. DIPT (N,N-diisopropyltryptamin). DPT (N,N-dipropyltryptamin). MIPT (N-metyl-N-isopropyltryptamin). alfa O-DMS = 5-MeO-AMT. 5-MeO-DET (5-metoxi-N,N-dietyltryptamin). 5-MeO-DMT (5-metoxi-N,N-dimetyltryptamin), förekommer naturligt i Anadenanthera colubrina-frön (Yopo) och Virola spp (Epéna), fr a barken. 5-MeO-DIPT (5-metoxi-N,N-diisopropyltryptamin). 5-MeO-MIPT (5-metoxi-N-metyl-N-isopropyltryptamin). 5-MeO-T (5-metoxi-tryptamin).
Tyreoideahormon, dvs en kroppsegen substans som bl a reglerar kolhydrat- fett- och proteinmetabolismen. Stimulerar indirekt sympatiska nervsystemet.
Levotyroxin (T4) dejoderas i kroppen till liotyronin (T3), som har mer potent verkan.
Man särskiljer tre varianter av exponering. Akut överdos (stor dos vid ett tillfälle), kronisk överdosering (medicinering med doser i överkant) samt subakut överdosering (upprepade stora överdoser inom en kort tidsrymd - den allvarligaste varianten).
Akut överdosering ger med fördröjning symtom som vid hypertyreos. Patienter som medicinerar med något för hög terapeutisk dos kan förete liknande men i regel mindre uttalade symtom, dock observeras i denna grupp av och till kardiella komplikationer. Vid upprepade massiva överdoseringar inom en kort tid (några dagar) kan livshotande tyreotoxisk kris uppkomma.
Behandlingen är symtomatisk. Vid behov av farmakologisk terapi ges i första hand betareceptorblockerare. Vid allvarlig subakut överdos tillägg av kortikosteroider iv.
Symtom/fynd
AKUTÖVERDOS Vid akut överdos vid ett tillfälle har levotyroxin relativt låg toxicitet. Symtomen debuterar med en latens på 1/2-3 dygn (ibland upp till 5 dygn) och kvarstår i regel någon vecka, i undantagsfall längre. Efter intag av liotyronin inträder symtom snabbare, inom 6-24 timmar.
Symtombilden är som vid lindrig-måttlig hypertyreos med feber, takykardi, högt blodtryck (ovanligt), tremor, svettningar, irritabilitet, agitation, hyperaktivitet, kräkningar och diarré. Ventrikulära extraslag och förmaksflimmer finns också beskrivet. Kramper i enstaka fall.
KRONISKÖVERDOSERING Detta kan inträffa när en för hög dos tas vid behandling av hypotyreos eller då man tar preparatet i bantningssyfte.
Symtomen är desamma som vid akut överdos men i regel lindrigare. Undantagsvis har man i denna kategori observerat angina pectoris, arytmier, hjärtsvikt och plötsliga dödsfall.
SUBAKUTÖVERDOSERING Med detta avses upprepade, mycket stora doser dagligen eller med få dagars mellanrum (i regel orsakat av felexpediering pga förväxling mg vs mikrog). Detta är den allvarligaste formen av överdosering och en tyreotoxisk kris kan utvecklas. De symtom som beskrivs ovan för akut överdos accentueras och dessutom tillkommer psykotiska symtom, hypertermi, ymnig profus svettning, dehydrering, hyperkalcemi, hypo- eller hyperglykemi, arytmier, hjärtsvikt, muskelsvaghet och medvetslöshet.
Provtagning/undersökning
Diagnostiskt EKG.
Kroppstemperatur.
Vid subakut förgiftning och tyreotoxisk kris kontrolleras blodsocker, elektrolyter inklusive kalcium samt eventuellt syrabasstatus.
Övervakning/behandling
AKUT ÖVERDOS Kol, om befogat med hänsyn till dos och tidsfaktor.
Eftersom symtomen debuterar med latens kan symtomfri patient i regel observeras i hemmet och återkomma om symtom tillstöter. RING GIC.
Vid utveckling av typiska symtom ges betareceptorblockerare. Till icke-astmatiker ges i första hand propranolol, annars metoprolol eller atenolol.
Vid behov av ytterligare dämpning av symtomen ges diazepam per os eller parenteralt.
Vid kramper ges diazepam iv, 5-10 mg (barn 0,1-0,2 mg/kg) initialt och upprepat efter behov.
Rehydrering och adekvat vätsketillförsel.
KRONISK ÖVERDOSERING Sätt ut läkemedlet. Observation framför allt avseende ev hjärtsymtom. Kontrollera EKG. Vid behandlingskrävande, typiska symtom gäller samma principer som ovan angivits för akut överdosering.
SUBAKUT ÖVERDOSERING - TYREOTOXISK KRIS Kol är sällan befogat med hänsyn till tidsfaktorn.
Intensivvård med övervakning av andning, cirkulation och medvetandegrad. Arytmiövervakning.
Rehydrering och korrektion av elektrolytrubbningar.
Tyreotoxiska symtom behandlas som anges ovan för akut förgiftning med i första hand betareceptorblockerare, och vid behov komplettering med diazepam.
Vid kvarstående hypertermi, avkylning och ev paracetamol.
Glukokortikoider sänker snabbt T3-nivåerna och förslagsvis ges 100 mg hydrokortison x 4 första dygnet.
Toxicitet/koncentration
AKUT ÖVERDOS (vid ett tillfälle) Toxiska doser är av ungefär samma storleksordning för barn och vuxna:
0,5-2 mg ger inga eller lindriga symtom
Vid akut överdos ses ofta inga alternativt lindriga symtom trots hög serumkoncentration (t ex 15 ggr normalvärdet).
KRONISK ÖVERDOSERING Vid kronisk överdosering eller endogen tyreotoxikos kan blodnivåerna vara obetydligt ökade (3-4 ggr) trots kraftig klinisk påverkan.
SUBAKUT ÖVERDOSERING Vid subakut överdos kan mycket allvarliga symtom uppträda vid höga men även vid lägre serumkoncentrationer.
Antiepileptikum som verkar genom att öka GABA-aktiviteten i CNS. Vid överdosering ses varierande grad av CNS-depression. Massivt intag kan leda till långvarigt koma med uttalad andningsdepression samt lågt blodtryck. Hjärnödem kan tillstöta i de allvarligaste fallen. Tämligen god korrelation mellan valproatkoncentration i serum och klinisk bild. Ammoniakstegring i blod ses i allvarliga fall. Behandlingen är symtomatisk samt tillförsel av karnitin och, i de svåraste fallen, hemodialys.
Symtom/fynd
CNS-påverkan av varierande grad; Förvirring, synhallucinationer och medvetandesänkning. Ofta mios. Måttlig metabolisk acidos och hypernatremi förekommer. Ammoniakstegring i blod i fall av allvarlig förgifning. Risk för apné. Efter massivt intag ses långvarigt koma med patologiskt EEG, areflexi, lågt blodtryck och uttalad andningsdepression. Kramper i enstaka fall.
I de allvarligaste fallen utvecklas toxiskt hjärnödem. Långdragen uppvakningsfas (flera dygn) med varierande neurologiska fynd är vanligt.
Provtagning/undersökning
S-valproat, upprepade bestämningar var 4-6:e timme.
Följ syrabas- och elektrolytstatus.
Vid allvarlig förgiftning, P-ammoniumjon var 4-6:e timme tills stegrat värde sjunkit.
Diagnostiskt EKG.
Övervakning/behandling
Kol, om befogat med hänsyn till dos och tidsfaktor. Initialdos kol ges på vid indikation.
Symtomatisk behandling.
Respiratorbehandling på vid indikation vid uttalad CNS-depression (för att undvika hypoventilation). Arytmiövervakning vid påtagliga förgiftningssymtom.
Vid lågt blodtryck ges vätska iv till adekvat fyllnad. Om otillräckligt kan både vasopressorer och/eller inotropi bli aktuellt. RING GIC.
Tillförsel av levokarnitin (Carnitene®, 200 mg/ml) kan bli aktuell vid hög koncentration S-Valproat och/eller vid hyperammonemi (P-ammoniumjon >100mikromol/l) eller vid symtom med leverpåverkan. RING GIC.
Hemodialys bör övervägas vid svår förgiftning, särskilt vid nedsatt njurfunktion. Koncentrationsbestämningarna av natriumvalproat utgör ett viktigt underlag för ställningstagandet. RING GIC.
Vid medvetslöshet och mios kan naloxon prövas. Har visats ha effekt i enstaka fall och är ofarligt att ge. Högre dos krävs än för opiater, 2 mg iv till vuxna med mios har haft effekt vid måttlig intoxikation. RING GIC.
Toxicitet/koncentration
Dos-effektsamband individuellt.
En valproatkoncentration i serum >6000 mikromol/l indikerar ett mycket allvarligt förlopp.
Antibiotikum som vid ackumulering och/eller överdosering kan ha både ototoxisk och nefrotoxisk effekt. Akut peroral överdosering ger vanligen ingen förgiftning. Nedsatt njurfunktion innebär dock ökad risk för symtom oavsett exponeringsväg. Hemodialys kan vara indicerad vid massiv överdos.
Symtom/fynd
Begränsad erfarenhet av överdosering. Akut peroral överdosering ger vanligen ingen förgiftning. Parenteral överdosering och/eller snabb intravenös tillförsel kan ge symtom som flush, blodtrycksfall, apné och, i värsta fall, hjärtstopp. Reversibel njurpåverkan, tinnitus och hörselnedsättning (som ev kan bli bestående ) förekommer vid höga doser.
"Red man syndrome" är ett symtomkomplex som kan uppkomma vid för snabb iv tillförsel. Det karaktäriseras av urtikaria, klåda, flush på övre kroppshalvan, blodtrycksfall, takykardi eller bradykardi, dyspné, cyanos, apné, smärta och muskelspasm i bröst och rygg och är en pseudoallergisk reaktion som beror på histaminfrisättning (men inte pga allergi). Symtomen går vanligen över inom 20 min men kan kvarstå flera timmar.
Provtagning/undersökning
Njurfunktionsprover (kreatinin och urea) 2 ggr/dygn. S-vankomycin 1-2 ggr/dygn.
Övervakning/behandling
Vid peroral överdos hos njurfrisk patient ges kol i engångsdos (med hänsyn till dos och tidsfaktor). I övriga fall ges upprepad tillförsel av kol, 25 g var 4:e tim alt 12,5 g varannan tim (barn 5-10 g var 4:e tim) under 1 dygn eller tills förgiftningsbilden vänt. Kol i upprepade doser reducerar halveringstiden även vid parenteralt administrerat vankomycin.
Övervakning av cirkulation och andning initialt. Följ njurfunktionen under 1-2 dygn. Hörselkontroll i efterförloppet.
Antihistamin och övrig symtomatisk behandling efter behov vid pseudoallergisk reaktion ("Red man syndrome").
Hemodialys är endast indicerad vid massiv överdos om toxiska symtom finns och njurfunktionen är nedsatt. RING GIC.
Toxicitet/koncentration
S-vankomycin kan ha betydelse som vägledning för behandlingen.
Ihållande koncentrationer över 80-100 mikrog/ml har rapporterats vara toxiska. Ototoxicitet tycks vara mycket ovanligt vid serumkoncentration under 80 mikrog/ml.
Stora individuella variationer vid parenteral tillförsel, även i småbarnsgruppen.
Förekomst/preparat
Kapslar, infusionssubstans.
Sökord:
Vancocin, Vancoscand
232.) Vareniklin
Sammanfattning
Medel vid nikotinberoende. Binds selektivt till den kolinerga nikotinreceptorn och verkar dels som agonist, men i närvaro av nikotin som antagonist. Lindrar abstinens och blockerar "belöningseffekten".
Begränsad erfarenhet av överdosering varför informationen om tänkbara symtom vid överdos är knapphändig. Illamående och kräkningar kan begränsa exponeringen.
Symtom/fynd
Illamående, buksmärtor, kräkningar, diarré. Takykardi, lätt förhöjt blodtryck, dock har även lågt blodtryck och bradykardi observerats i enstaka fall. Ökad salivation. Agitation och förvirring har förekommit i ett mindre antal fall av överdosering bland både barn och vuxna. Muskelstelhet, tremor och generella kramper tänkbart efter intag av mycket stora doser.
Olika psykiska störningar och andra biverkningar har observerats vid terapeutiska doser, se preparattext i Fass
Provtagning/undersökning
Diagnostiskt EKG.
Följ elektrolytstatus vid upprepade kräkningar och diarré.
Övervakning/behandling
Kol ges efter intag av stor dos.
Övervaka med avseende på CNS-symtom, pulsfrekvens och blodtryck.
Rehydrering efter behov.
Vid agitation eller kramper ges diazepam, 5-10 mg (barn 0,1-0,2 mg/kg) iv initialt och upprepat efter behov.
Toxicitet/koncentration
BARN 1-2 mg till barn i åldern 1-4 år gav inga eller lindriga förgiftningssymtom som buksmärtor, kräkningar och slöhet.
1 mg till 2-årig flicka gav agitation och ataxi.
10 mg till 16-årig flicka gav agitation, kräkningar och takykardi.
VUXNA 8 mg till 20-årig kvinna gav kräkningar som enda symtom.
Förekomst/preparat
Tabletter.
Sökord:
Champix, Chantix
233.) Venlafaxin
Risk för allvarlig, svårbehandlad förgiftning!
Sammanfattning
Venlafaxin är ett antidepressivum med serotonin- och noradrenalin-återupptagshämmande effekt (SNRI). Vid överdosering domineras symtombilden av takykardi, varierande grad av medvetandepåverkan och kramper som kan debutera tidigt. Serotonergt syndrom är relativt vanligt och särskilt vid kombination med annat serotonergt medel. Allvarlig hjärttoxicitet och dödsfall har rapporterats i ett antal fall efter stor överdos. Behandlingen är symtomatisk.
Symtom/fynd
Takykardi, varierande grad av CNS-depression och upprepade kramper ses ofta redan efter måttligt intag. Serotonerga symtom som tremor, oro, mydriasis, feber och trismus förekommer och ibland utvecklas en uttalad serotonergt toxicitet (se särskilt dokument).
Hypoglykemi har rapporterats.
Allvarlig hjärtpåverkan som kan komma sent (12-24 timmar efter intaget). Vid uppkommen hjärtpåverkan ses vanligen myokardpåverkan med uttalat nedsatt vänsterkammarfunktion/Takotsubo-kardiomyopati. Dödsfall i kardiogen chock är välbeskrivna. Även EKG-förändringar med breda QRS-komplex, förlängd QT-tid och ventikulära arytmier har beskrivits.
Vid intag av stora mängder depottabletter kan konglomerat (besoar) bildas i ventrikeln.
Provtagning/undersökning
Vid allvarliga symtom följs CK, elektrolyt- och syrabasstatus.
Diagnostiskt EKG. Arytmiövervakning om tydliga toxiska symtom.
Hjärt-ekokardiografi om sviktande cirkulation.
Kroppstemperatur.
Övervakning/behandling
Ventrikelsköljning och kol, alternativt enbart kol, om befogat med hänsyn till dos och tidsfaktor. Vid intag av depotpreparat ges ytterligare en dos kol efter 2-4 timmar. Observera att depåberedningar är för stora för att passera ventrikelsonden och ventrikelsköljning är således lönlöst vid överdoser med dessa.
CT-BÖS bör övervägas efter intag av stor dos (>ca 7,5 g) av depotpreparat. Gastroskopi kan vara indicerad. RING GIC.
Arytmiövervakning minst 12 timmar (minst 24 timmar för depotpreparat) vid intag av >3 g eller om påtaglig cirkulatorisk påverkan förelegat.
Vid kramper ges diazepam iv, 5-10 mg (barn 0,1-0,2 mg/kg) initialt och upprepat efter behov. Vid upprepade kramper överväg sedering och respiratorbehandling. RING GIC.
Vid lågt blodtryck ges i första hand vätska iv till adekvat fyllnad. Om möjligt bedömning av myokardkontraktiliteten med hjärtekokardiografi. Vid sviktande myokardfunktion behövs inotropt stöd. Försiktighet med betareceptor-stimulering. RING GIC.
Vid ventrikeltakykardi ges magnesiumsulfat (Addex-Magnesium). Bolus om 10-20 mmol under 2 minuter iv följd av infusion 4-6 mmol/tim under 6-12 timmar (vuxna). Mål S-Mg ca 2 mmol/l. Alternativt prövas lidokain (Xylokard). Bolusdos om 1 mg/kg iv följd av infusion 2-4 mg/min under 12 timmar (vuxna). Vid terapiresistens prövas amiodaron (Cordarone). RING GIC.
Vid serotonergt syndrom, se särskilt dokument.
Toxicitet/koncentration
Hos vuxna leder intag av mindre än 1,5 g vanligen till lindrig förgiftning.
Serumkoncentrationen av venlafaxin saknar betydelse som vägledning för behandlingen.
Förekomst/preparat
Tabletter och depotpreparat.
Sökord:
Efexor.
234.) Vigabatrin
Sammanfattning
Vigabatrin är ett antikonvulsivt tilläggsmedel vid behandling av epilepsi. Genom att hämma enzymet GABA-transaminas selektivt och irreversibelt ökas GABA-halten i CNS och man får därmed ett ökat krampskydd. Nybildning av enzymet tar upp till 3 dagar. Erfarenheten av akuta överdoseringsfall är begränsad. Behandlingen är symtomatisk.
Symtom/fynd
I lindriga fall trötthet, yrsel, tremor, ataxi, huvudvärk.
Vid större doser eller hos känsliga personer kan agitation, irritabilitet, förvirring och beteendestörningar samt medvetslöshet förekomma. Ev encefalopatisymtom med uttalad sedering, stupor, förvirring och avvikande EEG. Kramper förekommer. Risk för akut psykosutveckling.
Symtom kan uppkomma efter 3-5 tim och vanligen full symtomutveckling efter 6-7 tim, men symtom kan i undantagsfall komma senare. Symtomregress efter 2-3 dygn.
Provtagning/undersökning
Vid uttalad CNS-depression bör EEG övervägas för att utesluta icke-konvulsivt epilepsianfall.
Övervakning/behandling
Kol om befogat med hänsyn till dos och tidsfaktor.
Övervakning främst avseende CNS-symtom.
Symtomatisk behandling. Vid psykotiska symtom: Diazepam 5-10 mg iv till vuxna, barn 0,1-0,2 (-0,5) mg/kg, eller neuroleptika t ex olanzapin eller haloperidol 5-10 mg im till vuxen, haloperidol till barn 0,25-1 (-2) mg .
Vid kramper (eller EEG-förändringar som vid kramper) ges diazepam (dos se ovan).
Toxicitet/koncentration
Psykos har utlösts efter terapeutisk dos.
Riskgrupper utgör patienter med nedsatt njurfunktion eller psykotiska sjukdomar.
Vinylklorid är en mycket brandfarlig gas som används inom industrin, främst för framställning av plast (PVC). Transporteras som trycksatt vätska.
Gasen är färglös och saknar tydlig doft/varnande egenskaper. Efter inhalationsexponering uppkommer ofta huvudvärk följt av dosberoende CNS-påverkan från yrsel till djup medvetandesänkning vid kraftig exponering. Gasen medför risk för hjärtarytmier under akutskedet. Hepatotoxicitet finns beskrivet hos djur.
Patient som exponerats för gasen behöver inte annan sanering än avklädning. Avklädd patient utgör ingen risk för sekundärkontamination av sjukhuspersonal.
Symtom/behandling
Inhalation: Relativt lågpotent anestesiframkallande gas med svag sötaktig lukt. Huvudvärk och torrhetskänsla i ögon vid låggradig exponering. Yrsel, berusningssymtom och medvetslöshet vid exponering för mycket höga halter. Arytmirisk på grund av ökad känslighet i myokardiet för katekolaminer.
Behandling: Avbryt exponering och ge syrgas. Beroende av grad av medvetandepåverkan, säkerställande av fri luftväg. Intubation och respiratorbehandling kan behövas. Hypotension behandlas i första hand med vätskebolus. Adrenerga läkemedel, inklusive adrenalin vid HLR, bör undvikas på grund av ökad arytmirisk.
Provtagning/undersökning
Syrabas och elektrolyter. Vid signifikant exponering, blod-, lever- och njurstatus.
Övervakning
Medvetandegrad, andning och cirkulation. Om patienten är vid medvetande bör strikt vila iakttas. Diagnostiskt EKG. Kontinuerlig EKG-övervakning rekommenderas under minst 4 timmar vid påtagliga symtom.
Toxicitet/koncentration
Lätt sötaktig lukt, saknar retande egenskaper även vid nivåer som är toxiska. Gasen är tyngre än luft och ansamlas på botten i slutna utrymmen (tex en tank). Gasen är brandfarlig med explosionsgränser i luft på ca 4–30% (vid 20℃). Halter i inandningsluften från 1,6–2,5 % ger påverkad kognition och motorik. Även sensitisering av myokardiet förkommer vid dessa nivåer. Högre halter kan ge medvetslöshet.
Förekomst/preparat
CAS-nr: 75-01-4.UN-nr: 1086.
Färglös gas som är brandfarlig. Används främst för framställning av polyvinyklorid. Synonym: monokloretylen.
Sökord:
236.) Vortioxetin
Sammanfattning
Antidepressiv substans med långsam absorption. Symtom kan debutera efter mer än 7 timmar. Modulerar och stimulerar främst serotonerg transmission. Begränsad erfarenhet av överdosering.
Symtom/fynd
Vanliga biverkningar är illamående, kräkningar, diarré, huvudvärk, yrsel, somnolens och klåda. Serotonerga symtom som hypertermi, hyperreflexi och muskelrigiditet kan förekomma. Eventuellt risk för kramper.
Provtagning/undersökning
Diagnostiskt EKG.
Vid kramper eller uttalade serotonerga symtom kontrolleras CK och myoglobin.
Övervakning/behandling
Övervaka medvetandegrad, temperatur och cirkulation. Om inga påtagliga symtom uppkommit inom 12 timmar kan övervakningen avslutas.
Vid kramper ges diazepam 5-10-20 mg iv till vuxen (barn 0,1-0,2 (-0,5) mg/kg iv) som kan upprepas vid behov.
Risken efter en överdos utgörs av blödning av varierande svårighetsgrad. Blödningsrisken ökar med stigande PK-INR och ökar kraftigt med tiden efter större överdoser.
Hos warfarinnaiva påverkas PK-INR tidigast ca 12 timmar efter överdoseringstillfället. Påverkan sker när nivåerna av FVII sjunkit under 30 %. Blödningsrisken blir dock kritisk först sedan även trombin nått låga nivåer, vilket kan ta> 5–6 dygn efter stora överdoser.
Patienter under behandling med warfarin (med terapeutiskt PK-INR) får efter en överdos en snabbare påverkan på PK-INR och en tidigare insättande betydande blödningsrisk.
Antidotbehandling med K-vitamin (Konakion) kan bli aktuell under ledning av uppmätt PK-INR och anamnestiska uppgifter om överdosens storlek. Koagulationsfaktorer ges vid allvarliga blödningssymtom.
I följande text ligger huvudfokus på hur man fullständigt reverserar PK-INR-påverkan efter större överdoser av warfarin, se avsnittet BAKGRUND i slutet av dokumentet för en fördjupad diskussion om denna behandlingsregim. Observera att PK-INR-stegringar som uppstått under behandling med warfarin (där ingen överdos tagits) kräver en helt annan handläggning.
Symtom/fynd
Koagulationspåverkan i form av stigande PK-INR ses inom 24 h efter en överdos. Blödningssymtom uppstår vanligen först efter en latens på >24 timmar efter överdosen.
Eckymoser och hematuri utgör de vanligaste blödningslokalerna följda av gastrointestinala blödningar, uterus- och näsblödningar. Blödningssymtom betraktas som livshotande vid cirkulatorisk påverkan och intrakraniella blödningar vid warfarinpåverkan har mycket dålig prognos.
Provtagning/undersökning
Hos patient som står på warfarin kontrolleras PK-INR vid ankomsten. I övriga fall tas första provet 12 timmar efter överdosen.
PK-INR följs minst var 12:e timme (var 6:e timme vid påverkan). Förgiftning kan avskrivas om PK-INR är helt opåverkat/oförändrat 24 timmar efter överdosen, under förutsättning att antidot ej givits. Om Konakion givits trots normalt PK-INR måste PK-INR vara fortsatt normalt vid 12, 24 och 48 timmar efter senast administrerade antidotdos innan förgiftning kan avskrivas.
I samtliga förgiftningsfall kontrolleras även Hb i samband med PK-INR och vid blödningsmisstanke tas utvidgat koagulationsstatus inklusive trombocyter och fibrinogen.
Övervakning/behandling
Ventrikelsköljning endast vid massiv dos utan aktuell blödningsrisk (RING GIC). Kol om befogat med hänsyn till dos och tidsfaktor.
PATIENT SOM INTE STÅR PÅ WARFARINTERAPI
PK-INR kontrolleras 12 och 24 timmar efter överdosen. Ge ej K-vitamin eller koagulationsfaktorer profylaktiskt.
Om PK-INR är normalt vid 24 timmar kan förgiftning avskrivas.
Indikationen för behandling med Konakion beror på PK-INR (behandling är oftast inte aktuell vid PK-INR <2–4) och på överdosens storlek enligt följande:
Warfarin ≤ 0.5 mg/kg leder sällan till mer än beskedligt påverkat PK-INR och patienterna behöver oftast ingen behandling.
Warfarin 0.5–1 mg/kg: PK-INR stiger som regel till terapeutiskt intervall (eller strax däröver) dag 2–5 efter överdosen beroende på dosens storlek. Reversering utgör ingen risk och kan utföras vid behov.
Warfarin >1 mg/kg: Fullständig reversering rekommenderas sedan PK-INR> 2 konstaterats.
För förfarande vid reversering se stycket FULLSTÄNDIG REVERSERING nedan.
PATIENT SOM STÅR PÅ WARFARINTERAPI DÄR ANTIKOAGULATION MÅSTE VIDMAKTHÅLLAS
Avvakta svar på PK-INR. Ge ej K-vitamin eller koagulationsfaktorer profylaktiskt.
Om PK ligger terapeutiskt avvaktas till nästa kontroll etc.
PARTIELL REVERSERING MED KONAKION:
Detta förfarande bedöms endast aktuellt vid måttlig överdos (<1mg/kg) hos patient som inte blöder. Vid större överdoser eller vid blödning i samband med överdos se nedan.
Om PK-INR är högt (6–8) eller tydligt i stigande (>4) kan man göra ett försök att sänka PK-INR till terapeutiskt intervall (2–4) med enstaka mindre doser Konakion (2–5 mg i.v). PK-INR bör omkontrolleras efter 6 timmar och Konakion upprepas vid behov. Målsättningen med behandlingen bör vara PK-INR 3–4 för att undvika överkorrektion. Supraterapeutiska warfarinnivåer kan förväntas kvarstå under 2–4 dygn och under denna period krävs täta kontroller av PK-INR (minst var 6-12:e timme).
Behandlingen bör ske i samråd med koagulationsjour. Beredskap för alternativ antikoagulation (lågmolekylärt heparin) om PK-INR blir subterapeutiskt, i synnerhet hos patienter med hög trombosrisk (tex mekaniska hjärtklaffar). Återinsättning av warfarin bör ske först sedan PK-INR är tydligt i sjunkande när 24 h förflutit sedan senaste dosen Konakion. Vid svårighet att uppnå behandlingsmålen rekommenderas övergång till fullständig reversering i kombination med annan antikoagulationsmetod (se nedan).
FULLSTÄNDIG REVERSERING MED KONAKION:
Denna behandling syftar inte till att lägga PK-INR inom terapeutiskt intervall, utan leder till en fullständig normalisering av PK-INR. Behandlingen bedöms i princip alltid aktuell vid större warfarinöverdoser (>1–1.5 mg/kg). Se stycket BAKGRUND (nedan) för en fördjupad diskussion.
För patienter med behov av obruten antikoagulation (tex patienter med mekanisk hjärtklaff) påbörjas lågmolekylärt heparin när PK-INR nått under terapeutiskt intervall och fortsättes tills warfarin kunnat återinsättas eller byte till annan peroral terapi (DOAK).
Förfarande:
Vuxna: Konakion 50 mg x 3 p.o
Barn: Konakion 10-20 mg x 3 p.o
Peroral behandling ges genom att injektionslösning Konakion nedsväljes utblandat med lite saft/juice (Konakion smakar illa). Effekt av givet Konakion ses med början efter ca 6 timmar och ovanstående behandling ger oftast en normalisering av PK-INR inom 24 timmar. Vid PK-INR> 8 eller vid blödning kan behandling med intravenöst Konakion vara aktuell inledningsvis (RING GIC).
Rekommenderad behandlingstid:
Warfarin <100 mg (<1.5 mg/kg): 3 dygn
Warfarin 100–500 mg (1.5 – 5 mg/kg): 5 dygn
Warfarin> 500 mg (> 5 mg/kg): 10 dygn
När PK-INR normaliserats efter insatt behandling kan avslutande doser Konakion ges utanför den medicinska slutenvården om patientens tillstånd i övrigt är stabilt. Risken för rebound är stor och det är viktigt att monitorera följsamheten i behandlingen. Dagliga kontroller av PK-INR rekommenderas.
Behandlingen avslutas endast under förutsättning att PK-INR är helt normaliserat. Efter sista dosen Konakion kontrolleras PK-INR efter 24 respektive 48 timmar. Är dessa kontroller helt normala kan förgiftningen anses överstånden.
FAKTORKONCENTRAT Vid allvarlig blödning i samband med warfarinförgiftning ges alltid fyrfaktorkoncentrat (Ocplex® eller Confidex®) med målsättning att snabbt sänka PK-INR till ca 1.2. Vid supraterapeutiskt PK-INR behövs ofta doser på 25–50 E/kg för att uppnå behandlingsmålet. Behandlingen bör ske i samråd med koagulationsjour.
Plasma rekommenderas inte, men kan ges om fyrfaktorkoncentrat inte finns tillgängligt. Dos ca 15–30 ml/kg.
Vid allvarlig blödning i samband med warfarinförgiftning rekommenderas samtidig behandling med intravenöst Konakion för att reversera warfarineffekten (RING GIC).
Toxicitet/koncentration
Engångsförtäring innebär lägre risk för allvarlig blödning jämfört med upprepat intag eller överdoser under pågående antikoagulantiaterapi.
Riskpatienter är barn <6 mån, patienter med nedsatt leverfunktion, aktuellt trauma eller intrakraniell operation / blödning senaste 6 mån.
Serumkoncentration av warfarin finns ej att tillgå. Istället bedöms förgiftningsgraden med ledning av PK-INR.
Förekomst/preparat
Förekommer som bekämpningsmedel (rodenticid) och som läkemedel (Waran).
Bakgrund: FULLSTÄNDIG REVERSERING VID STÖRRE WARFARINÖVERDOSER
K-vitamin fungerar som elektrondonator då de färdigsyntetiserade K-vitaminberoende koagulationsfaktorerna (FII, FVII, FIX och FX) görs ”stridsklara” i levern. Den negativa laddningen behövs för att faktorerna skall kunna aktiveras av kalciumjoner och fosfolipider. Det förbrukade K-vitaminet (nu i form av K-vitaminepoxid) återbildas till K-vitamin (K1) under inverkan av enzymet vitamin-K-reduktas (VKOR) i den s.k. K-vitamincykeln. Warfarin i terapeutiska doser medför en partiell hämning av VKOR vilket vid terapeutiskt PK-INR innebär att de K-vitaminberoende koagulationsfaktorerna ligger på 10-40 % av sina normalnivåer. Vid överdoser av warfarin fås en mera uttalad hämning och vid warfarindoser överstigande ca 1.5 mg/kg hos icke-behandlade och ca 1 mg/kg hos warfarinbehandlade blir VKOR-hämningen total och K-vitamincykeln stannar tills warfarin metaboliserats och åter sjunkit ner mot terapeutiska nivåer.
K-vitamincykeln gör det dagliga behovet av exogent tillfört K-vitamin mycket litet (ca 50 – 100 µg/dygn). När K-vitamincykeln stannar tusenfaldigas behovet och man måste tillföra perorala K-vitamindoser (Konakion) på 50 mg x 3 för att bibehålla normalt PK-INR.
Stora warfarinöverdoser (> 1mg/kg) medför erfarenhetsmässigt en uttalad och långdragen påverkan på PK-INR som är svår att motverka med konventionella metoder (utsättning av warfarin och mindre doser Konakion). Följden blir ofta att dessa patienter ligger mycket högt i PK-INR under stora delar av förgiftningsförloppet, med tillfälliga kortvariga sänkningar efter tillförsel av kostsamma och potentiellt protrombotiska faktorkoncentrat.
En alternativ behandlingsstrategi vid misstänkta större förgiftningar med konstaterad PK-INR-påverkan är att ge de K-vitamindoser som behövs för att helt återställa K-vitamincykelns funktion och vid behov använda andra metoder för antikoagulation (lågmolekylärt heparin eller direktverkande orala antikoagulantia) när PK-INR sjunkit under 2. Denna metod beskrivs ovan under rubriken FULLSTÄNDIG REVERSERING MED KONAKION.
ÅTERINSÄTTNING AV WARFARIN
Vid återinsättning av warfarin efter fullständig reversering med konakion kan tiden till terapeutiskt PK-INR bli förlängd. Erfarenheterna är begränsade, men i ett fall där Konakion 50 mg x 3 givits under sex dygn i samband med en överdos tog det 14 dagar att nå terapeutiskt PK-INR efter återinsättning av warfarin, jämfört med förväntade 4–5 dagar. Under hela denna period erhöll patienten behandling med lågmolekylärt heparin.
Hämmar, via metaboliten melagatran, enzymet alfatrombin som svarar för omvandlingen av fibrinogen till fibrin.
Risken vid överdos är blödning till följd av koagulopati.
Antidot saknas. Behandlingen vid eventuell blödning innefattar kirurgisk hemostas, transfusion av blod och plasma samt ev tillförsel av aktiverat protrombinkomplex (Feiba®).
Begränsad erfarenhet av överdosering. Preparatet avregistrerades 2006 pga levertoxicitet.
Symtom/fynd
Symtom kan uppträda relativt tidigt, sannolikt inom 4 timmar.
Blodkoagulationen påverkas med risk för generellt ökad blödningstendens. Patienter med nedsatt njurfunktion löper ökad risk eftersom den aktiva metaboliten utsöndras via njurarna.
Provtagning/undersökning
Koagulationsstatus (PK/INR samt APTT) kontrolleras initialt och därefter var tredje timme.
Följ Hb och urinstatus (hematuri), ev F-Hb. Vid misstanke om blödning utvidgat koagulationsstatus med kontroll av trombocyter och fibrinogen.
Kreatinin.
Övervakning/behandling
Kol om befogat med hänsyn till dos och tidsfaktor.
Om patienten inte utvecklar symtom och om koagulationspåverkan inte inträtt inom 8 timmar kan förgiftningsrisken avskrivas.
Specifik antidot saknas. Vid blödning görs om möjligt kirurgisk hemostas vid identifierat blödningsställe. Blod och plasma ges efter behov. Vid allvarlig blödning rekommenderas kontakt med koagulationsjour för ställningstagande till behandling med aktiverat protrombinkomplex (Feiba®) eller eventuellt Rekombinant Faktor VIIa (NovoSeven®).
Toxicitet/koncentration
Erfarenhet av överdosering hos människa saknas. Riskgrupper är patienter med nedsatt njurfunktion, blödningsbenägenhet och högt blodtryck. Aktuellt trauma, intrakraniell operation eller blödning inom de senaste 6 månaderna kan också medföra ökad risk.
Förekomst/preparat
Tabletter. Den aktiva metaboliten melagatran fanns som injektionsvätska (preparat Melagatran), men avregistrerades 2006.
Sökord:
Exarta
239.) Ziprasidon
Sammanfattning
Atypiskt neuroleptikum med tämligen låg akut toxicitet. Förgiftningsbilden domineras av varierande grad av CNS-depression. Takykardi och blodtrycksfall kan förekomma. Förlängd QT-tid förekommer men arytmier finns ännu inte rapporterade. Eventuellt extrapyramidala symtom. Serotonergt syndrom har förekommit.
Kol om befogat med hänsyn till dos och tidsförlopp.
Vid förlängd QT-tid, kontrollera S-K och substituera ev hypokalemi.
Övervakning av cirkulation och medvetandegrad. Vid stor dos (>3 g) arytmiövervakning i 12 timmar eller tills patienten är symtomfri.
Vid blodtrycksfall ges vätska iv och vid behov vasoperssor. RING GIC
För behandling av typiska extrapyramidala symtom ges biperiden (Akineton) 2,5-5 mg (barn 0,04 mg/kg) långsamt iv, vb upprepat efter 30 min. Vid otillräcklig effekt prövas diazepam iv, 5-10 mg (barn 0,1-0,2 mg/kg).
Vid serotonergt syndrom, se särskilt dokument.
Toxicitet/koncentration
Förhållandevis låg toxicitet. Dödsfall finns inte rapporterade.
Förekomst/preparat
Kapslar, injektionsvätska, oral suspension.
Sökord:
Zeldox, Ziprasidone, Geodon.
240.) Zolpidem
Sammanfattning
Zolpidem är ett sömnmedel med selektiv affinitet till bensodiazepinreceptorn som utgör en del av GABA-A-receptorkomplexet.
Vid terapeutiska doser är de muskelrelaxerande, antikonvulsiva och anxiolytiska effekterna svagare jämfört med bensodiazepiner.
Antidoten flumazenil kan övervägas, men är sällan indicerat.
Symtom/fynd
Sänkt medvetandegrad dominerar symtombilden. Andra CNS-symtom är yrsel, ataxi, dubbelseende. Ibland kan oro, agitation och hallucinationer förekomma.
Andningsdepression och svårighet att hålla fri luftväg kan uppkomma framför allt i kombination med andra CNS-deprimerande läkemedel eller alkohol.
Illamående och kräkningar förekommer.
Sinustakykardi och lindrig hypotension kan noteras.
Provtagning/undersökning
Vid medvetslöshet kontrolleras S-etanol, eftersom samtidigt alkoholintag är vanligt. Dessutom syra-bas-status och elektrolyter vid uttalade symtom.
Diagnostiskt EKG.
Övervakning/behandling
Kol ges enbart till vakna patienter om befogat med hänsyn tagen till dos och tidsförlopp.
Övervakning av medvetandegrad. Vid uttalad medvetandesänkning övervakning av andning och cirkulation (EKG, puls och blodtryck). Övervaka till symtomregress, men minst 3 timmar efter intag.
I första hand symptomatisk terapi.
Vid uttalad medvetandesänkning kan antidotbehandling med flumazenil övervägas.
FLUMAZENIL ÄR OLÄMPLIGT ATT GE VID - Aspiration eller annan pulmonell komplikation som i sig kräver intubation/respiratorbehandling.
- Känd epilepsi eller långvarigt bensodiazepinmissbruk.
- Blandintoxikation eller oklar förgiftning där EKG visar breddökade QRS-komplex och / eller särskild kramprisk föreligger.
ADMINISTRERINGSRUTINER FÖR FLUMAZENIL Diagnostiskt EKG före.
Vid kroppsundersökning ska ett status föreligga som är förenligt med zolpidem-inducerad medvetslöshet (frånvaro av: mios, ökad muskeltonus, fokalneurologiska symtom, arrytmier och hypertermi).
Dosering: Alltid intravenöst och försiktigt titrerat. 0,2 mg ges per minut tills patienten vaknat eller en total dos om 1 mg har givits utan effekt. Ofta krävs hos vuxna totalt 0,6-1 mg för tydlig effekt. Vakenhetsgraden övervakas minst 3-4 timmar efter senaste flumazeniltillförseln (kort halveringstid).
Toxicitet/koncentration
Benignt förgiftningsförlopp. Symtom kvarstår vanligen inte längre än ett dygn och inskränker sig i de flesta fall till somnolens/ytlig medvetslöshet. Allvarligare förgiftningsbild har rapporterats vid samtidig intoxikation med andra CNS-deprimerande läkemedel eller alkohol.
Serumanalyser av bensodiazepiner kan inte påvisa zolpidem. Urin-snabbtest för bensodiazepiner ger inte heller utslag för zolpidem. Specifik analys för zolpidem i blod och urin finns, men har ingen betydelse för behandlingen.
Förekomst/preparat
Filmdragerade tabletter.
Sökord:
Zolpidem, Stilnoct
241.) Zopiklon
Sammanfattning
Zopiklon är besläktad med bensodiazepiner och har liksom dessa en hög affinitet till GABA-receptorkomplexet.
Förgiftningar med zopiklon är vanligt förekommande och har som regel ett godartat förlopp givet att patienen övervakas inom sjukvården. Stora doser kan leda till medvetslöshet som kan föregås eller efterföljas av agitation och hallucinationer.
Antidoten flumazenil kan övervägas, men är sällan indicerad.
Symtom/fynd
Huvudsymtom är sänkt medvetandegrad som kan bli långvarig, särskilt hos äldre personer. Agitation och hallucinationer förekommer.
Andningsdepression och svårighet att hålla fri luftväg kan uppkomma framför allt i kombination med andra CNS-deprimerande läkemedel eller alkohol.
Lindrig hypotension och takykardi förekommer.
Provtagning/undersökning
Vid medvetslöshet kontrolleras S-etanol, eftersom samtidigt alkoholintag är vanligt. Dessutom blodgaser samt S-kalium och B-glukos.
Diagnostisk EKG.
Övervakning/behandling
Ventrikeltömning är i regel inte indicerat. Kol ges enbart till vakna patienter om befogat med hänsyn till dos och tidsförlopp.
Övervakning av medvetandegrad. Vid uttalad medvetandesänkning övervakning av andning (luftväg) och cirkulation (EKG, puls och blodtryck). Övervaka till symtomregress, men minst 3 timmar efter intag.
I första hand symtomatisk terapi.
Vid uttalad medvetandesänkning kan antidotbehandling med flumazenil övervägas.
FLUMAZENIL ÄR OLÄMPLIGT ATT GE VID - Aspiration eller annan pulmonell komplikation som i sig kräver intubation/respiratorbehandling.
- Känd epilepsi eller långvarigt bensodiazepinmissbruk.
- Blandintoxikation eller oklar förgiftning där EKG visar breddökade QRS-komplex och / eller särskild kramprisk föreligger.
ADMINISTRERINGSRUTINER FÖR FLUMAZENIL Diagnostiskt EKG före.
Vid kroppsundersökning ska ett status föreligga som är förenligt med zopiklon-inducerad medvetslöshet (frånvaro av: mios, ökad muskeltonus, fokalneurologiska symtom, arytmier och hypertermi).
Dosering: Alltid intravenöst och försiktigt titrerat. 0,2 mg ges per minut tills patienten vaknat eller en total dos om 1 mg har givits utan effekt. Ofta krävs hos vuxna totalt 0,6-1 mg för tydlig effekt. Vakenhetsgraden övervakas minst 3-4 timmar efter senaste flumazeniltillförseln (kort halveringstid).
Toxicitet/koncentration
Stor individuell variation i känslighet. Toleransutveckling vid regelbundet bruk. Den akuta toxiciteten är generellt låg och ungefär jämförbar med den hos bensodiazepiner.
Serumanalyser av bensodiazepiner kan inte påvisa zopiklon. Urin-snabbtest för bensodiazepiner ger inte heller utslag för zopiklon. Specifik analys för zopiklon i urin finns, men har ingen betydelse för behandlingen.